VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ

PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước

Cấu trúc: Bài giảng lí thuyết về bệnh học và điều trị học.

Đối tượng: Sau đại học (ĐHCK – Hỗ trợ Ngoại).

Thời gian: 2 tiết.

Mục tiêu bài giảng: Sau khi học bài này, học viên có thể :

+ Chẩn đoán được VTNH đơn thuần.

+ Trình bày được nguyên tắc sơ cứu và điều trị VTNH đơn thuần.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

I. Đại cương:

- VTNH chiếm khoảng 1/3 các chấn thương ngực nói chung.

- VTNH gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp và tuần hoàn, nên có thể nhanh

chóng dẫn đến tử vong, do vậy đây là cấp cứu ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận

chuyển và xử lí.

- VTNH là: thành ngực bị thủng, làm khoang màng phổi thông thương với không khí

bên ngoài. Thường do các vật nhọn hay dao, kéo đâm hay đạn bắn vào ngực. Gồm

một số thể thường gặp : VTNH đơn thuần, vết thương ngực - bụng, máu cục màng

phổi, vết thương tim và các mạch máu lớn ... II. Chẩn đoán:

1. Cơ năng :

- Nguyên nhân gây thương tổn thường do dao - kéo đâm, bị chém, hoặc vật nhọn

chọc vào, hiếm gặp do đạn bắn.

- Đau ngực và khó thở sau tai nạn, rất nặng nếu vết thương ngực còn đang hở.

2. Toàn thân : tương tự như trên (Mục 4), có nhiều cấp độ tùy thương tổn

- Giống như 1 trường hợp CTNK có tràn máu - tràn khí màng phổi (TM-TK), nếu

vết thương nhỏ và đã được bịt kín.

- Có thể có sốc mất máu nặng : nếu kèm đứt bó mạch liên sườn hoặc rách mạch

máu lớn của phổi.

- Một số trường hợp có suy hô hấp nặng : nếu vết thương còn đang hở, đặc biệt

trong trường hợp VTNH rộng.

3. Lồng ngực:

Vết thương (VT): Đại đa số (> 95 %) là VT nằm trên thành ngực, tuy nhiên có thể từ

bụng lên hay từ cổ xuống (do tai nạn hoặc đạn bắn). VT thường nhỏ vài centimét,

một số trường hợp VT rất lớn > 10 cm (dao, mã tấu chém, tai nạn).

VT có thể đã tự bịt kín (nhỏ), được sơ cứu băng kín hoặc khâu kín thường có dấu

hiệu tràn khí dưới da quanh VT.

Hoặc có thể còn đang hở (mới bị đâm, VT rộng) sẽ có dấu hiệu phì phò máu-khí

qua VT.

Các dấu hiệu của hội chứng TM - TK khoang màng phổi, như :

+ Biến dạng lồng ngực.

+ Biên độ hô hấp giảm ở bên thương tổn.

+ Phập phồng cánh mũi.

+ Co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực.

+ Thường thở nhanh nông trên 25 l/p.

+ Gõ thấy vang hơn ở vùng cao - đục hơn ở vùng thấp.

+ Nghe thấy rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất.

+ Chọc hút màng phổi : ra máu ở thấp, khí ở cao.

4. Dấu hiệu cận lâm sàng :

- X. quang lồng ngực thấy hình TM - TK khoang màng phổi.

Có thể thấy hình ảnh gẫy xương sườn lưu ý có VT bó mạch liên sườn.

- Xét nghiệm máu thấy thiếu máu nếu đứt bó mạch liên sườn hay các mạch lớn khác,

và bạch cầu thường tăng cao. Nhìn chung, trên lâm sàng, thường thấy 2 dạng bệnh chính, tương ứng với VTNH

còn đang hở hay đã được bịt kín :

+ VTNH còn đang hở : cơ năng, toàn thân và lồng ngực thấy biểu hiện 1 tình trạng

suy hô hấp nặng + 1 VT trên thành ngực đang phì phò máu và khí.

+ VTNH đã được bịt kín : hội chứng TM - TK màng phổi + 1 VT ở thành ngực.

III. Điều trị:

1. Sơ cứu sau khi bị thương:

- Nhanh chóng bịt kín VTNH : thường bịt dễ dàng bằng băng ép với 1 lớp gạc dầy.

Nếu VT lớn có thể phải khâu da tạm thời (nếu có điều kiện). Nút Depage chỉ dành

cho VT rất lớn.

- Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy.

- Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu.

- Kháng sinh, giảm đau (họ Paracétamol), phòng uốn ván.

- Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.

2. Điều trị phẫu thuật:

Chủ yếu gồm: dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi và cầm máu - khâu kín VT.

- Vô cảm : thường gây tê tại chỗ, phải gây mê NKQ nếu VT lớn hay cần thăm dò VT

(trường hợp nghi VT ngực – bụng ...).

- Phẫu thuật :

+ Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi qua khoang liên sườn 5 - nách giữa.

+ Cầm máu VT thành ngực và khâu kín VT theo từng lớp.

- Chỉ định mở ngực:

+ Nếu dẫn lưu ra ngay > 1000 ml máu /thời gian từ khi bị thương tới khi mổ < 6 giờ.

+ Nếu theo dõi sau dẫn lưu thấy ra > 200 ml /giờ x 2-3 giờ liền.

Mục đích: mở ngực để lấy máu cục khoang màng phổi, và cầm máu thương tổn

mạch máu lớn (thường là bó mạch liên sườn, mạch vú trong, đôi khi là mạch phổi).

Đường mở ngực thường đi qua khoang liên sườn 5, trên nguyên tắc càng gần VT

càng tốt.

Chú ý kĩ thuật khâu thắt bó mạch liên sườn qua xương sườn. Nếu khó tiếp cận VT

mạch liên sườn với đường mở ngực thông thường, có thể mở rộng chính VT ngực để

thắt mạch cầm máu.

3. Điều trị sau mổ:

- Săn sóc dẫn lưu màng phổi, cố gắng rút vào 48 - 72 giờ sau mổ.

- Hướng dẫn bệnh nhân tập lí liệu pháp sớm ngay sau mổ.

- Kháng sinh (3 - 5 ngày), giảm đau, ho long đờm, giảm viêm.

- Ăn uống nâng cao thể trạng. Bù máu nếu thiếu.

- Theo dõi biến chứng :

+ Nhiễm trùng vết mổ và VT : cắt chỉ da sớm, thay băng, dùng kháng sinh theo

KSĐ.

+ Xẹp phổi : tích cực làm lí liệu pháp.