ATENCION INTEGRAL DEL PIE ATENCION INTEGRAL DEL PIE DIABETICO :RESULTADOS DE LA VIA DIABETICO :RESULTADOS DE LA VIA

CLINICA MULTIDISCIPLINAR Y LA CLINICA MULTIDISCIPLINAR Y LA CONSULTA DE ALTA RESOLUCIONCONSULTA DE ALTA RESOLUCION

Dr. Diego de AlcalDr. Diego de Alcaláá MartMartíínez Gnez Góómezmez

Unidad de Pie Diabético

Servicio de Cirugía General

Hospital J.M. Morales Meseguer

Diabetes Mellitus(Prev alencia:6%)2.700.000 casos

Neuropatía Perif érica (2/3)

1.800.000

Enf ermedad Vascular Perif érica (1/4) ITB<0,8

675.000

Traumatismo s/t

Menor y repetitiv o

ISQUEMIACRITICA

GANGRENA

7-20%

(85%) AMPUTACION 15%>5000/año

ULCERA EN EL PIE

( Prev alencia: 4-10%)

108.000-270.000

Datos epidemiológicos y nº proporcional de pacientes afectados en España.

PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIAPARA LAS ULCERAS DEL PIE DIABÉTICO

PACIENTE

• Protocolo de cuidados globales del paciente diabético.

• Antibioterapia sistémica si celulitis, osteomielitis o supuración

• Sistemas de descarga de la herida y apósito con medio húmedo.

• Evaluación del flujo sanguíneo de los MMII.

• Documentación del proceso de curación de la herida: fotografía digital, planimetría. Semanalmente

Equipo de consulta especializada

Equipo de atención primaria

Linea abierta de comunicación

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABETICO

1. Desbridamiento

2. Descarga

3. Medio húmedo sin cambios frecuentes

CURACIÓN 80%

AUSENCIA DE CURACIÓN 20%

AMPUTACIÓN

Osteomielitis (1/2)

Isquemia (1/2)

Dramática disminución en

nº de amputaciones

MAGNITUD DEL PROBLEMA

(años 1998-2000)

RESULTADOS( años 2001-2007 )

HOSPITAL UNIVERSITARIO MORALES MESEGUER. MURCIAArea: 250.000 habitantes

PLANDE

ACTUACIONES

AñO

N

%

Varones

Edad Media

Estancia Media

Amp.

Mayores

Amp. Infra-rotuliana

Amp.

Menores

Exitus

Costo Medio

RHB

1998

70

54%

63

11

16-7=9 (12%)

2 (12’5%)

28 (40%)

4

1999

84

59%

65

11́7

22-7=15 (17%)

0 (0%)

34 (40%)

3

2000

73

62%

69

11

18-6=12 (16%)

1 (5’5%9

20(28%)

4

1998-2000

227

58%

65

11́2

56-20=36 (15.9%)

3 (5’3%)

82 (36%)

11 (5%)

SA.: 1550 € Amn: 3000 € AMy: 3930 €

19́8%

MAGNITUD DEL PROBLEMA

PLAN DE ACTUACIONES

A) Manejo intrahospitalario protocolizado:

Via clínica P.D.

Vía clínica amputación mayor.

B) Manejo extrahospitalario:

Clínica pie diabético: Cirugía/RHB/ Ortopedia

Relación con Equipos A. Primaria.

Remision del paciente a UPIE CIR-RBH desdeATENCION PRIMARIA / URGENCIAS HOSPITAL / HOSPITALIZACION CIRUGIA-M INTERNA / CONSULTA ENDOCRINO o CIRUGIA

Valoracion en UPIE CIR-RHBExploracion herida y vascular (Doppler, Oximetria)

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA CIRUGIA DEL PIE DIABETICO

Lesion neuropatica no complicada

Clasificacion + Informe

CurasAntibioticoCalzado

Lesión isquémica o neuroisquémica no complicada

Seguimiento UPIE CIR-RHBProtezizacion

Lesiones complicadas (infectadas)

Tratamiento medico de la isquemia de MMII y de la herida (curas, ATBS, calzado, camara hiperbarica)

Ingreso en Cirugia

Angio-RMN MMII y/o Arteriografia directaAnexo II: C. Ext Cirugia Vascular CSVA

Seguimiento UPIE CIR-RHBAlta hospital. Informe

Revascularizacion

VCPDVCPD sin

Amputacion mayorVCPD con

Amputacion mayor EXITO

FRACASO

MANEJO HOSPITALARIO

INDICACIONES:• Infecciones moderadas/ severas (úlceras Grado ≥ 2

de Wagner y/o celulitis de > 2 cm. de extension).• Presencia de gangrenaOBJETIVOS:• Control de la infeccion: desaparicion de los

signos inflamatorios y la supuracion.• Integracion del paciente en el equipo

multidisciplinar.

URGENCIASANESTESIA

CIRUGIAS.A.U.

MICROBIOLOGIARADIOLOGIAENDOCRINOFARMACIA

REHABILITACION

COMPONENTES VIA CLINICA

URGENCIAS

PLANTAFASE CRITICA ALTA

FASE DE MEJORIA

FASE DE AMPUTACION

Alta pie diabéticono amputado Alta pie diabético

amputado

La afectación ósea puede tardar varias semanas generar cambios visibles en la radiografía simple. Descartar osteomielitis repitiendo la radiografía simple a las dos y a las cuatro semanas.

Proporcionar un calzado y una educación adecuados.

2. PREVENIR LA RECIDIVA (ALTO RIESGO)

LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA DEL PIE DIABETICO SON :

1.CONSEGUIR LA CICATRIZACIÓN

Revisiones semanales con desbridamientos repetidos hasta obtener un tejido de granulación adecuado. Mantener un medio húmedo .

