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GENERALIDADES

!  El equilibrio y mantención de una posición requiere de una actividad muscular constante: tonus muscular

!  El s.n.c. regula este tonus siendo informado de la posición del cuerpo en el espacio por diferentes órganos sensoriales:

– laberinto – ojos – sistema de sensibilidad superficial – información de la sensibilidad

profunda propioceptiva, tendones, músculos, articulaciones

VIA VESTIBULAR !  Primera neurona: ganglio vestibular o de Scarpa alojado en

oído interno. Recibe aferencias que lleva el nervio vestibular superior e inferior.

!  Segunda neurona: núcleos vestibulares del tronco cerebral (piso cuarto ventrículo).Son cuatro núcleos principales. Aferencias principales a estos núcleos son:

– médula espinal (tracto vestibulo espinal medial y lateral)

– cerebelo – núcleos oculomotores III, IV, VI par –  formación reticular – núcleos vestibulares contralaterales

!  Tercera neurona : núcleo ventroposteroinferior del tálamo !  Cuarta neurona : corteza parietal

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GENERALIDADES !  El sistema vestibular opera por debajo del nivel de

conciencia la mayoría del tiempo. Si existe una disfunción, el individuo percibe alteración a través de los síntomas de origen vestibular.

!  Individuo afecto a lesión del aparato vestibular se queja de: – mareos – vértigo –  lateropulsiones a la marcha – náuseas – vómitos

!  El vértigo (sensación de rotación objetiva o subjetiva) es patognomónica de lesión vestibular periférica o central.

!  Las lesiones vestibulares pueden asociarse con sintomatología auditiva formando un síndrome cocleo vestibular.

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EXAMEN CLINICO VESTIBULAR !  Anamnesis: antecedentes: tbc, lues, tóxicos (alcohol -

tabaco), antibióticos, tec, infecciones óticas.

!  Examen O.R.L. completo

!  Examen pares craneales (V, VII, IX, X, XI, XII)

!  Equilibrio :

–  estático - Romberg

–  cinético - marchas

!  Función cerebelosa: tonus, metría, diadocosinesia

!  Estudio del nistagmus: signo característico de enfermedades

sist. vestibular. Consiste en un movimiento conjugado y

alternante de los globos oculares. Presenta dos sentidos. Por

convención al describir el sentido se aplica el de la fase

rápida.

EXAMEN CLINICO VESTIBULAR II

!  Intensidad del nistagmo se expresa en grados: I.- : se desvía hacia el lado fase rápida.

II.- : se desvía al frente y al lado de la fase rápida.

III.- : cuando aparece en todas las posiciones de la mirada.

!  Nistagmus se divide en:

a) nistagmus espontáneos b) nistagmus provocados:

! posicional ! prueba calórica

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a) Nistagmus espontáneos: se estudian con anteojos de Frentzel. En lesiones periféricas: - unidireccional - fase rápida late en sentido opuesto a la

lesión. - exacerba su intensidad al mirar a fase

rápida. - se compensa espontáneamente

En lesiones centrales: - uni, bi o multidireccional - no se compensa espontáneamente

- exacerba con la fijación ocular b) Nistagmus provocados:

–  1.- nistagmo posicional: es inducido por cambios posturales cervicocefálicos.

–  2.- nistagmo provocado por estimulación calórica (prueba calórica)

EXAMEN VESTIBULAR: NISTAGMO

! Nistagmo posicional !  Inducido por cambios posturales !  Fijación de la mirada a la frente del examinador con

la mirada en el centro ! Cambios rápidos para estimular receptores utricular,

canalicular y fibras musculares ! Posiciones:

! PSD ----> CCD ! CCD ----> PS ! PSI ----> CCI ! CCI ----> PS ! PSF ----> CCP ! CCP ----> PS ! PS ----> DD ! DD ----> DLI ! DLI ----> DD ! DD ----> DLD

