VERRUGA PERUANA

INTRODUCCIÓN

La verruga peruana (VP) es una enfermedad histórica de la medicina peruana, que ha estado ligada a grandes investigadores médicos del país así como al héroe de la medicina peruana Daniel Alcides Carrión, quien perdiera la vida al tratar de demostrar la unidad de las dos fases de la enfermedad. Es una enfermedad infecciosa, no contagiosa, causada por la Bartonella bacilliformis, una bacteria gramnegativa, que determina un proceso potencialmente letal, que se presenta en tres países sudamericanos: Perú, Ecuador y Colombia. Tiene dos fases bien definidas: un proceso febril agudo, potencialmente mortal y una fase crónica caracterizada por la erupción de lesiones denominadas verrugas ; ambas fases están separadas por un periodo llamado intercalar. No necesariamente se presentan estas dos fases ya que puede ser posible presentarse tan sólo una u otra de ellas. Antes de la era antibiótica los que padecían la fase febril aguda alcanzaban tasas muy altas de letalidad cercanas al 90%.

Recientemente se ha renovado el interés en su estudio, tanto en nuestro medio como a nivel internacional, por varias razones: se está produciendo un incremento en su incidencia y ha comenzado a presentarse en lugares antes no reportados, incluyendo la costa peruana; el interés en el estudio de otras enfermedades causadas por otras bartonelas; y la aparición de una nueva entidad, la angiomatosis bacilar, como consecuencia de la epidemia de sida, que comparte con la VP algunas característica histopatológicas; entre otras razones.

HISTORIA DE LA VERRUGA PERUANA

La VP es conocida desde la época precolombina. Los incas la denominaron ‘sirki’ que significa ‘verruga de sangre’ en idioma quechua e incluso las lesiones se encuentran representadas en diversos ceramios preincas, así como otras manifestaciones culturales como los monolitos. Al parecer el ejército del antepenúltimo inca, Huayna Cápac, fue diezmado por una epidemia de VP al igual que los conquistadores españoles ; en 1630 un médico peruano, Gago Vadillo, se refiere a la enfermedad y posteriormente no se le menciona hasta 1764 en que el médico aragonés Cosme Bueno se refiere a ella como “enfermedad muy molesta y peligrosa” y describe parcialmente el cuadro clínico indicando que tiene dos fases. En 1800 Martin Delgar, médico francés establecido en el Perú, publica un libro de Medicina y Cirugía en el que también se refiere a esta enfermedad. Durante las campañas por la independencia del Perú, el capitán O‘Connor y otros soldados patriotas contraen la VP durante su estadía en la provincia de Huaylas, departamento de Ancash (Perú) mencionándola en sus escritos como ‘verruga de los libertadores’.

En 1870, durante la construcción del ferrocarril de Lima a La Oroya (ciudad de la sierra central del Perú a 187 km de la capital), que alcanza en algunos puntos altitudes superiores a los 5 000 metros, se desencadenó una grave epidemia de una enfermedad caracterizada por fiebre y anemia grave y que produjo la muerte de 7 mil de los diez mil trabajadores que construían dicha vía; a esta enfermedad se le denominó Fiebre de La Oroya. Algunos de los sobrevivientes desarrollaron un cuadro eruptivo angiomatoso similar al que presentaban en alguna oportunidad muchos habitantes de la zona.

Carrión demostró con susacrificio :

que la verruga peruana puede ser transmitida

que la Fiebre de la Oroya y la verruga peruana son dos fases de una misma enfermedad.

Por tanto, en su homenaje, a la verruga peruana también se denomina enfermedad de Carrión . Murillo y col. publicaron, el 2002, un análisis crítico de la experiencia de Carrión, tanto en su contexto histórico, político como económico, cultural, étnico y científico, valora la verdadera dimensión de los hechos, los desmitifica y los relaciona con su proyección futura para la medicina peruana.

En 1905, Alberto Barton comunicó que había identificado al agente causal de la enfermedad, después de pacientes observaciones de la sangre de varios enfermos en fase febril que presentaban microorganismos de forma abastonada en los glóbulos rojos y que después adoptaban morfología cocobacilar al pasar a la etapa eruptiva, denominándolos ‘cuerpos endoglobulares’. En 1909 publicó estos hallazgos en la ‘Crónica Médica’, revista médica de la época; posteriormente, estos agentes fueron denominados Bartonella bacilliformis en su honor.

EPIDEMIOLOGÍA

La Bartonellosis humana requiere de condiciones ecológicas especiales para su desarrollo.

Distribución geográfica clásicamente se ha restringido a valles andinos del Perú entre 800 y 3200 msnm.

Es una enfermedad endémica en áreas andinas de Perú, Ecuador y Colombia.

Único reservorio demostrado para B. bacilliformis es el hombre.

