VIÊM DA CƠ ĐỊA

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINHHỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018

VIÊM DA CƠ ĐỊA DỊ ỨNG(Atopic dermatitis, Atopic eczema, Chàm thể tạng)

* Bệnh viêm da cấp, bán cấp nhưng thường mạn .Hay tái phát. Biểu hiện đa dạng, ngứa và khô da thường gặp

* Chiếm 15-20% trẻ em, khoảng 1-3 % người lớn

* Đa số khởi phát trước 6 tháng tuổi60-75 % khởi phát < 6 Th, 80-90% : < 5 năm

đầu * 70- 90 % lui bệnh khi đến tuổi trưởng thành

VDCĐkèmrốiloạn/bệnhkhác

• Mối liên quan rõ VDCĐnặng và rối loạn tăngđộng giảm chú ý(>¼có ADHD,attention deficithyperactivitydisorder)

• Nguy cơ trầm cảm ởngười lớn,tự kỷ và RLgiấc ngủởtrẻ em

• Béo phì,bệnh tim mạch,loãng xương• Bạch biến ,rụng tóc từng vùng

AmJClin Dermatol. 2015Oct;16(5):371-88. AssociationBetweenAtopicDermatitisandAutismSpectrumDisorders:ASystematicReview.Billeci L1, Tonacci A1, Tartarisco G2, Ruta L2,3, Pioggia G4, Gangemi S

SINH BỆNH HỌC

Ø Yếu tố di truyền và miễn dịch, rối loạn

chức năng hàngrào da đóng vai trò chính

trong VDCĐ.

• NC 2 năm ( 2015-2017) : 46 loci (vtri gen trên NST) và 53 gen.

Các gen liên quan đến hàng rào thượng bì, điều hòa MD và các chức năng nội bào. Đang NC sự tương tác phức tạp của các gen, sự tương tác các yếu tố di truyền và môi trường trong VDCĐ.

Yazd NKK, Patel RR, Dellavalle RP, Dunnick CA, Genetic Risk Factors for Development of Atopic Dermatitis: a Systematic Review; Current Dermatology Reports ,Dec 2017, Volume 6, Iss 4, pp 297–308

Di truyền

J Investigative Dermatology,129(3):543-52 · April 2009 Molecular mechanisms in atopic eczema: insight gained from genetic studies: The Journal of Pathology, 241(2) · Sep 2016

NST

Di truyền

-Kháng nguyên à CD4-T / Th2 à IL-4,IL-5 àlympho B à IgE (quá mẫn loại I)-Tb Langerhans với thụ thể IgE ái lực caoà PƯ viêm ( quá mẫn loại IV)Qúa mẫn typ I và typ IV cùng tác độngà vòng xoắn bệnh lý.VDCĐ: suy giảm lympho T , trong khi eosinophils , lymphô B và IgE huyết thanh tăng lên. Mức IgE huyết thanh có thể tương quan với mức độ trầm trọng các triệu chứng chàm.

Byrom NA, Timlin DN , Immune status in atopic eczema: a survey , BJD 1979,v100 , Iss 5,491-496

Miễn dịch

*Thượng bì -> cào gãi à KN/ siêu KN (vi sinh vật, hóa chất, các yếu tố môi trường khác)à APCà hạch bạch huyết CD4 naïveà Th2 à tăng cytokines Th2

kết hợp TNF, IFN à viêm và tổn hại , tăng apoptosis của tb sừngà Càng làm giảm chức năng của hàng rào bảo vệ da.

*Sự đột biến mất chức năng của Filaggrin: yếu tố nguy cơ mạnh nhất

*Cơn bùng phát :liên quan đến giảm sự đa dạng thảm vi sinh vật , sự gia tăng của S. aureus.(Vi khuẩn da hội sinh à peptide kháng khuẩn à chống S. aureus)

Khiếm khuyết hàng rào da

TƯƠNG TÁC GIỮA DI TRUYỀN –MDVÀ CÁC YẾU TỐ BÊN NGOÀI

TSLP thymic stromal-derived lymphopoietin; CLA:Cutaneous lymphocyte-associated antigen; inflammatory dendritic epidermal cell (IDEC) population

TÓM TẮT CƠ CHẾ MD TRONG VDCĐ

Triệu chứng lâm sàng

Thay đổi theo tuổi•Dưới 2 tuổi•2 tuổi –tuổi dậy thì ( nữ 11+/- 3; nam 12+/-3)•Người lớn

Ấu nhi

(Dưới 2 tuổi )Đa số: Hồng ban thường ở da đầu và má, mặtduỗi chi, xu hướng đối xứng .Thường kèmmụn nước , rỉ dịch. Chà xát và cào gãi liên tụcà nhiễm trùng da.Có thể gây ngứa nhiều à cản trở giấc ngủ.

