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Tos AsistidaTos Asistida
Roberto VeraRoberto Vera
KinesiKinesióólogo AVNI logo AVNI -- MINSALMINSAL
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� Inicio en los años 50 con la epidemia de la poliomelitis
� 1953 primeros equipos insuflación-exsuflación
� Beck y Barach 92-103 casos de atelectasia– 27 ENM ó alteración caja torácica
– 71 Enfermedad pulmonar crónica
� Beck y Scallone demuestran que no hay alteraciones cardiovasculares
� Sominds y Chadwin describen los beneficios clínicos
HistoriaHistoria
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Mecanismo de la tosMecanismo de la tos
Fases:Fases:
�� Fase Inspiratoria: Fase Inspiratoria: Se compromete cuando hay debilidad de la
musculatura inspiratoria (Pimáx)
�� Fase Compresiva: Fase Compresiva: Esta fase se encuentra alterada en
pacientes con compromiso bulbar y traqueostomizados.
�� Fase Espiratoria y Expulsiva: Fase Espiratoria y Expulsiva: Se compromete en
enfermedades neuromusculares y cifoescoliosis con
compromiso de la musculatura espiratoria, generalmente con
Pemáx < 60 mmH
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Flujos espiratorios de la tosFlujos espiratorios de la tos(PCF (PCF –– PEF tos)PEF tos)
� La capacidad para eliminar secreciones estádeterminada por la magnitud de los flujos generados en la fase espiratoria.
� Estos dependen de la velocidad lineal del gas, el área de sección y la compresión dinámica.
La efectividad de la tos depende del flujo espiratorio pico de la tos (PCF) o PEF tos.
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(PCF (PCF –– PEF tos)PEF tos)
Umbral de tos eficienteUmbral de tos eficiente
� El valor normal del PEF tos en adultos es mayor a 360 L/min.
� PCF < 160 L/min es insuficiente para generar tos que PCF < 160 L/min es insuficiente para generar tos que elimine secreciones traqueobronquialeselimine secreciones traqueobronquiales
�
�� PCF 200 PCF 200 –– 250 L/m limita las posibilidades de tos 250 L/m limita las posibilidades de tos eficiente frente a infecciones respiratorias o eficiente frente a infecciones respiratorias o procedimientos anestprocedimientos anestéésicos.sicos.
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� Niños con debilidad muscular respiratoria moderada y
severa tienen un mayor riesgo de presentar episodios
recurrentes de neumonías y atelectasias.
� Esto se debe a la imposibilidad de limpiar su vía aérea
de secreciones (TOS DEBIL)
� La tos débil se exagera en infecciones respiratorias
agudas leves por aumento en la producción de
secreciones y deterioro agudo de la fuerza muscular +
mayor debilidad muscular.
Tos dTos déébilbil
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CVF
Pimax
Pemax
spO2
PtCO2
DDíía 0a 0 DDíía 15a 15
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Tos AsistidaTos Asistida
--RespiraciRespiracióón Glosofaringea n Glosofaringea
--Air StackingAir Stacking
--InIn--ExsufflatorExsufflator
--Maniobras de espiraciManiobras de espiracióón forzada con BiPAPn forzada con BiPAP
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RespiraciRespiracióón Glosofarn Glosofarííngeangea
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RespiraciRespiracióón Glosofarn Glosofarííngeangea
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Air StackingAir Stacking
Pre InsuflaciPre Insuflacióón con Ventilador Manualn con Ventilador Manual
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Air StackingAir Stacking
Pre InsuflaciPre Insuflacióón con Ventilador Manualn con Ventilador Manual
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Air StackingAir Stacking
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Air StackingAir Stacking
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InIn--ExsuflatorExsuflator
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InIn--ExsuflatorExsuflator
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� ENM: – Alteración de la tos (-)– Mayor morbimortalidad por causa respiratoria
� In-exsuflator brinda asistencia mecánica de la tos, aumentando el peack flow tos
� 22 pacientes – VEF1 (0.8+/-0.6 lt/seg)– CFV (0.9+/-0.8 lt/seg)– Pimáx (25+/-16 cmH2O)– Pemáx (26+/-22 cmH2O)– PEFT (169+/-70 lt/seg)
–– PEFT(235+/PEFT(235+/--111 lt/seg) p<0.01, con In111 lt/seg) p<0.01, con In--ExsuflatorExsuflator
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Physiological benefits of mechanical insufflationPhysiological benefits of mechanical insufflation--exsufflation in exsufflation in
children witn neuromuscular diseases.children witn neuromuscular diseases.Fauroux B, Guillemont N, Aubertin G, Nathan M, Labit A, Clement Fauroux B, Guillemont N, Aubertin G, Nathan M, Labit A, Clement A, Lafaso F.A, Lafaso F.Chest published online December 10, 2007; DOI 10.1378/chest.07-1615
Mediciones:Mediciones:
Se midió presiones y Q en la vía aérea. Patrón respiratorio(neumotacometro en línea: TV, VE o VM), CVF, SNIP (presión inspiratoria nasal de olfateo), PEF (antes y despu(antes y despuéés de 3 repeticioness de 3 repeticiones).).
