Vesebetegek étrendje, különös tekintettelVesebetegek étrendje, különös tekintettelaz étrend-kiegészítőkre és azaz étrend-kiegészítőkre és az

élelmiszeripari adalékanyagokra élelmiszeripari adalékanyagokra

Országos Élelmiszerbiztonsági és Táplálkozástudományi Intézet, Budapest

Dr. Martos ÉvaDr. Martos Évafőigazgató főorvosfőigazgató főorvos

Krónikus veseelégtelenségKrónikus veseelégtelenség Komplex károsodásKomplex károsodás A veseA vese

exkréciósexkréciósendokrínendokrínmetabolikusmetabolikus

funkcióinak markáns csökkenése következtébenfunkcióinak markáns csökkenése következtében Számos tápanyag felszívódás, kiválasztása, Számos tápanyag felszívódás, kiválasztása,

metabolizmusa jelentősen érintettmetabolizmusa jelentősen érintett– Fehérje-anyagcsere termékek akkumulációjaFehérje-anyagcsere termékek akkumulációja– Na retencióNa retenció– víz, K, Ca, Mg, P, microelemek, egyéb komponensek víz, K, Ca, Mg, P, microelemek, egyéb komponensek

retenciójaretenciója– P retencióP retenció– Csökkent intesztinális Ca-, ill. Fe-abszorpcióCsökkent intesztinális Ca-, ill. Fe-abszorpció– Vitamin-hiányállapotok: B6, C, folsav, DVitamin-hiányállapotok: B6, C, folsav, D– Toxikus anyagok, pl. Al akkumulációjaToxikus anyagok, pl. Al akkumulációja

A krónikus veseelégtelenség klinikai és A krónikus veseelégtelenség klinikai és anyagcsere következményei anyagcsere következményei

Oxidatív és karbonil stresszOxidatív és karbonil stressz GyulladásGyulladás IV típusú hiperlipidémia, és egyéb lipid elváltozásokIV típusú hiperlipidémia, és egyéb lipid elváltozások Kardio-, cerebro és perifériás vaszkuláris betegségekKardio-, cerebro és perifériás vaszkuláris betegségek Osteodisztrófia, oszteoporózis, oszteomaláciaOsteodisztrófia, oszteoporózis, oszteomalácia AnémiaAnémia Károsodott immunfunkcióKárosodott immunfunkció Enyhén károsodott perifériás és kp. idegrendszeri funkciókEnyhén károsodott perifériás és kp. idegrendszeri funkciók Izomgyengeség, atrófiaIzomgyengeség, atrófia Impotencia, sterilitásImpotencia, sterilitás Általános sorvadás és malnutricióÁltalános sorvadás és malnutrició Általános betegségérzet, depresszióÁltalános betegségérzet, depresszió Lassú rehabilitációLassú rehabilitáció

Mindezek fokozódnak az elégtelen táplálkozás Mindezek fokozódnak az elégtelen táplálkozás következtében, ill. javulhatnak helyes táplálkozás következtében, ill. javulhatnak helyes táplálkozás eseténesetén

Étrendi kezelés céljaÉtrendi kezelés célja

Fenntartani a jó (megfelelő) tápláltsági állapotot

Megelőzni, urémiát és az anyagcsere zavarokat

Kardiovaszkuláris betegségek kockázatának

csökkentése

Lassítani vagy megállítani a progressziót

61,4

46,1

40,6

33,6

0

10

20

30

40

50

60

70

2003-2004 2003-2004

Férfi Nő

Állati fehérje Növényi fehérje

19,2

14,9 10,2

8,3

Állati/növény fehérje arány:

férfiak: 1,5:1 nők: 1,4:1

Állati és növényi fehérje átlagos bevitele a 3. OTV-ban (g/fő/nap)

Össz fehérje bevitel:

~ 1,2 g/tt kg/nap

OÉTI, 2003-2004

Ajánlott tápanyag-bevitel krónikus veseelégtelenségben

Krónikus veseelégtelenség

Hemodialízis, krónikus peritoneális dialízis (CPD)