2tuổi – dậy thì

Ít bị cấp tính, và ít bị rỉ dịch hơn so với dưới 2tuổi. Thg tổn à dày hóa lớp biểu bì . Xuhướng đối xứng, thường ở vùng gấp .–Trước khuỷu và hố khoeo–Cổ, cổ tay và mắt cá–Có thể xảy ra ở mí mắt, môi,da đầu, phía sau tai.- Có thể liken hóa

Phát ban thường ở nếp gấpPhát ban có rải rác thể toàn cơ thể.Thường da rất khô, bong vảy và ngứa nhiềuLiken hóa

Người lớn

VDCĐ xảy ra ở mọi chủng tộc

Nguồn: Torrelo A, Journal of the European Academy of Dermatology and venereology 2014, JEADV 2014, 28, 2-4

DấuhiệuLSmấtchứcnăngfilaggrin

Palmar hyperlinearity is a clinical marker of los-of-function filaggrin mutations

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩnchính (Hanifin-Rajka): Có ba hoặc hơn:*Ngứa*Hình thái học và phân bố điển hình*Likenhóanếpgấp ở người lớn*Tổnthươngở mặt và mặtduỗiở trẻ nhũnhi và trẻ em*Viêm da cấp tính hoặc mạn tính tái phát*Tiền sử cá nhân hoặc gia đình có tiền căn (hen, viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩnphụ(Hanifin): Có ba hoặc hơn:1.Khôda2.Davảycá/Chỉtayrõ/dàysừngnanglông3.Phảnứngda tức thì (loại 1) 4.IgE huyết thanh tăng5.Tuổi khởi phát bệnhsớm6.Xu hướng nhiễm trùng da (đặc biệt là S aureus và herpes simplex) hoặc MDTGTB bào kém7.Xuhướngviêm da bàntay,bàn chân khôngđặchiệu

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

8.Chàmnúm vú 9.Viêmmôi10.Viêm kết mạc tái phát11.Dennie-Morgan (infraorbital fold)12.Giácmạchìnhchóp13.Đục thủy tinh thể dưới baotrước14.Thâmdaquanhmắt15.Mặt tái hoặc đỏ 16.Vảyphấntrắng

17.Nếp gấp cổ18.Ngứa khi đổ mồ hôi19.Không dung nạp với len và dungmôi lipid20.Dàysừng quanh nang lông(perifollicularaccentuation)

21.Không dungnạp thực phẩm22.Diễntiến ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường hoặcxúc cảm23.Davẽ nổi trắng

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN

• Mộtchínhvàítnhấtlà3phụ• Hoặcítnhấtlà2chính• Hoặcítnhấtlà1chínhvà1phụ(ArcherandHanifinsuggestedADdiagnosisininfancy,1987)

Chẩn đoán phân biệt1. Viêm dakhác:viêm da tiết bã , vảy nến ,VD dị

ứng tiếp xúc hoặc kích ứng , 2. Vẩycá3. Nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng 4. Suy giảm miễn dịch bẩmsinh: hội chứng Wiskott

- Aldrich , hội chứng IPEX (immunodysregulationpolyendocrinopathyenteropathyX-linked)

5. Rối loạn miễn dịch khác: Duhring6. Bệnh ác tính ở da :ubạchhuyếttbT (

M.fungoides )7. Rối loạn chuyển hóa do thiếu kẽm , thiếu hụt

pyridoxin , thiếu biotin , thiếu hụt niacin , 8. Khác: Mề đay sắc tố ,bóngnướclythượngbì

ĐÁNH GIÁ

• Khám thực thể• Hỏi bệnh sử• Xác định các yếu tố khởi phát • Đánh giá các phương pháp điều trị hiện tại và

trước kia• Có thể sử dụng SCORAD , EASI

(SCORing Atopic Dermatitis, Eczema Area and Severity Index).

0 Da sạch Không dấu hiệu viêm của VDCĐ

1 Hầu như sạch HB mờ nhạt, không dấu cào xước, rỉ rịch, đóng mài

2 Nhẹ Hồng ban nhẹ, hơi nhô cao, cào xước nhẹ( nếu có_)

3 Trung bình HB rõ, đỏ mờ, nhô cao rõ không lan rộng cào xước, rỉ dịch, đóng mài nhẹ

4 Nặng HB đỏ đậm, nhô cao và lan rộng, cào xước ,đóng mài rõ

Mức độ Loại Định nghĩa

ĐÁNH GIÁ TOÀN CẦU CỦA NGHIÊN CỨU VIÊN

ĐiềutrịVDCĐ

ĐTTC:chủyếuTrườnghợpnặngcầnđiềutrịhệthốnghoặcQTL,vẫnthườngsửdụngkếthợpvớiĐTTC.MỗiloạiĐTTCđềuđãđượcNCvềcơchếtácdụng,hiệuquảđiềutrị,vàcóthểdựatrênchứngcứ.

