viêm tắc động mạch chi
TRANSCRIPT
VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH CHI
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
BM.Ngoại, ĐHYK Hà Nội.
Khoa PT tim mạch - lồng ngực BV Việt Đức
Bài giảng lý thuyết đào tạo Sau Đại học, hệ Ngoại (CK.I, CH, NT)
Thời gian: 4 tiết
Mục tiêu: sau khi học bài này, học viên có thể:
1- Hiểu các khái niệm về viêm động mạch (ĐM) chi
2- Biết chẩn đoán lâm sàng viêm tắc ĐM chi dưới
3- Hiểu các phương pháp điều trị viêm ĐM chi dưới
4- Hiểu các khái niệm về 1 số thể bệnh của bệnh lí hệ vi tuần hoàn ngọn chi.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG (THAM KHẢO HÌNH VẼ)
1- Khái niệm về viêm ĐM chi
- Viêm ĐM chi bao gồm nhiều bệnh gây viêm, thoái hoá, dẫn đến tắc các
động mạch ở ngọn chi, chủ yếu chi dưới, biểu hiện ra ngoài bằng các dấu hiệu
thiếu máu mãn - bán cấp - hay cấp tính ở các đầu ngón chân, mà trước đây chúng
ta thường gọi chung là "viêm tắc ĐM chi". Thực chất bệnh này rất đa dạng, diễn
biến phức tạp, mà ở Việt Nam chưa thực sự được hiểu biết và nghiên cứu kỹ, cũng
như chưa có tài liệu nào trong nước mô tả được đầy đủ các thể bệnh này.
- Trong bài giảng này, kết hợp tài liệu nước ngoài với kinh nghiệm thực tế,
chúng tôi trình bày 2 thể bệnh lớn, hay nói cách khác là 2 góc độ nhìn khác nhau
của bệnh viêm ĐM chi, đó là:
+ " Viêm các động mạch chi dưới", hay còn gọi là" hội chứng thiếu máu
mãn tính chi dưới", liên quan đến các ĐM lớn của chi
+ Và "bệnh của hệ vi tuần hoàn ngọn chi", liên quan thực sự đến hệ mạch
nhỏ ngọn chi.
2- Viêm các động mạch chi dưới: (H/c thiếu máu mãn tính chi dưới)
2.1. Lâm sàng
Thăm khám lâm sàng một bệnh nhân bị bệnh lí ĐM bao gồm 4 động tác
cơ bản :
- Hỏi bệnh : (nghe kể bệnh)
Chủ yếu để tìm xem có hiện tượng "đi lặc cách hồi" hay "đau cách hồi" như
nay thường gọi, hay không. Hiện tượng đau này được mô tả dưới dạng xuất hiện
khi đang đi lại, đau như chuột rút, hay như có kìm kẹp vào, như bị cắn, nhưng
thường lan rộng dưới dạng bước đi nặng như chì -> buộc bệnh nhân phải dừng lại.
Sau vài phút nghỉ ngơi, các dấu hiệu này biến mất. Bệnh nhân lại tiếp tục đi và rồi
lại bị 1 cơn đau mới. Mức độ nặng liên quan thuận với quãng đường đi được giữa 2
lần đau và thời gian phải nghỉ để hết đau.
Hiện tượng đau này rất gợi ý khi đau ở bắp chân, nhưng cũng có thể ở đùi,
háng, mông. Những trường hợp khó định vị vùng đau, ta có thể hỏi thêm về các
hiện tượng đau khi gắng sức như: đi ở đường mấp mô, leo cầu thang, thì đau cách
hồi sẽ xuất hiện sớm hơn là đi ở vùng bằng phẳng với tốc độ trung bình. Mức độ
gợi ý bệnh rõ khi khoảng cách đau là 500 - 1.000 mét. Vị trí đau cũng có vai trò
định khu vùng mạch bị tắc. Những thể đau cách hồi ở vị trí cao (háng, mông) dễ bị
nhầm bệnh khớp (thể giả thấp khớp).
Tiến triển của đau cách hồi nặng lên theo thời gian, có vai trò đánh giá mức
độ và tiên lượng bệnh.
