Höstterminen 2014 Examensarbete, 15 hp Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård, 60 hp Handledare: Susann Backteman-Erlanson Univ. adjunkt, Med. Dr. institutionen för omvårdnad i samarbete med Thoraxintensivvårdsavdelning-TIVA, Sahlgrenska universitetsjukhuset Göteborg

 

Ventilator-associerad pneumoni - En kartläggning av preventiva omvårdnadsåtgärder

i praktiken

Ventilator-associated pneumonia – A survey of preventative nursing interventions in practice

Anna-Karin Jernlås & Sara Åström

Abstrakt

Syfte: Syftet med studien var att kartlägga preventiva omvårdnadsåtgärder för att förhindra

ventilator-associerad pneumoni på en thoraxintensivvårdsavdelning.

Bakgrund: De vanligaste vårdrelaterade infektionerna på intensivvårdsavdelningar är

pneumonier och bland dessa är 80 % ventilatorassocierade. Vårdrelaterade infektioner innebär

stora kostnader för samhället och ökat vårdlidande för den drabbade patienten. För att

förhindra uppkomsten av ventilator-associerad pneumoni (VAP) finns ett antal

omvårdnadsåtgärder som har visat sig vara effektiva vad gäller att motverka VAP.

Design: Studien är en journalgranskning med retrospektiv deskriptiv design.

Metod: Ett klusterurval gjordes där patienter som vårdats minst två påbörjade dygn i

respirator valdes ut. Totalt togs 126 journaler fram varav 17 journaler exkluderades och

slutligen ingick totalt 109 journaler i studien. Journalerna granskades med hjälp av ett

protokoll där följande omvårdnadsåtgärder kontrollerades: tandborstning, munvård med

klorhexidinlösning, antal utförda kufftrycksmätningar, registrerat kufftryck, höjd huvudända,

subglottisaspiration, sederingsgrad enligt Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) samt

gurgling med klorhexidinlösning. Datan analyserades i statistikprogrammet SPSS.

Resultat: Deltagarna delades in i två grupper utifrån ålder (grupp 1 ≤ 69 år, grupp 2 ≥ 70 år).

Munvård med klorhexidin var den åtgärd som utfördes flest gånger per dygn med

medianvärde fyra i båda åldersgrupperna. Därefter följde kufftrycksmätning med en median

på två kontroller per dygn. Medianvärdet för höjd huvudända var ett i båda grupperna.

Tandborstning var den åtgärd som utfördes minst antal gånger. Det var inga signifikanta

skillnader mellan de olika åldersgrupperna vad gäller utförda omvårdnadsåtgärder.

Konklusion och kliniska implikationer: En rimlig bedömning är att kontinuerlig

uppdatering beträffande den senaste forskningen hos vårdpersonal samt revidering av PM

kommer att ge bättre vårdresultat, kortare vårdtider, mindre kostnader för samhället och

mindre vårdlidande. Resultatet pekar på behov av antingen bättre följsamhet till befintliga

rekommendationer, eller noggrannare och tydligare dokumentation av utförda åtgärder.

Nyckelord: Intensivvård, Omvårdnad, Prevention, Ventilator-associerad pneumoni,

Vårdlidande

Abstract

Aim: The aim of the study was to survey the nursing interventions to prevent ventilator-

associated pneumonia at a cardiac intensive care unit.

Background: The most common nosocomial infections in intensive care are pneumonias and

80 % of these cases are ventilator-associated. Ventilator-associated pneumonia (VAP)

increases hospital costs and causes the patient increased suffering. Numerous nursing

interventions have been found to be effective in decreasing the VAP-rates.

Design: A retrospective descriptive design was used.

Methods: Patients admitted to a cardiac intensive care unit (ICU) and receiving ventilator

support for at least two days were selected. 126 patients were identified, 17 patients were

excluded and finally a total of 109 patients were included in the study. Medical records were

audited and the following nursing interventions were examined: tooth brushing, mouth care

with chlorhexidine, measurement of cuff pressure, documented cuff pressure, positioning of

the patient in a semi-recumbent position, suction of subglottic secretions, sedation score

according to Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) and gargling with chlorhexidine.

The data were analysed in the statistical program SPSS.

Results: The patients were divided into two groups according to age (group 1 ≤ 69 years,

group 2 ≥ 70 years). Mouth care with chlorhexidine was the nursing intervention done most

frequently in a 24-hour period with a median of four in both age groups. Cuff pressure

measurements were had a median of two. The median for positioning the patient in a semi-

recumbent position was one in both groups. Tooth brushing was the least performed nursing

intervention. No significant differences were found between the two age groups regarding the

frequency of performed interventions.

Conclusion and relevance to clinical practice: It would be reasonable to assume that

keeping hospital staff and VAP-bundles up to date would improve VAP rates, shorten hospital

stays, reduce costs and decrease patient suffering. The result of the study could imply the need

for either better adherence to the existing recommendations, or more accurate documentation

of performed interventions.

Keywords: Intensive Care, Nursing, Prevention, Patient suffering, Ventilator-associated

pneumonia

 

INNEHÅLL

BAKGRUND ............................................................................................................................. 1

Omvårdnadsåtgärder ............................................................................................................... 3

Tandborstning och munvård med klorhexidin .................................................................... 3

Kufftrycksmätning och subglottisaspiration ....................................................................... 5

Höjd huvudända .................................................................................................................. 6

RASS-kontroller ................................................................................................................. 6

Problemformulering ................................................................................................................ 7

SYFTE ........................................................................................................................................ 8

Frågeställningar ...................................................................................................................... 8

METOD ...................................................................................................................................... 8

Urval ....................................................................................................................................... 8

Datainsamling ......................................................................................................................... 9

Dataanalys ............................................................................................................................ 10

Etiska överväganden ............................................................................................................. 10

RESULTAT ............................................................................................................................... 11

DISKUSSION .......................................................................................................................... 13

Metoddiskussion ................................................................................................................... 18

KONKLUSION OCH KLINISKA IMPLIKATIONER ........................................................... 19

REFERENSER ......................................................................................................................... 20

BILAGOR ................................................................................................................................ 25

1 

 

BAKGRUND

Inom intensivvården är de vanligaste vårdrelaterade infektionerna pneumonier och däribland

är 80 % ventilatorassocierade (Åhrén & Agvald-Öhman 2006). Ventilator-associerad

pneumoni (VAP) är den bakomliggande orsaken till ca 50 % av all antibiotikabehandling av

respiratorbehandlade patienter, vilket bidrar till problemet med antibiotikaresistens (Kellie et

al. 2014). Vid VAP ökar antalet vårddagar på intensivvårdsavdelning (IVA) med i genomsnitt

6-10 dagar och leder till extra dygn i respirator (Jam Gatell et al. 2012). Ett genomsnittligt

IVA-dygn kostar ca 35 000 SEK vilket innebär att VAP kostar samhället stora summor (Åhrén

& Agvald-Öhman 2006).

Globalt finns det inga specifika kriterier som definierar VAP. De vanligaste fynden som leder

till diagnosen VAP är nya eller förvärrade lunginfiltrat, samt positiva bakterieodlingar från

antingen blod, pleuravätska eller trakealsekret. Tolkningen av och nyttjade gränsvärden för

vad som diagnostiseras som VAP varierar mellan olika sjukhus och ibland även från läkare till

läkare (Klompas et al. 2014; Eom et al. 2014; Munro & Ruggiero 2014).

Säkerhet inom vården är viktigt och patientens bästa ska alltid eftersträvas.

Specialistsjuksköterskan har ett ansvar för att avvikelser och risker rapporteras, analyseras,

åtgärdas och följs upp, vilket innebär att eftersträva arbete utifrån ett säkerhetsmedvetet sätt.

Internationella studier visar att patientskador inom den somatiska vården är vanliga och mer

än hälften av dessa bedöms vara skador som skulle kunna undvikas. Exempel på undvikbara

skador är läkemedelsfel, vårdrelaterade infektioner och trycksår. Alla vårdrelaterade skador

går inte att åtgärda och kan resultera i att patienten får men för livet och i värsta fall avlider av

skadorna. Vårdskadorna orsakar ökat lidande för patienterna och förlängda vårdtider (Öhrn

2013).