Se han reportado casos autóctonos de 12 de los 24 departamentos del país, estos son: Piura, Cajamarca, Amazonas, La Libertad, Ancash, Lima, Huancavelica, Huánuco, Ica, Junín, Ayacucho y Cusco.

Es considerada como una enfermedad reemergente en el Perú.

Esta extendiéndose a nuevas áreas de transmisión.

Ubicadas en la selva alta del Perú y en algunas ciudades de la costa.

Sin embargo, Ancash es la más importante área endémica todavía.

Los casos disminuyeron hasta casi desaparecer en la primera mitad de la década de los setenta

Se han incrementado progresivamente observándose brotes los años 1992-93 y 1998-99 probablemente relacionado con los cambios climatológicos ocasionados por la presencia del fenómeno del niño en nuestro país.

Durante 1998 se reportaron el mayor número de brotes de Enfermedad de Carrión en diferentes partes del país, posiblemente como consecuencia del fenómeno del Niño.

Ancash reportó más del 80% de los casos notificados en el ámbito nacional.

Distribución por estaciones: casos ocurren durante todo el año sin diferencia significativa.

Ambos sexos son afectados casi por igual, sin embargo en un estudio se encontró mayor riesgo de presentar la fase aguda y enfermar en el sexo masculino.

El grupo de edad más afectado son los menores de 15 años.

Tasa de incidencia es mayor en el primer año de vida y entre 1 y 4 años, siendo estos grupos los de mayor riesgo.

El 21 % de la población afectada, vive en condiciones de extrema pobreza.

Estudios seroepidemiológicos empleando ELISA, han demostrado que en zonas endémicas como Ancash, el 50% de la población afectada, no presenta sintomatología alguna.

La letalidad de la fase anémica en la era preantibiótica era de un 40% pudiendo llegar hasta 91.7%.

En el 2004, se notificaron 11,235 casos de Bartonelosis en todas sus formas.

En el 2005, fueron 10,664 casos con 35 defunciones

Hasta Setiembre del año 2006 se han notificado 4199 casos en todas sus formas, con 14 defunciones.

El 85.8 % de los casos reportados, del 2004 al 2006 corresponden a los departamentos de Cajamarca ( 37.9%), Ancash (33.2 %) y La Libertad (14.8 %).

ETIOLOGÍA

El agente etiológico de la enfermedad es la Bartonella bacilliformis, un germen gramnegativo, pleomórfico (bacilo, cocobacilo, cocoide), aeróbico, oxidasa negativo, de 2 a 3 mm de largo por 0,2 a 0,5 mm de ancho, de localización intracelular facultativa, y que se clasifica en el subgrupo a 2 de las bacterias, clase Protobacteria, género Bartonella. A la clase Protobacteria también pertenecen los géneros Rickettsia, Ehrlichia, Brucella, Afipia y Agrobacterium, que han evolucionado de un antecesor común. El género Bartonella fue creado agrupando los géneros Rochalimae (B. quintana, B . henselae, B. elizabethae, B. clarridgeiae y B. vinsonii), Grahamella (B. talpae, B. peromysci, B. grahamii, B. taylorii y B . doshiae), con la única especie del antiguo género Bartonella, la B. bacilliformis, reagrupación que se basó en datos de

hibridación de ADN-ADN y comparación de secuencia de genes 16S ARNr. Últimamente se ha aislado algunas especies en animales domésticos o salvajes, tales como B. tribocorum, B. alsatica, B. weissii, B. washoensis y B. koehlereae. B. quintana es el agente causal de la fiebre de las trincheras, así como de la angiomatosis bacilar en el inmunodeprimido, endocarditis y bacteriemia; B. henselae puede ser el causante de angiomatosis bacilar, enfermedad de arañazo de gato, endocarditis, bacteriemia, meningitis aséptica, síndrome de Parinaud y peliosis hepática; B. clarridgeiae puede dar lugar a enfermedad por arañazo de gato; B. elizabethae y B. vinsonii subespecie verkhoffii pueden causar endocarditis; B. vinsonii subespecie arupensis fue aislado en un paciente con fiebre y valvulopatía; y B. grahamii puede causar uveítis.

A pesar de pertenecer al mismo género la B. bacilliformis tiene diferencias fenotípicas con los otros miembros del género: posee de 2 a 16 flagelos polares que le dan gran motilidad y cuyo componente principal es una proteína de 42 kDa llamada flagelina (sólo B. clarridgeiae es también flagelada), crecimiento óptimo entre 25° y 28° (las otras requieren entre 34° y 37°) no necesita CO2 en el medio de cultivo e infecta eritrocitos. La B. bacilliformis crece lentamente, en 5 a 30 días, en medios especiales que contienen agar semisólido, suero y hemoglobina de conejo. Las colonias son muy finas, como gotas de rocío. Por inmunoprecipitación y Western blot se ha determinado hasta 24 antígenos, de 16 a 170 kDa, siete de los cuales son específicos (11, 18, 26, 36, 48, 65 y 75 kDa).