Se evaluó comfort (tolerancia) respiratorio antes y después de cada serie de repeticiones.(escala analógica visual con línea de 100 mm, partiendo en respiro muy mal y terminando en respiro muy bién. Se debe marcar un línea vertical con la posición que refleja la sensación de bienestar. Este se expresa en mm).
Spo2 continua. PTCO2 con analizador en mascarilla.
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I/ EI/ E
3535
MIMI --EE
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Q I y E: 0 Q I y E: 0 -- 15 15 -- 30 30 -- 40 cm H2O.40 cm H2O.Antes y despuAntes y despuéés ciclo MIs ciclo MI--E E
Antes y despuAntes y despuéés ciclo MIs ciclo MI--EE
Vexp 15 Vexp 15 –– 30 30 –– 40 cm H2O, comparado con40 cm H2O, comparado conTV y CVF basal. TV y CVF basal. Doble CVF basalDoble CVF basal
Aumento Q I y E en dependencia al aumento de la P del MIAumento Q I y E en dependencia al aumento de la P del MI--E. Aumento paralelo Vexp (doble) de la CVF basalE. Aumento paralelo Vexp (doble) de la CVF basal
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20.10.2004 20.10.2004
20.10.2004 20.10.2004
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Base FisiolBase Fisiolóógica del uso Ingica del uso In--exsufflatorexsufflator
� Entregar a los pulmones una insuflación profunda, seguida de una exsuflación inmediata (mecanismo de tos: i-cg-e)
� Por interfase conectada a la vía aérea por medio de una mascarilla nasobucal, pieza bucal o un adaptador para traqueostomía .
� Ciclos repetitivos logrados en forma manual o automática por un equipo de autogeneración de flujo con entrega de presión controlada.
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““InIn--exsufflatorexsufflator””
� En paciente con tos débil, usando mascarilla nasal y/o traqueostomía.
� En pacientes con TQT mas efectivo que catéter de aspiración.
� El diferencial de presión alternando + 40 y – 40 cm H2O genera velocidad de propulsión de aproximadamente 10 L/ sec
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� En adultos, con EPOC, ELA y otras enfermedades
neuromusculares, el uso del I-E ha demostrado:
- Mejoría en la SpO2 y en la disnea.
- Disminución de las complicaciones pulmonares
(atelectasias, neumonías)
- Apropiada tolerancia y seguridad.
““ InIn--exsufflatorexsufflator ””
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ProgramaciProgramacióón Parn Paráámetrosmetros
P° Inspiratoria
Excursion-Auscultación
(>40cmH2O)
P° Espiratoria
Tolerancia y Eficacia
(>40 cmH2O)
Programa Tiempos
Inspiración 2-3 seg.
Espiración 1-2 seg.
Pausa 1-2 seg.
Iniciar con Flujos
inspiratorios bajos
Realizar 3-5 Series de 5 Ciclos I/E
5 Ciclos I/E
Pausa Interserie
5 Ciclos I/E
2 semanas
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Encendido
Manómetro
Manual / Auto
t Inspiratorio
t Exhalatorio
Pausa
Palanca de Control
Manual
Presión
Flujo
Inhalatorio
Presión de
Inhalación
Filtro
Bacteriano/Viral
Corrugado
Interfase