Fehérje 0,60-0,75g/kg/nap >/= 0,35 g/kg/nap nagy biológiai értékű

Hemo: 1,1-1,2 g/kg/nap,>/= 50% nagy biol. értékűCPD: 1,2-1,3g/kg/nap,>/= 50% nagy biol. értékű (max. 1,5 g/kg/nap)

Energia >/=35 kcal/kg/nap, hacsak a relatív testtömeg nem >120%

Zsír (össz-energia %)

30-40

PUFA/SFA 1:1

Szénhidrát A maradék nem fehérje energia

Nátrium 1000-3000 mg/nap 750-1000 mg/nap

Kálium 40-70 mEq/nap

Foszfor 5-10 mg/kg/nap 8-17 mg/kg/nap

8,0

5,2

8,9

6,3

7,3

5,6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1985-88 1992-94 2003-2004

Férfi Nő

Átlagos nátrium-bevitel 3 vizsgálatban, g/fő/nap

OÉTI, 2003-2004

Krónikus veseelégtelensé

g

Hemodialízis, krónikus peritoneális

dialízis (CPD)

Kalcium 1400-1500 mg/nap

Magnézium (RDA: 300 mg)

200-300 mg/nap

Vas (RDA: 14 mg) >/=10-18 mg/nap anémia, EPO

Cink (RDA: 15 mg) 15 mg/nap

Víz </=3000 ml/nap Ált. 750-1000 ml/nap

Rost 20-25 g

Ajánlott tápanyag-bevitel krónikus Ajánlott tápanyag-bevitel krónikus veseelégtelenségbenveseelégtelenségben

Krónikus veseelégtelenség

Hemodialízis, krónikus peritoneális dialízis

(CPD)

Tiamin (RDA: 1,4 mg) 1,5 mg/nap

Riboflavin (RDA: 1,6 mg) 1,8 mg/nap

Pantoténsav (RDA: 6 mg) 5 mg/nap

Niacin (RDA: 18 mg) 20 mg/nap

Piridoxin-HCl 15 mg/nap 5-10 mg/nap

B12 (RDA: 1 μg) 3 μg/nap

C-vitamin (RDA: 60 mg) 60 mg/nap

Folsav (RDA: 200 μg) 1-10 mg/nap

A-vitamin (RDA: 800 μg RE)

Nem kell

D-vitamin (RDA: 5 μg) Szérum 25-OH D-vitamin szint függvényében

E-vitamin (RDA: 10 mg) 15 IU/nap

K-vitamin Nem kell (csak antiobiotikum kezelés esetén)

L-karnitin 500 mg/nap

Ajánlott vitamin és ásványi anyag Ajánlott vitamin és ásványi anyag kiegészítéskiegészítés krónikus krónikus veseelégtelenségbenveseelégtelenségben

De fehérje, só!

De kálium!

Fehérje, arányok, foszfor, kalcium

HTG, ateroszklerózis,

obezitás

Prioritási sorrend a diéta előírásánál Prioritási sorrend a diéta előírásánál

Túl sok egyszerre megváltoztatandó étrendi elem Túl sok egyszerre megváltoztatandó étrendi elem beteg demoralizálódik, compliance hiánya beteg demoralizálódik, compliance hiánya

Lista kell az elérendő célokról a prioritásnak Lista kell az elérendő célokról a prioritásnak megfelelőenmegfelelően

NátriumNátriumKáliumKáliumFehérjeFehérjeFoszforFoszforEnergiaEnergiaKalciumKalciumMagnéziumMagnézium

Szénhidrát és zsírbevitel kisebb jelentőségű Szénhidrát és zsírbevitel kisebb jelentőségű (kivéve nagy ateroszklerózis rizikó)(kivéve nagy ateroszklerózis rizikó)

Rost bevitel legalacsonyabb prioritásúRost bevitel legalacsonyabb prioritású

Étrend-kiegészítők EBM alapú ajánlásaÉtrend-kiegészítők EBM alapú ajánlásaFok

Leírás Ajánlás

AA1 1. szintű publikáció:1 1. szintű publikáció:

