vias de diseminacion procesos infecciosos

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1 Universidad Mayor. Cirugía Oral. 2002 Vías de Diseminación de los Procesos Infecciosos Por: -Daniela Albers -Mariella Ducci. -Daniela Escudero. -Catalina Martínez. -Fernanda Pintor. -Daniela Saieh. -Marianne Stange. -Juan Pablo Urrutia. -Gonzalo Vergara. -Constanza Vicente.

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Universidad Mayor. Cirugía Oral. 2002

Vías de Diseminación de los Procesos

Infecciosos

Por: -Daniela Albers

-Mariella Ducci. -Daniela Escudero. -Catalina Martínez. -Fernanda Pintor. -Daniela Saieh. -Marianne Stange. -Juan Pablo Urrutia. -Gonzalo Vergara. -Constanza Vicente.

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Índice Tema Página

1.- Introducción.......................................................................3

2.-Vías de Diseminación según Inserción Muscular.........4 - 6 .

3.-Vías de Diseminación en el Maxilar Superior.................7 - 13 a.-Espacio Canino..........................................................7 - 8

b.-Espacio Geniano........................................................8 - 10

c.-Espacio Infratemporal................................................10 - 13

4.-Vías de Diseminación en el Maxilar Inferior...................14 - 28 a.-Espacio Submental....................................................14 - 16

b.-Espacio Geniano.......................................................16 - 18

c.-Espacio Sublingual....................................................18 - 22

d.-Espacio Submandibular.............................................23 - 28

5.-Espacios Anatómicos Secundarios................................29 - 46 a.-Espacio Maseterino...................................................29 - 31

b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo..................32 - 33

c.-Espacio Pterigopalatomaxilar.....................................33 - 35

d.-Espacio Parotideo......................................................35 - 41

e.-Espacio Faringeo Lateral............................................42 - 43

f.-Espacio Retrofaringeo.................................................43 - 44

g.-Espacio Prevertebral..................................................45 - 46

7.-Conclusión........................................................................47 - 48

8.-Bibliografía........................................................................49 - 50

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Introducción

Las infecciones originadas en las piezas dentarias, tejido óseo o

tejidos adyacentes pueden diseminar a diversas partes del cuerpo. Es

importante conocer la anatomía de la cabeza y el cuello, ya que es por

sus diferentes espacios y comunicaciones por donde difunden las

infecciones.

Sus vías de diseminación son 4 principalmente:

1.- Vía hematógena → bacterias difunden vía vasos

sanguíneos.

2.- Vía vasos linfáticos → las bacterias invaden los vasos

linfáticos y luego pasan a infectar otros vasos más alejados.

3.- Por continuidad → las bacterias difunden producto de la

comunicación que existe entre las diferentes estructuras anatómicas

del organismo.

4.- Vía Venas → en donde las bacterias pasan a las venas y son

capaces de formar trombos.

Nosotros nos enfocaremos principalmente a la tercera forma de

diseminación, en donde las infecciones de origen dentario o de los

tejidos circundantes difunden debido a la altura de las inserciones

musculares y a las comunicaciones que existen entre las diferentes

estructuras anatómicas de la cabeza y del cuello.

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Vías de Diseminación según la Inserción Muscular

Los músculos, frente a una infección de baja virulencia bacteriana, son

capaces de cumplir un rol defensivo actuando como barreras al paso

de dicha infección. En ciertas ocasiones, según el nivel de inserción de

los músculos en relación al ápice dentario, puede generar un proceso

infeccioso que en vez de “ocupar” el vestíbulo, se expanda, perfore el

tejido óseo y pueda incluso generar abscesos submucosos,

subcutáneos o procesos difusos.

Estos abscesos se han visto más asociados a grupos de piezas

dentarias y esto debido a la proximidad de los ápices con la inserción

muscular:

5

Si vemos el dibujo, podemos decir que estos abscesos se ven más

asociados a los Molares Superiores e Inferiores y a los Incisivos

Inferiores. En ocasiones se asocian al Canino Inferior al Canino

Superior.

Los Incisivos Superiores y Premolares raramente causan un absceso

subcutáneo, debido a que la inserción muscular en relación a estas

piezas es mucho más alejada de sus ápices en comparación a las

otras piezas mencionadas.

Según la pieza dentaria y dónde se encuentre la inserción muscular, si

está por sobre o bajo el ápice, el proceso infeccioso podrá diseminar:

Diente Involucrado

Sitio usual de perforación

Relación entre el sitio de perf. Y la inserción muscular

Músculo determinante

Localización

Maxilar

IC Vestibular Debajo Orbicular

labios

Vestíbulo

IL Vestibular Debajo Orbicular Vestíbulo

Palatino - - Palatino

Canino Vestibular Debajo Canino Vestíbulo

Vestibular Sobre Canino Espacio canino

Premolar Vestibular Debajo Buccinador Vestíbulo

Palatino - - Palatino

Molar Vestibular Debajo Buccinador Vestíbulo

Vestibular Sobre Buccinador Espacio bucal

Palatino - - Palatino

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Mandíbula

Incisivos Vestibular Sobre Borla mentón Vestíbulo

Canino Vestibular Sobre Triangular Vestíbulo

Premolar Vestibular Sobre Buccinador Vestíbulo

1er Molar Vestibular Sobre Buccinador Vestíbulo

Vestibular Debajo Buccinador Espacio bucal

Lingual Sobre Milohioídeo Espacio

sublingual

2do Molar Vestibular Sobre Buccinador Vestíbulo

Vestibular Debajo Buccinador Espacio bucal

Lingual Sobre Milohioídeo Espacio

sublingual

Lingual Debajo Milohioídeo Espacio

submandibular

3er Molar Lingual Debajo Milohioídeo Espacio

submandibular

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Vías de Diseminación en el Maxilar Superior

a.-Espacio Canino: *Limites Anatómicos:

