verhungern und verdursten am lebensende 4.10.2014 ... · • dr.heil, essen und trinken am...
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Verhungern und VerdurstenVerhungern und VerdurstenVerhungern und Verdursten Verhungern und Verdursten am Lebensende ?am Lebensende ?
Albrecht DixAlbrecht Dix4.10.2014
ErnährungErnährung
E hält L ib d S l “• „Essen hält Leib und Seele zusammen“• „Liebe geht durch den Magen“„ g g• „Du musst was essen“• Wer nicht isst der stirbt“• „Wer nicht isst, der stirbt
• Biologische Notwendigkeit ist unbestritten• Sozial: gemeinsames Essen wichtig fürSozial: gemeinsames Essen wichtig für
Kommunikation
aberbei Krankheit
A titl i k it h hä fiAppetitlosigkeit sehr häufig • hormonell und durch Akute Phase Proteine
htverursacht• Alarmzustand mit Abbau von Reserven• „Kampf mit der Krankheit “• Verhindern von Hungergefühl, schnelle
Sättigung• Muskelschwund, Fettabbau• bei chronischer Krankheit vollständige
Auszehrung möglich (Kachexie)
bei chronischer Krankheitbei chronischer Krankheit
ät li h E h t d hzusätzlich: Essen erschwert durch• Schwäche, Bettlägerigkeit, g g• Schluckbeschwerden• Mundtrockenheit• Mundtrockenheit• Geschmackstörung, Ekel• Verstopfung• DepressionDepressionFolge Verhungern ?
AbhilfeAbhilfe
• viele Kalorien in möglichst kleinem Volumen (Säfte, Speiseeis, Erdnüsse, Schololade, Kakao)
• häufige Mahlzeiten, 6-8x, jederzeit• hochkalorisch angereicherte Nahrungsmittelhochkalorisch angereicherte Nahrungsmittel• ggf. Trinknahrung
massvoll Alkohol• massvoll Alkohol• leckere Häppchen, Naschen erlaubt
AbhilfeAbhilfe
• viele Kalorien in möglichst kleinem Volumen (Säfte, Speiseeis, Erdnüsse, Schololade, Kakao)
• häufige Mahlzeiten, 6-8x, jederzeit• hochkalorisch angereicherte Nahrungsmittelhochkalorisch angereicherte Nahrungsmittel• ggf. Trinknahrung
massvoll Alkohol• massvoll Alkohol• leckere Häppchen, Naschen erlaubt• nicht „gesund“ essen, sondern mit Freude
Medikamentös ?Medikamentös ?
• Dexamethason 4-8mg • Megestrol 160mgMegestrol 160mg• Metoclopramid treibt Verdauung an• Cannabis (Dronabinol)
Sondenernährungmanchmal hilfreich
bei organischer Schluckstörung• Bestrahlung eines HalstumorsBestrahlung eines Halstumors • Operation Speiseröhrenkrebs • neurologischer Ursache Schlaganfall
ErnährungssondePEG
ti Ei iff• operativer Eingriff• zustimmungspflichtig• endoskopisch mit
örtlicher Betäubung• Einlage einer Sonde
in den Magen oder in d Dü dden Dünndarm
• Medikamentengabe d E ähund Ernährung
möglich über Jahre
PEGProbleme
I f kti• Infektion• Dislokation• Verlegung• Erbrechen mit• Erbrechen mit
Aspirationf f• professionelle Pflege
erforderlich• kein Duschen /
Baden möglichg
Sondenernährungmanchmal hilfreich
bei organischer Schluckstörung• Bestrahlung eines HalstumorsBestrahlung eines Halstumors • Operation Speiseröhrenkrebs • neurologischer Ursache Schlaganfall
nicht sinnvoll in der Endphase eines Tumorleidens mit Kachexie
Parenterale ErnährungInfusion
V ilk ül i A f d• Venenverweilkanüle • wenig Aufwand• aber:• ärztliche Tätigkeit• hohe
Komplikationsrate• kurze Haltbarkeit• vollständige
Ernährung nicht möglich
• nur stationär
Parenterale ErnährungInfusion
• Implantierter Venenkatheter• operativ eingebrachter PORToperativ eingebrachter PORT
PORTPORT
• zustimmungspflichtiger Eingriff• ambulante Op in Lokalanästhesieambulante Op in Lokalanästhesie
• vollständige Ernährung möglich• auch nur nachts möglich• auch nur nachts möglich
aberaber