Tiempo de espera en cada posición es de un minuto

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EXAMEN VESTIBULAR: Prueba Calórica

!  1921 Barany !  1942 Fitzgerald y Hallpike !  Prueba vestibular !  Irrigación del CAE con aire o liquido ! Genera corriente de convección a nivel de la

endolinfa

EXAMEN VESTIBULAR: Prueba Calórica

!  Posición en decúbito dorsal con 30º inclinación ! Canal horizontal está vertical con su ampolla a

superior ! Más externo ! Ampulífufo agua fría; ampulípeta agua caliente

!  Irrigación con agua 30-44º por 40 seg ! Volumen 250-500 cc !  Intervalos de 5 minutos !  Latencia de respuesta es de 11-42 seg

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EXAMEN VESTIBULAR: Prueba Calórica

! RESPUESTA: ! Nistagmo de 1,45-2.30 min ! Síntomas neurovegetativos ! Diferencias de 20 segundos

SINDROMES VESTIBULARES PERIFERICOS

!  Los sind. vertiginosos tomados en conjunto son en un 90% de origen periférico, lo que implica lesión a nivel de receptores (oído interno) o a nivel del ganglio vestibular.

1.- Vértigo postural paroxístico benigno

2.- Paresia o parálisis vestibular

3.- Enfermedad de Méniere 4.- Otros

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VERTIGO POSTURAL !  Definición: crisis de vértigo producida por cambio de

posición de la cabeza. !  Síntomas: crisis de vértigo objetivo rotatorio de

corta duración, por cambios de posición. !  Etiología: más del 50% son idiopáticos ¿funcionales?

Otros: tec, insuficiencia vertebrobasilar, cirugía oído, ototoxicidad, viral, cupulolitiasis, macroglobulinemia

!  Edad: 5 - 6ta década !  Patogenia: cupulolitiasis del canal semicircular

posterior !  Exámenes: Audiograma normal -calorigrama normal

- nistagmus posicional !  Evolución y pronóstico: autolimitado (6 meses) !  Tratamiento: - Calmar al paciente, sedantes

vestibulares (poco efectivos), tranquilizantes s.n.c., ejercicios posturales (maniobra de Semont)

PARESIA O PARALISIS VESTIBULAR !  Definición: lesión vestibular que se caracteriza

por aparición brusca de vértigo objetivo, sin compromiso auditivo.

!  Síntomas: individuo sano que bruscamente presenta crisis de vértigo intensa, objetiva con náuseas y vómitos.

– sin alteración de la audición – desequilibrio severo

!  Signo: nistagmus horizontal espontáneo de diferente grado

!  Etiología: viral, vascular, autoinmune !  Edad: 20 a 40 años !  Patogenia:viral y vascular: lesión del nervio

vestibular o receptor

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!  Exámenes: – audiograma: normal – examen vestibular: desequilibrio – calorigrama: paresia o parálisis vestibular

!  Evolución y pronóstico: bueno. Los sintomas

van disminuyendo de 1 hasta 3 meses !  Tratamiento: reposo en cama, cuarto

oscuro, hidratación, sedantes vestibulares. – luego comenzar con ejercicios para permitir recuperación más pronta

!  NOTA: la crisis vertiginosas pueden seguir curso recurrente en el tiempo: neuronitis vestibular (dura meses a años)

SINDROME DE MENIERE

!  Def: se caracteriza fundamentalmente por la triada sintomática de: hipoacusia, tinitus, crisis vertiginosas recurrenciales.

!  Sintomas: ! hipoacusia fluctuante 90% unilateral ! tinitus: tono grave, fluctuante ! crisis de vértigo: espontáneo,paroxístico y

recurrente. Comienza en 60% de los casos 6 meses después de la hipoacusia

! sensación de plenitud aural ! acompañado de náuseas o vómitos, palidez y

sudoración fría !  Etiología:

! puede ser multifactorial: alergia, patología del saco endolinfático, autoinmune, infecciosa, tóxica

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! cuando la etiología no se puede precisar se denomina enfermedad de Meniére

– edad: tercera y cuarta década !  Patogenia: hidropesía (aumento de la cantidad

de endolinfa contenida en el laberinto membranoso) por falla en la reabsorción o aumento en la producción.