El espacio canino se encuentra entre los músculos elevador del

labio superior y canino (elevador del ángulo de la boca ).

*Origen de su compromiso:

El espacio canino se ve involucrado principalmente como

resultado de infecciones del canino superior. Este es el único diente

con una raíz lo suficientemente larga para permitir la infección a

través del hueso alveolar hacia los músculos de la expresión facial.

*Características Clínicas:

Cuando este espacio se ve afectado, hay una inflamación de la

región anterior de la cara que produce una obliteración del surco naso-

labial. Hay presencia de edema del labio superior y párpado inferior.

*Vaciamiento:

El drenaje espontáneo de las infecciones del espacio canino se

producen se producen justo por debajo del canto interno del ojo. A

través del espacio libre dejado por los músculos elevador propio del

labio superior y el elevador común del labio superior y ala de la nariz.

b.-Espacio Geniano: *Límites Anatómicos:

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-Lateral → cara interna de la piel.

-Medial → cara externa del buccinador.

-Anterior → músculo cigomático mayor por arriba y por el

triangular de los labios por abajo.

-Posterior → borde anterior del masétero.

-Superior → arco cigomático.

-Inferior → borde inferior de la mandíbula.

*Compromiso del Espacio Geniano “Superior”:

El espacio geniano se ve involucrado por las piezas dentarias

superiores cuando la infección avanza desde el hueso sobrepasando

la inserción del buccinador. Si el proceso infeccioso no se origina por

sobre la inserción del buccinador (ápices de piezas dentarias

superiores), no habrá compromiso del espacio geniano, sino

compromiso vestibular, generándose un absceso (ej. submucoso,

subperiostico).

Este espacio puede estar afectado ya sea como consecuencia

de procesos infecciosos que provienen de piezas dentarias superiores

como de las inferiores. La mayoría de las veces se debe a las piezas

dentarias superiores, y dentro de éstas las piezas que más

frecuentemente están involucradas son lo molares, aunque también

los premolares pueden causar dicho compromiso.

*Clínica:

El resultado del compromiso del espacio geniano generalmente

es hinchazón bajo el arco cigomático y sobre el borde inferior de la

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mandíbula, siendo ambos lugares palpables. La hinchazón nunca

excede dichos lugares, es decir respeta claramente sus límites.

*Relaciones:

-Cuadrilátero de Chompret L´Hirondel por delante y abajo.

-Bola adiposa de Bichat por atrás y arriba. A través de ella se puede

comprometer:

-El Espacio Infratemporal.

-Por atrás y afuera con el Espacio Maseterino

- Por atrás y por dentro con el Espacio Pterigoídeo.

c.-Espacio Infratemporal: *Límites Anatómicos:

-Anterior → tuberosidad de la mandíbula.

-Posterior → cóndilo de la mandíbula y proceso estiloide.

-Superior → base del cráneo y ala mayor del esfenoides,

continuándose con la porción profunda del espacio temporal, del que

está separado sólo por la cresta infratemporal.

-Inferior → músculo pterigoídeo interno.

-Medial → Ala externa de la apófisis pterigoides.

-Lateral → Rama de la mandíbula.

*Contenido:

-Músculo pterigoídeo interno.

-Músculo pterigoídeo externo.

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-Arteria y vena maxilar interna.

-Plexo ptérigoalveolar.

-Ganglio ótico.

-Nervios importantes:

-Cuerda del tímpano.

-V3.

*Comunicaciones:

-Anterior:

-Fisura orbitaria inferior → comunicando con la órbita.

-Hendidura esfenomaxilar → comunicando con la fosa pterigomaxilar.

-Superior: -Agujero oval comunican con intracráneo.

-Agujero redondo mayor

*Relaciones:

-Espacio temporal.

-Bola Adiposa de Bichat.

*Origen de su compromiso:

-Es raro que este espacio se vea infectado, pero si llegase a

ocurrir, podría atribuirse a una infección del 3er molar superior.

*Características clínicas:

-Trismus.

-Vestíbulo ocupado a nivel de la tuberosidad.

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• Otras diseminaciónes de las infecciones odontogénicas: Las infecciones odontogénicas del maxilar superior pueden

diseminarse hacia más arriba y llegar a causar:

• Celulitis Periorbitaria y Orbitaria: Es raro que ocurran por una infección odontogénica, pero de hacerlo,

su presentación es típica: hay un enrojecimiento e inflamación de los

párpados con compromiso de los componentes vasculares y nerviosos

de la órbita. Es una infección grave y requiere un tratamiento agresivo

y una intervención quirúrgica por varios especialistas.