Han sido identificados hasta 14 proteínas de la membrana externa de la bacteria cuyos pesos varían entre 11,2 y 75,3 kDa . Además se ha identificado una lipoproteína inmunogénica homóloga de las lipoproteínas bacterianas.

Al microscopio electrónico, se constata una gran variabilidad en el tamaño entre las formes cocoides, ovoides, cocobacilares y bacilares cuando está localizada en el hematíe: desde 310 hasta 1 630 nanómetros (nm) de diámetro mayor y de 220 hasta 420 nm de diámetro menor. La pared celular de la bartonela tiene un espesor promedio de 20 nm y tres hojas: una intermedia y dos extremas de mayor densidad electrónica que la intermedia; algunos organismos mostraron además microcápsulas de 5 nm de espesor. En el citoplasma se aprecia gránulos osmofílicos de 10 nm de diámetro y membrana citoplasmática algo más gruesa que la microcápsula; en algunos casos existe un espacio de menor densidad electrónica entre ambas. También se aprecian zonas irregulares de naturaleza fibrilar, de menor densidad electrónica que el citoplasma y sin membranas limitantes; no es posible aquí apreciar flagelos. En el verrucoma las dimensiones son menores, también variables y las características son similares excepto porque la pared bacteriana es más delgada (10 nm). Arias-Stella describe flagelos polares en sus observaciones al microscopio electrónico de B. bacilliformis

obtenida de cultivos, mas no se encuentra flagelos en muestras de la bacteria en los tejidos.

El genoma de las diferentes especies de Bartonella ha sido estimado de 1,6 a 2,0 x 10 a la 6 pares de bases de longitud y hasta la fecha no han sido descritos plásmidos en ellas.

Sus factores virulencia son:

La deformina

Es una proteína extracelular de 67 kDa, probablemente se produce como un dimero en su estado nativo, es inactivada por proteasas y calor a 70-80ºC, antibióticos como kanamicina inhibe su síntesis, es liberada en los medios de cultivo durante el crecimiento bacteriano. Produce profundas invaginaciones en la membrana del eritrocito. Las fosas y surcos producidas por la deformina purificada son morfológicamente similares a las observadas en células infectadas por B. bacilliformis.

Motilidad.

El segundo determinante involucrado en el mecanismo de invasión es la motilidad; la deformina por si sola, no produce mayor entrada de B. bacilliformis al citosol de la célula hospedera a menos que la bacteria sea móvil. Bartonella bacilliformis es una bacteria que tiene múltiples flagelos unipolares que le dan gran movilidad. Los flagelos han sido aislados y purificados. Utilizando anticuerpos dirigidos contra el flagelo purificado se ha determinado que el componente principal del flagelo es una proteína de 42 kDa llamada flagelina . El gen de la flagelina a sido clonado y secuenciado y esta estrechamente relacionado al gen flagelar de Rhizobium meliloti y Azospirillum brasilense Sp7. Es posible que exista un segundo gen flagelar para B. bacilliformis, sin embargo no ha sido localizado.

In vitro, la invasión de B. bacilliformis a los eritrocitos puede ser abolido casi totalmente (99.8%) con anticuerpos monoclonales específicos dirigidos contra la flagelina . Estos datos sugieren que el flagelo juega un rol importante en la invasión del eritrocito y puede actuar sinergicamente con la deformina para facilitar la entrada de la bacteria dentro de las invaginaciones producida por la deformina.

Las proteinas ialA e ialB

B. bacilliformis tiene un locus asociado a la invasión denominado ialAB. Este locus contiene dos genes (ialA e ialB), que produce un fenotipo invasivo a las cepas de E. coli mínimamente invasivas cuando se combina con glóbulos rojos humanos in vitro. Aparentemente se requieren ambos genes para producir el fenotipo invasivo. Análisis de hibridizasión del DNA de B. quintana, B. henselae y B. vinsonii sugieren que poseen homólogos del ialA, ialB y ctpA. El homologo del locus ialAB de B. henselae ha sido clonado recientemente, y se ha observado que no solo confiere un fenotipo invasivo 100 veces mayor en E. coli, comparado con los controles, sino que además, posee una secuencia genética idéntica al locus de B. bacilliformis en un 70-85%. Estos datos

sugieren que el locus de invasión se encuentran en todas las Bartonellas. Investigaciones recientes demuestran que B. henselae también invade eritrocitos. Gatos domésticos con bacteremia crónica por B. henselae, aproximadamente el 5% de los glóbulos rojos están infectados con la bacteria y algunos eritrocitos contienen múltiples bacterias.

VECTOR: LUTZOMYIA

El único reservorio conocido es el ser humano y se transmite por la picadura de un vector, un mosquito. Este insecto al picar a un ser humano infectado adquiere la B. bacilliformis y al picar a otro ser humano susceptible lo infecta con la bacteria.