Sjuksköterskans uppgift är att så långt det är möjligt förebygga infektioner genom att bland

annat följa de hygienriktlinjer som finns och reagera snabbt vid misstanke om infektion. För

att motverka att vårdrelaterade infektioner uppkommer kan arbetsförhållanden behöva ändras

och anpassas inom organisationen. Okunskap och bristande rutiner kan vara orsaker till varför

vårdrelaterade infektioner uppstår. I sjukvården måste en ständig avvägning göras mellan

2 

 

noggrannhet och effektivitet. Vid hög arbetsbelastning kan personal hoppa över kontroller

eller göra vissa moment felaktigt vilket ökar risken för skador (Öhrn 2013).

Förekomst av VAP anges oftast i antal fall i förhållande till antal dagar med

respiratorbehandling. På IVA för vuxna internationellt är antalet 15,1 fall av VAP per 1000

patientdagar med respiratorbehandling. Så höga siffror som 34,4 fall per 1000 patientdagar

har dock rapporterats för svårt sjuka patienter på brännskadeenheter (Åhrén & Agvald-Öhman

2006).

Kriterierna för VAP enligt Svenska Intensivvårdsregistret (SIR) är att patienten ska ha vårdats

med respirator i minst 48 timmar, därefter utvecklat nytt eller förvärrat lunginfiltrat samt att

positiva odlingar ska påvisas från skyddad borste och/eller bronko-alveolärt lavage och/eller

trakealsekret (Nolin et al. 2011).

Kroppen har ett naturligt försvarssystem för att förhindra att bakterier tar sig till de nedre

luftvägarna. Den första barriären är näshåren som fungerar som ett filter mot bakterier och

stora partiklar. Om stora partiklar och bakterier trots allt tar sig förbi fungerar slemmet i

luftvägarna som en skyddande barriär. Slemmet ökar i mängd när stora partiklar och smuts tar

sig in i luftvägarna. Cilierna för slemmet i de nedre luftvägarna uppåt mot pharynx för att

sedan hostas upp med hjälp av hostreflexen. Även nysningar är ett sätt för kroppen att

avlägsna främmande bakterier. I luftvägarnas epitel finns fagocyter som är en del av kroppens

försvarsceller. När ett område i kroppen blir attackerat av smittoämnen strömmar fagocyterna

till för att absorbera de främmande partiklarna och eliminera dessa. Vid respiratorbehandling

störs kroppens naturliga försvar i luftvägarna och risken att drabbas av en infektion blir större

(Stonecypher 2010).

VAP orsakas liksom andra vårdrelaterade infektioner ofta av bakterier som finns i patientens

normalflora. Tidig VAP uppkommer ofta på grund av aspiration av övre luftvägsbakterier i

samband med intubation. Den är ofta orsakad av pneumokocker och gramnegativa

tarmbakterier medan sent debuterande VAP främst orsakas av antibiotikaresistenta bakterier

från patientens slemhinnor (Ransjö 2005; Åhrén & Agvald-Öhman 2006).

3 

 

Lång behandlingstid i respirator är den främsta riskfaktorn för att drabbas av VAP, ju längre

tid desto högre risk (Ranjan et al. 2014). Därefter är hög ålder av stor betydelse följt av

grundsjukdomar som diabetes mellitus, och andra omständigheter som septisk chock samt ett

aggressivt smittoämne som orsak till infektionen t ex. MRSA (Blot et al. 2014; Gadani et al.

2010).

Dödligheten i VAP kan uppgå till mer än 50 % och ökar betydligt med svårighetsgraden av

andra eventuella underliggande sjukdomar (Ransjö 2005; Jam Gatell et al. 2012). Studier har

visat att kvinnor oftare drabbas av en allvarligare form av VAP och därför är mortaliteten

högre bland kvinnor. En allvarligare infektion är oavsett kön förknippad med en högre

dödlighet (Sharpe et al. 2014).

Kliniska fynd vid VAP innefattar feber, lågt eller högt LPK, stigande CRP och ibland, särskilt

bland äldre patienter, förändrad mentalstatus. Andra symtom är nytillkommen eller förvärrad

hosta, nytillkommen eller förändrad slembildning, dyspné, takypné och desaturering på grund

av minskat gasutbyte (Munro & Ruggiero 2014; Eom et al. 2014; Nolin et al. 2011). En

minskad PaO2/FiO2 kvot har också visats vara ett tidigt tecken på VAP (Gadani et al. 2010).

Omvårdnadsåtgärder

För att förhindra VAP är det av yttersta vikt att stoppa bakteriernas spridning från munhåla ner

till nedre luftvägarna och lungorna (Stonecypher 2010). Det finns tre huvudsakliga problem

som måste åtgärdas: aspiration, bakterieväxt i luftvägar och matstrupe samt kontaminerad

utrustning. För att förhindra kontamination är det viktigt att följa basala hygienrutiner

däribland god handhygien vid hantering av respirator och endotrakealtub (Rebmann & Greene

2010). För att motverka aspiration och bakterieväxt är flera omvårdnadsåtgärder av värde,

däribland munvård, subglottisaspiration, kufftrycksmätning, höjd huvudända samt

sederingskontroll enligt RASS (Munro & Ruggiero 2014; Klompas et al. 2014).

Tandborstning och munvård med klorhexidin

Saliv skyddar munnen mot bakterieöverväxt och plack genom att neutralisera syror och skapa

ett adekvat pH-värde i munnen. Saliv har även en antibakteriell funktion genom att klumpa

ihop bakterier och förhindra bakterierna från att fästa på vävnader. När patienten som är

4 

 

intuberad inte kan stänga munnen minskar salivnivån och bakterieväxten ökar (Stonecypher

2010; Sedwick et al. 2012).

Patienter som vårdas på IVA har olika tandstatus vid ankomst och kan ha stora mängder plack

sedan tidigare vilket ökar risken för VAP. Stor bakterieväxt i munhålan medför en signifikant

ökning av VAP (Fourrier et al. 2014; Jones et al. 2011).

Det var först 1992 som sambandet mellan VAP och munhygien upptäcktes i en studie som

visade att plackbakterier verkade bidra till kolonisation av bakterier i luftvägarna

(Scannapieca et al. 1992).

Flera studier har funnit att munvård med klorhexidinlösningar minskar uppkomsten av VAP

och har bevisad effekt att motverka plack (Fourrier et al. 2014; Koeman et al. 2006; Labeau et

al. 2011; Munro et al. 2009). Klorhexidin reducerar i större utsträckning grampositiva

bakterier men har även viss effekt på gramnegativa bakterier (Koeman et al. 2006). En 2 %

klorhexidinlösning har visats vara effektivare mot VAP än svagare lösningar (Labeau et al.

2011).

Fourrier et al. (2014) visar i sin studie att plackbildningen ökar med längre vårdtid, vilket

antyder att standarden på utförandet av munvården på IVA är bristfällig. Dessutom pekar

resultatet på att klorhexidin minskar plackbildningen betydligt utan andra interventioner

såsom tandborstning (Fourrier et al. 2014).

Pobo et al. (2009) genomförde en prospektiv randomiserad studie där en grupp patienter

erhöll munvård med klorhexidin enligt avdelningens rutiner, den andra gruppen fick samma

behandling som den första gruppen och dessutom tandborstning med eltandborste. Studien

kom fram till att det inte var någon signifikant skillnad på VAP-incidensen mellan de båda

grupperna (Pobo et al. 2009). Andra studier har visat att sodium lauryl sulfate, ett ämne som

finns i många tandkrämer, deaktiverar den positiva effekten av klorhexidin. Därför

rekommenderas att vänta minst två timmar med klorhexidin, efter tandborstning med

tandkräm, för att uppnå maximal effekt av klorhexidinlösningen (Kolahi & Soolari 2006).

