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Verzögert heilende WundePathophysiologie
TherapieM. Jünger
Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
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Ödem HypodermitisUlzera bei CVI
Bakt. Entz.
Ulcusgröße
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Arthrog. Stauungssynd.FussfehlstellungNicht heilende Ulzera bei CVI
Sprunggelenksbeweglichkeit
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Nicht heilende Ulzera bei CVI
Ekzem
Ursachen•Irritativ (Sekret)•Allergie (Verband,
Externa)
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Varicous veins Postthromboticsyndrome
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Hautschäden durch venöse Stauung
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Atrophie blanche lokale Ischämie verlängerte Diffusionsstrecken
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Venous reflux (Ultrasound)
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Dermal circulation
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Bluthochdruck in Hautkapillaren beim Gehen
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Blutdruck in den Kapillaren der Großzehe während simulierten Gehens:
40
50
60
7050
60
70
80
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90Zeit [s]
ges. ProbandPTS
1,03 mmHg/s
0,24 mmHg/s
Kap
illar
druc
k [m
mH
g]Am Nagelfalz des großen Zehes
ermittelter Kapillardruck
Waden - kompression
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Hautkapillaren bei chronischer venöser Insuffizienz
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Erhöhte Kapillardruchlässigkeitbei CVI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
FLI (
%)
0 100 200 300 400 500 600Time (s)
CVI IIICVI I or IIControls
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Influence of hypertension to the interaction of endothelial cells - leucocytes ?
• Flow chamber as modelof the endothelial cell -leucocyte-interaction
• Endothelial cellmonolayer (HUVEC)
• Isolated human leucocytes 106/ml
• Shear stress 2dyn/cm2
• Hydrostatic pressure 0, 30, 100mmHg
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Adhesion of the leucozytes to the endothelial cells
At the beginning of the trial:
enothelial cell monolayer
At the end of the trial:
leucocytes adhere to the endothelial cells
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lymphedema
Lymph-capillaries seem to be destroyed in patients with recurrentvenous ulcers.
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Risikofaktoren für schmerzhafte nicht heilende Wunden
• Vaskulopathie• Druck• Metabolische Störung (D.m.)• Einlagerung (Kalk, Lipide)• Vaskulitis• Mikroembolie
(septisch, Cholesterin)• Koagulopathie• Z. n. physikalischer Schädigung
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Cryostripping der Hautstammvenenmit einer percutan steuerbaren Cryosonde
in subkutaner Infusionsanaesthesie
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22 /
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Compression therapy: Influence to the microcirculation
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Medizinische Kompressionsstrümpfe für die Behandlung des venösen Ulcus cruris
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Kompression verkleinert den Querschnitt der Varizen und verringert damit den Venösen Reflux (Wiederauffüllzeit verlängert)
M. Jünger. Hautklinik Greifswald
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40
50
60
7050
60
70
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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90Zeit [s]
ges. Proband
PTS1,03 mmHg/s
0,24 mmHg/s
Kap
illar
druc
k [m
mH
g]
Am Nagelfalz des großen Zehes ermittelter Kapillardruck
Waden - kompression
Hämodynamische Wirkungen der KompressionKompression verhindert Hypertonie in den Hautkapillaren
M. Jünger. Hautklinik Greifswald
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Patienten mit vollständiger Abheilung
0
20
40
60
80
100
UKS (n=61) PKV (n=60)
Non-Response
Response
%
47,5%
31,7%
0
20
40
60
80
100
UKS (n=46) PKV (n=43)
Non-Res
Respons
%
56,7%
41,9%
Δ-Abheilungsrate =15.8 %(p=0.0258)
Δ-Abheilungsrate =14.6 %(p=0.0573)
Jünger M, Wollina U, Kohnen R, Rabe E. Curr Med Res Opin 2004; 20(10):1613-1624.
ITT-Auswertung(intend to treat, n=121)
PP-Auswertung(per protocol, n=89)
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Fibrosektomie beim Ulkus cruris mit dem Dermatom
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Rheologie bei chronischer venöser Insuffizienz
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Klinischer Verlauf
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♀ 72 y
In patient treatment: 7 weeks
•Rheumatoid arthritis with metotrexat treamtment for >20 y
•Huge ulcer of lower limb, tibial bone including in part•nearly circulatory• necrotic tendons
•Biodebridement•Fibrinogenabsenkung mittels Therasorb Rheo (Miltenyi)•Excision of necrotic tissue•Vacuum therapy•Mashed split skin graft
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9.7.2007
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4.9.2007
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Sekundäres Lymphödem infolge CVIGesund Sek. Lymphödem
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Physikalische Therapie / KGBiomechanische Stimulationstherapie
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Klyscz T, Ritter-Schempp C, Jünger M, Rassner G. Biomechanische Stimulationstherapie (BMS) zur physikalischen Behandlung des arthrogenen Stauungssyndroms. Hautarzt 1997; 48:318-322.
Biomechanische Stimulationstherapie
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Klyscz T, Nicolaus M, Mohr C, Horstmann T, Steins A, Hahn M et al. Clinical improvement in patients with chronic venous incompetence (CVI) with an intensified 6-week-long physical training programme. Phlebology 1995; Suppl 1:900-903.
Gefässsport zur Therapie der chronischen venösen Insuffizienz
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Gehen hält gesund.
