vertrauensarzt gibt es notfälle? partner oder hindernis ...plyarthrosen, ws-erkrankungen,...
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Vertrauensarzt gibt es Notfälle?Partner oder Hindernis
Quadrimed Montana 2010
Montana Quadrimed 29.1.2010
Dr. med. Daniel LoustalotLocarno
FMH Innere MedFA Psychosomatik SAPMM
FA Manuelle MedizinFA SGV
Vice-Präsident SGV
VertrauensarztGesetz / Funktion/ Vertrag
Kostengutsprache-AblaufFallmanagment/ Kosten / AblaufMedikamente Gutsprache (SL;Miguel)Kostengutsprache KLV Anhang 1(Plastische Chirurugie/Gastric Banding)
Konfrontation versus Kooperation Beziehung VA – Leistungserbringer//Persönlich - System
KVG Art. 36 Ärztinnen und Ärzte
Abs. 1 Eidg. Diplom + WB
siehe: www.vertrauensaerzte.ch oder www.medecins-conseils.ch
www.medici-fiduciari.ch
Nachschlagewerke
KVG
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Vertrauensärzte/innen KVG 57
beraten Versicherer Abs. 4
in medizinischen Fachfragen
Vergütung
Tarifanwendung
Leistungspflicht
KVG, Art. 57, Abs. 5
VA ist im Urteil unabhängig
Weisungen untersagt
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KVG, Art. 57, Abs. 6
Leistungserbringer müssen notwendige Angaben liefern
persönlicher Untersuch möglich
Info des behandelnden Arztes zwingend
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KVG, Art. 57, Abs. 7
VA gibt nur weiter, was unbedingtnotwendig ist
KVG, Art. 57, Abs. 8
VA-Vertrag
Art. 1 (Geltungsbereich)
A
KVG
alle Anstellungsformen
alle Versicherer im KVG
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Das EVG zur Herausgabe von Arztberichten
http://www.vertrauensaerzte.ch/news/item17.html
in Homepage SGV/SSMC:
Der VA bestimmt, was er haben will und nicht der Leistungserbringer, was er herausgeben will
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Datenschutz
Arbeitsgruppe SGV hat hiezu Empfehlungenerarbeitet. Publiziert in Homepage im Dezember 2007
http://www.vertrauensaerzte.ch/news/empfehlung.html
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VA-Vertrag
Art. 6 (Hilfspersonen des Vertrauensarztes)
Berufsgeheimnis
Auswahl, Instruktion undÜberwachung der Mitarbeitenden
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VA-Vertrag
Art. 8 (Datenweitergabe vom VA an den Versicherer)
Weitergabe
Post öffnen
sensibel: - nicht heikel
- heikel
- besonders heikel
D/F, teils I Zugang Intranet,Forum (Passwortschutz,Mitglieder)
Detailseiten,u.a.