5 

 

Tandborstning rekommenderas för att motverka och mekaniskt reducera plack med en

sekundär effekt som även tar bort den bakteriella biofilmen (Jones et al. 2011). Det finns dock

ingen forskning om hur ofta tandborstning ska utföras eller om tandkräm ska användas eller

inte. Om tandkräm används finns inte heller belägg för vilken typ av tandkräm som ska

användas (Andrews & Steen 2013).

Yao, Chang, Maa, Wang & Chen (2011) undersökte effekten av tandborstning där en grupp

fick munvård och tandborstning två gånger per dag och kontrollgruppen fick endast munvård

enligt standardprotokoll. Experimentgruppen som erhöll tandborstning hade en signifikant

lägre halt av plack samt en generellt bättre munstatus i jämförelse med gruppen som inte

erhöll tandborstning. Dessutom var VAP-incidensen i experimentgruppen signifikant lägre än

i kontrollgruppen som inte erhöll tandborstning. Dock framgår inte vilken lösning som

användes vid rutinmässig munvård, om sådan användes (Yao et al. 2011).

Nya rön har kommit angående preventiv reduktion av bakteriefloran i munhålan inför

planerade intubationer. En studie gjordes där alla patienter fick genomgå ett preoperativt

munvårdsprogram med start 72 timmar innan operation. Deltagarna fick instruktioner för hur

de skulle borsta tänderna, använda tandtråd och skölja munnen med klorhexidinlösning. En

jämförelse med tidigare inneliggande patienter som inte fått någon preoperativ

munvårdsbehandling gjordes. Resultatet visade tre gånger högre risk att drabbas av VAP

postoperativt om ingen preoperativ munvård hade erhållits. Dessutom minskade vårdtiden

signifikant hos interventionsgruppen (Nicolosi et al. 2014).

Kufftrycksmätning och subglottisaspiration

Kuffen på en endotrakealtub är en mjuk ballongliknande del fylld med luft som håller tuben

på plats i trakea. Ovanför kuffen bildas en ansamling av slem som kuffen hindrar från att ta

sig ner i lungorna. Om sekretet inte avlägsnas så finns risk för mikroaspiration och åtföljande

VAP (Stonecypher 2010). För att förhindra att sekretet passerar förbi kuffen är kufftrycket av

stor betydelse. Kufftrycket ska vara så lågt som möjligt men bör vara 20-25 cmH2O för att

förhindra att magsaft aspireras. Ett lägre tryck är ofta tillräckligt för att luft inte ska passera

förbi. För högt kufftryck kan skada cirkulationen i trakealslemhinnan vilket i värsta fall leder

till trakealnekros (Nellgård 2005).

6 

 

På vissa endotrakealtuber finns en extralumen som mynnar precis ovanför kuffen. Aspiration

från extralumen har visats reducera risken för VAP betydligt. En randomiserad kontrollerad

studie undersökte om subglottisaspiration hade betydelse för uppkomsten av VAP. I

interventionsgruppen utfördes intermittenta subglottisaspirationer medan aspirationer inte

genomfördes i kontrollgruppen. Resultatet visade att uppkomsten av både tidig och sent

debuterande VAP var signifikant lägre i interventionsgruppen där subglottisaspirationer

utfördes. Ingen betydande skillnad upptäcktes dock vad gäller behandlingstid i respirator eller

mortalitet (Lacherade et al. 2010).

Höjd huvudända

Flera studier diskuterar till vilken grad huvudändan ska höjas för att minska risken för VAP.

Tydliga riktlinjer saknas och flertalet genomförda studier har inte påvisat någon signifikant

minskning av VAP med höjd huvudända (Munro & Ruggiero 2014).

Däremot finns studier som påvisat större risk för aspiration och VAP vid huvudända lägre än

30 grader, särskilt vid samtidig tillförsel av enteral nutrition. Om patienten tillbringar större

delen av dygnet med huvudändan lägre än 30 grader och dessutom lider av en allvarligare

sjukdom ökar incidensen av VAP (Metheny et al. 2006; Grap et al. 2005).

Trots att det i nuläget inte finns tillräckliga bevis för att höjd huvudända minskar

behandlingstiden i respirator och dödligheten i VAP är denna åtgärd enkel och billig och

medför potentiellt stor nytta för patienten (Klompas et al. 2014).

RASS-kontroller

På de flesta IVA i Sverige används idag RASS-skalan för att bedöma patientens

sederingsnivå. Enligt Sessler et al. (2002) har RASS hög reliabilitet och validitet vid mätning

av sederingsnivå hos intensivvårdspatienter (Bilaga 1). Vad som är en adekvat RASS-nivå

varierar beroende på bakgrundsdiagnos och ställningstagande måste göras från dag till dag

(Jacobi et al. 2002).

Patienter som sederas under längre tid har en hämmad CNS-funktion varpå de får en nedsatt

hostreflex och minskad andningsdrive (Stonecypher 2010). Därför minskar risken att drabbas

av VAP om patienten är vaken. Ett dagligt sederingsstopp för utvärdering om extubering är

möjlig för patienter som respiratorbehandlas är rekommenderat och har visat sig förkorta

7 

 

behandlingstiden i respirator med två till fyra dygn (Schweickert et al. 2004; Girard et al.

2008; Kress et al. 2000).

Problemformulering

För att säkerställa hög kvalitet och säkerhet i sjukvården är det viktigt att förebygga

vårdrelaterade infektioner. Eftersom VAP är den vanligaste vårdrelaterade infektionen på IVA

anser vi att det är av vikt att motverka VAP. Varje nytt fall av VAP leder till fler vårddagar och

därmed höga kostnader för samhället. Dessutom innebär VAP ökat lidande för patienten med

potentiell död (Åhrén & Agvald-Öhman 2006).

Omfattande forskning om preventionsåtgärder finns och på Sahlgrenska sjukhuset där studien

genomfördes har rutiner och PM tagits fram för att reducera incidensen av vårdrelaterade

infektioner inklusive VAP. Genom ett ökat kunskapsläge hos sjukvårdspersonalen antas

problemet och vikten av att utföra preventiva omvårdnadsåtgärder vara belyst och därför ska

föreliggande studie kartlägga utförda omvårdnadsåtgärder för att motverka VAP.

8 

 

SYFTE

Syftet med föreliggande studie är att kartlägga utförda preventiva omvårdnadsåtgärder för att

förhindra ventilator-associerad pneumoni hos patienter som vårdas på en

thoraxintensivvårdsavdelning.

Frågeställningar

Hur ofta utförs munvård med tandborstning och klorhexidin?

Hur många gånger per dygn utförs kufftrycksmätning och är kufftrycket på en adekvat nivå?

Hur många grader är huvudändan på sängen höjd till?

Hur många gånger per dygn utförs subglottisaspiration?

Hur många gånger per dygn kontrolleras sederingsgrad enligt RASS?

 

METOD

Studien är en journalgranskning gjord utifrån en kvantitativ ansats med retrospektiv deskriptiv

design. För att kunna generalisera resultatet har en kvantitativ metod använts. En retrospektiv

deskriptiv design valdes för att bedöma vilka omvårdnadsåtgärder som utfördes samt hur

många gånger de utfördes (Polit & Beck 2012; Ejlertsson 2003). Guidelines från tidsskriften

Critical Care Nursing användes.

Urval

Ett klusterurval gjordes ur Svenska intensivvårdsregistret (SIR) där alla patienter som vårdats

på en thoraxintensivvårdsavdelning (TIVA) i södra Sverige, från 1 juni 2013 till 10 november

2014 ingick. Sökningen innefattade patienter som respiratorbehandlats och hade minst två

påbörjade dygn registrerade i SIR. Totalt 126 journaler togs fram. För att inkluderas i studien

skulle patienterna ha vårdats minst 12 timmar i respirator, vilket inträffade när patienten

extuberades tidigt på morgonen dag två, och minst 24 timmar på avdelningen. Nio patienter

uteslöts på grund av att de vårdats i respirator mindre än 12 timmar. Fyra patienter uteslöts på

grund av ofullständig datajournal. Tre patienter exkluderades på grund av annorlunda

preoperativt förfaringssätt. En patient exkluderades till följd av för kort vårdtid. Barn under 18

9 

 

år vårdas inte på den undersökta avdelningen och ingår därför inte i studien. Totalt

inkluderades 109 patienter i studien (Figur 1).