• Compromiso del seno maxilar: En raras ocasiones las infecciones de un molar superior irrumpen en el

seno maxilar y producen sinusitis maxilar. A menos que el seno ya

esté enfermo, estas infecciones pueden permanecer bastante

inactivas porque su localización les ofrece una vía de drenaje natural.

• Trombosis del Seno Cavernoso (TSC): Puede ocurrir como resultado de la diseminación de un proceso

infeccioso dental vía hematógena. Las bacterias pueden viajar de la

región posterior del maxilar superior vía plexo pterigoídeo y venas

emisarias o por la región anterior vía vena angular y oftálmica superior

e inferior hasta el seno cavernoso. Las venas de la cara y órbita no

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cuentan con válvulas, lo cual permite que la sangre circule en

cualquier dirección. De esta forma, las bacterias pueden viajar por el

sistema de drenaje venoso y contaminar el seno cavernoso, lo que

podría provocar una trombosis.

La TSC es raramente producida por una infección odontógenica. Al

igual que las celulitis periorbitaria y orbitaria, es una infección grave

que amenaza la vida del paciente, lo cual requiere cuidados médicos y

quirúrgicos agresivos, debido a su una alta mortalidad.

Vías de Diseminación en el Maxilar Inferior

a.-Espacio submentoniano: *Ubicación:

El espacio submentoniano se encuentra en la línea media entre

la sínfisis mentoniana y el hueso hioides.

*Limites Anatómicos:

-Laterales → Vientres Anteriores de ambos Digástricos.

-Inferior → Músculo milohioídeo.

-Superior → Porción Suprahioídea de la capa de revestimiento

de la Aponeurosis Cervical Profunda.

Los planos superficiales están formados por la piel y el tejido celular

subcutáneo, entremezclado este último con fibras del músculo cutáneo

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del cuello, el cual pasa entre las dos hojas de la aponeurosis cervical

superficial.

*Contenido:

En este espacio se originan las venas yugulares. Y se

encuentra la arteria submentoniana, la cual va paralela al borde

basilar de la mandíbula, entre el milohioídeo y el vientre anterior del

digástrico.

También contiene ganglios linfáticos submentonianos, que

drenan las partes medias del labio inferior, la punta de la lengua y el

piso de la boca.

Los nervios sensitivos proceden de la rama transversa del plexo

cervical superficial y los motores son filetes emanados del nervio

facial.

*Relaciones:

Se comunica hacia atrás con el espacio submandibular y hacia

arriba y atrás con el espacio sublingual.

*Compromiso del Espacio Submentoniano:

Este espacio es primeramente comprometido por los incisivos

mandibulares, los cuales presentan una raíz lo suficientemente larga

como para permitir que la infección se disemine a través del hueso

vestibular al músculo borla del mentón. Así, la infección avanza bajo el

borde inferior de la mandíbula, involucrando este espacio. Las

infecciones producidas en los incisivos centrales y laterales

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comprometen este espacio dependiendo de si los ápices se

encuentran bajo o sobre la inserción del borla del mentón.

*Características clínicas:

La infección de este espacio es poco frecuente. Lo que se

produce es un aumento de volumen en la punta del mentón bajo el

borde inferior de la mandíbula.

La infección más grave que compromete este espacio, junto con

el submaxilar y el sublingual es la Angina de Ludwig. b.-Espacio Geniano:

Los límites, características clínicas de su compromiso y sus

relaciones son los mismo que el espacio geniano superior, ya que se

trata de un solo espacio que fue dividido en superior e inferior

académicamente porque el origen de la infección depende solamente

si viene de una pieza superior o de una inferior (comprometiendo en

este caso por ejemplo el Espacio Geniano “Inferio”).

El espacio geniano puede involucrarse como resultado de una

extensión de una infección de piezas dentarias inferiores, similar al

compromiso de las piezas dentarias superiores, siendo las inferiores

mucho menos común.

*Compromiso del Espacio Geniano “Inferior”:

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El origen de la infección debe encontrase por debajo de la

inserción del buccinador, en caso contrario el proceso infeccioso se

ubicará a nivel de vestíbulo inferior.

Hay que determinar que pieza está siendo la causante de la

infección, ya que el tratamiento se basa en eliminarla, por lo tanto

debemos hacer un correcto diagnóstico para asegurarnos el éxito de

nuestro tratamiento.

Espacio geniano

Fotografía que muestra el compromiso del espacio geniano. Nótese como claramente el aumento de volumen llega solamente hasta el borde inferior de la mandíbula y hasta el arco zigomático.

c.-Espacio Sublingual: La región sublingual corresponde a la parte del piso de boca que se

pone al descubierto al levantar la lengua. Éste espacio contiene como

órgano principal a la Glándula Sublingual. Se presenta en forma

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bilateral, a ambos lados de la línea media, comunicándose ambos

compartimientos entre sí a través del hiato de Fleishman.