• Gefahr Infektion • Gefahr ThromboseGefahr Thrombose• Gefahr der Überernährung, Nährstoffe
d i ht t twerden nicht verwertet• Gefahr der Überwässerung mit Ge a de Übe ässe u g t
ÖdemneigungEinschränk ng der Be eg ngsfreiheit• Einschränkung der Bewegungsfreiheit, Maschinengeräusch in der Nacht
PORTProblem
• Anlage oft auf Wunsch der Angehörigen aus Sorge und Verzweiflungg g
• Bei Leber- oder Niereninsuffizienz überwiegt Schadenüberwiegt Schaden
• Fette führen oft zu Übelkeit und Erbrechen• sorgfältige Bilanz erforderlich
iel Über ach ng nd Pflege• viel Überwachung und Pflege• viel Unruhe
PORTPORTi llnur sinnvoll
• in der Rehabilitationsphase (mobil, >3 m)• auf Wunsch des Patienten• auf Wunsch des Patienten• nach Operationen• bei Chemo- oder Bestrahlungstherapie• bei Chemo- oder Bestrahlungstherapie• bei toxischer Diarrhoe, Kurzdarmsyndrom,• DarmstenoseDarmstenose
• Verzicht ist keine unterlassene Hilfeleistung• Abbruch jederzeit möglich
künstliche Ernährung ?ü s c e ä u gklärendes Gespräch
H t d P ti t H ?• Hat der Patient Hunger ? • Was soll gelindert werden ?g• Was will der Patient ?• Welche Lebenserwartung besteht ?• Welche Lebenserwartung besteht ?
Grundumsatz benötigt nur 90g Fett/d
• nach ausführlicher Aufklärungnach ausführlicher Aufklärung • meist Entscheidung für orale Kost
FlüssigkeitsgabeFlüssigkeitsgabe
• Müssen Menschen am Lebensende trinken ?• Wie viel ?• Muss man künstlich Wasser zuführen ? • Darf man jemanden verdursten lassen ?• Darf man jemanden verdursten lassen ?• Lasse ich den Menschen im Stich ?
• hochemotionelle Fragen • lösen schwere Schuldgefühle aus
Akuter FlüssigkeitsverlustAkuter Flüssigkeitsverlust
b i h Bl tbei schwerer Blutungbei schwerem Brechdurchfallbei starkem Schwitzen Hitze / Sport /Sauna
• akut lebensbedrohlich und qualvoll
• behandlungsbedürftig noch in derbehandlungsbedürftig, noch in der Palliativ-Phase
PalliativmedizinPalliativmedizin
• Rehabilitationsphaseunheilbare und fortschreitende Erkrankung, aber noch selbständig, hohe Lebensqualität oft noch palliative TherapieLebensqualität, oft noch palliative Therapie
• Terminalphaseh h i li h Ei t itt d T d i h lb T hwahrscheinlicher Eintritt des Todes innerhalb von Tagen, nur noch
symptomorientierte Therapie sinnvoll
• SterbephaseSterbephasedie letzten Stunden mit Bewußtseinstrübung und Rasselatmung
FlüssigkeitsgabeFlüssigkeitsgabe
• Studie an Schwerkranken:• Essen und Trinken freiwillig nach BedarfEssen und Trinken freiwillig nach Bedarf
• ohne Zufuhr k e i n Leid• kein Hunger oder Durstgefühl• kein Hunger oder Durstgefühl• meist friedliches Sterben nach 2-3
Wochen
Arch Int Med, 2005
• Erfassung nach Leidensskala (DS-DAT)K ti i li h Ab h h B d• Kontinuierliche Abnahme nach Beenden von Ernährung/Flüssigkeitszufuhr
Symptome derterminalen Dehydratation
• Absinken von Blutdruck• verminderte Hautdurchblutung• verminderte Hautdurchblutung• weniger Liegegeschwüre (Dekubitus)• weniger Urin Katheter nicht mehr nötig• weniger Urin, Katheter nicht mehr nötig• weniger Ödeme, Ergüsse – weniger Atemnot• geringeres Schmerzempfinden durch Endorphinegeringeres Schmerzempfinden durch Endorphine• weniger Darmaktivität, weniger Übelkeit • Mineralstoffmangel Entspannung, manchmal Krämpfeg p g, p• Schläfrigkeit, manchmal Verwirrtheit
Versuch der RehydratationVersuch der Rehydratation W ?Wann ?• Delir, Verwirrung
M skelkrämpfe• Muskelkrämpfe• Durstgefühl
akuter Flüssigkeitsverlust bei sonst guter• akuter Flüssigkeitsverlust bei sonst guter Lebensqualität