Fachkommission,Empfehlungen
Manual
Nachschlagewerke
Zugriffe aktuell:
9'000 Besucher,30'000 Seitenpro Monat
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www.vertrauensarzte.ch D/F/I Veranstaltungen
Fallbesprechungen vertrauensärztlicher undversicherungsmedizinscher Knacknüsse
21.01.2010: Bieler-Forum
17./18.03.2010: Jahreskongress in FribourgThema: “Krankheitswert”
Beurteilung durch den VA
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Schnittstelle Vertrauensarzt
beraten Versicherer
keine Entscheidungsbefugnis
sind unabhängig
Konsequenz:
Viele WZW-Fragen gelangen auf VA-Pult.Auch wenn die Entscheidung nicht beim VA liegt,wird in der Regel auf seine Empfehlung abgestützt
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Leistungen
Art. 32 KVG: wzw
wirksam
zweckmässig
wirtschaftlich
anerkannt (nicht umstritten)
a
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Wirksamkeit
von der medizinischen Wissenschaft erprobt
in weiten Kreisen der Forscher und Praktiker anerkannt
entspricht dem angelsächsischen „safe“ (sicher)
e
und „not investigational“ (nicht forschungsbezogen)
u
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Aber: Wirksamkeit
keine präzisen Kriterien
zuständig: EDI (nach Anhörung ELK)
:
in der Praxis aber häufig beim behandelnden Arzt
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Zweckmässig
Eine Leistung wird dann als zweckmässig betrachtet, wennsie ein neues Licht auf eine Diagnose wirft oder densubjektiven oder objektiven Zustand eines Patientenpositiv verändert
Deutsch: ZweckmässigkeitEnglisch: „efficacy“ (Wirksamkeit)
E
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Wirtschaftlichkeit
Grundsatz nach KVG: Leistungen werden auch zu hohen Preisenbezahlt, wenn nötig
Aber: Die Leistungserbringer müssen sich auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56, Abs. 1 KVG)
(
Wird das missachtet, kann die Vergütung gekürzt oder verweigert werden
Abgrenzung Zweckmässigkeit / Wirksamkeit
Zweckmässigkeit
setzt Wirksamkeit voraus
kommt dann zum Zug, wenn eine Auswahl zwischenmehreren wirksamen Therapien (oder diagnostischenMassnahmen) vorhanden ist
am zweckmässigsten ist jene Leistung, welche denbesten Nutzen aufweist
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Abgrenzung Zweckmässigkeit / Wirksamkeit
Merke:
unwirksame Behandlung ist immer unzweckmässig
unzweckmässige Behandlung ist immer unwirtschaftlich
Beispiele
Rehabilitation`s GesucheMedikamente-Gutsprache
MiGel/LiMA/EMAp// Tens/Glucose Streifen KLV/OPAS/OPre
Kostenverteilung stat. Rehabilitation (3 Wochen)Total Fr 17700.-
SFr. 11'000.00SFr. 1'300.00
SFr. 1'400.00
SFr. 1'250.00SFr. 2'500.00 SFr. 250.00
Pflege/Hotelleriemed. Abkl.ArzthonorarMedi/Pflegmat.PhysiotherapiePsychologie
Ablauf einer Kostengutsprache
Empfehlung der SGV für Rehabilitation nach Hüft- und Kniegelenksersatzoperationen*
* Die Empfehlung wurde in Absprache mit der Schweiz. Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie entwickelt. Die SGO istmit der Publikation dieser Empfehlung durch die SGV einverstanden. Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dass es sichhier um eine Empfehlung handelt, bei welcher begründete Abweichungen möglich sind.
Stationär in Rehaklinik(KVG-Pflichtleistung)Dauer: 2 – 3 Wochen
Reha in Kurhaus(oder Badekur)(Hotellerie keine KVG-PL-, evt. Leistungen aus VVG)Dauer: 2 – 3 Wochen
ambulante Reha zu Hause (Physiotherapie
bsd. Eingriff
postop. Komplikationen (z. B. Luxation, Trochanterabriss, Fraktur, Embolie)
Wundheilungsstörungen
Komorbidität (z. B. schwerer Diabetes, Parkinson, Weichteilrhaumatismus, Plyarthrosen, WS-Erkrankungen, Arthritiden)
Alter>75 – 80 Jahre (relatives Kriterium)
zustätzlich bei Kniegelenkersatz: verzögerte Kniemobilität (Flexion <900, starkes Extensionsdefizit)
fehlende Selbständigkeit
ungünstige Wohnverhältnisse (z. B. viele Treppen, kein Lift)
alleinstehend
keine Physio in der Nähe
Komplikationsloser Verlauf
keine relevanten Begleiterkrankungen
gute Selbständigkeit
intaktes soziales Umfeld
gute Wohnverhältnisse
Physio in der Nähe
Alter<70 – 75 Jahre (relatives Kriterium)
Riabilitazione stazionaria
Convalescenza Riabilitazioneambulante
Operatione
bilaterale unilaterale
Complicazioni
si no
Comorbidità
si no
Età
> 80 < 80
Fisioterapia
non accessibile accessibile
Aspetti socali
vive da solo vive con partner
Condizione abitativa
Scale da fare Ascensore
Complicazioni: lussazione, avvulsione del trocanter, frattura, embolia, polmonite, Infarto cardiaco
Co-morbidità: grave diabete mellito, parkinson, reumatismo dei parti molli, poliartrosi, alterazioni degenerative estese della colonna vertebrale, poliartrite
Lo schema vale anche per il cambio di una protesi totale
Per la riabilitazione stazionaria si rilascia la garanzia per 2 sett.