!  Exámenes: – audiometría: curva ascendente o plana en

primeras etapas. Buena discriminación – vestibular: hipoexitabilidad discreta –  test de glicerol

!  Evolución y pronóstico – en un 46% las crisis disminuyen con los

años y la hipoacusia aumenta.

!  Tratamiento: – médico: controla 85% de los casos – durante la crisis: reposo en cama,

hidratación, sedantes –  intercrisis: restricción de sodio,

hidroclorotiazida – quirúrgico: cirugía del saco endolinfático,

neurectomía del nervio vestibular –  laberintectomía: inyección intratimpánica

con lidocaína y gentamicina !  Otros síndromes vestibulares periféricos son:

– ototoxicidad cocleo vestibular – barotraumatismos: secundarios a

exposición de cambios bruscos de presión –  laberintitis: extensión de la infección del

oído medio hacia oído interno

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Sd vertiginoso central

! Vértigo inespecífico ! Ng sin síntomas de vértigo periférico ! Ng multidireccional, vertical, pervertido etc. ! Vértigo “periférico” que no se compensa al

cabo de 1 mes. ! Cualquier síntoma que no se ajuste al

vértigo periférico debe hacer sospechar patología central.

SINDROMES VESTIBULARES CENTRALES

!  SE CLASIFICAN EN: A)  SINDROME DE LINEA MEDIA DE FOSA POSTERIOR

B) SINDROME DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO C) SINDROME CEREBELOSO

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SINDROME DE LINEA MEDIA FOSA POSTERIOR

!  Caracterizado por el compromiso de la neurona vestíbulo oculomotora que une los núcleos vestibulares a los núcleos oculomotores (VI - IV y III pares)

!  Signo característico: ! nistagmo espontáneo con

características de lesión central ! alteraciones del nistagmo postcalórico ! disritmia ! hiperexcitabilidad vestibular

– audición normal

SINDROME DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO

!  Caracterizado por daño del VIII nervio !  Signo fundamental : paresia cocleo

vestibular generalmente unilateral !  La mayoría de los tumores que se

encuentran en la región del ángulo pontocerebeloso corresponden a neurinomas del acústico, otros meningiomas y colesteatomas

!  Examen para confirmar: – tomografía computarizada de cerebro – resonancia nuclear magnética

!  Tratamiento: quirúrgico

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Sindromes Vestibulares Centrales

"  Neurinoma: "  Vaina de Schawn "  Vestibular superior 95% "  Unilaterales ( bilaterales 1-3%) "  Sexo femenino "  Edad 35-60 años (45)

"  Aspecto: "  Blando de coloración amarillenta "  Cápsula firme bien delimitada

Tumores del Angulo Ponto Cerebeloso

Neurinoma del acustico

! Neurilemoma del VIII par que se inicia en el fondo del CAI.

! Tumor más frecuente del peñasco. ! Da síntomas por compresión del !  VIII par, VII par, V par ,y de la fosa posterior. ! Simula cualquier síndrome vertiginoso. ! Hipoacusia de cualquier perfil, caract. !  con mala discriminación ! Tto: observar, cirugía, rt

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SINDROME CEREBELOSO

!  Se caracteriza por la presencia de signos cerebelosos.

!  No hay compromiso del VIII par.

!  Se observa disritmia del nistagmo postcalórico.

Envejecimiento vestibular

! Deterioro del equilibrio progresivo. !  “Mareo” permanente. ! Sin otra patología. ! VIII par normal o repuestas bilaterales

pobres. ! TTO.:Ejercicio, prevención de caídas,

sistemas de alarmas. ! No administrar “vasodilatadores” en mayores

de edad.