Estos mosquitos son llamados por los habitantes de las zonas endémicas ‘titira’ o ‘manta blanca’ y vive en las oquedades de las rocas. Son artrópodos de la clase Insecta, orden Díptera, grupo Ortorrafos, suborden Nematóceros, familia Psichodidae, género Phlebotoma (Lutzomyia). Son dípteros muy pequeños, de 2 a 3 mm de largo, con vellosidades y pelos erectos que les confieren un aspecto característico. Metamorfosis completa (holometábolos), con estadios de huevo, larva, pupa y adulto. Las alas son membranosas ,tienen una inervación peculiar, de forma lanceolada y recubiertas de pilosidades. Son de color oscuro y patas largas, delgadas y frágiles . Se distinguen por la manera como pliegan sus alas en V sobre sus cuerpos; viven en los trópicos y los subtrópicos. Son malas voladoras (de 50 a 200 m); el vuelo se inhibe si el viento tiene una velocidad de 4 a 5 m por segundo.

El principal vector de la VP es la Lutzomyia verrucarum towsend, pero también son vectores de menor importancia L. peruensis , L. bicornus, L. blancasqui, L. cabelleroi, L. gorbitizi, y L. serrana. En Ecuador también se ha identificado como vector a L. neveis y en Colombia a L. columbiana.

Estos insectos tiene un periodo de vida de tres meses y pasan por los estadios antes mencionados de huevo, larva, pupa y adulto, este último con una duración de diez a quince días; los machos y las hembras no fecundadas son fitosuccívoros (se alimentan de sabia y néctar) mientras las hembras fecundadas se vuelven hematófagas y se desplazan a centros poblados para picar al hombre en su domicilio; se multiplican abundantemente durante las épocas de lluvias (enero a marzo) que coincide con el aumento en la incidencia de la enfermedad . Las hembras, después de haber chupado sangre, depositan de 40 a 60 huevos, blanquecinos que miden entre 300 y 500 micrómetros, sobre suelos húmedos, ricos en detritos orgánicos de los que se alimentan las larvas; los adultos se refugian en cuevas, oquedades y rincones oscuros. Se están haciendo estudios

filogenéticos para relacionar las diferentes especies de vectores utilizando el análisis de secuencias del ADN ribosomal.

En el Perú se han identificado hasta la fecha 131 especies de Lutzomyia. Cinco de las cuales están en relación con leishmaniasis (L. peruensis, L. ayacuchensis, L. tejadai, L. pesce, L. verrucarum) algunas como L. noguchi solo pican a roedores . Además de las Lutzomyias vectores de verruga peruana nombradas anteriormente, se debe agregar L. robusta y L. maranonensis . Una extensa relación de especies de flebotominos incriminados o sospechosos de ser vectores de leishmaniasis y VP ha sido reportado en el 2001.

ETIOPATOGENIA

Luego de la inoculacion las bacterias entran al torrente sanguíneo, salen de él e infectan a las células endoteliales de los vasos capilares ( Células deStrong) este seria el lugar primario de la infección.

Desde este lugar primario siembra bacterias hacia el torrente sanguíneo aproximadamente al 5º día de la inoculación.

Seria el hemangioblasto ya que sabemos que es el precursor común de los eritrocitos y células endoteliales incluyendo angioblastos y eritroblastos.

Luego desde este sitio primario salen grupos de bacterias hacia el torrente sanguíneo a colonizar eritrocitos de preferencia maduros infectándolos

Una vez que  B. bacilliformis ha alcanzado al eritrocito se dan los siguientes pasos:

• ADHERENCIA: Produce una proteína extracelular,  deformina, que produce profundas invaginaciones en la membrana del eritrocito.

INVASIÓN: el flagelo le da la fuerza mecánica para invadir el eritrocito.

Participan:

•Flagelos

•Deformina

•Locus asociado a lainvasividadIal (Ial A – IalB)

•Proteasascarboxiterminal (ctpA)

•Filamento polipéptido

La flagelina que es una proteína involucrada en el mecanismo de invasión como factor de motilidad, la flagelina es rica en aminoácidos glutámico y ácido aspartico se cree que ayuda a la deformina, ahora este motor flagelar cuenta con dos regiones el ESTATOR y el

ROTOR. La proteína flagelina no solo actúa como sinergismo para penetrar al eritrocito sino actúa en la movilidad bacteriana .

PERSISTENCIA: El daño físico e introducción de antígenos en la membrana del eritrocito estimula al Sistema retículoendotelial, produciendo una intensa eritrofagocitosis pormacrófagos, las células de Kupffer del hígado y las células reticulares del pulmón, de la médula ósea, del bazo y de los ganglios linfáticos. Esto da como resultado una anemia hemolítica severa extravascular

PATOLOGÍA

Después de la inoculación de la B. bacilliformis por el vector, los bacilos infectan las células endoteliales de los vasos capilares (células de Strong) las que luego liberan a las bartonelas a la sangre ‘parasitando’ los glóbulos rojos, que a su vez estimulan a los macrófagos a fagocitarlos y producen anemia severa; paralelamente se produce una hiperplasia del sistema reticuloendotelial que se traduce en linfadenomegalia, hepatomegalia y esplenomegalia.

