VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA

VESTIBULARNOG APARATA

Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika ”Železnice Srbije”

Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

CILJ RADA

Cilj rada je da ukaže na određene karakteristike vestibularnog aparata, njegov značaj u održavanju ravnoteže i potrebu za njegovim ispitivanjem kod sudskomedicinskog veštačenja i ocene radne sposobnosti za rad na visini.

Vestibularni sistem čoveka obavlja tri glavne funkcije:

• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji kretanja i prostorne orjentacije

• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni položaj

• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

Vestibularni sistem • Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a• Njegov periferni organ je labirint• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela

temporalne kosti• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu

njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile gravitacije

Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)

svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene sila gravitacije pri naginjanju glave

• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALAraspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

Otolitski aparatOsnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:

• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i sakulusa je linearna akceleracija ili promena sila gravitacije

• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje se spinalnim motornim putevima prenose do mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji održavaju stabilan položaj tela.

Polukružni kanali( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )

• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod pravim uglom

• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u normalnom položaju glave podignut za 30 stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

Polukružni kanali

• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše drugi par labirinata

( „push-pull efekat”)

• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa, zbog čega u miru na kristu ne deluju sile gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo do vertiga i nistagmusa

Polukružni kanali

• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja, endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što uzrokuje defleksiju kupole

• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do inhibicije u nervnim završetcima

Polukružni kanali (Ewaldov zakon)

• U kristi horizontalnog polukružnog kanala kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno bliže samom kanalu

Polukružni kanali (Ewaldov zakon)

Ova činjenica objačnjava zašto je • u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna

(utrikulopetalna) limfokineza (defleksija kupule prema utrikulusu)• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna

(utrikulofugalna) limfokineza (defleksa kupule suprotno od utrikulusa)• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače

podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA

Vrtoglavica je glavni simptom u 2,5% svih pacijenata koji se javlja lekaru opšte prakse na 8.miliona pregleda/godišnje

(Sloan)

Oko 15% (1/6) pacijenata dolazi u ORL ambulantu zbog vroglavica

( R.Radulović)

• OTOLOŠKE (40-50%) oko 20% BPPV

• NEUROLOŠKE (10-30%)• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)

5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom centru

• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT UZROK (15-50%)

(Timothy C.Hain, 2009)

Subjektivan osećaj vrtoglavicePoremećaji održavanja ravnoteže tela

Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je praćen poremećajem u održavanju ravnoteže, dok poremećaji održavanja ravnoteže tela nisu uvek praćeni pojavom vrtoglavica

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam

• Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u vetibularna jedra

• Vestibularno područje u cerebralnom korteksu nije anatomski definisano.

• Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju integrisani i obrađeni delovanjem malog mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog sistema i kore velikog mozga.

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

On se može opisati kao:• VRTOGLAVICA

(okretanje osobe ili stvari oko nje)

• PRESINKOPA (omaglica, nesvestica)

• DIZEKVILIBRIJUM(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj

hodanja)

• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE

Procedura kod ispitivanja poremećaja ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući sa otorinolaringološke strane.

SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I OTONEUROLOGIJA

URADITI• anamneza • tonalna audiometrija• ispitivanje nistagmusa• testovi ortostatike i

dinamostatike• kalorijski test ( ENG)

NE RADITI• Rtg vratne kičme• SCD magistralnih krvnih

sudova vrata • Izuzetak je MRI glave

kod sumnje na neurinom akustikusa.

ORL odeljenje ZavodaOcena radne sposobnosti za rad na visini

Medicinska dokumentacija

• ANAMNEZA• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED

(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)

• AUDIOMETRIJA• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE

( Romberg, Stein, Babinski-Weil)

• ENG / KALORIJSKI TEST (u pojedinim slučajevima )

Anamneza

• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se određene reči često koriste da se opiše svaki tip vertiginoznih simptoma

• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog, nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na osnovu subjektivnog opisa

Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:

• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari u okolini ili se osoba okreće oko njih

• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili izolovan

• pogoršava je pokretanje glave• često je prate vegetativni i auditivni simptomi

Sluh i vrtoglavica

• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i migrenozne glavobolje

• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani, odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a dobru ravnotežu i obrnuto.

Nistagmus• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara

• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja

• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju obično horizontalan sa rotatornom komponentom, smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan nekim provokacionim faktorom.

Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o

drugim uzrocima poremećaja ravnoteže. Otorinolaringolog treba da prepozna :• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)• Vestibularni neuritis• Labirintitis• Menijerovu bolest• Traumu unutrašnjeg uva• Perilimfatičnu fistulu• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva• Remsey-Hunt-ov sindrom• Tumore

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA

Šta treba da sadrži nalaz ?

• nistagmogram• nalaz testa BPPV• nalaz testa glatkog

praćenja• nalaz kalorijskog test

Kada se izvodi ?

• za slučajeve koji zahtevaju precizniju dijagnostiku

• izvodi se na zahtev ispitanika, poslodavca ili lekara specijaliste(otorinolaringologa ili nekog od članova tima )

KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA

Rotatorni test / Kalorijski test

• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu

• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do restitucije vestibularnog aparata pacijent je sposoban za druga zanimanja, koja ne zahtevaju dobru ravnotežu

U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje otorinolaringologa se daje u slučaju

• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA

• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTIza zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

Opšti problemi kod obrade pacijenta koji ima poremećaj ravnoteže su:

• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike učestalosti

• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih izazivaju

• specifična patologija i topodijagnostika• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti

pod kontrolu do određivanja specifične terapije.

Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže treba da sadrži:

• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE• FIZIKALNI PREGLED

U slučajevima kada su otorinolaringološki i neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj

ravnoteže

treba misliti na mogućnost:• psihijatrijskog oboljenja• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)

• moždana ishemija i dr.

Rad na visini Ocena radne sposobnosti

Predhodni i periodični pregledi• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom

zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna oštećenja vestibularnog aparata.

• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara (otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).

• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

Akutni poremećaji labirinta

• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se prevenirati

• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je privremeno nesposoban za rad na visini

• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao trajno nesposoban za rad na visini

Recidivantna akutna oštećenja labirinta i hronični poremećaji

• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na „zaštićenoj i nezaštićenoj visini“

• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a

• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde se zahteva očuvana funkcija labirinta.

Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnostiOdgovornost tima lekara

• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.

• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu radniku kome se ceni radna sposobnost.

• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu sposobnost mora da ima sigurnost da susedne obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do institucije podeljene odgovornosti kada konačno viđenje greške daje sud.

ZAKLJUČAK

Sudskomedicinsko veštačenje materijalne i nematerijalne štete nastale pri radu na visini usled poremećaja vestibularnog aparata obuhvata celokupnu proceduru predviđenu u „Dobroj praksi sudskomedicinskog veštačenja u medicini rada“

Hvala na pažnji !