Előny >>kockázatElőny >>kockázat

A szakirodalom ajánlásának megfelelően A szakirodalom ajánlásának megfelelően egyéb hagyományos terápiával együtt, egyéb hagyományos terápiával együtt, vagy mint vagy mint elsőként választott terápiaelsőként választott terápia

BB

Nincs 1. szintű publikációNincs 1. szintű publikáció

1 2. szintű publikáció:1 2. szintű publikáció:

Előny >>kockázatElőny >>kockázat

A szakirodalom ajánlásának megfelelően, A szakirodalom ajánlásának megfelelően, ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál a hagyományos terápiára;mellékhatásokat a hagyományos terápiára;mellékhatásokat monitorozni kell; monitorozni kell; második vonalú második vonalú terápiának ajánlhatóterápiának ajánlható

CC

Nincs 1. vagy 2. szintű Nincs 1. vagy 2. szintű publikáció, publikáció,

1 3. szintű publikáció:1 3. szintű publikáció:

Előny >>kockázatElőny >>kockázat

Vagy nincs kockázat, de hatás Vagy nincs kockázat, de hatás semsem

A szakirodalom ajánlásának megfelelően, A szakirodalom ajánlásának megfelelően, ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál a hagyományos terápiára; és nincs jelentős a hagyományos terápiára; és nincs jelentős mellékhatásmellékhatás

Nem kifogásolhatóNem kifogásolható az ajánlás, vagy nem az ajánlás, vagy nem kifogásolt a további alkalmazáskifogásolt a további alkalmazás

DD

Nincs 1., 2.vagy 3. szintű Nincs 1., 2.vagy 3. szintű publikáció: Előny >>kockázatpublikáció: Előny >>kockázat

Van 1., 2 vagy 3. szintű Van 1., 2 vagy 3. szintű publikáció:publikáció:

Kockázat>> előnyKockázat>> előny

Nem ajánlottNem ajánlott

Az alkalmazás Az alkalmazás azonnali megszakításaazonnali megszakítása javasoltjavasolt

AACE Guidelines Endrocrine Practice 9/5 2003. 417-470

Étrend-kiegészítők EBM ajánlás szerint

A B C

KarnitinKarnitin Elsődleges hiányElsődleges hiány Teljesítmény, Teljesítmény, szív, veseszív, vese

GlükózaminGlükózamin

KondroitinKondroitin-- osteoartritisosteoartritis --

Koenzim Q10Koenzim Q10 -- -- ISZBISZB

Omega-3 Omega-3 zsírsavakzsírsavak Szív-érrendszerSzív-érrendszer Hypertriglice-Hypertriglice-

ridemiaridemiaGyulladásos Gyulladásos

bélbetegségekbélbetegségek

Fitoszterinek Fitoszterinek CHOL-szint CHOL-szint csökkentéscsökkentés -- --

Flavonoidok Flavonoidok ISZBISZB -- --

Az étrend-kiegészítők mellékhatásai

Hatóanyag Hatóanyag (gyógynövények!), vagy (gyógynövények!), vagy kísérőanyag toxicitásakísérőanyag toxicitása

Kölcsönhatás: gyógyszerrel, Kölcsönhatás: gyógyszerrel, más étrend-kiegészítővel, más étrend-kiegészítővel, élelmiszerrelélelmiszerrel

Hamisítás Hamisítás Szennyeződés: nehézfém, Szennyeződés: nehézfém,

patogén mikroba, vegyszer patogén mikroba, vegyszer Allergén anyagokAllergén anyagok

az életkorral,az életkorral, az alkalmazott összetevők az alkalmazott összetevők

számávalszámával az alkalmazás idejével az alkalmazás idejével az alkalmazott dózis az alkalmazott dózis

nagyságávalnagyságával

A mellékhatások okai Mellékhatások súlyossága fokozódik

Természetes anyag – nem lehet mellékhatása – gondolja a fogyasztó és a gyártó/forgalmazó ezt a hitet csak erősíti

Nincs jelentési kötelezettség

Lehetséges kölcsönhatások néhány gyógyszer és az étrend-kiegészítők között

Gyógyszer Étrend-kiegészítő

Biszfoszfonátok Kálcium, vas, magnézium

Inzulin Króm, ginzeng

Vas orbáncfű, fűrészpálma (Serenoa repens)