*Forma exterior y Límites anatómicos:

Se ubica entre la mucosa oral del piso de boca y el músculo

milohioídeo. Presenta forma triangular, presentando en la línea media

el frenillo lingual y a cada lado de éste y en la parte más posterior, el

ostium ombilicale (que corresponde a la desembocadura del conducto

de Wharton). Por fuera y atrás del ostium ombilicale se encuentran

unos orificios pequeños de los conductos excretores de la glándula

sublingual. Entre estos orificios y las arcadas dentales se encuentran

las carúnculas sublinguales.

*Límites anatómicos:

-Anterior y Laterales → cara interna del cuerpo de la mandíbula

(por encima de la línea oblicua interna).

-Posterior → por la parte más posterior de la cara inferior de la

lengua, y se comunica abiertamente por su borde posterior con el

Espacio Submandibular a través del hiato Submaxilar y los espacios

secundarios posteriores mandibulares.

-Medial → por los músculos genihioídeo y geniogloso.

Al realizar una disección de esta región nos encontramos con el

compartimiento sublingual, el cual está formado por cuatro paredes:

-Anteroexterna → representada por la fosita sublingual ubicada

en cara interna del cuerpo de mandíbula.

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-Posterointerna → geniogloso, hiogloso y genihioideo.

-Superior → mucosa bucal.

-Inferior → milohioídeo.

*Contenido:

-Glándula Sublingual.

-Conducto Wharton.

-Prolongación sublingual de gl. Submaxilar.

-Nervio Lingual e Hipogloso

-Ramas terminales de la Arteria Sublingual (rama de la a. Facial)

y vena sublingual.

-Tejido célulo adiposo laxo sobretodo por dentro, permitiendo el

desarrollo de flegmón difuso suprahioideo o Angina de Ludwig.

*Clínica:

Se explora directamente por la vista, también se puede palpar

con un dedo introducido en la boca y otro aplicado en la región

suprahioidea.

*Compromiso del Espacio Sublingual:

Clínicamente, una infección en ésta zona se manifiesta con poco

o nada de edema facial pero sí a nivel intraoral, en el piso de boca del

lado infectado. En la mayoría de los casos el proceso se hace bilateral

produciendo un levantamiento de la lengua.

El origen de la infección es dentario, principalmente involucrando

a premolares y primeros molares inferiores.

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En caso de infecciones más graves, se produce la Angina de

Ludwig, la cual involucra además los espacios submental y submaxilar

en forma bilateral.

*Abordaje Quirúrgico:

Se utilizan 2 vías de acceso: la vía bucal y la vía suprahioidea.

En el caso de la suprahioidea se realizan dos incisiones paralelas al

borde basilar del maxilar inferior, entre éste y el hueso hioides para

evitar el ramo Jaffé del facial. Luego se secciona secuencialmente la

piel, el tejido celular subcutáneo, aponeurosis cervical superficial,

continuando con la divulsión del milohioídeo (ya que exudados

patológicos se asientan en la cara superior de éste músculo).

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d.-Espacio Submandibular o Submaxilar: Espacio Triangular, ubicado en la región Suprahioidea Lateral o

Submaxilar.

*Límites Anatómicos:

-Posteroinferior → músculo estilohioideo y el vientre posterior

del digástrico.

-Ánteroinferior → vientre anterior del digástrico.

-Encima → borde inferior de la rama.

-Superior →milohioideo y hiogloso.

-Infeiror → Aponeurosis Supreficial Cervical. La cual se divide a

lo largo del borde inferior de la glándula submaxilar en 2 hojas:

-Una Profunda → que se refleja y pasa por debajo de la glándula

y se inserta en el hueso hioides.

-Una Superficial → la cual pasa por fuera de la glándula y se inserta en

el borde inferior de la mandíbula. Ésta es la que cumple el rol de ser la

pared inferoexterna de la celda submaxilar.

*Contenido:

-Una parte de la Glándula Submaxilar (ya que la parte profunda

está en el espacio sublingual, al pasar por el borde del Milohioideo,

donde recibe el nombre de prolongación Sublingual de la Glándula

Submaxilar).

-Arteria Facial la cual se relaciona con la parte más profunda de

la glándula. Esta arteria da las siguientes ramas en este espacio →

-Arteria Palatina Ascendente.

-Arteria Amigdalina.

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-Arteria Glandular.

-Arteria Submentoniana.

-Vena Facial → la cual va por la superficie de la glándula,

cruzándola y apoyándose en ella.

-Nervio Lingual → el cual rodea al conducto de Wharton.

-Nervio Milohioideo y vasos homonimos.

-Gánglios Linfáticos Submaxilares.

*Relaciones:

-El Espacio Submaxilar se comunica en su parte posterior con el

Espacio Sublingual mediante el Hiato Submaxilar. -Se separa del Espacio Parotídeo por el tabique

intermaxiloparotídeo.

-Se comunica hacia delante con el Espacio Submental.

*Compromiso del Espacio Submandibular:

El Espacio Submandibular se ve comprometido cuando hay una

infección principalmente en la zona de los molares inferiores y en

algunos casos de los premolares cuando los ápices de sus raíces

están por debajo de la inserción del músuculo milohioideo

Se ha visto que la principal causa del compromiso del espacio

Submaxilar se debe a infecciones en los Terceros Molares y que el

21

Segundo Molar puede comprometer tanto al Espacio Sublingual como

al Submaxilar dependiendo de la ubicación de sus ápices (si están

sobre o bajo la inserción del Músculo Milohioideo).

