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Atendimento das mulheres e crianças vítimas da violência sexual
Msc. Arnildo Hackenhaar
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– Estruturação de um serviço de saúde no atendimento a vítimas de violência sexual
• NORMA TÉCNICA• Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da
violência sexual contra mulheres e adolescentes
Ministério da Saúde (2002)
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Violência• A violência representa hoje uma das principais causas de
morbimortalidade, especialmente na população jovem.
• Atinge crianças, adolescentes, homens e mulheres.
• Homicídios - em sua maioria atingem os homens.
• Violência sexual - afeta as mulheres e ocorre no espaço doméstico.
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• Em particular o estupro – atinge sobretudo meninas, adolescentes e mulheres jovens.
• Os estudos sobre o tema indicam que a maior parte da violência é praticada por – parentes, – pessoas próximas ou – conhecidas, (tornando o crime mais difícil de ser denunciado)
• Menos de 10% dos casos chegam às delegacias.
Violência sexual
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• A vítima está exposta a diferentes riscos que podem comprometer sua saúde física e mental:– os traumas físicos e ginecológicos, – a gravidez, – as conseqüências psicológicas e – a possibilidade de adquirir doenças sexualmente
transmissíveis (DST)
• A gravidez geralmente é percebida como uma segunda violência, intolerável para a maioria das mulheres.
Violência sexual
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• O código penal brasileiro prever o aborto nestes casos há mais de 50 anos
A interrupção dessas gestações tem sido feita de forma excepcional pelos serviços públicos de saúde,
(agravando sobremaneira a situação dessas mulheres)
• Como lidar com a questão do aborto??????????????????
Aborto
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• Qualquer disfunção psicossocial na infância pode ser indicativa de abuso sexual.
• As conseqüências psicológicas da violência sexual tendem a se tornar mais graves após os 7 anos.
• Na mulher adulta, a violência sexual tem sido associada à desordem do estresse pós-traumático:(angústia, medo, ansiedade, culpa, vergonha e depressão)
As repercussões...
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• Podem ocorrer reações somáticas como fadiga, tensão, cefaléia, insônia, pesadelos, anorexia e náuseas.
• Como repercussões tardias pode-se estabelecer o vaginismo, dispareunia, uso de drogas e álcool, depressão, tentativa de suicídio e outros sintomas.
Repercussões físicas...
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• Os traumatismos físicos podem variar desde pequenos hematomas até traumas graves que podem resultar na morte da vítima.
• Os exames periciais evidenciam a presença de traumas em cerca de apenas 10% dos casos de estupro.
Repercussões físicas
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Enfrentamento da violência sexual
• Exige a efetiva articulação de diferentes setores, tais como: – saúde, – segurança pública, – justiça, – bem como o envolvimento da sociedade civil organizada,
configurando redes integradas de atendimento.
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• Requer a observância de determinadas condições e providências no âmbito da instituição.
• Não havendo necessidade de criação de um serviço específico para este fim.
• Todas as unidades de saúde que tenham serviços de ginecologia e obstetrícia deverão estar capacitadas para o atendimento a esses casos.
Assistência – os serviços
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Instalação e Área Física
• Para a avaliação médica e ginecológica, é necessário espaço físico correspondente a um consultório ginecológico.
• Os procedimentos para o esvaziamento da cavidade uterina deverão ser realizados em ambiente cirúrgico.
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Equipamentos e instrumental
• É importante que a unidade esteja equipada de tal modo a conferir-lhe autonomia e resolutividade.
• Além do material rotineiro nos consultórios de ginecologia, os materiais e equipamentos necessários são:_ papel filtro_ espátula ou swab para secreção vaginal
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Aparelhos adicionais sugeridos: _ colposcópio_ aparelho de ultra-sonografia_ máquina fotográfica simples e filme (para fotografar possíveis lesões)
Além dos equipamentos próprios de um centro cirúrgico:_ caixas de material para curetagem_ jogo de velas de Hegar_ conjunto de materiais para aspiração uterina – manual ou elétrica
Equipamentos e instrumental
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Apoio laboratorial
• Auxiliar no estabelecimento do diagnóstico e no rastreamento de doenças sexualmente transmissíveis.