Orális antidiabetikumok

-liponsav, efedra, fokhagyma, gyömbér, gesztenye, édesgyökér, ginzeng, psyllium, niacin, őszi margitvirág, ördögkarom

Teofillin Ipriflavon, B6-vitamin

Tiazidok Ginkgo biloba

Statinok Grapefruitlé, pektin, Q10, C-vitamin

Warfarin Fokhagyma, ginkgo, E-vitamin, K-vitamin, borágóolaj, Q10, kurkuminoidok, lenmagolaj, tokoferolok, niacin, psyllium,

Spironolakton édesgyökér

AACE Guidelines Endrocrine Practice 9/5 2003. 417-470

Vízhajtó hatású gyógynövényekVízhajtó hatású gyógynövények

75 hazai (gyógy)növény rendelkezik diuretikus 75 hazai (gyógy)növény rendelkezik diuretikus

hatássalhatással

– babhéj, babhéj, borókabogyó (veseirritáció),borókabogyó (veseirritáció), csalánlevél,csalánlevél, tarackbúza tarackbúza

gyökértörzs, illatos turbolya, zeller levél, gyökér, mag, medveszőlő gyökértörzs, illatos turbolya, zeller levél, gyökér, mag, medveszőlő

levél, spárga, zab, nyírfalevél, kerti borágó, teacserjelevél, levél, spárga, zab, nyírfalevél, kerti borágó, teacserjelevél,

búzavirág, bagolyborsó, katángkórófű, búzavirág, bagolyborsó, katángkórófű, medveszőlőlevél (toxikus medveszőlőlevél (toxikus

arbutin),arbutin), torma, sárgadinnye, közönséges csillagpázsit, vadmurok, torma, sárgadinnye, közönséges csillagpázsit, vadmurok,

mezei szarkaláb, mezei szarkaláb, mezei zsúrló (vérvizelés)mezei zsúrló (vérvizelés), petrezselyem levél, , petrezselyem levél,

gyökér, termés, gyökér, termés, rebarbara gyökér (oxálsav-tartalom)rebarbara gyökér (oxálsav-tartalom), , csipkebogyó csipkebogyó

(nagy C-vitamin tartalom)(nagy C-vitamin tartalom) stb. stb.

Étrend-kiegészítőkben, gyógyhatású készítményekben esetlegesen előforduló

potenciális vesekárosító növények

Növény Mellékhatás

Aloe (immunerősítő)

GI cramping, electrolyte disturbances, hypokalemia, albuminuria, hematuria

Asparagus rootSpárga (diureticum)

Irritation of renal epithelial tissues

Buckthorn bark/berryKutyabenge kéreg és bogyó (hashajtó)

GI cramping, electrolytedisturbances, hypokalemia, albuminuria, hematuria

Cat's clawMacskakarom (daganat?!)

Acute allergic interstitial nephritis

Étrend-kiegészítőkben, gyógyhatású Étrend-kiegészítőkben, gyógyhatású készítményekben esetlegesen előforduló készítményekben esetlegesen előforduló

potenciális vesekárosító növényekpotenciális vesekárosító növények

Növény Mellékhatás

Cascara Sagrada bark (opstipáció, epekő)

Electrolyte disturbances, hypokalemia, albuminuria, hematuria

Juniper berryBorókabogyó (duireticum)

May cause kidney damage

Lovage rootLestyángyökér (diureticum)

Irritation of renal epithelial tissues

Parsley herb/root, Petrezselyem levél, gyökér (diureticum)

Irritation of renal epithelialt tissues, cardiac arrhythmias

Rhubarb root Rebarbara gyökér (diureticum)

GI cramping, electrolyte disturbances, especially hypokalemia, albuminuria, hematuria, formation of kidney stones

Izolált esetek – étrend-kiegészítő, Izolált esetek – étrend-kiegészítő, mellékhatásmellékhatás

kreatin:kreatin: arthroscopiás térdműtétet követő arthroscopiás térdműtétet követő

rhabdomyolisis és akut vesekárosodás rhabdomyolisis és akut vesekárosodás ((Clin Nephrol. Clin Nephrol.

