viêm ruột thừa y3 yds

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

ThS. BS. Nguyễn Tạ QuyếtBộ môn Ngoại

MỤC TIÊU

1. Trình bày được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa cấp.

2. Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp và các biến chứng.

3. Chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác.

4. Nêu được nguyên tắc và phương pháp điều trị ngoại khoa.


ĐẠI CƯƠNG Đầu TK XIX: Viêm quanh manh tràng (Perityphlitis) . Reginal Fitz (1886):

Ruột thừa là nguồn gốc của bệnh viêm quanh manh tràng

Mô tả rõ ràng đặc điểm LS và thay đổi bệnh học VRT.

Appendicitis.

Mc Burney (1889):

Điểm đau ở hố chậu phải của VRT (Điểm Mc Burney).

Đề ra phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa.


ĐẠI CƯƠNG VRT cấp là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp.

Chiếm 60-70% các cấp cứu về bụng.

8% dân số bị VRT.

Tuổi mắc bệnh 10 - 30 (chiếm 70% TH)

Tỷ lệ VRT biến chứng thủng: 19,2%.

VRT người lớn tuổi: 50% có biến chứng

Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giảm tỷ tệ tử vong ( 10% xuống

0,1%) và biến chứng (tắc ruột do dính).


GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC

Ruột thừa hình thành vào tuần

thứ 8 của thai kỳ, từ lá phôi giữa.

Quai ruột quay ngược chiều kim

đồng hồ 270° quanh trục là ĐM

mạc treo tràng trên.


GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC Ruột thừa thông thường nằm ở hố chậu phải

Ruột thừa có một đầu tịt, đầu kia là gốc

thông với manh tràng.

Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ

dọc ở đáy manh tràng.

RT dài 4-10cm, đường kính 6mm.

Động mạch RT: nhánh của ĐM hồi-đại tràng.


GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC Wakelay phân tích 10.000 TH, ghi nhận các vị trí của RT:

Sau manh tràng : 65,28%. Bình thường : 31,01%. Dưới manh tràng : 2,26%. Trước hồi tràng : 1%. Cạnh (P) đại tràng và sau hồi tràng:

0,4%.


MÔ HỌC

Niêm mạc.

Lớp dưới niêm mạc.

Lớp cơ: cơ vòng và cơ dọc.

Lớp thanh mạc.


GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Viêm ruột thừa sung huyết: Đại thể: các mạch máu của RT

giãn to ngoằn ngoèo, thanh mạc mất

đi vẻ bóng láng bình thường.

Vi thể: bạch cầu đa nhân trung

tính ở lớp niêm mạc và dưới niêm.

Sung huyết và thấm nhập bạch cầu ở

lớp dưới thanh mạc.



Viêm ruột thừa nung mủ: RT sưng to, màu đỏ thẫm,

thành dầy. Có thể có những màng

giả mạc bám xung quanh ruột thừa.

Thành RT có những ổ mủ nhỏ,

niêm mạc bị loét từng chỗ. Trong

lòng ruột thừa có chứa mủ rất hôi.



Viêm ruột thừa hoại tử: RT sưng to màu xanh thẫm,

mềm, dễ vỡ.

Hiện tượng hoại tử và hoại

thư ở thành RT lan đến thanh

mạc, thành RT có những chỗ

thủng.


NGUYÊN NHÂN Phì đại các nang bạch huyết (60% TH): Các nang bạch

huyết dưới niêm phì đại do đáp ứng tại chỗ (nhiễm trùng đường ruột do salmonella,

shigella...).toàn thân (nhiễm trùng hô hấp cấp) đối với các nhiễm

trùng gây phản ứng tăng sinh bạch cầu.


NGUYÊN NHÂNỨ đọng sạn phân trong

lòng ruột thừa, chiếm 35% TH. Vật lạ (4%): hạt trái cây

nhỏ như chanh, ớt hoặc ký sinh trùng đường ruột như giun đũa, . . .

Bướu thành ruột thừa, thành manh tràng đè vào (1%).


BỆNH SINHTắc nghẽn lòng ruột thừa → chất nhầy vẫn liên tục được

bài tiết vào trong lòng RT → ứ đọng và tắc nghẽn trong lòng ruột thừa.

Vi khuẩn phát triển và sản xuất ra độc tố gây tổn thương lớp biểu mô và loét niêm mạc.