Tres son los factores que hay que tener en cuenta al intentar explicar las distintas modalidades histológicas de la erupción verrucosa: a) Los plexos vasculares dérmicos, b) El grado tensional tisular y/o grosor de la piel en el área topográfica donde ocurre la lesión y c) La intensidad de la injuria bacteriana (número de gérmenes).

Células de Strong en Médula ósea (célulasendoteliales cargadas de bartonellas enreproducción) que salen a parasitar loshematíes de sangre periférica.

Bartonella bacilliformis, formas bacilares en los hematíes en frotis de

sangre con tinción Giemsa

La región endotelial adopta tres modelos histológicos básicos:

Angiomatoso o de capilares abierto

Forma clásicamente descrita. Neocapilares bien constituidos, dilatados. Variante: capilares abiertos, cilindricos o cúbicos, limitados por células endoteliales de amplio citoplasma, que lo hacen idéntico al hemangioma epitelioide.

Más frecuente en la forma miliar.

Trabecular o Cordoniforme

Neocapilares con lúmenes vasculares indefinidos, imperfectos o aislados.Se compara con el hemangioma epitelioide.

En las formas miliares, nodulares superficiales y nodulares profundas.

Compacto o de tipo Hemangioendotelioma Epitelioide

Grado más alto de actividad proliferativa endotelial. Escasa o nula separación entre células, múltiples figuras mitóticas. En formas nodulares profundas y componente profundo de las verrugas mulares. Frecuentemente se confunde con neoplasias.

Presencia de Cuerpos de Rocha-Lima.

CUADRO CLÍNICOEl reservorio principal de la Bartonella bacilliformis es el ser humano, este es el principal responsable de la persistencia y diseminación de esta patología. Una vez que la Lutzomyia “ chupa” la sangre de los pacientes portadores de la Bartonella bacilliformis, al picar a otra persona sana, inocula la bacteria en las células endoteliales de los vasos capilares (células de Strong); Luego se liberan las bartonellas a la sangre y parasitan los glóbulos rojos. Ello estimula a los macrófagos que producen una eritrofagocitosis (causa anemia severa), y también hiperplasia del sistema reticuloendotelial, manifestándose clínicamente como linfoadenomegalia, hepatomegalia y esplenomegalia.

El espectro clínico de la infección por Bartonella bacilliformis varia ampliamente desde una infección oliogoasintomática o subclínica hasta una enfermedad aguda febril leve a una forma severa de gran mortalidad.

La enfermedad clásicamente tiene dos fases bien definidas: La primera, la fase aguda hemática (Fiebre de la Oroya) y la segunda, la fase crónica eruptiva (Verruga Peruana).

Luego de un período de incubación de 61 días (rango de 10 a 210 días), aparecen síntomas inespecíficos tales como: malestar general, fiebre, hiporexia, cefalea, mialgias, somnolencia, palidez, ictericia, etc. En esta etapa inicial el cuadro clínico es indistinguible de cualquier proceso infeccioso generalizado como malaria, fiebre tifoidea, brucelosis aguda, hepatitis viral, dengue, leptospirosis, o enfermedades hematológicas. Cuando la enfermedad progresa, aparecen una serie de complicaciones infecciosas y no infecciosas, pudiendo llegar a la falla multiorgánica.

Hemos observado diversas superinfecciones por salmonellas tíficas y no tíficas, reactivación de toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, sepsis por Staphylococcus aureus, Enterobacter spp., Shigella dysenteriae, Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter, neumocystosis, malaria por P. vivax, reactivación de tuberculosis, entre otras. Entre las complicaciones no infecciosas destacan las cardiovasculares (ICC, miocarditis, edema agudo de pulmón, derrame pericardico, disfunción diastólica), y neurológicas (alteración del sensorio, agitación psicomotriz, convulsiones, signos meníngeos, coma) , asociadas a mayor mortalidad.

La fase aguda puede tener una letalidad que puede llegar al 90% siempre y cuando no es tratada, en cambio cuando el tratamiento precoz y oportuno disminuye la mortalidad a un 9%

Se puede considerar entre los factores de mal pronósticos en la fase aguda a la anasarca, petequias alteración del estado mental

La fase aguda hemática dura entre 2 a 4 semanas y la gran mayoría de los tratados se recuperan, algunos fallecen y menos del 5% desarrollan luego de varias semanas o meses lesiones eruptivas sangrantes que constituyen la segunda fase eruptiva

La fase eruptiva conocida clásicamente como Verruga Peruana se presenta generalmente en las zonas endémicas afectando principalmente a los niños y adolescentes, sin que estos hayan tenido un cuadro clínico típico de la fase aguda hemática, las lesiones eruptivas habitualmente se localizan en los miembros superiores, inferiores y en la cara, duran sin tratamiento entre 3 a 6 meses y no dejan cicatriz alguna.

