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VIE D’ACCESSO ALL’ANCA
LATERALE DIRETTA: QUALI
VARIANTI POSSIBILI?
Dr. Sacchetti G.L. Clinica Ortopedica, Policlinico di Modena
Università di Modena e Reggio Emilia
Dir.: Prof. F. Catani
2° Corso di Chirurgia Conservativa dell’Anca
Modena 14-15 Gennaio 2011
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ACCESSO CHIRURGICO IDEALE:
esiste?
Esposizione adeguata alle varie patologie
dell’anca
Estensibile in caso di revisioni o problematiche
intra-op
Riproducibile e rapido da eseguire (infezioni e
perdite ematiche)
Rispettoso delle strutture anatomiche(vascolari
e nervose)
Recupero funzionale rapido
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Non sempre la “direttissima”
risulta essere la via più facile
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Vie d’accesso all’anca
180°
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STORIOGRAFIA
Descritto la prima volta da Kocher nel 1903
Emil Theodor Kocher (1841-1917)
Premio nobel 1909
Accesso posteriore all’anca
di Kocher-Langebeck
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STORIOGRAFIA
Mc Farland B, Osborne G
Approach to the hip: a suggested improvement
on Kocher’s method
JBJS (Br) 1954
Unità tendineo-periostale del Gluteo Medio e del Vasto Laterale
all’inserzione sul Gran Trocantere,
elevazione anteriore dell’unità funzionale come un manico di secchio
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Lesione della cuffia glutea al gran
trocantere (trocantere calvo)
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STORIOGRAFIA
Hardinge Kevin
The direct lateral approach to the hip
JBJS (Br) 1982
Gran Trocantere come punto centrale di riferimento dell’incisione
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WRIGHTINGTON HOSPITAL
WIGAN , Lancashire
Scuola di John
Charnley
Via d’accesso antero-
laterale trans-
trocanterica
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PROBLEMI ???
-Pseudoartrosi del GT
-Intolleranza al cerchiaggio
-Rottura dei fili di cerchiaggio
-Tempi aggiuntivi e difficoltà tecniche
-Revisioni più complicate
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TECNICA CHIRURGICA
Incisione cutanea rettilinea di 10-12 cm con il
GT come punto centrale
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TECNICA CHIRURGICA
Incisione della bendelletta
ileo-tibiale
e della fascia glutea nella
stessa direzione
dell’incisione cutanea
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TECNICA CHIRURGICA
TFL accessorio al di sotto del GT
(frequente nelle DCA)
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TECNICA CHIRURGICA
Retrazione con
divaricatore di
Charnley del tensore
della fascia lata
anteriormente e del
grande gluteo
posteriormente
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TECNICA CHIRURGICA
Incisione del tendine del
gluteo medio e del vasto
laterale nella sua parte
anteriore lasciando inserita
la parte posteriore
(attenzione alla branca trasversa
dell’arteria circonflessa laterale)
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TECNICA CHIRURGICA
Distacco parziale o
totale del tendine del
gluteo minimo dalla
linea
intertrocanterica e
dalla capsula
anteriore (spesso
sovrapposte alle
fibre del vasto
laterale più mediali)
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TECNICA CHIRURGICA
Esposizione della capsula anteriore della coxo-femorale spesso ricoperta da un batuffolo di grasso con il l. ileo-femorale
1 Ohman smussa sul collo anteriore
1 Ohman sottile con punta sul bordo anteriore del cotile
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ANATOMIA DEI LEGAMENTI
ANTERIORI
L. ILEO-FEMORALE di
BIGELOW o BERTIN
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TECNICA CHIRURGICA
Incisione capsulare a T o curvilinea con
capsulectomia circonferenziale.
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TECNICA CHIRURGICA
Lussazione della epifisi femorale in flessione
(detende la capsula residua), adduzione e
rotazione esterna
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TECNICA CHIRURGICA
Esposizione dell’acetabolo con:
1 o 2 Steinman nella regione antero-superiore
(h 11 e h 14)
1 Ohman a punta nella regione posteriore (h 16)
1 Ohman a punta nella regione anteriore (h 8)
1 Ohman smussa sotto l’incisura otturatoria sotto
il TAL (h 6)
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TECNICA CHIRURGICA
Sutura per strati
1. Capsulare se conservata (p.e. FAI open)
2. Tendineo piccolo e medio gluteo, vasto
laterale (anche punti trans-ossei o ancorette)
3. Fasciale ileo-tibiale e glutea
4. Sottocute e cute
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MODIFICAZIONI DELL’ACCESSO
Learmonth (JBJS 1996)
Mulliken (J Arthroplasty 1998)
Dall (JBJS 1986)
McLauchan (JBJS 1984)
Pai (J Orthop Surg 2002)
Hourlier (Interact Surg 2006)
Varianti chirurgiche in base alla dimensione del flap tendineo e dell’eventuale
elevazione di una porzione ossea del GT
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PRECAUZIONI
Branca inferiore del nervo
gluteo superiore (5 cm
dall’apice del GT)
Branca ascendente dell’a.
circonflessa mediale
Branca trasversa dell’a.
circonflessa laterale
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INDICAZIONI
ATA 1^
Endoprotesi o ATA 1^ su frattura
Resurfacing o MHR
FAI tipo CAM
ATA su DCA
Revisioni femorali o acetabolari GIR 2-3
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CONTROVERSIE
Decubito
Lunghezza dell’incisione (non sotto 8 cm)
Incisione del tendine congiunto
Gestione del gluteo minimo
Capsulotomia /Capsulectomia
Sutura del tendine congiunto
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DECUBITO LATERALE: xchè?
Ridotto team chirurgico
(3 operatori)
Pazienti obesi
Minor sanguinamento
Possibilità di variare
accesso o accessi
combinati
Controllo Rx o
fluoroscopico intra-op
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DECUBITO SUPINO : xchè?
Posizionamento del paziente più
facile
Miglior controllo anestesiologico
Orientamento del cotile automatico
Controllo delle eterometrie
ATA bilaterale più agevole
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COMPLICANZE
Zoppia post-op (degenerazione glutea)
Ossificazioni eterotopiche
Dolore (peri)trocanterico
Paralisi del n. femorale ?
Paralisi del n. sciatico ??
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Zoppia post-op
Zoppia pre-esistente o da altre patologie
Retaggio mentale come schema motorio
Lesione diretta o indiretta del ramo
discendente del n. gluteo superiore
Degenerazione glutea da trazione intra-op
Deiscenza della sutura tendinea
Eterometria
Off-set insufficiente
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Picado Celso et alii
Damage to the superior gluteal nerve after direct lateral
approach to the hip
CORR, 2007
42,5% pz con EMG + dopo 4 settimane
35% dopo 6 mesi
Trendelenburg non correlabile solo al danno
nervoso
Tendenza alla risoluzione spontanea
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Garcia Flavio Luis et alii
Sonographic evaluation of the abductor mechanism
after THA
J Ultrasound Med 2010
20,6% (34 pz operati) con avulsione tendinea
all’esame ecografico post-op
Nessuna correlazione tra dimensione del
difetto (1,8 cm di media) e Trendelenburg test
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Ossificazioni eterotopiche
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VASCOLARIZZAZIONE DELL’EPIFISI
PROSSIMALE DEL FEMORE
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Importante è arrivare!
Come e quando….l’importante è
arrivarci!