Figur 1- Flödesschema över inkluderade journaler.

Datainsamling

Journalerna granskades med hjälp av ett protokoll framtaget av författarna (Bilaga 2). I

protokollet dokumenterades hur många gånger under dygnet som olika preventiva

omvårdnadsåtgärder hade utförts för att förhindra VAP. Även patienternas kön och ålder

registrerades. Granskningen omfattade de första 24 timmarna efter patientens ankomst till

TIVA alternativt de första 24 timmarna efter intubation om patienten inte var intuberad vid

ankomst. Datainsamlingen överfördes till ett exceldokument för att sedan kunna föras över till

statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 22,0).

Omvårdnadsåtgärderna som kontrollerades var tandborstning, munvård med

klorhexidinlösning, antal utförda kufftrycksmätningar, registrerat kufftryck, höjd huvudända,

subglottisaspiration samt sederingsgrad enligt RASS. Preoperativ gurgling med

klorhexidinlösningen Hexident® lades till undersökningen på förfrågan från verksamheten.

För varje patient förs journal på en dygnskurva där alla åtgärder och vitalparametrar

dokumenteras för att ge en överskådlig bild av vad som inträffat under dygnet. All

vårdpersonal är enligt lag skyldig att dokumentera vilka omvårdnadsåtgärder som utförs på

10 

 

patienten för att upprätthålla en god och säker vård (SFS 2008:355). Åtgärder som inte var

dokumenterade på dygnskurvan eller i datajournalen antogs ej vara utförda.

Dataanalys

Insamlad data analyserades i SPSS (22,0), med hjälp av deskriptiv statistik i form av

korstabeller. Median och kvartiler av antalet gånger omvårdnadsåtgärderna hade utförts

räknades ut. Resultatet ansågs bli tydligare med median och kvartiler, varför inte medelvärde

användes. Två olika åldersfördelningar utfördes, en för att åskådliggöra åldern över deltagarna

i studien, den andra åldersfördelningen utgjordes av två grupper för att kunna utföra ett

statistiskt test. Mann-Whitney u-test genomfördes för att analysera om det fanns några

signifikanta skillnader mellan antalet utförda omvårdnadsåtgärder i de två grupperna.

Signifikansnivån var 0,05. Skillnaden i åldersfördelning mellan män och kvinnor analyserades

med ett chi-square test.

Etiska överväganden

Ett etiskt övervägande har genomförts och på grund av att inga känsliga personuppgifter

hanteras anses ingen etisk prövning behövas. Enligt etikprövningslagen (SFS 2003:460) skall

forskning som innebär fysiska ingrepp på människor eller forskning som syftar till att påverka

en människa psykiskt eller fysiskt prövas etiskt. Lagen gäller även vid forskning med känsliga

personuppgifter i de fall forskningen sker utan uttryckligt samtycke, vilket inte är fallet i

denna studie. Journalgranskningen skedde enligt Personuppgiftslagen (PUL) på sjukhuset,

inga journaler fördes därifrån. Den enskilda patienten kommer inte att påverkas av studiens

utförande. Endast uppgifter som var nödvändiga för studiens syfte granskades. I resultatet

redovisas inga uppgifter som kan härledas till patienten (SFS 1998:204). Vårdenhetschefen

och verksamhetschefen tillfrågades via mail och gav sitt godkännande till att studien utfördes

(Bilaga 3). Avdelningens enhetschef hade möjlighet att avbryta studien när som helst.

11 

 

RESULTAT

Totalt ingick 109 patienter i studien varav 73 män och 36 kvinnor. De flesta patienterna var i

åldersgruppen 70-79 år. Fördelningen av studiedeltagarna presenteras i tabellerna nedan

(Tabell 1,2).

Tabell 1- Åldersfördelning

Åldersgrupp Kön Totalt (%)

Kvinna n (%) Man n (%)

≤ 39 3 (2.8) 2 (1.8) 5 (4.6)

40-49 4 (3.7) 3 (2.8) 7 (6.5)

50-59 2 (1.8) 10 (9.2) 12 (11.0)

60-69 8 (7.3) 25 (22.9) 33 (30.2)

70-79 15 (13.8) 28 (25.7) 43 (39.4)

≥ 80 4 (3.7) 5 (4.6) 9 (8.3)

Totalt (%) 36 (33.0) 73 (67.0) 109 (100.0)

 

Det var inga signifikanta skillnader i fördelningen mellan män och kvinnor i de två

åldersgrupperna (P = 0,542).

Tabell 2- Åldersfördelning i två grupper

Åldersgrupp Kön Totalt (%)

Kvinna n (%) Man n (%)

≤ 69 år 17 (15.6) 40 (36.7) 57 (52.3)

≥70 år 19 (17.4) 33 (30.3) 52 (47.7)

Totalt (%) 36 (33.0) 73 (67.0) 109 (100.0)

 

 

12 

 

Medianen för antalet utförda omvårdnadsåtgärder sammanställdes i en tabell. Munvård med

klorhexidin var den åtgärd som utfördes flest gånger per dygn. Därefter följde

kufftrycksmätning och höjd huvudända. Tandborstning var den åtgärd som utfördes minst

antal gånger och oftast inte alls (Tabell 3).

Resultatet visade inga signifikanta skillnader mellan antalet utförda omvårdnadsåtgärder i de

båda åldersgrupperna då samtliga p-värden var större än 0,05 (Tabell 3).

Tabell 3- Utförda omvårdnadsåtgärder

(Q1 = undre kvartil, 25 %. Q3 = övre kvartil, 75 %)

Subglottisaspirationer genomfördes endast på 6 av de 109 patienterna som ingick i studien

och därför kunde inte resultatet analyseras vidare. RASS-kontroll fanns endast dokumenterat

på 29 patienter, och därför kunde inte heller denna åtgärd analyseras vidare.

Totalt granskades 51 journaler vad gäller gurgling med Hexident® preoperativt då denna

omvårdnadsåtgärd infördes först i januari 2014 på avdelningen. 35 patienter (69,0 %) hade

gurglat sig med Hexident® preoperativt. 12 patienter (23,5%) hade inte gurglat sig och 4

patienter (7,5 %) hade ingen checklista i datajournalsystemet.

De uppmätta värdena på kufftrycket varierade mellan 20 och 50 cmH2O. Medianen på

kufftryck var 29 cmH2O. På 6 patienter registrerades inget kufftryck.

Omvårdnadsåtgärd Åldersgrupp P-värde

≤ 69 år ≥ 70 år

Median Q1 Q3 Median Q1 Q3

Tandborstning 0 0 1 0 0 1 0.60

Munvård med

Klorhexidin 4 2 6 4 2 7

0.70

Kufftrycksmätning 2 1 3 2 2 3 0.99

Höjd huvudända 1 0 3 1 1 2 0.78

13 

 

DISKUSSION

Syftet med föreliggande studie var att kartlägga preventiva omvårdnadsåtgärder för att

förhindra ventilator-associerad pneumoni. Resultatet visar att munvård med klorhexidin var

den omvårdnadsåtgärd som utfördes flest gånger. Därefter följer, i fallande ordning,

kufftrycksmätning, höjd huvudända samt tandborstning.

Tandborstning var utfört på få patienter då medianen var noll vilket kan förklaras av att

omvårdnadsåtgärden inte finns med på den undersökta avdelningens PM för VAP-prevention.