2006 Feb;65(2):134-72006 Feb;65(2):134-7))

króm(III)-pikolinát:króm(III)-pikolinát: egyes esetekben anémia, egyes esetekben anémia,

vesekárosodás (akut tubularis nekrózis), májeltérés, vesekárosodás (akut tubularis nekrózis), májeltérés,

idegrendszeri hatás idegrendszeri hatás (Ann Pharmacother. 2006 Mar;40(3):563-6.)(Ann Pharmacother. 2006 Mar;40(3):563-6.)

mangán:mangán: hemodializált betegnél parkinsonos tünetek hemodializált betegnél parkinsonos tünetek

alakultak ki alakultak ki ((Am J Kidney Dis. 2005 Oct;46(4):749-53.Am J Kidney Dis. 2005 Oct;46(4):749-53.))

nagy dózisbannagy dózisban fogyasztott fogyasztott C-vitamin, kalcium-laktát C-vitamin, kalcium-laktát

és D-vitaminés D-vitamin tartalmú étrend-kiegészítő: tartalmú étrend-kiegészítő:

nephropathia nephropathia ((Clin Nephrol. 2005 Sep;64(3):236-40.Clin Nephrol. 2005 Sep;64(3):236-40.))

Mire ügyeljünk?Mire ügyeljünk?

Standardizált hatóanyagStandardizált hatóanyag

Megbízható gyártóMegbízható gyártó

Ajánlott dózis betartásaAjánlott dózis betartása

A megadózisok kerülendőkA megadózisok kerülendők

Lejárat, tárolás Lejárat, tárolás

OÉTI adatbázis (www.oeti.hu)OÉTI adatbázis (www.oeti.hu)

Adalékanyagok alkalmazásának feltétele Adalékanyagok alkalmazásának feltétele

Csak engedélyezett adalékanyag használható Rendelkezésre álló információk szerint nem

veszélyezteti az egészséget Alkalmazásával nem vezetik félre a fogyasztót (pl.

rossz íz, romlottság elfedése) Használata technológiailag igazolható Felhasznált mennyisége nem haladhatja meg a

megengedhető napi bevitelt (acceptable daily intake = ADI)

Tisztasága a lehető legnagyobb fokú legyen Használatukat a termék címkéjén fel kell tüntetni

EU direktívákkal szabályozzaEU direktívákkal szabályozza

Hazai jogrendbe Magyar Élelmiszerkönyv Hazai jogrendbe Magyar Élelmiszerkönyv

előírásaiként jelennek megelőírásaiként jelennek meg

Értékelésük: FAO/WHO közös Élelmiszer Értékelésük: FAO/WHO közös Élelmiszer

Adalékanyag Szakértő Bizottság = JECFAAdalékanyag Szakértő Bizottság = JECFA

– Kidolgozta az állatkísérletes toxikológiai vizsgálatok Kidolgozta az állatkísérletes toxikológiai vizsgálatok

rendszerétrendszerét

– Adalékanyagok toxikológiai értékeléseAdalékanyagok toxikológiai értékelése

– Specifikációk – azonosság, tisztaságSpecifikációk – azonosság, tisztaság

Adalékanyagok Adalékanyagok

Adalékanyagok – összefüggések a Adalékanyagok – összefüggések a vesévelvesével

Adalékanyag neve

E szám

Felhasználási terület

Megjegyzés

Színezékek (allergia előfordulhat)

Ponceau 4R (Cochineal Red A)

E 124Dzsem, zselé, bitter soda

long-term állatkísérletben (0,25-1,25% étrendben) glomerulonephritis

Csomósodást gátló

K-ferrocianid E 536

Étkezési sórenális toxicitás más adalékok jelenlétében

Na-ferrocianid E 537

Ca-ferrocianid E 538

Hasznos linkek www.oeti.hu http://www.cfsan.fda.gov http://www.herbmed.org http://www.update-software.com/cochrane

Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!