*Características Clínicas del Compromiso del Espacio Submaxilar:

-Inflamación que comienza en el borde inferior de la rama.

-Luego se extiende al músculo digástrico.

-Y finalmente extenderse hasta el músculo milohioideo.

Cuando dicha infeción se hace bilateral y compromete además del

Espacio Submaxilar al Espacio Sublingual y al Espacio Submentoniano, estamos con la prescencia de la Angina de Ludwig.

• Angina de Ludwig:

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Celulitis Séptica Generalizada Bilateral de la región Submaxilar.

Comúnmente se debe a la extensión de un proceso infeccioso de un

Molar Inferior hacia el piso de la boca cuando el ápice de sus raíces se

encuentran bajo la inserción del músuclo Milohioideo.

*Carácterísticas:

-Marcada Induración.

-Tejidos están acartonados y se gangrenan.

-No se deprimen a la presión.

-Se comprometen → Espacio Submaxilar.

→ Espacio Mentoniano.

→ Espacio Sublingual.

-Paciente muestra una condición clínica de boca abierta, con el

piso de la boca elevado y la lengua protruída, por lo que se le dificulta

la respiración.

*Etiología:

-Estreptococo

-Mezcla de microorganismos anaeróbicos y aeróbicos.

*Signos y Síntomas que anticipan la infección:

-Escalofríos.

-Fiebre.

-Aumento de salivación.

-Rigidez en los movimientos de la lengua y se encuentra

elevada.

-Incapacidad para abrir la boca.

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-Laringe Edematizada.

*Tratamiento:

-Antibióticos → como se trata de una infección causada por el

Streptocco se recomienda el uso de:

-Penicilina V, 2 x 106 ui cada 6 horas por 7 días (para el adulto).

Y en caso de alergia a penicilina:

-Clindamicina, 300 mg cada 8 horas por 7 días (para el adulto).

-En estados agudos → traqueteomía.

→ incisión (con anestesia local) se hace

paralelo y por dentro del borde inferior de la rama. Se dirige hacia

arriba hasta la base de la zona submaxilar. Y en la región Mentoniana

la incisión se realiza a través del músculo milohioideo hasta la mucosa

bucal con el fin de drenar el pus.

Diseminación del proceso, nótese el levantamiento de la lengua.

Espacios Anatómicos Secundarios

a.-Espacio Maseterino: *Límites Anatomía:

-Este espacio se encuentra en la mandíbula, a nivel del ángulo

mandibular y se observa bien delimitado por elementos anatómicos,

dentro de los cuales encontramos los siguientes:

-Anterior → la aponeurosis cervical profunda.

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-Posterior → se encuentra el espacio parotídeo (un poco hacia arriba)

y el espacio faríngeo lateral (un poco hacia abajo).

-Superior → se comunica con los espacios temporales superficial y

profundo.

*Compromiso del Espacio Maseterino:

El espacio maseterino es afectado por infecciones

frecuentemente de origen dentario. Dentro de las cuales existen cuatro

causas específicas, como son:

-La infección de terceros molares inferiores.

-Una técnica anestésica no aséptica del nervio dentario inferior.

-Los traumatismos mandibulares.

-Diseminación de un proceso desde un espacio primario. Ej: Geniano.

Se observa como una tumefacción que no supura y que remite

luego de algunos días.

Clínicamente puede ser muy similar a la infección del espacio

faríngeo lateral, por lo que normalmente suelen confundirse. Este

punto es de vital importancia, ya que es imprescindible saber

diferenciarlos, puesto que sus pronósticos y plan de tratamientos son

distintos.

La tumefacción que se observa, suele ser muy localizada y sólo

tiende a la diseminación cuando es tratada de manera equívoca. Al

existir diseminación, los espacios comprometidos serán los parotídeos,

temporal superficial, temporal profundo y faríngeo lateral del lado

correspondiente y de extensión variable.

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*Observación clínica:

Al encontrarnos frente a nuestro paciente existen síntomas y signos

claves, que nos permitirán lograr un diagnóstico más certero. Dentro

de ellos tenemos:

-Tumefacción.

-Trismus.

-Dolor, el cual se presenta en un rango de moderado a severo.

-Puede existir disfagia.

Aparecen luego de unas pocas horas de transcurrida la

extracción o el traumatismo y presentan un peak de síntomas y signos

entre los 3 y 7 días.

La pared faríngea lateral por detrás de la tonsila palatina no se

encuentra afectada, por lo que nos permite descarta la posibilidad de

que exista compromiso del espacio faríngeo lateral.

Puede existir compromiso de la región sublingual, el cual se

presenta como tumefacción a nivel de esta zona, lo que impide la

depresión satisfactoria de la lengua y una posible confusión con una

Angina de Ludwig en estado incipiente.

*Tratamiento:

-Sino se observa drenaje de manera espontánea, el cual se da

intraoralmente entre el 4 y 8 día, a nivel del borde lingual mandibular

cerca de la basa de la lengua, se procede a un drenaje quirúrgico.