Clásicamente se han reconocido tres tipos de lesiones; la primera forma miliar, consiste en pequeñas pápulas de un diámetro inferior a 3mm, son globulosas, de color rojo vivo, a veces pruriginosas y con frecuencia numerosas, la segunda forma denominada mular, la componen tumores nodulares de un diámetro superior a 5mm., eritematosas, a menudo sésiles y erosionados y la tercer forma, son nódulos profundos, de color de la piel normal sin alteración de la superficie cutánea y constituyen el tipo subdérmico o nodular , la verruga peruana se considera una hiperplasia vascular.

La verruga miliar se localiza en la dermis papilar y media, y la de tipo mular o nodular puede extenderse hasta la hipodermis. La reacción histológica inicial presenta proliferación de células endoteliales y monocitos macrófagos. El número de mitosis es variable, en algunos casos son numerosas, están asociadas a atipias celulares y dan una imagen histológica parecida a una neoformación maligna. Los linfocitos, los mastocitos y las células plasmáticas se encuentran en muy escasas ocasiones. La evolución se caracteriza por una fase de reblandecimiento y una etapa final de reabsorción: las verrugas superficiales se esfacelan sin dejar cicatriz. El diagnóstico clínico en esta etapa se realiza por la semiología de las lesiones y se confirma con estudios anatomopatológicos convencionales que permiten distinguir las características histológicas de la verruga peruana y la tinción de plata de Warthin-Starry que permite visualizar las bartonellas en las nódulos verrucosos. Kosek, Recavarren empleando una técnica de immunohistoquímica específica para B. bacilliformis en la lesión cutánea

Es excepcional la mortalidad en esta fase. También hemos descrito lesiones a nivel de la mucosa oral, conjuntival y nasal, no hemos observado presencia de lesiones de verruga eruptiva a nivel visceral. La mayoría de los pacientes una vez tratado con antibióticos no presentan cicatriz alguna. El diagnóstico diferencial deber incluir a: hemangioma, granuloma piogénico, varicela, molusco contagioso, angiomatosis bacilar, sarcoma de Kaposi, sarcoma maligno, melanoma juvenil o tumor de spitz, fibrosarcoma, lepra (forma histioide), linfoma maligno, urticaria, prurigo nodular, psoriasis, liquen, etc.

SíntomasLa evolución de esta enfermedad comprende cuatro periodos bien distintos que son:

Periodo de incubación Periodo de invasión

o Primer periodo prodrómico

o Segundo periodo de invasión o propiamente dicha

Periodo de erupción Periodo de desecación, regresión o atrofia, o mortificación, según sea la marcha

que siga el tumor verrucoso.

Primer periodo incubaciónEs difícil marcar con alguna precisión este primer periodo de la enfermedad. Sin embargo, se puede adelantar que este periodo es de 8 a 30 o 40 días.

Segundo periodo-invasión1- Prodrómico: constituido por malestar, abatimiento, curvatura, laxitud bostezos y

repugnancia a todo movimiento; agregándose a veces a lo dicho, los síntomas del embarazo gástrico

2- De invasión propiamente dicha: esta etapa es general, gradual, marcándose por la acentuación de los fenómenos prodrómicos, mas:

Dolores: los dolores óseos y artralgicos, así como la raquialgia y los dolores contusivos en casi todo el cuerpo, son el fenómeno revelador de la verruga, son también el signo más característico y más constante de la enfermedad desde su principio. Estos dolores por lo general son reumatoides y con exacerbaciones nocturnas; invaden las articulaciones una a una comenzando ordinariamente por una de las rodillas o por las pequeñas articulaciones del pie o de la mano. Su intensidad y extensión son proporcionales al grado de violencia de la enfermedad, a la mayor o menor duración o tiempo del brote y al clima en que se encuentra el individuo atacado.

La raquialgia y las miosalgias, que vienen en segundo lugar entre las algias, son a veces tan intensas que dan lugar a la rigidez de ciertos músculos, produciéndose entonces tortícolis, opistotonos y contracturas, que hacen permaneces a los enfermos en posiciones forzadas.

Fiebre: Se debe precisar la elevación de la temperatura al principio, esto es, cuando apenas se manifiestan los primeros fenómenos de reacción. El grado de temperatura que alcanza la fiebre oscila entre 39 y 40` centígrados, sobrepasando pocas veces esta cifra.

Pulso: aumenta la frecuencia, proporcionalmente al grado de temperatura alcanzado por la fiebre.

Orina: la orina es de color subido, generalmente de reacción acida y deja por el enfriamiento un deposito rojizo más o menos oscuros de urato.