• Justificada pelo fato de que estudos demonstraram que das vítimas:– 16% a 53% podem apresentar algum tipo de DST – 0,8% a 1,6% transmissão do HIV
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Registro de dados
• Deve-se manter um sistema padronizado de registro dos dados
• Uniformização de informações dos vários serviços - bancos de dados do SUS/MS.
• Esse registro pode ser feito a partir do prontuário regular de cada serviço.
• Formulário sugerido pelo Manual do Ministério da Saúde.
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Recursos Humanos
• O ideal é que esse tipo de um atendimento seja prestado por equipe multiprofissional, composta por: - médicos/as, - psicólogos/as, - enfermeiras/os e - assistentes sociais.
• Entretanto, a falta de um dos profissionais na equipe – com exceção de médico/a – não inviabiliza atendimento.
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Sensibilização e treinamento das equipes multidisciplinares
• Realização de atividades para favorer a reflexão coletiva sobre: – o problema da violência sexual, – as dificuldades que as vítimas enfrentam para denunciar este tipo
de crime, – os direitos assegurados pelas leis brasileiras, – o papel do setor saúde, em sua condição de co-responsável na
garantia desses direitos.
• Essas atividades podem incluir reuniões de esclarecimentos sobre aspectos médicos, jurídicos e éticos.
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Treinamento das equipes
• Para: – atendimento de emergência– estabelecimento de medidas protetoras (contracepção de
emergência, profilaxias de DST, e a própria profilaxia do HIV)
– decisão de interrupção da gravidez.
• Treinamento dos médicos para a utilização das diferentes técnicas recomendadas para a interrupção da gestação.
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Normas gerais de atendimento
• Os hospitais de referência deverão estabelecer o fluxo de atendimento – o exame clínico e o acompanhamento psicológico.
• Necessidade de tratamento de emergência ou internação.
• Todas as mulheres devem ser informadas sobre o que será realizado em cada etapa do atendimento e a importância de cada conduta.
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O Atendimento
• É recomendado que toda mulher vítima de violência sexual seja orientada a registrar a ocorrência.
• Em determinadas circunstâncias, é muito difícil para ela apresentar queixa à polícia e ela não pode ser obrigada a realizá-la em nenhuma circunstância.
• Caso a mulher não aceite ser atendida por um profissional do sexo masculino, deve-se compreender a dificuldade que ela apresenta nesse momento.
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O Atendimento
A primeira entrevista da mulher tem por objetivo a investigação e o levantamento de dados sobre:_ quem, quando, onde e como aconteceu;
As providências já tomadas pela mulher ou por sua família, tais como: Atendimento médico de urgência Obtenção do Boletim de Ocorrência Policial Exame de Corpo de Delito e Conjunção Carnal
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Atendimento clínico
Esse atendimento compreenderá:
_ abertura de prontuário médico;_ anamnese clínica e tocoginecológica, (data da última
menstruação);_ exame físico e ginecológico, _ coleta de material para identificação do agressor_ contracepção de emergência _ coleta de amostras para diagnóstico de infecções _ medicações profiláticas
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Coleta de material para identificação do agressor
• O material deve ser colhido utilizando-se swabs e conservado em papel filtro estéril (secá-lo e guardá-lo em envelope)
• O material não deve ser acondicionado em sacos plásticos – umidade que facilita a proliferação de bactérias que podem destruir as células e o DNA.
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Coleta de material para identificação do agressor
• O material deve ser identificado e anexado ao prontuário.
• Nos serviços em que houver possibilidade de congelamento do material (tecido embrionário ou ovular), tal providência poderá ser adotada.
• O uso de fixadores como álcool ou formol podem desnaturar o DNA.