Bậc thang điều trị

ĐT cơ bản VDCĐ từ nhẹ đến nặng: Dưỡng ẩm da, tránh các chất kích ứng Giáo dục sức khỏe

Bôi Corticoid nhẹ đến trung bình và / ức chế calcineurin (TCI)

Bôi corticoid trung bình đến mạnh và / TCI

ĐT hệ thống (Ư.C.M.D) / UV

B2

B1

B3

B4

Theo Dermatol Nurs 2010 Jannetti publications

Da khô đơn thuần

VDCĐ nhẹàtr. bình

VDCĐ nặng, khó chữa

VDCĐ tr. bình à nặng

B1

DƯỠNGẨM

• Phụchồihàngràobảovệda.• CóTDgiảmviêmtrongdabịchấnthươngvàkíchứng.

• PhòngngừaVDTXkíchứng.• TăngbongtrócTBsừng(alphavàbetahydroxyacid)®damềmvàmướthơn.

• TDphụ:viêmda�ếpxúcdocácthànhphầntrongsảnphẩmDÂ,trứngcá,viêmnanglông,nặngthêmviêmdatiếtbã.

Giảm nhanh độ nặng của VDCĐDùng trong trường hợp VDCĐ bùng

phát đáng kể và/hoặc những ca khó trị. Có thể được thực hiện tại bệnh viện hoặc

tại nhà .

Liệu pháp quấn ướt

MứcđộkhuyếncáoĐTTC(VDCĐ)

KHUYẾN CÁO MĐ Khuyếncáo

MĐ chứng cứ

Sử dụng D ÂThoa D Â sau khi tắmĐiều trị quấn ướt (W W T)

(Wet Wrap Therapy)

ABB

IIIII

MứcđộkhuyếncáoĐTTC(VDCĐ)

KHUYẾN CÁO MĐ Khuyếncáo

MĐ chứng cứ

Sử dụng TCSTần số của ứng dụngSử dụng chủ động của TCS để duy trìCần xem xét các tác dụng phụ khi sử dụng

ABA

A

IIII

I

MứcđộkhuyếncáoĐTTC(VDCĐ)

KHUYẾN CÁO MĐ Kh. cáo

MĐ chứng cứ

Sử dụng TCISử dụng để giảm/ thay steroidOff-label sử dụng của TCI ở những độ tuổi <2 ySử dụng chủ động TCI duy trìSử dụng đồng thời TCS và TCI

AB

A

A

B

III

I

I

II

MĐkhuyếncáoviệcquảnlývàđiềutrịVDCĐbằngQTLvàthuốctoànthân

KHUYẾN CÁO MĐ Kh. cáo MĐ chứng cứ

Quang trị liệu (Các dạng) Cyclosporine AzathioprineMethotrexateMycophenolate

B

BBBC

II

I-IIIIIIIII

TheoloạidahoặctheoMED:

TheoMED(BroadbandUVB )

• KhởiđầuUVB50%ofMED• Lầnđiềutrị:+1-10:Tăng25%liềuMEDlúcđầu+11-20:Tăng10%liềuMEDlúcđầu• ≥21Theochỉđịnhcủabácsĩ

Kháng CD20: Rituximab: KT chimer đơn dòng kháng CD20 , loại bỏ tế bào B. KN CD20 bề mặt tb tiền B và tb B, (không trên tb plasma)à ly giải tế bào.Điều trị bệnh tăng sinh tb B và bệnh tự miễn dịch( RA, LES,pem. vulgaris(Sanchez-Ramon và cs, 2013) .2008: Simon và Sediva :VDCĐ (1000 mg, TM, cách 2 tuần).

Kháng IgE : * Omalizumab: KT đơn dòng từ chuột . àliên kết với các thụ

thể trên IgE ( cả FceRI và FceRII) ngăn IgE gắn vào bề mặtbasophils và tế bào vónà ngăn phóng hạt và hoạt hóa các chấttrung gian .Omalizumab cũng ức chế biểu hiện FceRI trên bề mặt của DC.