-El drenaje quirúrgico se hace tanto intra como extraoralmente,

ya que si lo hiciéramos solo intraoralmente no sería suficiente.

26

-Comenzamos con la incisión intraoral a nivel vestibular frente al

tercer molar inferior y nos prolongamos hacia la rama ascendente de

la mandíbula. Ésta incisión debe extenderse hasta que logremos

alcanzar el hueso mandibular. Luego continuamos introduciendo en la

incisión una pinza hemostática, que se dirige hacia la línea media de la

rama, para alcanzar en espacio en cuestión y se abren sus ramas para

permitir la salida del pus.

-El drenaje extraoral, consta de una incisión bajo el ángulo de la

mandíbula y en forma paralela a éste, que se extiende hasta la zona

del segundo molar. A este nivel también debe alcanzase el hueso,

atravesando el periostio.

-Si no se hace el drenaje a tiempo, lo más probable es que se

desarrolle una Osteomelitis de la mandíbula, la cual requiere en su

tratamiento, de un drenaje que se continúa por meses.

b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo: *Límites Anatomía:

-El espacio temporal superficial se encuentra entre el músculo

temporal (por dentro) y la aponeurosis del mismo (por fuera).

-En tanto, el espacio temporal profundo, se ubica entre el

músculo temporal (por fuera) y el hueso (por dentro). Por debajo del

arco cigomático, ambos espacios se comunican con los espacios

infratemporales y ptérigopalatinos del lado correspondiente.

*Compromiso del Espacio Temporal Superficial y Profundo:

27

Generalmente la infección se produce como diseminación de

infecciones adyacentes, como son la de los espacios maseterinos,

ptérigopalatinos e infratemporales.

*Observaciones Clínicas:

-No siempre existe tumefacción.

-Dolor

-Trismus.

*Tratamiento:

El drenaje de esta zona, en un paciente que presente trismus

severo, se realiza por medio de una incisión por encima del arco

cigomático, que abarca en profundidad la piel, la aponeurosis

superficial y la aponeurosis temporal si el compromiso es del espacio

temporal superficial. En el caso de que también se encuentre afectado

el Espacio Temporal Profundo, se debe incluir al músculo temporal.

En el caso de que el paciente no presente trismus o éste sea

leve, la incisión se hace intraoralmente, a nivel de la zona del borde

anterior de la rama y con la pinza hemostática se sigue la cara medial

de la apófisis coronoides, logrando el acceso al espacio temporal

superficial. Si la pinza la subimos a lo largo de la cara media de la

rama, alcanzaremos el espacio temporal profundo.

c.-Espacio Pterigomandibular: Corresponde al espacio en el cual se deposita la anestesia

cuando se realiza el bloqueo del nervio maxilar inferior.

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*Límites anatómicos:

-Medial → cara interna de la rama mandibular.

-Lateral → cara externa del músculo pterigoídeo interno.

Sus límites forman un ángulo que determina la forma de este espacio.

*Contenido:

-El nervio dentario inferior.

-El nervio milohioídeo.

-El nervio lingual.

-Arteria y vena dentarias.

*Compromiso del Espacio Pterigomandibular:

Las infecciones de este compartimiento provienen primariamente

del espacio sublingual y el submaxilar.

Cuando la infección se produce primariamente en este espacio, hay

muy poca tumefacción o puede no existir, pero el paciente presenta

casi siempre marcado trismus. Por ello el trismus sin tumefacción es

un signo clave en la infección de este espacio. La causa más común

de este cuadro clínico, es por la infección o asepsia de la aguja en el

bloqueo del nervio maxilar inferior.

*Abordaje Quirúrgico:

Para el drenaje hay que bloquear la división inferior del nervio

trigémino a través de:

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-Técnica anestésica de Brown o extraoral → punción

infracigomática a 2,85 cm por detrás del ángulo potsterosuperior del

hueso malar.

-Técnica de Lindeman → punción supracigomática a 1,7cm por

detrás del ángulo posterosuperior del hueso malar. La incisión se hace

en el área comprendida en la cara medial y la fosa

pterigopalatomandibular, en el sitio donde se suele insertar la aguja

para bloquear el nervio alveolar inferior.

Aunque la incisión no queda en la parte más declive del espacio igual

se obtiene el drenaje suficiente, si se continua hacia arriba nos

encontramos con el espacio infratemporal.

*Comunicación:

Cuando el espacio maseterino, pterigomandibular y temporal son

agrupados se denomina el espacio masticatorio, ya que están

delimitados por músculos y fascias de la masticación. Estos tres

espacios se comunican libremente, por lo que cuando uno de ellos se

ve involucrado el proceso puede difundir a cualquiera de estos.

d.-Espacio Parotídeo: *Ubicación:

El espacio o compartimento parotídeo se sitúa en la parte más

posterior de la rama del maxilar inferior que aloja a la glándula parótida

(la cual debe su nombre a la proximidad con el conducto auditivo

externo), glándula salival más voluminosa de todas.

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La región parotídea es la única parte del espacio maxilofaríngeo

que se extiende hacia fuera de los tegumentos, está formado por la

hoja de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda.

*Limites Anatómicos:

-Anterior → borde posterior del maxilar inferior y por la

articulación temporomandibular.