Wie ?• oral oder• oral oder • subkutane Infusion 500ml 1x
Subkutane InfusionSubkutane Infusion
• Einlegen einer sc-Nadel „Butterfly“• an Oberschenkel Bauch Oberarmenan Oberschenkel, Bauch, Oberarmen• durch Pflegepersonal• Fixieren mit durchsichtigem Pflaster • Gabe von Flüssigkeit bis zu 1 000ml/d• Gabe von Flüssigkeit bis zu 1.000ml/d• auch Medikamentengabe möglich
Argumente gegen Flüssigkeitszufuhr
• weniger Erbrechen• weniger Husteng• keine Toilette, keine Katheter• natürliche Endorphinproduktion• natürliche Endorphinproduktion• Infusion schränkt Beweglichkeit ein• mehr persönliche Zuwendung durch Essen,
Trinken und Mundpflege bei Mundtrockenheit
Symptomkontrolle 12.438 Palliativpatienten
70 3 % S h• 70,3 % Schmerzen• 67,5 % Mundtrockenheit• 60 9 % Anorexie• 60,9 % Anorexie• 46,8 % Schwäche• 44 7 % Verstopfung• 44,7 % Verstopfung• 42,3 % Luftnot• 36 2 % Übelkeit36,2 % Übelkeit• 34,2 % Schlaflosigkeit• 25,3 % Schwitzen,• 23,2 % Schluckbeschwerden
Symptomkontrolle 12.438 Palliativpatienten
70 3 % S h• 70,3 % Schmerzen• 67,5 % Mundtrockenheit• 60 9 % Anorexie• 60,9 % Anorexie• 46,8 % Schwäche• 44 7 % Verstopfung• 44,7 % Verstopfung• 42,3 % Luftnot• 36 2 % Übelkeit36,2 % Übelkeit• 34,2 % Schlaflosigkeit• 25,3 % Schwitzen,• 23,2 % Schluckbeschwerden
Hunger und Durst nicht unter den Top Ten
Symptomkontrolle 12.438 Palliativpatienten
70 3 % S h• 70,3 % Schmerzen• 67,5 % Mundtrockenheit• 60 9 % Anorexie• 60,9 % Anorexie• 46,8 % Schwäche• 44 7 % Verstopfung• 44,7 % Verstopfung• 42,3 % Luftnot• 36 2 % Übelkeit36,2 % Übelkeit• 34,2 % Schlaflosigkeit• 25,3 % Schwitzen,• 23,2 % Schluckbeschwerden
Hunger und Durst nicht unter den Top Ten
Mundtrockenheitnicht Durst
sehr häufig in der Terminalphase• durch eingeschränktes Kauen wenigerdurch eingeschränktes Kauen, weniger
Speicheld h M dik t• durch Medikamente:Morphine, Antidepressive, Neuroleptika, o p e, t dep ess e, eu o ept a,SchlafmittelAngst die Sp cke bleibt eg“• Angst „die Spucke bleibt weg“
MundtrockenheitMundtrockenheit
F lFolgen• erschwertes Schlucken• erschwertes Kauen • Mundinfektionen• Mundinfektionen• Mundgeruch• erschwertes Sprechen• reduzierte Kommunikationreduzierte Kommunikation• Abhängigkeit
MundtrockenheitMundtrockenheitAbhilfeAbhilfe• Mundpflege, so oft wie möglich• Kamille, HagebuttenteeKamille, Hagebuttentee• weiche Zahnbürste• Speichelspray• Bepanthenlösung• Teebaumöl• Butter• Butter• Eiswürfel Ananas, Sekt, Wein• DenTips MundstäbchenDenTips Mundstäbchen • Pagavit: Glycerin- und Lemonsäurestäbchen
MundtrockenheitMundtrockenheitAbhilfeAbhilfe• Mundpflege, so oft wie möglich• Kamille, HagebuttenteeKamille, Hagebuttentee• weiche Zahnbürste• Speichelspray• Bepanthenlösung• Teebaumöl• Butter• Butter• Eiswürfel Ananas, Sekt, Wein• DenTips MundstäbchenDenTips Mundstäbchen • Pagavit: Glycerin- und Lemonsäurestäbchen• meist nicht behebbar durch Infusionen
Leitlinien zur ErnähurungDGEM und ESPEN
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin und europ. Society for Nutrition and Metabolism
rechtliche Grundlagenrechtliche Grundlagen
willensfähiger Patient
der geäußerte Wille zB. Behandlungsabbruch
BehandlungsverzichtBehandlungsverzicht ist absolut bindend
Voraussetzung ist ein vollständig aufgeklärter Patient
rechtliche Grundlagenrechtliche Grundlagen
willensunfähiger Patient
Arzt ist verpflichtet, den aktuellenmutmaßlichen Willen zu eruieren
Patientenverfügung ?