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• ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
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Apenas para os casos de estupro até 72 horas de ocorrido
• Progestogênios de alta dosagem - levonorgestrel 0,75mg, • duas doses, com intervalo de 12 horas, sendo a primeira ingestão até 72
horas (POZATO – POSTINOR 2)
• Anticoncepcionais orais, contendo 0,05mg de etinil-estradiol por comprimido + 0,25mg de levonorgestrel: – 02 comprimidos de 12 em 12 horas (02 doses)
• Anticoncepcionais orais de média dosagem, contendo 0,03mg de etinil-estradiol + 0,15mg de levonorgestrel por comprimido: – 4 comprimidos de 12 em 12 horas (02 doses). “30”
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Se já estiver grávida...
Deve-se identificar claramente a demanda trazida por ela, focalizada nos seguintes aspectos:
_ identificação do desejo de interrupção da gravidez_ discussão a respeito dos direitos legais já garantidos à mulher_ existência de valores morais e religiosos que possam determinar
ou influenciar a decisão da mulher _ discussão de alternativas à interrupção da gravidez, como a
entrega da criança para adoção
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Atendimento à mulher com gravidez decorrente de estupro
• Se solicitam a interrupção:
• Documentos e procedimentos obrigatórios_ Solicitação da mulher grávida firmada em documento de seu próprio punho, na presença de duas testemunhas que será anexada ao prontuário médico.
_ Informação à mulher de que ela poderá ser responsabilizada criminalmente caso as declarações constantes no Boletim de Ocorrência Policial (BOP) forem falsas.
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• Documentos e procedimentos obrigatórios _ Registro em prontuário médico, e de forma separada, das consultas, da equipe multidisciplinar e da decisão por ela adotada, assim como dos resultados de exames clínicos ou laboratoriais._ Cópia do Boletim de Ocorrência Policial.
• Recomendados_ Cópia do Registro de Atendimento Médico à época da violência sofrida._ Cópia do Laudo do Instituto de Medicina Legal, quando se dispuser.
Atendimento à mulher com gravidez decorrente de estupro
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Procedimentos para a interrupção da gravidez
• Idade Gestacional até 12 semanas (dois métodos)
• 1. Dilatação do colo uterino e curetagem• Um comprimido de misoprostol 200mcg (Cytotec) intravaginal, 12
horas antes do procedimento.
• 2. Aspiração Manual Intra-Uterina (AMIU)Compreende um jogo de cânulas plásticas flexíveis, um jogo de dilatadores, seringas de vácuo e um jogo de adaptadores para conectar a cânula à seringa.
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Procedimentos para a interrupção da gravidez
• Idade Gestacional entre 13 e 20 semanasIndução com misoprostol na dose de 100 a 200mcg no fundo de saco vaginal a cada 6 horas.
Poderá ser associado o uso de misoprostol oral ou ocitocina endovenosa.
Se necessário, complementação do esvaziamento uterino com curetagem.
Risco de complicações, que varia de 3 a 5%.
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• Idade Gestacional acima de 20 semanas
• Não se recomenda a interrupção da gravidez.
• Deve-se oferecer acompanhamento pré-natal e psicológico, procurando-se facilitar os mecanismos de adoção, se a mulher assim o desejar.
Procedimentos para a interrupção da gravidez
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Aspectos médicos
• Os procedimentos recomendados no exame são:_ Examinar a genitália externa _ Introduzir o espéculo _ Inspecionar períneo e ânus_ Coletar material para a realização da bacterioscopia, cultura e biologia molecular (ex: cultura de gonococo e para a pesquisa de clamídia e HPV), quando houver suporte laboratorial.
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Exames laboratoriais de rotina
Coleta imediata de sangue para sorologia para:- Beta-HCG (quando apropriado)- sorologia para sífilis (VDRL)- sorologias para hepatites do tipo B (HBsAg) e C (anti-HCV)- sorologia anti-HIV.
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Aspectos médicos
• Esses exames são para avaliação do estado sorológico anterior ao episódio de violência.
• A solicitação da sorologia anti-HIV deve ser feita após aconselhamento e o consentimento verbal.
• Os exames devem ser repetidos com 1,5 e 3 meses para sífilis e com 1,5, 3, e 6 meses para HIV.
• Coleta de sangue para realização de hemograma e transaminases nos casos de início de quimioprofilaxia com anti-retrovirais
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Aspectos médicos
_ Para hepatite B: HBsAg e anti-HBc IgM - no momento inicial e após 6 meses
_ Hepatite C:_ Anti-HCV – no momento inicial e após 6 meses.