ĐIỀU TRỊ SINH HỌC

*Nemolizumab ức chế IL-31à chàm Tr bình-nặng không kiểm soát à cải thiện về ngứa và rối loạn giấc ngủ.*IL-13 :Tralokinumab và lebrikizumab ban đầu àtrị bệnh suyễn và các tình trạng viêm khác. Tralokinumab: cải thiện đáng kể trong chỉ số chất lượng cuộc sống da liễu (DLQI) so với giả dược.

*Lebrikizumab : chàm trung bình - nặng, không corticosteroid tại chỗ, tỷ lệ đáp ứng EASI 50 và EASI 75 tốt hơn đáng kể so với giả dược (theo Patel và Strowd.)

Bowser A, Atopic dermatitis: Biologics to watch in 2018October 30, 2017 .

FDA Mỹ chấp nhận dùng điều trị các bệnh da viêm và ác tính từ 2001

Nguồn:Osinka K, Dumycz K, Kwiek B,Feleszko ,Novel Therapeutic Approaches to Atopic Dermatitis Arch Immunol Ther 11.2017

ĐIỀU TRỊ SINH HỌC bệnh dị ứng, RL miễn dịch và ác tính

Sinh bệnh học VDCĐ và các mục tiêu điều trị sinh học

Nguồn:Osinka K, Dumycz K, Kwiek B,Feleszko ,Novel Therapeutic Approaches to Atopic Dermatitis Arch Immunol Ther 11.2017

CƠ CHẾ TÁC DỤNG MỘT SỐ THUỐC SINH HỌC

CanthiệpbổsungtrongđiềutrịVDCĐ

Điều trị/Can thiệp MĐ kh. cáo

MĐ c c

Các chương trình giáo dục / HD

Can thiệp qua videosChương trình hội thảo về chàm do y tá hướng dẫn

AB

B

III

II

Kếtluận• VDCĐ:phổbiến,mạntính,haytáiphát• Điềutrịcầntoàndiện:từdưỡngẩmvàgiáodụcsứckhỏe,đếndùngthuốccorticoidvàứcchếcalcineurintạichỗ,kếthợpthuốctoànthântrongtrườnghợpnặng.

1. Clausen, ML; Agner, T; Lilje, B; Edslev, SM; Johannesen, TB; Andersen PS ; Association of Disease Severity With Skin Microbiome and Filaggrin Gene Mutations in Adult Atopic Dermatitis. JAMA Dermatology;Jan 20182. Tran MM;Lefebvre DL;Dharma C; Dai D, Lou WYW;Subbarao P; Becker AB; Mandhane PJ;Turvey ST; Sears MR; and the Canadian Healthy Infant Longitudinal Development Study investigator Predicting the atopic march: Results from the Canadian Healthy Infant Longitudinal Development Study. J. Allergy Clin Immunol 2018 Feb;141(2):601-607.e8. doi: 10.1016/j.jaci.2017.08.024. Epub 2017 Nov 15.3. Osinka K, Dumycz K, Kwiek B,Feleszko ,Novel Therapeutic Approaches to Atopic DermatitisArch Immunol Ther 11.20174. Son HK, Kim DH, Lee H, Kim H, Chung K, Kim HS ,Family management of childhood atopic dermatitis. . J Adv Nurs. 2018 Feb 22. doi: 10.11115. Brunner PM; Leung DYM, MD; Yassky EG; Brunner PM ; Immunologic, microbial, and epithelial interactions in atopic dermatitis; Ann Allergy Asthma Immunol xxx (2017)6. Klinnert MD, Booster G, Copeland M, Darr JM, Meltzer LJ, Miller M, Oland A, Perry S(2), Wise BK(2), Bender BG. Role of

behavioral health in management of pediatric atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 Jan;120(1):42-48.7. Gooderham MJ,Hong HC,Eshtiaghi P,Papp KA. Dupilumab: A review of its use in the treatment of atopic dermatitis.J Am AcadDermatol 2018 Mar;78(3S1):S28-S36 PMID:294719198. Mutevenic –Arslanavic N Cellular and humoral immunity in atopic dermatitis Med Arh. 1998;52(2):77-9.9. Chan S, Cornelius V, Chen T, Radulovic S, Wan M, Jahan R, Lack G, Topic Dermatitis Anti-IgE Paediatric Trial (ADAPT): the role of anti-IgE in severe paediatric eczema: study protocol for a randomised controlled trial. (omalizumab)

Tài Liệu Tham Khảo

10.Clausen ML, Agner T, LilJie B, Edslev SM, Johannesen TB, Anderson PS, Association of disease severity with microbiomeand filaggrin gene mutation in adult atopic dermatitis. JAMA Dermatoloy,Jan 2018