-Posterior → la apófisis mastoides y el borde anterior del del

esternocleidomastoídeo.

-Superior → el conducto auditivo externo y la parte más

posterior del arco zigomático.

-Inferior → por una línea horizontal, que prolonga el borde

inferior de la mandíbula (Gónion) hasta el esternocleidomastoídeo.

-Medial → se extiende hasta la apófisis estiloides y por delante

de ésta hasta las partes laterales de la faringe.

*Forma Exterior:

Superficialmente, del lado de la piel, tiene forma de un

cuadrilátero alargado en sentido vertical.

La superficie exterior de la región parotídea está normalmente

deprimida, y la depresión, alargada verticalmente, es más acentuada

en individuos delgados.

La aponeurosis situada en la cara externa de la glándula es muy

gruesa y envía tabiques hacia el interior subdividiéndola en lóbulos. La

hoja interna es una cápsula fibrosa delgada y a menudo incompleta

31

hacia arriba donde se comunica con el espacio faríngeo lateral. Hacia

atrás está en íntima relación con el oído medio y externo. Abajo la

aponeurosis se encuentra reforzada debido a la presencia de una

fuerte banda: el ligamento estilomaxilar que separa de manera efectiva

el espacio parotídeo del submaxilar.

*Contenido:

Se caracteriza por la presencia de la parótida y está contenida

con otros órganos en una excavación: la celda parotídea

(compartimento osteoaponeurótico) la cual al corte transversal

presenta una forma de prisma triangular. Esta celda es anfractuosa y

profunda delimitada por hojas aponeuróticas, expansiones de las que

tapizan los músculos vecinos.

*Compromiso de la Región Parotidea:

La infección en la región parotidea no es generalmente

producido por una infección de origen dentario. Sino que puede

producirse a partir de una parotiditis inflamatoria supurada o

gangrenosa, lo que requerirá del drenaje de colecciones patológicas.

Ésta puede extenderse hacia arriba hacia la rama de la

mandíbula e invadirla, lo que puede derivar de una infección a nivel del

espacio masticador tratada inadecuadamente.

*Clínica:

En presencia de infección se produce una tumefacción dura y

lisa, en la región parotídea frente y por debajo del oído externo, la que

se hace gradualmente menos intensa. Ésta puede acompañarse de

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fiebre y escalocofríos. El tumor puede extenderse sobre toda la

porción lateral de la cara, con edema del ojo afectado.

*Abordaje Quirúrgico:

Se realiza por medio de una incisión frente al oído externo, que

se extiende desde el nivel del malar hasta el ángulo de la mandíbula.

La piel y la aponeurosis subcutánea se levanta sobre la superficie

externa de la glándula. Dado que la aponeurosis parotídea está

firmemente insertada en la piel, este despegamiento debe hacerse

cuidadosamente. Una vez expuesta la glándula se hacen incisiones

transversales dentro de ella de manera superficial.

Se abre la glándula y el absceso por disección roma, en dirección

paralela a las ramas del nervio facial ya que estas transcurren

profundamente con respecto a la parte superficial a la glándula, Por lo

que es improbable que se traumaticen con esta técnica. Luego se

insertan los drenajes.

e.-Espacio Faringeo Lateral. *Limites anatómicos:

-Externo → Músuculo Pterigoideo Interno.

-Interno → Músuculo Constrictor Superior de la Faringe.

-Anterior → El Rafe Pterigomandibular.

-Extensión → desde el esfenoides hasta el hueso hioides.

-Extensión postero-medialmente → hasta la aponeurosis

prevertebral.

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La apófisis estiloides y los músculos asociados a ella, dividen este

espacio en dos compartimientos:

-Anterior → contiene músculos.

-Posteiror → contiene la vaina carótida y algunos nervios

craneanos.

*Características clínicas de su compromiso:

-Trismus severo → Resultado del compromiso del pterigoídeo

interno.

-Hinchazón lateral del cuello, especialmente bajo el ángulo de la

mandíbula.

-Al examen intraoral se encuentran los pilares amigdalinos,

amígdala del lado afectado y úvula desplazados hacia medial.

-Hinchazón lateral de la faringe.

En general el compromiso de este espacio dificulta la deglución y es

muy común observar estados febriles.

El compromiso del compartimiento posterior se puede manifestar

con:

-Trombosis de la vena yugular interna.

-Erosión de la arteria carótida, o sus ramas

-Interferencia con los nervios craneanos IX, X, XI, XII.

*Origen:

Infección que progresa del espacio pterigomandibular

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f.-Espacio Retrofaríngeo: *Limites anatómicos:

-Anterior → Constrictor Superior de la Faringe y su aponeurosis.

-Posterior → Aponeurosis alar, que la separa del espacio

prevertebral.

-Extensión → desde la base del cráneo hasta las vértebras C7,

e incluso T1.

Se encuentra por detrás del esófago y la faringe.

Este espacio no contiene estructura anatómicas importantes, por lo

que una infección en este espacio no es tan grave como lo seria en el

espacio visto previamente.

