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Raux 2012
Ventilation non-invasive périopératoire et
nouveaux modes ventilatoires
Dr Mathieu RAUX Salle de Surveillance Post-Interventionnelle et d’Accueil des Polytraumatisés
Département d’Anesthésie Réanimation et
Laboratoire de Neurophysiologie Respiratoire Expérimentale et Clinique ER 10 UPMC
Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
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Conflit d’intérêt
Le laboratoire d'appartenance de l'orateur (Laboratoire de Neurophysiologie Respiratoire Clinique et Expérimentale, ER10 UPMC) a reçu de la société Maquet des aides financières pour la réalisation de travaux concernant la NAVA®.
Maquet n'intervient pas dans la conception, la réalisation, l'analyse et la mise en forme pour publication ou présentation de ces travaux.
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Préambule
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Préambule Supports ventilatoires disponibles
Oxygénothérapie Pressurisation
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Préambule Supports ventilatoires disponibles
Oxygénothérapie Pressurisation
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Complications ventilatoires
périopératoires
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Complications ventilatoires Déterminants chirurgicaux
Warner, Anesthesiology 2000
Hedenstierna, Clin Physiol Func Imaging 2003
Chirurgie abdominale ou thoracique
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Complications ventilatoires Chronologie de la dysfonction ventilatoire
Kim, Anesth Analg 2010
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Complications ventilatoires Mesures de prévention
Ventilation non invasive
Volitionnelles ➚ Forces expansives
Kinésithérapie respiratoire
Spirométrie incitative
Comportementales ➚ Pression alvéolaire
Ouvrir le poumon
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Physiologie de la VNI
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Physiologie de la VNI De quoi parle-t-on ?
VSAI-PEP ou
BIPAP
PPC ou
CPAP
Oxygénothérapie Pressurisation
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Paw
PEP
Temps
Expiration
Physiologie de la VNI La CPAP ou PPC
Inspiration
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Paw
PEP
Temps
Inspiration
Expiration
UN niveau de pression dans les voies aériennes
Physiologie de la VNI La CPAP ou PPC
Correction d’une hypoxémie
Augmentation de Paw et Palv PAO2 = (Palv - 47) x FiO2
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• Gaz humidifié et réchauffé – Amélioration du confort
• Haut débit de gaz – FiO2 élevée
– Petite pression positive aux voies aériennes
2,7 ± 1 cmH2O à 35 l.min-1
Physiologie de la VNI Oxygénation nasale haut débit
Parkes, Br J Anesth 2009
Correction d’une hypoxémie
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Physiologie de la VNI La BIPAP ou VSAI-PEP
DEUX niveaux de pression dans les voies aériennes
Paw
Temps
Inspiration
Expiration
AI
PEP
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Physiologie de la VNI La BIPAP ou VSAI-PEP
Paw
Temps
Inspiration
Expiration
AI
PEP
Génération d’un volume courant • Proportionnel au niveau d’aide inspiratoire • Ventilation alvéolaire éliminant le CO2
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Physiologie de la VNI La BIPAP ou VSAI-PEP
Paw
Temps
Inspiration
Expiration
AI
PEP
Correction d’une hypoxémie hypercapnique
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Physiologie de la VNI Choix de l’interface
Bonne adaptation au visage Faible espace mort Surveillance du VT
Confortable Peu de fuites
Fuites (SNG, édentés) Asynchronies
Adaptation des paramètres Pas de surveillance du VT
• Taille adaptée • Réchauffement et humidification des gaz
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Physiologie de la VNI Les fuites …
Fuites OR échec 2,63 [1,03-6,71]
Demoule, Intensive Care Med 2006
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Indications de la VNI en périopératoire
1- au bloc
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VNI au bloc opératoire Pour la dénitrogénation
• Prévention et levée d’atélectasies
• Elévation de la CRF
• Élévation de PaO2 donc de SaO2
➜Augmentation du temps en apnée non hypoxémique
➜Chez l’obèse ➜Chez le patient hypoxémique
Hedenstierna, Clin Physiol Func Imaging 2003
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VNI au bloc opératoire Dénitrogénation chez l’obèse
Augmente le temps d’apnée non hypoxémique
Gander, Anesth Analg 2005
• Chirurgie réglée • IMC > 35 • Préoxygénation 5 min et
ventilation au masque 5 min Simple (n=15) CPAP puis PEP +10 cmH2O (n=12)