11. Tran MM, Lefebvre DL,Dhama C, Dai D, Lou WYW, Subbarao B, Becker AP, Manhane PJ,m Turvey ST,Sears MR, and Canadian healthy infant longitudinal development study Investigator depicting the atopic dermatitis march: Results from the Canadian healthy infant longitudinal development study / J Allergy clinin Imunol 2018 Feb, 141(2) ;601-60712. Osinka K, Dumycz K, Kwiek B,Feleszko ,Novel Therapeutic Approaches to Atopic DermatitisArch Immunol Ther 11.201713. Son HK, Kim DH, Lee H, Kim H, Chung K, Kim HS ,Family management of childhood atopic dermatitis. . J Adv Nurs. 2018 Feb 22. doi: 10.111114. Brunner PM; Leung DYM, MD; Yassky EG; Brunner PM ; Immunologic, microbial, and epithelial interactions in atopic dermatitis; Ann Allergy Asthma Immunol xxx (2017)15. Klinnert MD, Booster G, Copeland M, Darr JM, Meltzer LJ, Miller M, Oland A, Perry S(2), Wise BK(2), Bender BG. Role of behavioral health in management of pediatric atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 Jan;120(1):42-48.16. Gooderham MJ,Hong HC,Eshtiaghi P,Papp KA. Dupilumab: A review of its use in the treatment of atopic dermatitis.J Am Acad Dermatol 2018 Mar;78(3S1):S28-S36 PMID:29471919

17. Mutevenic –Arslanavic N Cellular and humoral immunity in atopic dermatitis Med Arh. 1998;52(2):77-9.(It was found that some increased values of serum's IgE were normalised in the quiescent phase of illness. Besides increased serum's IgE in the active phase of illness, it was not possible to determine cellular and humoral immunity defect by tests in vitro at "pure" atopic dermatitis.)

18. Chan S, Cornelius V, Chen T, Radulovic S, Wan M, Jahan R, Lack G, Topic Dermatitis Anti-IgE Paediatric Trial (ADAPT): the role of anti-IgE in severe paediatric eczema: study protocol for a randomised controlled trial. (omalizumab)

19.Byrom NA, Timlin DN , Immune status in atopic eczema: a survey , BJD 1979,v100 , Iss 5,491-49620. Peng W, Novak N , Pathogenesis of atopic dermatitis, Clinical & Experimental Allergy, 45, 566-574, 2015 John Wiley & Sons Ltd

21.Eichenfield L F et all, Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies.J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):116-32. doi: 10.1016/j.jaad.2014.03.023. Epub 2014 May 9. J Am Acad Dermatol 2014;71:116-32

22. Sidbury R et all, Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approachesJ Am Acad Dermatol. 2014 Dec;71(6):1218-33. doi: 10.1016/j.jaad.2014.08.038. Epub 2014 Sep 26.

23. Sidbury R et all ,Guidelines of care for the management of atopic dermatitis . Part 3: Management and Treatment with Phototherapy and Systemic Agents, J Am Acad Dermatol 2014 Aug 71(2): 327-329. Published online 2014 May 9. doi: 10.1016/j.jaad. 2014

24. Markova N G,MarekovL N, Chipev C C, Gan SQ, Idler WW, and SteinertPM . Profilaggrin is a major epidermal calcium-binding protein. Mol Cell Biol. 1993 Jan; 13(1): 613–625. PMCID: PMC358940

25. Schwartz RA,Elston DM, Pediatric Atopic Dermatitis Treatment & ManagementDrug and disease,Updated: Mar 06, 2018 26. Futamura M1, Leshem YA2, Thomas KS3, Nankervis H3, Williams HC3, Simpson EL4.A systematic review of Investigator Global Assessment (IGA) in atopic dermatitis (AD) trials: Many options, no standards. J Am Acad Dermatol. 2016 Feb;74(2):288-94. doi: 10.1016/j.jaad.2015.09.062. Epub 2015 Dec 11.

27. Gordillo J E, Matanovic A, Marenholz I, Bauerfeind A, Rohde K, Nemat K,Kirsch MAL, Nordenskjöld M, Winge MCG, Keil T, Krüger A, Lau S, Beyer K, Young-Ae Lee, Maternal Filaggrin Mutations Increase the Risk of Atopic Dermatitis in Children: An Effect Independent of Mutation Inheritance.Published: March 10, 015https://doi.org/10.1371 /journal.pgen.100507628.Bowser A, Atopic dermatitis: Biologics to watch in 2018 .October 30, 2017

CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÍ VỊđã chú ý lắng nghe