Sự gia tăng áp lực trong lòng ruột thừa → tăng áp lực trong khoảng kẽ ở thành ruột thừa, đè ép vào các mao mạch nhỏ → thuyên tắc dẫn đến thiếu máu và nhồi máu thành ruột thừa.

Lớp cơ thành ruột thừa sẽ bị hoại tử dẫn đến thủng ruột thừa từ đó tạo nên áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa.

Giai đoạn muộn hơn sẽ tạo nên các ổ áp xe ở nhiều nơi trong ổ bụng như: tiểu khung, dưới hoành, dưới gan, . . .


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Đau bụng

Là lý do đi khám bệnh của bệnh nhân.

Lúc khởi đầu, đau có thể bắt đầu ở tại

ngay hố chậu phải hoặc tại một nơi khác

(thường ở vùng quanh rốn hay vùng thượng vị),

vài giờ sau khu trú xuống hố chậu phải.

Tính chất: đau âm ỉ, ít khi đau dữ dội hay

thành cơn. Đau tăng khi ho hay thay đổi tư thế.


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Rối loạn tiêu hóaChán ăn: thường thấy ở người trẻ, ít gặp ở trẻ em.

Buồn nôn: hay gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 20 tuổi.

Tiêu lỏng: gặp ở trẻ em nhiều hơn và thường là triệu

chứng của VRT thể nhiễm độc.

Tiểu khó hoặc tiểu lắt nhắtRuột thừa dài, nằm ở trong tiểu khung.


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

NhìnThành bụng di động theo nhịp thở trong trường

hợp bệnh nhân đến sớm. Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ

và nhất là khi đã có biến chứng.Nghe

Giảm nhu động ruột. GõKhông phát hiện bất thường ở giai đoạn viêm

cấp



Các điểm đauĐiểm McBurney: là điểm nằm chỗ nối 1/3

ngoài và 2/3 trong trên đường nối rốn-gai chậu trước trên bên phải.

Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối hai gai chậu trước trên.

Điểm Clado: là điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải và đường nối hai gai chậu trước trên.

Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau manh tràng.



Phản ứng dội (hoặc Blumberg): nắn nhẹ

và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột

bệnh nhân sẽ cảm thấy đau tại chỗ.

Dấu Rovsing: khi ta ấn sâu vào hố chậu

trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải.

Co cứng cơ thành bụng: mức độ co

cứng cơ càng mạnh khi tổn thương của ruột

thừa càng nặng.



Dấu cơ thắt lưng chậu: RT viêm nằm sau manh tràng ngay

trên cơ thắt lưng và kích thích cơ này.

Ta dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh

nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu bị kéo

căng.

Thấy ở giai đoạn tương đối muộn

của bệnh,



Dấu cơ bịt: BN ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, xoay

đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng dưới rốn và vùng các cơ khép đùi.

Gặp trong trường hợp ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong. Thăm âm đạo hay trực tràng:

VRT thể tiểu khung, chẩn đoán phân biệt với viêm phần phụ.

Đau ở phía trước cùng đồ phải.


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂNTrong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-

38oC, mạch 90-100 lần/phút.

Nếu sốt cao 39-40oC thường là VRT đã có biến chứng như

viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa.

Môi khô, lưỡi dơ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng.


CẬN LÂM SÀNGCÔNG THỨC MÁU

Bạch cầu tăng 7000-10.000, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung

tính > 75%.

Nếu bạch cầu > 15.000 là có thể đã có biến chứng.

Sự thay đổi trong công thức máu có ích cho chẩn đoán VRT

cấp ở trẻ em.

Ở bệnh nhân cao tuổi hay bị suy giảm miễn dịch, bạch cầu

có thể không cao.


CẬN LÂM SÀNGXQUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊChỉ định trong những trường hợp viêm ruột

thừa cấp không điển hình, giúp chẩn đoán phân

biệt một số bệnh lý khác.

Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trong trường

hợp có thủng ruột thừa (1 – 2%).

Ngoài ra có thể thấy hình ảnh sỏi phân, liệt

ruột khu trú tại hố chậu phải.

Thực tế người ta không dùng thử nghiệm cận

lâm sàng nầy để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.


CẬN LÂM SÀNGSIÊU ÂM BỤNGĐộ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao

(85% và 90%) trong chẩn đoán VRTC. RT bình thường chỉ được nhìn thấy trên

siêu âm trong 5% TH. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa

cấp trên siêu âm: RT có đường kính ≥ 7mm, đè không

xẹp. các dấu hiệu “ngón tay” (Finger’s sign),

“hình bia” (Target’s sign). có phân trong lòng ruột thừa, tụ dịch

xung quanh ruột thừa.