- Nhìn
+ Giai đoạn sớm, thường quan sát mầu sắc bàn chân: thấy mầu xanh tái sau
khi bệnh nhân làm 1 gắng sức; nếu chỉ với vài gắng sức nhẹ (cởi quần áo, lên
giường khám) mà đã thấy => gợi ý 1 thiếu máu nặng, nhất là khi chỉ khu trú ở 1
chân. Đổi sang hẳn màu tím hay gặp trong các thể bệnh ĐM của bệnh Buerger
(viêm mạch tự miễn).
Khi thấy các ngón chân còn hồng, ta có thể cho bệnh nhân nằm và làm động
tác thay đổi tư thế chân -> làm rõ sự thiếu máu (H.vẽ) . Chân nhấc cao -> ngón đổi
màu xanh tím - sau đó đưa chân ngang -> xuống: phục hồi lại màu chậm và vẫn
thấy tím đầu ngón. Phối hợp thêm với Test độ nhanh của phục hồi tuần hoàn ngón
(so sánh với chân kia),
=> giúp đánh giá có thiếu máu. Dựa vào hiện tượng làm đầy chậm TM (do
tuần hoàn ĐM kém). Bình thường, TM bàn chân và 1/3 dưới cẳng chân được làm
đầy trong 15 giây sau khi hạ chân xuống. Khi thời gian này > 15" => có thiếu máu,
> 30" => thiếu máu nặng.
+ Ngoài ra, ở giai đoạn muộn, có thể thấy rõ các biểu hiện loạn dưỡng da
như: da khô, có các ổ loét, thậm chí thấy hoại tử ngón chân (ở Việt Nam hay gặp).
- Sờ: tức là bắt mạch 1 cách hệ thống theo các vị trí từ trên xuống dưới
(H.vẽ) => giúp định khu tổn thương.
- Nghe: khi có hẹp 1 ĐM nông (lâm sàng đôi khi chỉ có 1 mảng loét) => đặt
ống nghe nhẹ nhàng có thể thấy tiếng thổi tâm thu thô ráp. Đối với mạch chi dưới
cần nghe ở 2 đùi, 2 hố chậu trong và ở rốn (ĐMC) – cần phối hợp nghe các mạch
khác (cổ).
=> 4 động tác khám lâm sàng cơ bản giúp lâm sàng : có viêm tắc ĐM
không, vị trí và độ nặng.
Những nét tổng hợp qua thăm khám lâm sàng:
- Có 3 mức vị trí thương tổn ĐM chính cần phân biệt:
+ Mức trên cung đùi: tổn thương ở ĐMC và chậu - hay gặp nhất là thể
huyết khối 1 ĐM chậu + hẹp ĐM bên kia. Để với dấu hiệu tiếng thổi ở 1
bên và mất mạch bên kia.
+ Mức đùi nông – khoeo.
+ Mức các ĐM cẳng chân, còn gọi là ngoại vi.
Thường phối hợp thương tổn ở 2 mức với nhau.
- Đánh giá mức độ thiếu máu: Thường sử dụng phân loại của Leriche và
Fontaine:
+ Giai đoạn 0: Không có T2
+ Giai đoạn 1: Tương ứng có 1 T2 trên chụp ĐM, song không có biểu
hiện lâm sàng
+ Giai đoạn 2: Tương ứng thiếu máu chức năng (có đau cách hồi). Cần
phải chia nhỏ giai đoạn này làm 3:
Giai đoạn 2 nhẹ : đau cách hồi khi đi > 300m, không có di chứng trừ khi
có 1 đau do T2 trên cao
Giai đoạn 2 vừa: đau khi đi 100 - 300m, có di chứng
Giai đoạn 2 nặng: đau cách hồi nặng, đi < 75 m (nhiều khi không quá
10-20m) - Coi như giai đoạn chuyển tiếp sang giai đoạn 3.
+ Giai đoạn 3: đau liên tục, ngay cả khi nằm, kéo dài trong nhiều tuần,
cản trở giấc ngủ trong phần lớn đêm, buộc bệnh nhân phải ngủ trên ghế
fauteuil -> cải thiện phần nào tưới máu ĐM chi dưới, nhưng dẫn đến phù ->
không thuận lợi cho tuần hoàn chung của chi.