Tercer periodo –Erupción La erupción comienza a presentarse en una época variable que se encuentra comprendida entre los 20 días siguientes al envenenamiento o invasión, hasta los seis y aun ocho meses posteriores. La erupción se muestra por los miembros, la cara, etc., extendiéndose en seguida al resto del cuerpo e invadiendo igualmente algunas mucosas.

Durante este periodo los síntomas generales se aminoran considerablemente. Solo la anemia puede persistir y aumentar especialmente cuando las hemorragias que suceden a la ruptura de los tumores, verrucosos, que se repiten con frecuencia, cosa que es muy común

Los tumores verrucosos se presentan en la superficie de la piel, ya bajo de ella, constituyendo la forma subcutánea y correspondiendo ambas variedades, a lo que podemos llamar la erupción externa de la enfermedad; tipo en el que también está

comprendida la que tiene lugar sobre la superficie de las mucosas, tales como la bucal, nasal y oculo palpebral.

Otras veces los tumores hacen su aparición en las paredes u órganos encerrados en las cavidades esplanicas, articulares u otras, como la orbitaria por ejemplo. Constituyen entonces lo que se designa con el nombre de erupción interna, que es menos frecuente que la anterior y con la cual puede coexistir. Se limitan en ocasiones a alcanzar el tamaño de una pequeña alverja y terminan por desecación, sin dejar vestigio alguno y sin comprometer los días del paciente; desarrollándose en otros casos, hasta adquirir el volumen de una naranja o más, rompiendo y mortificando la piel, ocasionando graves desordenes en los órganos, donde radican, mortificándose ellos mismos y produciendo en fin vastas heridas y abundantes hemorragias, que acaban por producir tal estado aniquilante del enfermo, quela muerte se hace su terminación necesaria.

Al principio y en los sitios donde va a tener lugar la erupción se presentan algunas ves pequeñísimas manchas rojas y otras globulitos o vesiculitas muy diminutas, brillantes y enteramente semejante a lo que en patología se llama sudamina blanca; en ambos casos la piel es el sitio de una comezón bastante notable. Poco a poco estas manchas o vesículas se transforman en papulitas de un color rosado más o menos intenso, que aumentan lentamente de volumen, adquiriendo un tinte cada vez mas subido, hasta llegar al rojo escarlata.

Los sitios de predilección de esta clase de tumores, son: las rodillas, los codos, las partes anterior interna y externa de la pierna, la parte posterior de los maléolos y excepcionalmente otras partes del cuerpo.

Cuarto periodoCuando la erupción tiene lugar en la superficie de la piel, el tumor alcanza cuando más el tamaño de una alverja. Adquirido este volumen permanecen algún tiempo en estado estacionario, para decrecer en seguida con suma lentitud, su color se modifica al mismo tiempo, pasando de rojo vivo que era, a un rojo negruzco muy pronunciado. Continuando la regresión o reabsorción, llegan al nivel de la piel donde ya no se manifiestan, sino por pequeñas manchas negruzcas muy parecidas a los lunares, que sucesivamente pasan al amarillento, decolorándose en seguida mas y mas hasta que quedan reducido a pequeños espacios blanquecinos.

En cuanto a los tumores voluminosos que desgarran y mortifican la piel motivando su ulceración, son enucleados por el cirujano.

Procedimiento de obtención de muestras para diagnóstico

La efectividad y éxito del diagnóstico bacteriológico depende de la obtención y transporte de las muestras tomadas al laboratorio y a su correcto análisis. Con respecto a muestras de sangre, cabe recalcar que todas han de ser

consideradas como potencialmente

patógenas y han de ser manipuladas

tomando las medidas de protección correspondientes. Además, se ha de tomar suficiente muestra para asegurar el aislamiento de la Bartonella bacilliformis y evitar resultados falsos negativos.

Tipos de muestra

1. Para diagnóstico directo: a. Frotis sanguíneo de sangre periférica

Se hace uso de la coloración Giemsa que permite detectar los glóbulos rojos infectados por Bartonella bacilliformis en sus formas bacilares,

cocobacilares o cocoides. Esta muestra debe ser fijada con metanol antes del proceso de tinción. En la lectura de las láminas se debe tener en cuenta el índice de bacteriemia y forma de las bacterias, en función de estos parámetros se deben emitir los resultados para el pronóstico médico. Se lee de 50 a 100 campos por lámina con la muestra del frotis sanguíneo de 1000 aumentos, buscando la presencia de las tres formas de la Bartonella bacilliformis dentro de los hematíes. Las formas cocoides se encuentran en pares o cadenas, si se observa un solo hematíe con forma cocoide, es preferible revisar toda la lamina. Además, en un frotis positivo, se observarán hematíes deformados que por lo general suelen tomar la forma ameboide. En el reporte se debe colocar las formas bacterianas observadas. Recordar que en la fase aguda, se observarán predominantemente formas bacilares de color rojizo o violeta, separadas o en grupos dentro de los hematíes, y en menor frecuencia, se podrán observar formas cocoides. Se suele contar 100 hematíes y determinar cuántos de ellos se encuentran infectados para poder decir que el frotis es positivo:

Si se observa que las células infectadas son más del 50%, se leerán 50 campos.