Dr. M. Zumstein, rep. Ortopedia Criteri per degenza di riabilitazionedopo PTA o PTG primaria
Ospedale cantonale Aarau AG
S pita lbedürftig keit
J a n e in
R ehabilita tions bedürftig keit /Re h a P o t e n t ia l
J a St a t io n ä r e
Re h a b ilit a t io n
Am b u la n t e
Re h a b ilit a t io n
n e in Üb e r g a n g s p f le g e
P f le g e h e im
Üb r ig e
Le is t u n g s e r b r in g e r
Reductil Kaps 10 mg
(Sibutramini hydrochloridum monohydricum 10 mg)
(L)1
•1Limitatio: Mindestens BMI 35.Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. •Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. •Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert.Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.
07. STOFFWECHSEL07.99. Varia
Xenical Kaps 120 mg
(Orlistatum 120 mg)
(L)1
•1Limitatio: Mindestens BMI 28Nur für die Behandlung von adipösen Patienten mit Diabetes Typ II, die gleichzeitig mit einem/mehreren oralen Antidiabetikum/Antidiabetika behandelt werden. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 5 kg des Körpergewichts zu Beginn der Medikation und/oder die Reduktion des HbA1c-Wertes nicht mindestens 0,5% beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert.Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.Mindestens BMI 35Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert.Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.
Plastische Chirurgie
Fettschürze vor und nach OP
Picture
Frau K.D. *1976 2 Geburten /1 x Sectio Dermatocalasi abdominal Striae gravidarum Globus ventri Hernia supraumbilical Diastase Rectus abdominis
Plastische Chirurgie
Picture
Fallbeispiel Fettschürze− Pat mit BMI<25 kg/m²− Gewicht > 12 Monate stabil− Intertrigo unterhalb der Fettschürze resistent auf
konservative Therapie durch Spezialisten über mehr als Monate.
− Zusätzlich Psychische Erkrankung die gebessert werden könnte durch operative Behandlung der Fettschürze.
− Weitere Faktoren sind z.B. Störung beim Gehen durch anschlagen der
Fettschürze Unmöglichkeit diese in der Unterwäsche zu halten
Plastische Chirurgie
Pflicht Leistung
Top
Rein ästhetisch
Plastische Chirurgie
Picture
Anfrage für Brust Reduktion OP
Plastische Chirurgie
Pflicht Leistung
Top
Rein ästhetisch
Picture Picture
Plastische ChirurgieMammahypertrophie KLV Anh. 1
BMI < 25 kg/m² Zu resezierende Masse > 500g pro Seite.
− Hier unter Berücksichtigung von Grösse Gewicht der Frau Symptome die angeführt werden:
− Rückenschmerz resistent auf Physiotherapie
− Druckstellen von BH im Schulterbereich− Abstand Clavicula Brustwarze− Psychische Beschwerden
Foto‘s sind in den meisten Fällen nötig für die Beurteilung evtl. VA – Untersuchung.
− Dort geht es mehr dann auch um die Diskussion der Annahme oder Ablehnung.
Mammahypertrophie
Reduktionsplastik wird übernommen wenn sie Ursache von physischen oder psychischen Symptome mit Krankheitswert ist. (EVG Urteil 29.1.2001)
Die Operation muss die adäquate Therapieform sein. (RUKV 1991, K 884 und K876)
Die blosse Möglichkeit dass die Symptome durch die Mammahypertrophie hervorgerufen werden, reicht nicht für eine Übernahme.