CIRUJANO

D.U.E.

REHABILITADOR TECNICO ENORTOPEDIA

• Evolucion anual de los principales indicadores de hospitalización.

• Estudio de costes en hospitalización antes y después de la implantación de la Unidad del Pie Diabético.

EVALUACION

SITUACION DESPUES DE LA IMPLANTACION DE LA VIA CLINICA

AÑO

N

%

Varones

Edad Media

Estancia

Media

Amp.

Mayores

Amp Infra-rotulianas

Amp.

Menores

Exitus

Costo Medio

RHB

2001 (VC)

92

60%

67

11.5

17-7=10 (11´8%)

1 (6%)

35 (38%)

4

2002 (VC)

74

55%

68

11.5

9-5=4 (6´8%)

2 (22%)

34 (45%)

2

2003 (VC)

93

65%

66

12.6

17-9=8 (8´6%)

3 (17’6%)

25 (26%)

2

2004 (VC)

109

62%

68

11.7

20-9 = 11

(10%)

6 (30%)

34 (31%)

1

2005 (VC)

70

60%

69

9.8

16-8 = 8 (11,4%)

3 (18’7%)

13 (18%)

4

2006 (VC)

99

70%

70

9.3

13-6=7 (7%)

3 (23%)

33 (33%)

2

2007 (VC)

78

63%

68

11

14-7= 7 (8’9%)

3 (21%)

21 (26%)

2

2001-2007

615

63%

68±19

11,1±3,8

106-51=55

(8.9%)

21 (19.7%)

195 (32%)

12

(2.7%)

SA: 1427 € Amn: 2813 € AMy: 4117 €

85%

p

0.193

0.017

1.000

0.019 (total) 0.002 (diferidas)

0.025

0.812

0.201

ESTUDIO ESTADISTICO

• Test de la t de Student para comparar el costo económico

• Test de la chi cuadrado para comparar las tasas y el nivel de amputacion

• P ≤ 0.05 para determinar la significacion estadistica

NO DIFERENCIAS ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVAS

Sexo (p =0.24)Estancia media (p =0.73)Pacientes sin amputación (p =0.09)Pacientes con amputación menor (p =0.30)Mortalidad (p =0.22)

02468

101214

1998

1999

2000

ANTES PLAN20

0120

0220

0320

0420

0520

06

DESPUÉS DEL PLAN

2007

Día

s

RESULTADOS: Estancia media

5

2

0

1

2

3

4

5%

1998-2000 2001-2007

RESULTADOS: Éxitus.

DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

• Edad media• Número total de amputaciones mayores• Número total de amputaciones mayores

diferidas ( mas de 36 horas tras el ingreso )• Número total de amputaciones

infracondíleas

EDAD MEDIA

63.564

64.565

65.566

66.567

67.568

1998-2000 2001-2007p = 0.017

AMPUTACIONES MAYORES TOTALES (%)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1998-2000 2001-2007p = 0.019

% AMPUTACIONES MAYORES DIFERIDAS (> 36 horas tras el ingreso)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1998-2000 2001-2007p = 0.002

AMPUTACIONES MAYORES INFRACONDÍLEAS (%)

02468

101214161820

1998-2000 2001-2007p = 0.025

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ANTES PLAN (1998-2000) PLAN DE ACT 2001-2007

sin amputación (NS) amp. Menor (NS)amp mayor total(p=0.02) amp mayor electiva (p=0.008)

RESULTADOS: Porcentaje de amputaciones.

19,8

85

0102030405060708090%

ANTES DELPLAN 1998-

2000

PLANACTUACIÓN

2001-2006

RESULTADOS: Porcentaje de pacientes estudiados por RHB.

01000200030004000500060007000

1998-2000 2001-2007

EU

RO

S NO AMPUTADO SAMPUT MAYO RAMPUT MENO RGLO BAL

RESULTADOS: Coste Medio por paciente.

0100000200000300000400000500000600000700000

1998-2000

2001-2007

EU

RO

S NO AMPUTADOS

AMPUT MAYOR

AMPUT MENOR

GLOBAL

RESULTADOS: Coste Global Anual.

RESULTADOS: Encuesta de satisfacción

Porcentaje de cumplimentación….

Satisfacción global…………………

Control del dolor:-LEVE……………………….-MODERADO………………-INTENSO…………………..

Quejas (comida-hostelería)……….

Otras respuestas negativas:-NOMBRE DE MEDICOSY/O D.U.E………………….

60%

95%

72%18%9%

36%

27%

CONCLUSIONES

La organización del proceso asistencial mediante una víaclínica intrahospitalaria y una consulta especializadamultidisciplinares ha conseguido una franca mejora en elproceso, a pesar del aumento de la edad media de lospacientes:

1. Reducción de la tasa de amputación mayor urgente (e.s) y sobre todo diferida (muy e.s)

2. Incremento del % de conservación de la rodilla (e.s)3. Contención del costo económico4. Incremento del tratamiento rehabilitador5. Alto grado de satisfacción por parte del paciente y

familiares

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

020000400006000080000

100000120000

1998-2000

2001-2007

EU

RO

S COSTEMEDIO/PACIENTE

COSTE GLOBALGRD 113

Amputación Mayor (GRD 113) Costes Global y por Paciente

020000400006000080000

100000120000

1998-2000

2001-2007

EU

RO

S COSTEMEDIO/PACIENTE

COSTE GLOBALGRD 113

Amputación Menor (GRD 114) Costes Global y por Paciente