A pesar de eso, cuando se ve involucrado se puede ver afectado el

mediastino postero-superior, lo cual lo convierte en la vía principal de

propagación de las infecciones odontogénicas hacia el mediastino.

*Características clínicas de su compromiso:

-Dolor de la zona.

-Disfagia y disnea. -Rigidez de la nuca

Cuando la infección afecta este espacio se debe observar si hay

compromiso cervical, para lo cual se toma una radiografía lateral del

cuello, para determinar si el espacio esta estrechado y el compromiso

de la vía aérea.

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g.- Espacio Prevertebral:

*Límites anatómicos:

-Anterior → capa alar de la aponeurosis pre-vertebral.

-Posterior → columna vertebral.

-Extensión → desde el tubérculo faríngeo de la base de cráneo

hasta el diafragma.

*Relaciones:

Se relaciona por delante con el espacio retro-faríngeo, del cual se

separa por la aponeurosis pre-vertebral.

En ocasiones esta aponeurosis puede verse perforada, en ese caso

una infección en el espacio retro-faríngeo podría involucrar el espacio

pre-vertebral.

*Complicaciones:

Las infecciones en este espacio se pueden extender

rápidamente a nivel del diafragma, pudiendo llegar a comprometer al

tórax y mediastino durante su evolución.

Cuando hay compromiso de la región pre-vertebral o retro-

faríngea producto de una infección odontogénica, el paciente se

encontrará casi en todos los casos gravemente enfermo. Las

potenciales complicaciones más importantes en este caso son:

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-Posibilidad de una obstrucción de la vía aérea superior, como

resultado de un desplazamiento anterior de la pared posterior de la

faringe hacia la orofaringe.

-Ruptura de un absceso del espacio retro-faríngeo, con aspiración del

pus hacia los pulmones y la asfixia consecuente.

-Diseminación de la infección desde el espacio retro-faríngeo hacia el

mediastino, lo que resulta en una infección severa del torax.

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Conclusión La gran mayoría de los espacios anatómicos de cabeza y cuello

presentan comunicaciones. Éstas permiten la diseminación de

infecciones de origen dentario hacia los distintos tejidos de los

territorios contiguos, comprometiendo espacios faciales, con lo cual se

pueden involucrar estructuras anatómicas extraorales, tales como el

mediastino y el seno cavernoso, poniendo en riesgo la vida del

paciente.

Si bien es cierto que muchas infecciones odontogénicas son

fácilmente tratadas mediante administración de antibióticos y

tratamientos quirúrgicos, ciertas infecciones son bastante más serias y

requieren de un manejo adecuado realizado por clínicos de gran

experiencia y destreza. Y a pesar de ser tratadas mediante antibióticos

y mejoría de la salud dental, pueden progresar y terminar con la vida

del paciente. Esto ocurre cuando las infecciones han avanzado tanto

que llegan a comprometer regiones distantes del alvéolo dentario.

En general las regiones que pueden llegar a involucrarse por una

infección de origen dentaria son:

1.Espacios Primarios → llamados así porque la infección les

llega directamente desde el sitio infeccioso, estos pueden ser:

Espacios Primarios del maxilar Superior: -Espacio Canino.

-Espacio Bucal.

-Espacio Infratemporal

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Espacios Primarios del maxilar Inferior: -Espacio Submentoniano.

-Espacio Submandibular.

2.Espacios Secundarios → llamdos así porque la infección no

les llega directamente sino que pasa primero por un espacio primario

para difundir y llegar a comprometerlos. Estos son:

-Espacio Maseterino.

-Espacio Pterigomandibular.

-Espacio Temporal Superfcial y Profundo.

-Espacio Faringeo Lateral.

-Espacio Retrofaríngeo.

-Espacio Prevertebral.

La virulencia bacteriana y la resistencia propia del paciente también

juegan un rol importante en la diseminación de los procesos

infecciosos. Cuando la virulencia bacteriana es alta y/o la resistencia

del paciente no es la adecuada, las infecciones diseminarán con

mayor facilidad entre una región y otra. Estas propagaciones podrán

ser controladas con un tratamiento correcto.

Muchas veces los pacientes presentan condiciones sistémicas (ej.

Diabetes, tratamiento con corticoides o inmunosupresiones) que

alteran su respuesta inmune. En casos como estos deben tomarse

precauciones especiales, con el fin de evitar inoculaciones de

microorganismos durante los procedimientos que en ellos se realicen,

ya que estos pacientes son especialmente susceptibles a sufrir

diseminación de infecciones.

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Bibliografía

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Editorial Mosby, edición 1980.

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4.-Frank Netter, “Atlas de Anatomía Humana”, láminas 20, 23, 54 y 55

5.-Peterson, “Oral and Maxillofacial Suegery”, pgs. 418 – 426, Editorial

Mosby, edición 1998.

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http://www.med.umich.edu/lrc/coursepages/M1/anatomy/html/hea

d/infratemp_ans.html#1o

http://www.courses.ahc.umn.edu/medical-

school/CBN/5100/LectureHandouts/31_Infratemporal_Fossa_an

_Muscles_of_Mastication.html

http://www.umanitoba.ca/faculties/dentistry/oral_biology/tutorials/i

nfratemporal.pdf

9.- Apuntes trabajo año 2001