Si se observa que las células infectadas son menos del 50%, se leerán 100 campos.

Si se observa que el porcentaje de hematíes infectados es menor a 5%, se debe leer toda la lámina.

2. Para aislamiento-cultivo: El cultivo de las muestras sanguíneas es importante para hacer la confirmación de la sospecha clínica y además posee fines epidemiológicos. El aislamiento de Bartonella bacilliformis se puede realizar en los siguientes medios:

En agar Columbia con sangre de carnero al 10% en placas Petri.

En medio de cultivo bifásico distribuido en frascos, consituido por una parte de agar Columbia con sangre de carnero al 10% y extracto de levadura al 0,1% y una fase líquida con un medio

suplementado con suero fetal bovino.

El mayor porcentaje de aislamientos (70-80%) se logra en las dos primeras semanas de incubación, en la tercera y en la cuarta se obtiene el resto. Para que

el cultivo sea exitoso, la muestra no ha de tener más de siete días de haber sido obtenida y debe ser obtenida antes del tratamiento con antibióticos. Para incrementar el aislamiento de la bacteria, es conveniente lisar los eritrocitos por centrifugación antes de comenzar el sembrado. La incubación de la bacteria es a 28ºC hasta por 45 días en medios estériles para evitar el daño a la muestra por crecimiento de otros entes bacterianos. La lectura de cultivos es diferente para los dos medios (placas y medio bifásico), pero concuerdan en que si se ve desarrollo de colonias entre las 24-72 horas, no se trata de B. bacilliformis, sino de otra bacteria que está causando una infección sobreagregada. Las colonias de B. bacilliformis se desarrollan entre cuatro días a seis semanas de incubación, crecen lentamente y son colonias pequeñas de apenas 1 mm de diámetro, translúcidas o blanquecinas. En medio bifásico, se ha de notar turbidez o hemólisis después de 6-7 días de la incubación. En ambos casos, se ha de hacer un subcultivo. La identificación de Bartonella bacilliformis se realiza por:

Condiciones requeridas para el desarrollo bacteriano, como la temperatura de crecimiento (28-29ºC), período de incubación (4-45 días) y desarrollo sólo en medios enriquecidos con un aislamiento primario lento.

No producen hemólisis en agar Columbia con sangre de carnero. Son gran negativos. Colonias pequeñas, puntiformes y translúcidas, de borde entero. No crecen en agar McConkey. No fermentan azúcares. No crecen a 37ºC. Son oxidasas negativas, catalasas positivas, ureasa e indol negativo. Son móviles, por lo cual se observa un movimiento en el medio del gel de

fases. 3. Para diagnóstico histopatológico:

a. Biopsias de lesiones en formol al 10% Estas muestras se obtienen de las verrugas de los pacientes; primero, se identifica la verruga en la que se realizará el procedimiento, recordando

que no debe tener alguna infección ni debe estar sangrando, se realiza la asepsia de la lesión y de las zonas cercanas a esta. Se infiltra la lesión con xilocaína al 5% sin epinefrina (tratando de infiltrar la dermis y el tejido celular subcutáneo). Se toma el sacabocados adecuado al tamaño de la lesión, tratando de

que cubra toda la verruga, excepto si se encuentra en la cara, en ese caso se busca sacar una pequeña muestra. Lo ideal es que la muestra tenga

tejido celular subcutáneo, y no sólo dermis. La muestra se corta en dos, una será enviada para el análisis anatomopatológico y otra para estudios bacteriológicos.

Diagnóstico diferencial

Todo paciente febril proveniente de zonas endémicas ha de ser evaluado exhaustivamente con el fin de diferenciar otras enfermedades que cursan con cuadros clínicos similares. Los casos de formas agudas se diferenciaran de otras infecciones prevalentes en cada lugar, tales como malaria, dengue hemorrágico, fiebre amarilla, tifus, leptospirosis y hepatitis viral. De igual forma, se ha de considerar como posible diagnóstico a las infecciones comunes como salmonelosis, brucelosis, fiebre tifoidea, meningitis, sepsis por bacterias comunes, neumonía bacteriana, TBC multisistémica e infección VIH/SIDA. También se ha de diferenciar de enfermedades no infecciosas, como anemia aplásica, leucemias, púrpura trombocitopénica idiopática, entre otros.

En la forma verrucosa se diferenciaran del granuloma piógeno, angiomatosis bacilar, hemangioma epiteloide, carcinoma de piel, fibrosarcoma, sarcoma de Kaposi, linfoma cutáneo, lipomas, gangliones, varicela, molusco contagioso, psoriasis puntata y lepra nodular, entre otros.