Tandborstningens effekt för att avlägsna munhålebakterier och plack är välkänd i litteraturen

men hur kunskapsläget är bland personalen på avdelningen har inte undersökts i föreliggande

studie (Fourrier et al. 2014; Jones et al. 2011). Under datainsamlingen noterades dock att

tandborstning ofta utfördes precis efter den undersökta 24-timmarsperioden, vilket kan vara

en bidragande faktor till att frekvensen var lägre i resultatet. Andra förklaringar skulle kunna

vara att tandborstning är tidskrävande åtgärd eller att personalen planerar att patienten inom

kort själv kan borsta sina tänder då respiratortiderna på TIVA ofta är korta. Åtgärden skulle

också kunna inkluderas på befintligt PM för VAP prevention, vilket skulle belysa vikten av

tandborstning och möjligen öka frekvensen av denna omvårdnadsåtgärd. Dock är dagens

forskning, som tidigare nämnts, inte helt överens om tandborstningens effekt för att förhindra

VAP (Pobo et al. 2009; Yao et al. 2011).

Den omvårdnadsåtgärd som utfördes flest gånger i median var munvård med klorhexidin som

genomfördes fler gånger per dygn än vad som var rekommenderat i avdelningens PM. En

orsak kan vara att det var den enda åtgärd som var förtryckt på fasta tider på dygnskurvan.

Vikten av åtgärden synliggörs därigenom på ett annat sätt än övriga åtgärder. En bidragande

faktor till att denna åtgärd utfördes med relativt hög frekvens kan också vara det faktum att

munvård lätt kan utföras av en person och är en icke-tidskrävande åtgärd till skillnad från

exempelvis tandborstning (Hugonnet et al. 2007).

Enligt resultatet tenderade kufftrycket att vara åt det höga hållet med en median på 29

cmH2O, vilket är ett adekvat kufftryck för att förhindra att sekret tar sig förbi kuffen (Nellgård

2005). Det högsta uppmätta kufftrycket var 50 cmH2O vilket visar på vikten av att

regelbundet kontrollera kufftrycket. Enligt avdelningens PM för VAP-prevention ska

14 

 

kufftrycket vara mellan 25-30 cmH2O, men ingen angivelse för hur ofta kufftryckskontroll

ska utföras finns.

Vid granskning av hur ofta patienternas huvudända var höjd var dokumentationen otydlig vad

gäller om varje ny markering för höjd huvudända var ett nytt tillfälle. Det faktum att det

endast var vid ett tillfälle som gradantalet var dokumenterat innebär att det är omöjligt att veta

hur högt huvudändan var höjd vid varje enskilt tillfälle. Det skulle kunna finnas stora

individuella skillnader i vad som anses vara en adekvat höjd huvudända. Enligt PM på den

undersökta avdelningen ska patienten alltid ha minst 30 graders höjd huvudända om det är

möjligt. Eftersom inga gradtal dokumenteras är det omöjligt att veta om personalen

dokumenterar höjd huvudända vid 30 grader eller redan vid exempelvis 20 grader. Det går

alltså inte att veta om personalen tittar på gradskivan eller bara förlitar sig på ögonmått.

Huruvida restriktioner fanns hos patienter som inte hade höjd huvudända var i de flesta fall

oklart. Tydligt dokumenterade restriktioner fanns endast på en patient. Insamlad data tyder

sammanfattningsvis på behov av förbättrade rutiner för hur höjd huvudända ska dokumenteras

för att ge en ökad tydlighet.

Få data erhölls vad gäller subglottisaspiration från extralumen. En orsak kan vara att de

patienter som opereras elektivt planeras att extuberas snabbt och får därför en tub utan

extralumen. Genom att använda trakealtuber utan extralumen minskar givetvis de kortsiktiga

kostnaderna men samtidigt ökar risken för komplikationer om respiratortiden blir längre än

planerat (Frost et al. 2013). Om patienten dessutom måste reintuberas ökar riskerna ytterligare

för utveckling av VAP (Klompas et al. 2014). På grund av låg dokumenterad frekvens av

subglottisaspirationer och RASS-kontroller är det svårt att dra slutsatser utifrån resultatet.

RASS-kontroller var endast dokumenterade på ett fåtal patienter och data om denna åtgärd

fanns endast med i 29 av de 109 granskade journalerna. Därför är det svårt att dra slutsatser

även utifrån RASS-kontrollerna. Ibland var det oklar dokumentation om det var ett positivt

eller negativt värde. I vissa fall var någon form av sederingsgrad dokumenterad i ord under

sökordet kommunikation t ex. ”djupt sövd”, ”reagerar på tilltal”. Liksom för höjd huvudända

tyder resultatet på bristande tydlighet och behov av förbättrad dokumentation även vad gäller

RASS-kontroller. Av de patienter som hade dokumenterat RASS-värde hade många en hög

sederingsgrad med RASS på -4 eller mer, vilket sannolikt beror på att patientgruppen i urvalet

15 

 

hade en längre respiratortid än normalt. Rutinen på TIVA är att extubera inom några timmar

efter operation. De som respiratorbehandlas under en längre period är ofta drabbade av

komplikationer och kan därför kräva en högre sederingsgrad. Sederingsstopp rekommenderas

en gång per dygn för att minska behandlingstiden i respirator (Schweickert et al. 2004; Girard

et al. 2008; Kress et al. 2000). Det finns studier där bifynd visar att både analgetika och

sederande läkemedel har en immunsupprimerande effekt och därmed ger en ökad incidens av

infektioner såsom VAP. Dessa studier har dock främst varit in vitro eller djurförsök. Kritiskt

sjuka patienter på intensivvårdsavdelningar är ofta i behov av höga doser av dessa läkemedel

och därför är det av intresse att utföra vidare studier inom denna patientkategori. Det kan vara

den minskade immunsupprimerande effekten vid sederingsstopp som gynnar patienten och

motverkar VAP (Smith et al. 2014). Flertalet patienter i föreliggande studie var inte sederade

mer än ett dygn vilket gör sederingsstopp svårvärderat på patientgruppen och har därför

uteslutits från studien.

Att minska aspirationsrisken från munhålan ner i lungorna är en viktig VAP-förebyggande

åtgärd, men då bakomliggande diagnos påverkar hur mycket slem patienten har i munhålan är

det svårt att värdera om antalet sugningar av övre- och nedre luftvägarna är adekvat gentemot

risken att kontaminera. Därför är inte sugning av luftvägar inkluderat i studien (Shinn 2004).

Även aspirationstest från ventrikelsonden har uteslutits från studien på grund av att tidigare

studier har visat att aspirationskontroller inte har betydelse för uppkomsten av VAP (Reignier

et al. 2014). Forskning pekar på att VAP främst orsakas av bakterier i trakea, i vissa fall

kommer bakterierna från gastrointestinala systemet, men det verkar vara betydligt ovanligare

(Chastre & Fagon 2002). Specialistsjuksköterskan ska enligt kompetensbeskrivning för

legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot

intensivvård (2012), arbeta enligt basala hygienrutiner och ha kunskap om och förebygga

vårdrelaterade infektioner. Avdelningens PM om VAP-prevention tar upp att basala

hygienrutiner ska följas med så få frånkopplingar och manipulationer av tuben som möjligt.

För att bedöma om hygienrutinerna följs är en observationsstudie att föredra då det inte är

möjligt att undersöka med en journalgranskning

Det fanns inga signifikanta skillnader mellan antalet utförda omvårdnadsåtgärder i de två

åldersgrupperna. En fundering som väcks är om de rekommenderade åtgärderna är tillräckliga

även för de äldre som löper en större risk att drabbas av VAP. Få studier har gjorts på VAP-

16 

 

prevention med fokus på äldre intensivvårdspatienter varpå det är svårt att veta hur

omvårdnadsåtgärder kan anpassas till denna patientgrupp. Casey & Balas (2011) föreslår att

alla PM bör granskas och utvecklas med hänsyn till den äldre patienten då äldre har andra

behov än yngre exempelvis avseende risken att utveckla trycksår då huvudändan är höjd.

Enligt SIR:s årsrapport (2014) var de flesta patienter som vårdades på IVA i Sverige över 60

år. Det skulle därför vara rimligt att anpassa PM till denna patientkategori för att förebygga att

ytterligare vårdskador uppstår och därmed minska samhällskostnaderna.