• Délai pour SpO2 < 90%
+ 50%
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VNI au bloc opératoire Dénitrogénation chez l’obèse
Futier, Anesthesiology 2011
Augmente la PaO2 et le recrutement
• Chirurgie bariatrique • IMC > 40 • Préoxygénation 5 min
Simple (n=22) VSAI (n=22) VSAI + MR (n=22)
• PaO2 et volume téléexpiratoire
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VNI au bloc opératoire Dénitrogénation chez le patient hypoxémique
Réduit la désaturation au cours de l’intubation
Baillard, AJRCCM 2006
• Avant ISR pour détresse ventilatoire • Préoxygénation 5 min
Simple (n=26) VSAI PEP +5 cmH2O (n=27)
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Indications de la VNI
1- au bloc
2- en post-opératoire
prophylactique
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Kindgen-Miles, Chest 2005
Améliore l’oxygénation
VNI en postopératoire Prophylactique
• ATA 1 à 3 consécutifs
• Extubation en réanimation
• CPAP +10 cmH2O
Nasale continue 12 à 24 h (n=25)
Durée 23 ± 3 h
Faciale 10 min toutes les 4 h (n=25)
+ O2 humidifié et chauffé 25 l.min-1
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Diminue le taux de complications ventilatoires
Kindgen-Miles, Chest 2005
VNI en postopératoire Prophylactique
NNT = 2 [1-3]
• ATA 1 à 3 consécutifs
• Extubation en réanimation
• CPAP +10 cmH2O
Nasale continue 12 à 24 h (n=25)
Durée 23 ± 3 h
Faciale 10 min toutes les 4 h (n=25)
+ O2 humidifié et chauffé 25 l.min-1
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Diminue la durée moyenne de séjour
Kindgen-Miles, Chest 2005
VNI en postopératoire Prophylactique
• ATA 1 à 3 consécutifs
• Extubation en réanimation
• CPAP +10 cmH2O
Nasale continue 12 à 24 h (n=25)
Durée 23 ± 3 h
Faciale 10 min toutes les 4 h (n=25)
+ O2 humidifié et chauffé 25 l.min-1
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Indications de la VNI
1- au bloc
2- en post-opératoire
prophylactique
curative
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• Post résection pulmonaire • Trois critères parmi
FR ≥ 25.min-1
Recrutement muscles accessoires P/F < 200 Anomalies RP
• Traitement – BiPAP nasale (n=24) – Oxygène masque (n=24)
• Analyse intermédiaire
= arrêt précoce
Auriant, AJRCCM 2001
VNI en postopératoire Curative
Diminue la mortalité
BIPAP
Contrôle
2 ± 2 jours 14 ± 3 h.j-1
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• Post chirurgie abdominale de plus de 90 min
• P/F < 300
• Traitement pour 6 h – CPAP casque 7,5 cmH2O (n=105) – Oxygène masque (n=104)
• Analyse intermédiaire
= arrêt précoce
Squadrone, JAMA 2005
VNI en postopératoire Curative
Diminue le taux de réintubation
OR = 0.89 IC95 (0.15-0.99)
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Jaber, Anesthesio 2010
VNI en postopératoire Curative
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OR = 0.34 CI95 (0.15-0.48)
NNT = 14 CI95 (10-32)
Ferreyra, Ann Surg 2008
VNI en postopératoire Prophylactique et curative
Diminue le taux de complications ventilatoires
postopératoires
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D’autres modes de VNI ?
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Les modes de VNI En 2006
Demoule, Intensive Care Med 2006
VSAI-PEP VAC CPAP
83% 7% 8%
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Les modes de VNI En 2012
VSAI-PEP VAC
PAV
CPAP
Demoule, Intensive Care Med 2006
83% 7% 8% NAVA
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NAVA Principes
Images Maquet
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NAVA Principes
Images Maquet
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NAVA en VNI Fuites
Schmidt, Crit Care 2012
• Post-extubation
• 17 patients
• VNI au masque en cross-over :
VSAI mode VNI VSAI mode invasif NAVA mode VNI NAVA mode invasif
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NAVA en VNI Utilisation d’un casque
Almayrac, soumis 2012
• Post-op
• 11 patients
• VNI au casque VSAI mode VNI NAVA mode invasif
VSAI
NAVA
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Conclusion
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Conclusion • La dysfonction ventilatoire postoperatoire est d’autant
plus marquée que le site opératoire est proche du diaphragme
• La VNI peut être utilisée pour: – dénitrogéner les patients – prévenir la survenue de complications respiratoires – traiter l’insuffisance respiratoire aigüe postopératoire
• PPC ou VSAI+PEP
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• Le masque facial représente l’interface de choix
• Les fuites constituent une source majeur d’échec de la VNI
• Le bénéfice des nouveaux modes ventilatoires (PAV, NAVA) reste à évaluer
Conclusion