_ TGP – no momento inicial, 6 semanas e após 6 meses.
_ A possibilidade de gravidez prévia deve ser sempre considerada na abordagem da paciente.
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Quimioprofilaxia das DSTs de natureza não viral
Indicada nas situações de exposição, independentemente da gravidade das lesões, sexo ou idade da vítima.
Doenças: Cancro Mole, Clamidiose, Gonorréia, Sífilis e Tricomoníase
Em Adultos e Adolescentes com mais de 45 kg:Penicilina Benzatina (IM) + Azitromicina (VO) + Ofloxacina (VO) + Metronidazol (VO)
Em Gestantes, Crianças e Adolescentes com menos de 45 kg:Substituir Ofloxacina (VO) por Ceftriaxona (IM)
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Imunoprofilaxia para hepatite B
• Indivíduos já imunizadas contra hepatite B, com esquema vacinal completo (três doses) - OK
• Indivíduos não imunizados, ou com esquema vacinal incompleto, devem receber:
– uma dose da vacina, por via IM, e completar o esquema posteriormente (0, 1 e 6 meses).
– uma dose única de imunoglobulina humana antihepatite B (IGHAHB), na dosagem de 0,06 ml/kg, por via IM.
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Imunoglobulina anti hepatite B (IGHAHB)
• Devido à dificuldade prática de se comprovar o se o agressor tem hepatite B aguda, o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todos os indivíduos vítimas de violência sexual não imunizados ou com esquema incompleto.
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Quimioprofilaxia para infecção pelo HIV após violência sexual
• Não pode ser feita como rotina e aplicada a todas as situações.
• Ela exige uma avaliação cuidadosa quanto – ao tipo e grau de risco da agressão, – tempo decorrido até a chegada da pessoa agredida ao serviço
de referência após o delito, (aconselhamento adequado nas diferentes situações)
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• No caso do HIV, poucos estudos não controlados relatam prevalência variando de 0,8 a 1,6%
• O risco biológico de transmissão do HIV pode ser influenciado por diversos fatores:
tipo de exposição sexual (anal, vaginal ou oral)presença concomitante de outras DSTsexposição da vítima a secreções sexuais (esperma) e/ou sangue.
A infecção pelo HIV no contexto da violência sexual
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A infecção pelo HIV no contexto da violência sexual
• Também pode estar associado à intensidade do trauma subjacente.
• As meninas podem ser mais suscetíveis à infecção pelo HIV, devido a imaturidade da mucosa vaginal.
![Page 44: Versão 1.2](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052208/559c60d61a28abd73d8b4774/html5/thumbnails/44.jpg)
• Não existem dados comprovados que possam estabelecer a eficácia (ou a não eficácia) da administração profilática de anti-retrovirais
• Justificam essa conduta na analogia com a quimioprofilaxia recomendada nos casos de acidentes ocupacionais, especialmente quando pérfuro-cortantes nas situações de exposição mais grave.
A infecção pelo HIV no contexto da violência sexual
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HIV• Nos casos elegíveis, a recomendação de início da quimioprofilaxia
tem sido feita, dentro das primeiras 72 horas após o contato sexual,
• Quanto mais cedo for iniciada, mais efetiva poderá ser.
• Em um estudo no Estado de São Paulo, de 62 mulheres que receberam quimioprofilaxia antiretroviral dentro das primeiras 72 horas da violência, – 77% foram aderentes ao tratamento completo, – nenhuma soroconversão após 6 meses de seguimento.
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Esquemas anti-retrovirais que devem ser utilizados na Quimioprofilaxia para
HIV em Situações de Violência Sexual?
• Embora não exista nenhum esquema anti-retroviral devidamente avaliado nessas situações utiliza-se: – drogas potentes do ponto de vista virológico, – baixo potencial de toxicidade,– boa capacidade de adesão.
• Primeira escolha: o uso de esquemas três drogas em duas tomadas diárias.
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Obrigado pela atenção