Män var överrepresenterade i urvalet jämfört med kvinnor. Att män oftare drabbas av hjärt-

och kärlsjukdomar kan vara en orsak då en av de vanligast förekommande operationerna som

patienter inneliggande på TIVA genomgått är coronary artery bypass grafting (CABG). Enligt

Socialstyrelsens rapport Hjärtinfarkter 1987-2011 är incidensen för hjärtinfarkter högre bland

män i samtliga åldersgrupper jämfört med kvinnor. Ålder har också stor betydelse då

incidensen för akut hjärtinfarkt ökar betydligt med stigande ålder (Socialstyrelsen 2012).

Patienten upplever ofta att de förlorar sitt fulla värde som människa i samband med långa

sjukhusvistelser då de förlorar sin delaktighet i sociala sammanhang och därmed kontakt med

närstående (Eriksson 1994). En längre vårdtid på IVA har förknippats med fler obehagliga

minnen och känslor för patienten än vid kortare vistelser (Samuelson et al. 2007). Patienter

som respiratorbehandlas har beskrivit att lidande uppstår ur känslan av hjälplöshet, passivitet

och upplevelsen av att bli överkörd av personal. Även rädslan över att vara beroende av

teknisk utrustning var överväldigande trots att patienterna förstod att den var nödvändig för

tillfrisknandet (Wang et al. 2009). Eriksson beskriver också hur patienten ofta utsätts för

skam, skuld och förnedring i vården vilket orsakar lidande. Varje individ upplever

vårdlidande, alltså lidande åsamkat av vård, på olika sätt. Känslorna som uppstår kan orsakas

av både sjukdom, behandling och patientens upplevelse av att inte kunna ta hand om sig själv.

För att minska vårdlidandet hos patienter är de små omvårdnadsåtgärderna av stor vikt särskilt

bland de patienter som är totalt beroende av vårdaren (Eriksson 1994).

Målet är alltid att ingen patient ska behöva drabbas av VAP och ökat vårdlidande. För att

uppnå målet kan det antas att mer personal skulle ha en betydande inverkan på följsamheten

till dessa små men viktiga omvårdnadsåtgärder. Hugonnet, Chevrolet & Pittet (2007)

genomförde en studie i Schweiz där det undersöktes hur arbetsbelastningen för sjuksköterskor

17 

 

påverkade infektionsrisken bland kritiskt sjuka patienter på IVA. Resultatet visade på ett

samband mellan ökad arbetsbelastning för sjuksköterskor och ökat antal vårdrelaterade

infektioner. Svårt sjuka patienter drabbades i särskilt hög grad när sjuksköterskorna ansvarade

för fler patienter än normalt. Låg personaltäthet tycks medföra att basala hygienrutiner inte

följs och att vissa infektionsförebyggande åtgärder inte utförs (Hugonnet et al. 2007). Andra

faktorer som kan minska följsamheten till rutiner är obehag för patienten, rädsla för andra

komplikationer till följd av åtgärderna samt misstro till ny vetenskap (Ricart et al. 2003).

Nussenblatt et al. (2014) visar på att överdiagnostik av VAP är vanligt och feldiagnostiserad

VAP leder till användning av antibiotika där inga andra indikationer föreligger. Enligt

Sveriges kommuner och landsting (SKL) ska Sverige verka för att upprätta en plan för arbetet

mot antibiotikaresistens i samarbete med WHO för en global satsning mot de multiresistenta

bakterierna (Regeringskansliet 2014). Därför är det viktigt att ha klara diagnoskriterier för

VAP nationellt och internationellt samt att all vårdpersonal arbetar mot samma mål och är

uppdaterade vad gäller evidensbaserade preventionsåtgärder mot VAP. I SOSFS (2011:9) 4

kap. 4 § är det beskrivet hur verksamheten ska utveckla och fastställa rutiner i syfte att säkra

kvaliteten inom verksamheten. Den som bedriver verksamheten bedömer vilka rutiner som

behövs enligt befintliga lagar och uppdaterade PM och rutiner för allmänna och

verksamhetsspecifika åtgärder bör finnas.

Samhället har höga förväntningar på hälso- och sjukvården vad gäller resurser, patientsäkerhet

och kvalité. Svensk sjuksköterskeförening (SSF) menar att teamarbete är en kärnkompetens

som krävs för att upprätthålla en god och säker vård. Ett fungerande teamarbete innebär ett

öppet klimat inom gruppen, tydlig målsättning och att den kompetens som är viktigast för

stunden prioriteras (Bergqvist-Månsson 2013). Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård (2012),

ska specialistsjuksköterskan arbeta enligt standardiserade riktlinjer och värna om patientens

trygghet genom att utarbeta individuella vårdplaner i samarbete med det tvärprofessionella

teamet. I det dagliga arbetet har sjuksköterskan ett ansvar för att de preventiva

omvårdnadsåtgärderna för att förhindra VAP utförs. Läkare har en viktig roll i att ordinera

adekvat RASS-nivå och sederingsstopp samt att motverka överanvändningen av antibiotika.

Undersköterskans medverkan är viktig då de utför många grundläggande omvårdnadsåtgärder

såsom munvård med klorhexidin och lägesändringar.

18 

 

Inga nationella riktlinjer och rekommendationer finns för preventiva omvårdnadsåtgärder som

förebygger VAP trots att det är den vanligaste vårdrelaterade infektionen på IVA (Åhrén &

Agvald-Öhman 2006). Det faktum att alla patienter är unika och varje omvårdnadstillfälle ser

olika ut kan vara en bidragande orsak. Hur mycket slem som ansamlas ovan kuffen kan

variera betydligt mellan patienter och beroende på bakgrundsdiagnos. Därför är det svårt att

rekommendera exakt hur ofta subglottisaspirationer ska utföras, lämplig frekvens kan variera

från någon enstaka gång per dag till flera gånger i timmen. Rekommendationer för minsta

antal subglottisaspirationer som bör utföras kombinerat med specialistsjuksköterskans

bedömning skulle antagligen vara det bästa alternativet för att motverka VAP.

Metoddiskussion

Journalgranskning valdes som metod då den ansågs mest lämpad att svara på studiens syfte

och frågeställningar. Begränsningar var det retrospektiva tillvägagångsättet och oförmågan att

kontrollera vilka omvårdnadsåtgärder som verkligen utfördes. Det är mer sannolikt att

åtgärder utförts men inte dokumenterats än att åtgärder journalförts men inte utförts, vilket

skulle kunna leda till underrepresentation av faktiskt utförda åtgärder. Eftersom studien

utfördes på en specialiserad intensivvårdsavdelning kan det vara svårt att dra slutsatser för

andra patientkategorier. Andra inskränkningar var ofullständiga eller uteblivna journaler. Det

får tas med i beräkningarna att utförda omvårdnadsåtgärder kan ha missats i samband med

datainsamlingen. Tekniken som använts vid administrering av klorhexidin och tandborstning

kan variera mellan olika individer i personalen och vilken teknik som är bäst för att förhindra

VAP kan behöva undersökas vidare då det inte finns mycket forskning kring ämnet i dag

(Fourrier et al. 2014). Personaltäthet är som tidigare nämnts av stor betydelse för vilka

omvårdnadsåtgärder som blir utförda, personalens arbetsbelastning undersöktes dock inte i

studien. En undersökning av personalens arbetsbelastning relaterat till följsamheten av

omvårdnadsåtgärder kan vara en intressant studie i framtiden.

19 

 

KONKLUSION OCH KLINISKA IMPLIKATIONER

Sammanfattningsvis pekar resultatet på att följsamheten är god vad gäller munvård med

klorhexidin och kufftrycksmätning men skulle kunna bli bättre gällande tandborstning, höjd

huvudända till minst 30 grader och RASS-kontroll. Forskningen om VAP går ständigt framåt

och nya preventionsåtgärder upptäcks och gamla förkastas. Det är därför av betydelse att hålla

vårdpersonal uppdaterad med den senaste forskningen samt revidera PM vid behov för att se

till att viktiga omvårdnadsåtgärder inte missas. En rimlig bedömning är att fortsatt

uppmärksamhet av forskningsresultaten inom VAP-området kopplat till revidering av PM

kommer att ge bättre vårdresultat, kortare vårdtider, mindre kostnader för samhället och

mindre vårdlidande. Med tanke på VAP-problemets betydelse inom IVA är det dessutom

rimligt att vid kvalitetsrevision följa upp följsamheten till dessa PM. Resultatet pekar på

behov av antingen bättre följsamhet till befintliga rekommendationer, eller noggrannare och

tydligare dokumentation av utförda åtgärder.

