VÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PULMÓN.

VIII Congreso Galego de Radioloxía

SANTIAGO DE COMPOSTELA

L. López Carreira, M. Ponte Gª, I. Lete,J. A. Glez. Calvelo, M. Ventura, J. C. Taboada

SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO.HOSPITAL DE CONXO (CHUS)

SANTIAGO

Nuestra experiencia

• El concepto de Vía Clínica apareció por primera vez en 1985 por Karen Zander y Kathleen Bower en el Tufts-New England Medical Center de Boston (Massachusetts, EEUU) (Actualmente Tufts Medical Center).

• Surge como resultado de la adaptación de los documentos utilizados en la gestión de la calidad industrial, los “PNTs” (Procedimientos Normalizados de Trabajo), cuyos objetivos son:– Mejorar la eficiencia en el uso de recursos– Finalizar el trabajo en un tiempo establecido

Historia

Definición de vía clínica

Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología y que presentan un curso clínico predecible.

Campbell H, Hotchkiss R and Bradshaw N: Integrated care pathways. BMJ 1998; 316:133-137

• Patología frecuente.• Bien definida, curso clínico predecible,

variabilidad esperable baja y que permita una atención homogénea.

• Obtención de consenso • Implantación pluridisciplinar.• Riesgo importante para el paciente.• Motivación por parte de los profesionales. • Coste elevado para el hospital.

Criterios de selección

Definición del proceso

Atención integral a pacientes con sospecha o diagnóstico de cáncer, utilizando los recursos de la atención especializada, para diagnosticar y tratar la enfermedad, con el objeto de obtener la máxima supervivencia posible, considerando los intereses expresados por el paciente y sus allegados e interfiriendo lo menos posible en su calidad de vida.

Finalidad

Requerimientos

Definición del proceso

• Coordinación de los servicios implicados.• Asistencia con la mayor calidad y seguridad clínica.• Máxima agilidad y resolución. • Efectividad clínica y eficiencia.• Prevenir el dolor y evitar molestias.• Promover el autocuidado y el tratamiento desde el entorno del propio paciente.

Todas las actividades comprendidas desde que existe una sospecha clínica o se diagnostica un cáncer de pulmón hasta que el paciente es dado de alta por curación, traslado o fallecimiento. 

Alcance

Definición del proceso

EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS

•Resolutiva.

•Tener un médico de referencia.

•Información clara y en términos sencillos.

•Información sobre el proceso asistencial y garantía de plazos.

EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS

•Apoyo psicológico.

•Efectividad clínica.

•Seguridad operativa y clínica.

•No realizar actuaciones que no aporten valor al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad.

EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS

•Ausencia de dolor y malestar.

•Mínima repercusión en su calidad de

vida.

•Respeto a su autonomía

•Trato adecuado

•Confort en las instalaciones

Actuacionesdiagnósticas

• Sospecha clínica y radiológica en Atención Primaria, Especializada y Urgencias.

• Hallazgo casual en un estudio radiológico.

1. Consulta de Neumología 2. Realización de pruebas diagnósticas:

• TAC, analítica y pruebas funcionales • Broncoscopia• PET• PAAF• Otras

Presentación en sesión clínica

• Sesión clínica conjunta de tumores pulmonares, un día fijo semanal.

• Presentación de todos los casos nuevos de esa semana.

• Programación terapia / otras pruebas.

Inicio del proceso

Inicio del proceso

• Presencia de nódulo o masa en Rx simple de tórax.

• Paciente susceptible de diagnóstico ambulatorio.

• Cita directa desde Atención Primaria. • Evitar “despistaje” o derivaciones

inadecuadas.

• Máxima demora para cita: 14 días.

Consulta Neumología

• Inicialmente 4 semanales, ampliadas a 6-8.

• Coordinación con Radiología: reserva de 6-8 citas para TC, a realizar en el mismo día.

• Analítica, EKG y pruebas funcionales en el mismo día.

• Control de citas y agendas por el médico especialista.

Consulta Neumología

• Segunda consulta (2–5 días):– Revisión resultados (TC torácico

informado).– Realización broncofibroscopia con

registro de imágenes en SIDI (coordinar envío de muestras con Anatomía Patológica).

– Programación de otros estudios:• PET (Cita a través de formulario electrónico con

firma digital, coordinación vía e-mail)• Otros

Sesión clínica de tumores pulmonares

• Sesión multidisciplinaria:– Neumología– Cirugía Torácica– Radioterapia– Oncología Médica– Radiología– Medicina Nuclear– Anatomía Patológica

• Revisión de casos clínicos y decisión sobre la actitud clínico-terapéutica

• Programación de citas.

OBJETIVOS

• Dar a conocer nuestra sistemática de trabajo y los resultados obtenidos en los ocho primeros meses.

• Valorar la utilidad de las pruebas radiológicas en el diagnóstico y caracterización del NPS/cáncer de pulmón.

SISTEMÁTICA DE TRABAJO

•Reserva de 6-8 citas semanales de TC.

•TC el mismo día que acude por primera vez a la consulta de neumología.

•Petición y consentimiento informado para la administración de contraste intravenoso.

•Revisión de la historia radiológica del paciente.

•Protocolo a realizar en función de los hallazgos

en la Rx simple.

• Sospecha de neoformación: TC torácico con cte. iv. incluyendo abdomen superior.

• Casos dudosos: TC torácico sin cte. Visualización inmediata del estudio.

• Post-procesado del estudio en la estación de trabajo.