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Periphere arterielle Verschlusskrankheit –erkennen und handeln
Therapie und Prophylaxe*
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RevaskularisationRevaskularisation
•• ACC : mACC : mööglich bei geeigneter glich bei geeigneter LLääsionsion, , eher interventionell als chirurgisch, nur eher interventionell als chirurgisch, nur II b. Langzeitnutzen unklar II b. Langzeitnutzen unklar
((Grad 0Grad 0))•• SIGN : SIGN : EndovaskulEndovaskuläärere und chirurgische und chirurgische
Behandlung fBehandlung füür die Mehrzahl der r die Mehrzahl der Patienten nicht empfohlen. Falls Patienten nicht empfohlen. Falls üüberhaupt, gelten TASC berhaupt, gelten TASC –– Kriterien Kriterien ((Grad DGrad D))
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Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Der endovaskulären Behandlung soll der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzieltwerden kann wie mit einer gefäßchirurgischen Eingriff. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Vor einer Amputation bei pAVK sollten alle Möglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zur Amputation und bei der Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten für die Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualität berücksichtigt werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
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Peri- und postinterventionelle Nachsorge mit Thrombozytenfunktionshemmern und Antikoagulantien
Endovaskuläre Behandlung :
Alle Patienten sollen prä-, peri-und postinterventionell Aspirin (75-325 mg)erhalten, das langfristig fortgesetzt werden sollte, wenn
keine Kontraindikationen bestehen.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1a)
In Anlehnung an die Datenlage bei Stentimplantation im Bereich der Koronarien kann bei Stentimplantation im Bereich der
femoropoplitealen Arterien und insbesondere im Bereich schmalkalibriger Unterschenkelarterien mit hohem Okklusionsrisiko passager die
kombinierte Gabe von Aspirin und Thienopyridinen erwogen werden.(Konsenspunkt)
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Rate „Majoramputation oder Tod”in placebokontrollierten Studien
PGE1(n = 102)
Placebo(n = 105)
30
20
40
10
0
Patienten [%]
p < 0,05
22,6
36,2
Creutzig et al. VASA 2004
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Indikation zur medikamentösen Therapie der CLI
ACC-AHA Okt 2005
TASC Jan 2007
i.v. Pentoxifyllin nicht sinnvoll (B)i.v. PGE-1 oder Iloprost für 7-28 Tage zur Schmerzreduktion und Ulkusheilung, aber Wirksamkeit auf kleine Patientengruppe beschränkt (A)
Therapie der Risikofaktoren, Schmerzbehandlung, Syst. Therapie der Infektion bei Cellulitis oder ausbreitender Infektion (B) TFHProstanoide, wenn keine Gefäßrekonstruktion möglich ist : frühere Studien zeigen verbesserte Ulkusheilung und Reduktion der Amputationsrate (A), neuere Studien zeigen keinen Nutzen hinsichtlich amputationsfreies Überleben (A), Niedermolekulare Heparine, Naftidrofuryl und Pentoxifyllin ohne Nutzen (B)
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Schutz vor Herzinfarkt und Schlaganfall
ASS/Clopidogrel +
Lokale DurchblutungAmputationsrate Wundheilung Schmerztherapie- Gehtraining - vasoaktive Substanzen - Rheologika ? - interventionelle Revaskularisierung - operative Revaskularisierung- Analgetika/Sympathikolyse
Beeinflussung von Risikofaktoren
„Save lifes - not limbs“
Therapie der AVK – Therapieziele
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http://www.awmf-leitlinien.de AWMF-Register Nr. 065/003 (2009:58) Entwicklungsstufe: 3
Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichenMedizinischenFachgesellschaften
Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Gesicherte kritische Extremitätenischämie
Bildgebung
Patient für Revaskulari-sierung geeignet
Patient für Revaskulari-sierung nicht geeignet
Bildgebung, DuplexAngiographie, MRA, CTA
Revaskularisation, wenn möglich
Schmerzen und Läsion stabil
Medizinische Behandlung (konservativ)
Schmerzen nicht tolerabel, sich
ausbreitende Infektion
Amputation
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• Dekubitalulkus präsakral 3. Grades • Aktuell: radikale Ulcusexzision und plastische
Rekonstruktion mit muskulokutan gestielter Lappenplastik am 08.10.2010 in Allgemeinanästhesie.
• Colitis ulcerosa• arterielle Hypertonie • Depression • Hernia inguinalis sinistra• Z. n. Lungenabszess 08/10 • Z. n. tiefer Beinvenenthrombose bds. 08/10 • Z. n. transfusionspflichtiger Anämie 08/10
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Schmerzen
Körperliche Funktion
Körperliche Rollenerfüllung
0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-2-3 1Placebo besser Cilostazol besser
11
Körperlicher Gesamtzustand
12 13
Cilostazol 100 mg bid vs Placebo
SF-36 Lebensqualitäts-Daten6 gepoolte U.S. Studien
Vitalität P =0,0253
P <0,0001
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Stud
ien
Dawson DL et al. (2000)
Beebe HG et al. (1999)
Money et al. (2002)
Money SR et al. (1998)
Dawson DL et al. (1998)
Cilostazol 100 mg bid
Placebo besser Cilostazol besser0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8
AnalyseAnalyse von 5 Phase III von 5 Phase III StudienStudien
Behandlungseffekte von Behandlungseffekte von CilostazolCilostazol bezbezüüglich der max. Gehstreckeglich der max. Gehstrecke