20 

 

REFERENSER

Andrews, T. & Steen, C., 2013. A review of oral preventative strategies to reduce ventilator-associated pneumonia. Nursing in critical care, 18(3),.116–122. Doi: 10.1111/nicc.12002

Bergqvist-Månsson, S. (red), 2013. Teamarbete & Förbättringskunskap: två kärnkompetenser för god och säker vård. 4-22. http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/kvalitet-publikationer/teamarbete.och.forbattringskunskap.pdf.(Hämtad 2015-01-05)

Blot, S. et al., 2014. Prevalence, risk factors, and mortality for ventilator-associated pneumonia in middle-aged, old, and very old critically ill patients. Critical care medicine, 42(3), 601–609. Doi: 10.1097/01.ccm.0000435665.07446.50

Casey, C.M & Balas, M, 2011. Use of protocols in older intensive care unit patients: is standardization appropriate? AACN advanced critical care, 22(2), 150-160. Doi: 10.1097/NCI.0b013e3182156cc7

Chastre, J. & Fagon, J., 2002. State of the Art Ventilator-associated Pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine, 165(7), 867–903. Doi: 10.1164/rccm.2105078

Ejlertsson, G., 2003. Statistik för hälsovetenskaperna, Lund: Studentlitteratur.

Eom, J.S. et al., 2014. The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia: a multicenter study. American journal of infection control, 42(1), 34–7. Doi: 10.1016/j.ajic.2013.06.023

Eriksson, K., 1994. Den lidande människan., Arlöv: Liber utbildning.

Fourrier, F. et al., 2014. Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients. Intensive Care Medicine, 26(9), 1239–1247. Doi: 10.1007/s001340000585

Frost, S. a et al., 2013. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia: a meta-analysis. Australian critical care, 26(4), 180–188. Doi: 10.1016/j.aucc.2013.03.003

Gadani, H., Vyas, A. & Kar, A.K., 2010. A study of ventilator-associated pneumonia: Incidence, outcome, risk factors and measures to be taken for prevention. Indian journal of anaesthesia, 54(6), 535–540. Doi: 10.4103/0019-5049.72643

Girard, T.D. et al., 2008. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing

21 

 

Controlled trial ): a randomised controlled trial. Lancet, 371(9607),.126–134. Doi: 10.101016/S0140-6736(08)60105-5

Grap, M.J. et al., 2005. Effect of backrest elevation on the development of ventilator-associated pneumonia. American Journal of critical care, 14(4),.325–332. (Hämtad 2014-11-26 från Cinahl)

Hugonnet, S., Chevrolet, J.-C. & Pittet, D., 2007. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Critical care medicine, 35(1), 76–81. Doi: 10.1097/01.CCM.0000251125.08629.3F

Jacobi, J. et al., 2002. analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine, 30(1), .119–141. (Hämtad 2014-12-02 från Cinahl)

Jam Gatell, M.R. et al., 2012. Assessment of a training programme for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Nursing in critical care, 17(6), 285–92. Doi: 10.1111/j.1478-5153.2012.00526.x

Jones, D.J., Munro, C.L. & Grap, M.J., 2011. Natural history of dental plaque accumulation in mechanically ventilated adults: a descriptive correlational study. Intensive & critical care nursing, 27(6),.299–304. Doi: 10.1016/j.iccn.2011.08.005

Kellie, S.P. et al., 2014. Procedural and educational interventions to reduce ventilator-associated pneumonia rate and central line-associated blood stream infection rate. Journal of intensive care medicine, 29(3), 165–74. Doi: 10.1177/0885066612467152

Klompas, M. et al., 2014. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infection control and hospital epidemiology, 35(8), 915–36. Doi: 10.1086/677144

Koeman, M. et al., 2006. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine, 173(12), 1348–1355. Doi: 10.1164/rccm.200505-820OC

Kolahi, J. & Soolari, D.D.S.A., 2006. Rinsing with chlorhexidine gluconate solution after brushing and flossing teeth : A systematic review of effectiveness. Quintessence international, 37(8), 605–612.(Hämtad 2014-11-24 från Pubmed)

Kress, J.P. et al., 2000. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine, 342(20), 1471–1477. Doi: 10.1056/NEJM200005183422002

Labeau, S.O. et al., 2011. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious diseases, 11(11), 845–854. Doi: 10.1016/S1473-3099(11)70127-X

Lacherade, J.-C. et al., 2010. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial. American journal of respiratory and critical care medicine, 182(7), 910–917. Doi: 10.1164/rccm.200906-0838OC

22 

 

Metheny, N. a et al., 2006. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors. Critical care medicine, 34(4), 1007–1015. Doi: 10.1097/01.CCM.0000206106.65220.59

Munro, C.L. et al., 2009. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. American journal of critical care, 18(5), 428–437. Doi: 10.4037/ajcc2009792

Munro, N. & Ruggiero, M., 2014. Ventilator-associated pneumonia bundle: reconstruction for best care. AACN advanced critical care, 25(2), 163–175. Doi 10.1097/NCI.0000000000000019

Nellgård, P., 2005. Luftvägshantering, intubation och trakeostomi. I A. Larsson & S. Rubertsson (red). Intensivvård. 243–267..Stockholm: Liber

Nicolosi, L.N. et al., 2014. Effect of oral hygiene and 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in preventing ventilator-associated pneumonia after cardiovascular surgery. Respiratory care, 59(4),.504–509. Doi: 10.4187/respcare.02666

Nolin, T. et al., 2011. SIR:s riktlinjer för registrering av komplikationer inom Intensivvård i Sverige, SIR. http://www.icuregswe.org/documents/guidelines/komplikationer_2011.pdf. (Hämtad 2014-11-03)

Nussenblatt et al., 2014. Ventilator-associated pneumonia: overdiagnosis and treatment are common in medical and surgical intensive care units. Infection control and hospital epidemiology, 35(3), 278-284. Doi: 10.1086/675279

Pobo, A. et al., 2009. A randomized trial of dental brushing for preventing ventilator-associated pneumonia. Chest, 136(2),.433–439. Doi: 10.1378/chest.09-0706

Polit, D.F. & Beck, C.T., 2012. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice 9. uppl, Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Ranjan, N. et al., 2014. Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care intensive care unit: Analysis of incidence, risk factors and mortality. Indian journal of critical care medicine, 18(4), 200–204.Doi: 10.4103/0972-5229.130570

Ransjö, U., 2005. Vårdrelaterade infektioner i intensivvård. I A. Larsson & S. Rubertsson, (red). Intensivvård. 618–634. Stockholm: Liber..