Protocolo de estudio:

SISTEMÁTICA DE TRABAJO

• Informe radiológico en el día.

• Realización de biopsia guiada por TC con cita preferente (consentimiento… ).

• Sesión clínica multidisciplinar de casos complejos y decisión de actitud clínico-terapéutica.

SISTEMÁTICA DE TRABAJO

Nódulo pulmonar > 8 mm

CHEST 2007; 132: 108S – 130S

Cálculo de probabilidad de neoplasia

• Probabilidad de malignidad:

ex/(1 + ex)

• X= -6.8272 + (0.0391 x edad) + (0.7917 x fumador) + (1.3388 x neoplasia previa > 5 años) + (0.1274 x diámetro) + (1.0407 x espiculación) + (0.7838 x localización en lóbulo superior).– Edad en años– Diámetro en milímetros– Resto: si=1, no=0

CHEST 2007; 132: 108S – 130S

CHEST 2007; 132: 108S – 130S

Nódulo pulmonar ≤ 8 mm

Post-procesado NPS TCMD

CONTROL A LOS 10 m

Nódulo indeterminado.

PET (-)

HEMANGIOMA CON CALCIO

sin cte. iv. 1 min. 2 min. 3 min.

MATERIAL Y MÉTODOS

• Se valoraron con TC 100 pacientes desde el inicio de la vía clínica de masa pulmonar (agosto-marzo 2007).

Número de pacientes (Febrero 2009):295 Equipos: TC helicoidal Siemens y TCMD GE (32) • Se analizaron variables como edad, sexo y consumo

de tabaco. • Correlación de los hallazgos de la Rx simple y del TC.

• Cuantificación de las biopsias guiadas por TC y los resultados.

EDAD

< 60 años37%

> 60 años63%

SEXO

mujeres27%

hombres73%

A. P.

fumador /exfumador

70% no consta16%

nuncafumador

14%

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

Clínica14%

Rx simple86%

RESULTADOS

• El 44% de los pacientes : neoplasia de pulmón

• El 86% fueron remitidos por hallazgos en Rx simple de tórax.

• El 15% con sospecha de lesión pulmonar en Rx simple de tórax : TC normal.

• En TC torácico : de 48 lesiones con aspecto maligno, 44 fueron verdaderos cánceres.

• Se realizaron cinco biopsias guiadas por TC, todas positivas para cáncer pulmonar.

50%

17%

0%

6,50%

2%

14%

2%0%

2%0%

6,50%

0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

1

H/F/>60

H/F/<60

M/F/>60

M/F/<60

H/NF/>60

H/NF/<60

M/NF/>60

M/NF/<60

H/NC/>60

H/NC/<60

M/NC/>60

M/NC/<60

DISTRIBUCIÓN DEL CA DE PULMÓN SEGÚN EDAD, SEXO Y ABUSO DEL TABACO

48%

18%14% 13%

7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

FRECUENCIA

1 PATOLOGÍA

Lesiones malignas

Lesiones benignas

NPS indeterminados

Falsa imagen

Otros

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

LIPOMA

CORRELACIÓN DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO-DIAGNÓSTICO FINAL DE LESIONES SUGESTIVAS DE MALIGNIDAD

NPS DE ASPECTO MALIGNO: PET (-)

40

3

1

4

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

CA PULMÓN

METÁSTASIS

LNH

FP

Serie1 40 3 1 4

CA PULMÓN METÁSTASIS LNH FP

MASA PARAHILIAR: MEDIASTINOSCOPIA (-)

NPS DE ASPECTO MALIGNO: PET (-)

NPS SOBRE CICATRIZ: PET (-)

LESIÓN SÓLIDA EXTRAPLEURAL BASAL IZQ: BENIGNA EN A-P

Falsos positivos

CA. DE PULMÓN ESTADIO IV

NPS Maligno con PET(+) y PAAF(+)

• Consultas inadecuadas (15 %)

– Sin nódulo en Rx simple de tórax (sin informe radiológico).

– Ensanchamientos mediastínicos (bocio, vasos prominentes) sin nódulos o masas pulmonares.

– Nódulos calcificados o ya presentes en Rx previas (no revisión de estudios/informes previos).

– Derivación preferencial de otra patología pulmonar (tuberculosis, derrames pleurales).

REFLEXIONES

GRANULOMA CALCIFICADO

ISLOTE ÓSEO

Filtro previo a la 1ª consulta:

Nueva valoración por el radiólogo de la Rx tórax

Menos consultas inadecuadas

REFLEXIONES

Elevado nº de nódulos indeterminados

Aumento exponencial del número de exploraciones

Equipo médico insuficiente

REFLEXIONES

CONCLUSIONES

• El TC es la técnica de elección para la caracterización de las lesiones pulmonares.

• Permite realizar el estadiaje del cáncer de pulmón.

• La biopsia guiada por TC permite diagnosticar lesiones no accesibles por broncoscopia.

CONCLUSIONES

• Imprescindible coordinación de los integrantes del equipo multidisciplinar.

• Los pacientes deben acudir informados (ayunas, consentimiento..), función del profesional que lo deriva a la Vía Clínica, para actuación inmediata.

• Depuración de indicaciones (optimización de recursos).

AGRADECIMIENTOS

• A los miembros de los Servicios de Radiología y Neumología del Hospital de Conxo (CHUS).

• Especialmente al Dr. Antonio Golpe Gomez, neumólogo del Hospital de Conxo, responsable de la parte clínica de esta Vía de Nódulo Pulmonar.