CẬN LÂM SÀNGCT ScanCó giá trị cao trong chẩn đoán VRTC.

CT scan có ưu thế chẩn đoán hơn siêu âm

bụng trong những trường hợp ruột thừa nằm ở

sau manh tràng bị che lấp bởi manh tràng

chướng đầy hơi ở phía trước.

Hình ảnh VRTC trên CT scan:

dày vách ruột thừa > 5-7 mm,

hình ảnh gián tiếp viêm ở manh tràng

hay tụ dịch ở quanh ruột thừa.


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Đau hố chậu phải.

Ấn đau hố chậu phải.

Tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung

tính.

Siêu âm bụng, CT scan.


DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

VIÊM PHÚC MẠC: Viêm phúc mạc ruột thừa thường do chẩn đoán muộn 24 –

48 giờ sau khi khởi bệnh.

Triệu chứng lâm sàng thường là bệnh nhân có đau hố

chậu phải nhiều, sốt cao ≥ 39oC.

Khám lâm sàng lúc nầy bệnh nhân có dấu hiệu ấn đau đề

kháng của viêm phúc mạc ở vùng hố chậu phải hay khắp bụng.



Áp xe ruột thừaThời gian hình thành ổ áp xe thường từ 4- 5 ngày.

VRTC vỡ mủ được các tạng lân cận như mạc nối lớn, ruột

non đến bao xung quanh, cô lập tạo thành ổ áp xe ruột thừa.

Khám lâm sàng sờ thấy một khối ở hố chậu phải di động

kém, ấn rất đau.



Đám quánh ruột thừa:RT viêm được các cấu trúc xung quanh đến bao bọc,

không có hoặc có rất ít mủ.

Khám ở hố chậu phải thấy một mảng cứng sờ vào giống

như tấm bìa, ranh giới không rõ. Đôi khi rất khó phân biệt giữa

áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa.

Diễn tiến có thể tạo thành ổ áp xe, hay phản ứng viêm

giảm dần và bệnh nhân bớt đau.


THỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪAViêm ruột thừa sau manh tràng:

Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng: ấn đau hố chậu phải không rõ. Ấn vào hố thắt lưng bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn

dấu hiệu cơ thắt lưng chậu. Chẩn đoán thường chậm, dẫn tới hình thành ổ áp xe RT sau

manh tràng hay viêm phúc mạc ruột thừa khu trú. Viêm ruột thừa dưới gan:

Hiếm gặp chiếm tỷ lệ 0,5% TH. do hiện tượng quay không hoàn chỉnh của lá phôi giữa trong thời

kỳ phôi thai. thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Vị trí đau thường ở vùng hạ sườn phải, có thể lầm với bệnh lý

viêm túi mật cấp.


THỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪAViêm ruột thừa tiểu khung:

Chiếm khoảng 5,7% TH.Triệu chứng lâm sàng thường có thể lầm với bệnh lý nhiễm

trùng tiểu dưới do đầu ruột thừa kích thích bàng quang. Khám lâm sàng có thể nhận thấy điểm đau thấp hơn điểm Mc

Burney.Thăm trực tràng hay âm đạo có thể ấn đau ở cùng đồ bên

phải. Viêm ruột thừa ở giữa bụng:

Khi ruột thừa dài, đầu ruột thừa nằm vào trong giữa bụng.Điểm đau nằm ở giữa bụng.

Viêm ruột thừa ở hố chậu trái:Gặp trong trường hợp đảo ngược phủ tạng.


CÁC THỂ LÂM SÀNG KHÁC

Viêm ruột thừa ở trẻ em.

Viêm ruột thừa ở người lớn tuổi.

Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai.


ĐIỀU TRỊ

VRT cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc.Viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa, có

dẫn lưu hay không.Viêm phúc mạc toàn thể: cắt ruột thừa, dẫn lưu.Áp xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn

lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa. Trong các trường hợp không cắt ruột thừa, tỷ lệ VRT tái phát là 0-37% và gặp nhiều nhất trong năm đầu. Trước đây được khuyến cáo mổ lại cắt ruột thừa sau 6 tuần lễ hay sau 3 thng.

Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, hẹn mổ chương trình 3 tháng sau.


ĐIỀU TRỊ


viêm ruột thừa y3 yds

Health & Medicine