Rebmann, T. & Greene, L.R., 2010. Preventing ventilator-associated pneumonia: An executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc, Elimination Guide. American journal of infection control, 38(8), 647–649. Doi: 10.1016/j.ajic.2010.08.004

Regeringskansliet, 2014. Nationell läkemedelsstrategi- Handlingsplan 2014, http://skl.se/download/18.33ccf562145ac94e998acd2d/1400600507124/Nationell+läkemedelstrategi+och+handlingsplan+2014.pdf. (Hämtad 2014-12-21)

23 

 

Reignier, J. et al., 2014. Effect of Not Monitoring Residual Gastric Volume on Risk of Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Receiving Mechanical Ventilation and Early Enteral Feeding. Survey of Anesthesiology, 58(3),107–108. Doi: 10.1097/01.SA.0000446365.11416.b0

Ricart, M. et al., 2003. Nursing adherence with evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia. Critical care medicine, 31(11), 2693–2696. Doi: 10.1097/01.CCM.0000094226.05094.AA

Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012. Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård, 1-12. http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/kompetensbeskrivningar-publikationer/anestesi.och.intensivvard.kompbeskr.pdf. (Hämtad 2015-01-05)

SFS 2008:355. Patientdatalag. Stockholm: Socialdepartementet. http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientdatalag-2008355_sfs-2008-355/.(Hämtad 2014-12-03)

SFS 2003:460. Etikprövningslagen. Stockholm: Utbildningsdepartementet. http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-2003460-om-etikprovning_sfs-2003-460/ ( Hämtad 2014-12-03)

SFS 1998:204. Personuppgiftslagen. Stockholm: Justitiedepartementet.http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Personuppgiftslag-1998204_sfs-1998-204/. (Hämtad 2014-12-03)

Samuelson, K., Lundberg, D. & Fridlund, B., 2007. Stressful experiences in relation to depth of sedation in mechanically ventilated patients. Nursing in critical care, 12(2), 93–104. Doi: 10.1111/j.1478-5153.2006.00199.x

Scannapieca, F.A., Stewart, E.M. & Mylotte, J.M., 1992. Colonization of dental plaque by respiratory pathogens in medical intensive care patients. Critical care medicine, 20(6), 740–745. Doi: 0090-3493/92/2006-0740$03.00/0

Schweickert, W.D. et al., 2004. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine, 32(6), 1272–1276. Doi: 10.1097/01.CCM.0000127263.54807.79

Sedwick, M.B. et al., 2012. Using evidence-based practice to prevent ventilator-associated pneumonia. Critical care nurse, 32(4), 41–51. Doi: 10.4037/ccn2012964

Sessler, C.N. et al., 2002. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. American journal of respiratory and critical care medicine, 166(10),.1338–1344. Doi: 10.1164/rccm.2107138

24 

 

Sharpe, J.P. et al., 2014. Gender disparity in ventilator-associated pneumonia following trauma: identifying risk factors for mortality. The journal of trauma and acute care surgery, 77(1), 161–165. Doi: 10.1097/TA.0000000000000251

Shinn, J.A., 2004. Decreasing the Risk of Ventilator-Associated Pneumonia : The Impact of Nursing Care. Progress in Cardiovascular Nursing, 2004(3), 123–124. Doi: 203.656.1711x106

Smith, M. a et al., 2014. Immunosuppressive aspects of analgesics and sedatives used in mechanically ventilated patients: an underappreciated risk factor for the development of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. The Annals of pharmacotherapy, 48(1), 77–85. Doi: 10.1177/1060028013510698

Socialstyrelsen, 2012. Hjärtinfarkter 1987-2011, Stockholm: Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18921/2012-12-21.pdf.. (Hämtad 2014-12-10)

SOSFS 2011:9. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18389/2011-6-38.pdf. (Hämtad 2014-12-10)

Stonecypher, K., 2010. Ventilator-Associated Pneumonia. Critical Care Nursing Quarterly, 33(4), 339–347. Doi:10.1097/CNQ.0b013e3181f649a6

Svenska intensivvårdsregistret, 2014. Kapitel 1, demografi. SIR årsrapport 2013. www.icuregswe.org/sv/Utdata/SIR-Arsrapport-2013/. (Hämtad 2015-01-05)

Wang, K. et al., 2009. Qualitative analysis of patients’ intensive care experience during mechanical ventilation. Journal of clinical nursing, 18(2), 183–190. Doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02518.x

Yao, L.-Y. et al., 2011. Brushing teeth with purified water to reduce ventilator-associated pneumonia. The journal of nursing research, 19(4),.289–97. Doi: 10.1097/JNR.0b013e318236d05f

Åhrén, C & Agvald-Öhman, C., 2006. Att förebygga vårdrelaterade infektioner:Ett kunskaps underlag, 179-194. Stockholm: Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9629/2006-123-12_200612312.pdf. (Hämtad 2014-10-24)

Öhrn, A., 2013. Säker vård. I A.-K. Edberg, (red). Omvårdnad på avancerad nivå- kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. 181–215. Lund: Studentlitteratur.

25 

 

BILAGOR

 

Bilaga 1 - RASS

The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

Poäng Term Beskrivning

+4 Stridslysten Uppenbart stridslysten eller våldsam; direkt fara för personal

+3 Mycket agiterad Drar i eller drar ut tuben/er eller kateter/rar eller har ett

aggressivt beteende mot personal

+2 Agiterad Frekventa oavsiktliga rörelser eller dålig följsamhet med

ventilator

+1 Rastlös Ängslig eller orolig men ej aggressiva eller kraftfulla rörelser

0 Alert och lugn

-1 Slö Ej helt alert men upprätthåller (mer än 10 sekunder) vakenhet

med ögonkontakt vid tilltal

-2 Lätt sederad Kortvarig (mindre än 10 sekunder) vakenhet med

ögonkontakt vid tilltal

-3 Måttligt sederad Någon form av rörelse (men ingen ögonkontakt) vid tilltal

-4 Djupt sederad Ingen respons vid tilltal men någon form av rörelse vid

fysisk stimulering

-5 Ej väckbar Ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering

Procedur:

1. Observera patienten. Är patienten alert och lugn (0 poäng)? Uppvisar patienten ett beteende som är överensstämmande med rastlöshet eller agitation (poäng +1 till +4 genom användning av ovanstående kriterier under Beskrivning)?

2. Om patienten inte är alert uttala med hög röst patientens namn och uppmana patienten att öppna ögonen och titta på talaren. Upprepa en gång om nödvändigt. Försök förmå patienten att fortsätta titta på talaren.

3. Patienten öppnar ögonen och har ögonkontakt, som upprätthålls mer än 10 sekunder (poäng -1).

4. Patienten öppnar ögonen och har ögonkontakt, men som ej upprätthålls under 10 sekunder (poäng -2).

5. Patienten gör någon form rörelse som respons vid tilltal, men ingen ögonkontakt (poäng-3).

26 

 

6. Om patienten inte ger respons på tilltal, stimulera patienten fysiskt genom att skaka axlarna

och gnugga sedan bröstbenet om respons uteblir vid skakning av axlar.

7. Patienten har någon form av rörelse vid fysisk stimulering (poäng -4).

8. Patienten ger ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering (poäng -5).  

27 

 

Bilaga 2- Datainsamlingsprotokoll

Patient Kön Ålder RASS

lägst

RASS

högst

RASS-

kontroll

Tandborstning Klorhexidin

1               

2….               

 

Patient Höjd

huvudända

Höjd

huvudända/

grader

Pre-op

Hexident

Kufftryck

högst

Kufftryck

lägst

Kufftrycks-

mätning

Subglottis-

aspiration

1               

2….               

 

28 

 

Bilaga 3

Umeå universitet, 901 87 Umeå Institutionen för omvårdnad Telefon: 090-786 9859. Mobnr.073-1519646 E-post:susann.backteman@nurs.umu.se

Intyg 2014-11-05

Till verksamhetsansvariga för TIVA på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ansökan om tillstånd för journalgranskning angående: Självständigt arbete, 15 hp som utförs inom ramen för Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård, 60 hp; Titel på arbetet: Ventilator-associerad pneumoni: - En kartläggning av preventiva omvårdnadsåtgärder i praktiken. Studiens syfte: Syftet med föreliggande studie är att kartlägga utförda preventiva omvårdnadsåtgärder för att

förhindra ventilator-associerad pneumoni.

Frågeställningar:

Hur många gånger per dygn utförs subglottisaspiration?

Hur många gånger per dygn utförs kufftrycksmätning?

Hur ofta utförs munvård med klorhexidin och tandborstning?

Är huvudändan på sängen höjd till minst 30 grader?

Uppgifterna kommer att sammanställas och presenteras i en D-uppsats vid Institutionen för omvårdnad på Umeå Universitet. Med vänlig hälsning Anna-Karin Jernlås, Sara Åström, Susann Backteman-Erlanson Sjuksköterska Sjuksköterska Univ.adjunkt, Med. Dr Inst.för omv. Umeå universitet Kan tillstånd ges för att genomföra studien? Ja Nej Avdelning och sjukhus: ……………………..…………………………………………….. Datum ……….. Namnteckning:……………………………………………..