Bypass Indikation KLV Anhang 1− Alter < 60− BMI > 40 − > als 2 Jahre Diät (konsekutiv)− Rest siehe KLV− Zusatzunteruschungen ja sofern „sinnvoll“− Kontrolle Vitamine und Fe nach OP sinnvoll− Post-Bypass Verfahren bedingte Plastische-Chirurgie Eingriffe
sind nicht eingeschlossen und müssen separat beurteilt werden.
Glucose teststreifen
21.03.01.01.1Reagenzträger für Blutzuckerbestimmungen zurAuswertung und Wertanzeige mittels GerätPackung zu 50 TestsBei insulinpflichtigen Diabetikern und beiPatientinnen mit Gestationsdiabetes ohneMengenbeschränkungLimitation: Bei nicht insulinpflichtigen Diabetikernmaximal 400 Teststreifen pro Jahr
29.01 Colostomie29.01.01.00.1 Material für Colostomieversorgung
pro Jahr 6'300.00 SFr. 1.1.1996
Konfrontation versus Kooperation
Leistungserbringer
Abzocker/Kleinkrimineller
Anwalt des Patienten
betriebsblind
Helfersyndrom
Allwissenheitswahn
Versicherungsarzt/Vertrauensarzt
Schreibtischtäter
Ignorant
Neider
Handlanger der Versicherungen
nimmt dem Patienten weg
med-soz niedrig eingestuft (abverheite Existenz)
Sicht des Patienten Sicht der Versicherer
Leistungserbringer ist der Liebe VA befürwortet jeden HabakukVA der Verhinderer
Leistungserbringer richtet Versicherungs-/Vertrauensarztsich nach dem richtet sich nach
Lebendigen Gesetzen
Pathologie Verordnungen
Leiden Regeln
Menschen und Ethik Ökonomie
Wünsch baren Möglichen
•Einzel Schicksal
Leistungserbringer Vertrauens/Versicherungsarzt
fühlt sich bedroht in seiner Verwalter der NormenAutonomie
ist dem Pat gegenüber ich weiss, was üblich undverpflichtet normal ist
hat Angst, Kunden zu wer zahlt, befiehltverlieren
Kooperation mittels
pers. Gespräch
pers. Korrespondenz
Verständnis zeigen für Positiondes Gegenübers
Kooperation des Leistungserbringers
ich habe mit dem Pat Problem X das ich mitLösungsmöglichkeit Y angehen möchte
Kooperation des Vertrauens-/Versicherungsarztes
Ihr Fall fällt aus der Normalität. Hat sicher Gründe
Erklären Sie mir bitte....und ergänzen Sie bitte....
Ich verstehe gut Ihr Problem, das Sie mit dem betr Pat haben
L und VA erklären wo sie ein Problem haben
Mediation > < Konfrontation
Kollegialität > < Gegner
gegenseitige Achtung > < Abqualifizierung
Lösungsmöglichkeiten
im persönlichen Bereich
im System
Leistungserbringer
Versicherer
Lösungsmöglichkeiten im persönlichen Bereich
Begründung für Begehren
persönliche Erreichbarkeit
Respekt vor dem Gegenüber
sich in Position des Gegenüber denken
Datenschutz für Patienten (und nicht für Leistungserbringer)
Begründung für Begehren
Lösungsmöglichkeiten im System
auf Seiten Leistungserbringer bei den Versicherern
Leistungserbringer
WB und FB in versicherungsmedizinischerPropädeutik der Assistenten und Niedergelassenen
Referate von uns Versicherungsmedizinern anSpital-WB und Kongressen
Versicherer/Vertrauensärzte
WB FA
SGV: ärztliche Fachgesellschaft der Versicherungsmediziner
FB: Chränzli, Bieler-Forum, Jahreskongress
Homepage mit Forum (in der cug)
www.vertrauensaerzte.ch / Nachschlagewerke
VA/Versicherungsarzt partiell noch in eigener Praxis
Ausbildung der Sachbearbeiter und des Kaders (Kurs LVD)
Danke/Grazie/Merci