eine Patientenverfügung ist…
• rechtlich verbindlich, wenn sie auf die kt ll Sit ti t ifftaktuelle Situation zutrifft
• umso verbindlicher, je zeitnaher und u so e b d c e , je e t a e u dkonkreter sie formuliert ist
keine Patientenverfügungkeine Patientenverfügung
• Ermittlung des „mutmaßlichen Willens“anhand
f üh Ä ß• früherer Äußerungen• ethisch-religiöser Überzeugunget sc e g öse Übe eugu g• Einschätzung naher Angehöriger
Wille nicht ermittelbarWille nicht ermittelbar
• Arzt soll indizierte Maßnahmen ergreifen• In Zweifelsfällen für LebenserhaltungIn Zweifelsfällen für Lebenserhaltung
entscheiden.
(Grundsätze der Bundesärztekammer zur (G u dsät e de u desä te a e uärztlichen Sterbebegleitung 2004)
hilfreichhilfreichF ili k f• Familienkonferenz
• Arzt-Patient-Familiengespräch• Einbeziehen des Hausarztes• Einbeziehen des Hausarztes
für Hilfsmittel, Unterstützung• Brückenpflege• Brückenpflege• Psychoonkologische Begleitung• Pflegekräfte Aufbau SAPVPflegekräfte, Aufbau SAPV• Sozialer Beratungsdienst• Seelsorgeg• Hospiz• Palliativstation
Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen SterbebegleitungSterbebegleitung18.2.11 Dt.Ärzteblatt, Jg.108,Heft 7
FazitFazit
Verzicht auf künstliche Ernährung und Flüssigkeitsgabeg g
i t l btist erlaubtundu d
meistens auch sinnvoll
SchlusssatzSchlusssatz
„Da sein“ Sprechen Vorlesen Streicheln BetenSprechen, Vorlesen, Streicheln, Beten…
viel wichtiger als Aktionismus mit belastenden Maßnahmenbe aste de aß a e
Nachweise LiteraturNachweise, Literatur
• Bundesärztekammer Grundsätze zur Sterbebegleitung Dt Ärzteblatt• Bundesärztekammer, Grundsätze zur Sterbebegleitung Dt.Ärzteblatt Jg.108, Heft 7, 18.2.11
• Aulbert, Lehrbuch der Palliativmedizin, Schattauer Verlag• Bausewein Leitfaden der Palliativmedizin: Urban+Fischer München• Bausewein, Leitfaden der Palliativmedizin: Urban+Fischer, München• Kloke, Grundwissen Palliativmedizin, Dt.Ärzteverlag• Kaiser, Essen und Trinken am Lebensende. Ratgeber für Patienten
und Angehörige Schriftenreihe Hospiz Güterslohund Angehörige, Schriftenreihe Hospiz Gütersloh• Dr.Heil, Essen und Trinken am Lebensende, Leitfaden des
Bayerischen Landespflegeausschusses• Roth Brons Handbuch Hospizarbeit und Palliativmedizin mmi Der• Roth-Brons, Handbuch Hospizarbeit und Palliativmedizin, mmi Der
Wissensverlag• Prof.Borasio, Palliativmedizin Uniklinik München: Ernährung und
Flüssigkeit in der PalliativmedizinFlüssigkeit in der Palliativmedizin• De Ridder, Michael, Dt.Verlagsanstalt: Wie wollen wir sterben ?