+ Giai đoạn 4: xuất hiện các rối loạn dinh dưỡng da, hoại tử. Nó có thể ở
các đầu ngón -> nên không phải luôn là các biểu hiện xấu, trừ khi kèm
nhiễm trùng. Tuy nhiên, nó có 1 ý nghĩa xấu nếu nó tiếp theo với giai đoạn
3. Các loạn dưỡng khác dưới dạng loét/ ĐM khó phân biệt với loét / TM
trong thông động – tĩnh mạch.
Tiến triển: Việc phân 4 giai đoạn thiếu máu chỉ mang tính sơ đồ, vì bệnh
có thể tiến triển theo nhiều cách, nhưng thường là từ giai đoạn 2 -> 3 ->
4. Tuy nhiên một số ca có huyết khối tắc mạch cấp kèm theo -> nhanh
chóng chuyển sang gia đoạn 4, và hoại tử => cắt cụt. Nói chung, nhóm
đe dọa cắt cụt hay nằm trong giai đoạn 3 - 4.
==> Tóm lại, với 4 phương pháp thăm khám lâm sàng như trên => dễ dàng
khẳng định 1 bệnh lí ĐM chi - xác định được vị trí và độ nặng của T2. Các triệu
chứng này tuy không đồng nghĩa là triệu chứng của bệnh vơ vữa ĐM, vì chúng là
các triệu chứng của thiếu máu ĐM. Nhưng các nghiên cứu cho thấy 90 -95% thiếu
máu mãn tính như trên thì có nguồn gốc xơ vữa / nam giới.
Còn nhiều bệnh lí khác gây thiếu máu chi dưới như bệnh Buerger (Nam, 20
– 40 tuổi, hút thuốc lá nặng, tắc mạch ngoại vi...); bệnh ĐM do đái đường (nay
kèm xơ vữa => nặng); bệnh xơ vữa sớm; viêm ĐM lão suy... => không nghiên cứu
sâu trong bài này.
2.2. Các yếu tố nguy cơ:
Sau khi khám lâm sàng phát hiện bệnh, cần phải thăm khám sâu hơn và làm
các XN đánh giá các yếu tố nguy cơ, nhằm tiên lượng bệnh.
- Yếu tố lâm sàng
+ Hút thuốc lá: > 12-15 điếu /ngày. Có ảnh hưởng trực tiếp, càng trẻ càng rõ
<=> rất nguy cơ.
+ Các stress / thấy ở người trẻ trong 1 số hoàn cảnh xã hội
+ Tiền sử xơ vữa: mạch vành hay cơ quan khác
+ Béo bệu : cân nặng / cao > 10% mức lí tưởng
+ Cao HA: > 140/90 mmHg <=> ít quan hệ bệnh thiếu máu chi, nhưng
không được hạ đột ngột trong thiếu máu chi.
- Các yếu tố sinh học:
+ RL chuyển hoá Lipid : Cholesterol > 1,8g/l , hay > 7 mmol/l. Triglyxérit >
1,7g/l hay 1,7 nmol/l . Có ý nghĩa xấu nếu tăng trong tầm 30 – 60 tuổi.
Apolipoproteine B: bình thường 0,9 g/l. Khi tăng > 1,15 => điều trị
Apolipoproteine A: b. thường 2,19 - 2,38 g/l. Khi < 2 => điều trị
Tỉ lệ HDL/ LDL (hiện nay dùng nhiều).
+ Đái đường
+ Tăng Axít uric máu
=> là các yếu tố nguy cơ chính làm nặng thiếu máu chi dưới.
2.3. Thái độ điều trị
- Khi có dấu hiệu lâm sàng
+ Làm cái xét nghiệm sinh học
+ vị trí và mức độ tổn thương bằng SÂ và chụp mạch
- Giai đoạn 3,4 => làm ngay và gửi điều trị ngoại khoa hoặc nội khoa
can thiệp
- Giai đoạn 2 => không vội, nhưng cần làm và gửi đi điều trị
- Điều trị nội khoa: có vai trò ở giai đoạn tiền và hậu phẫu
+ Hạn chế tiến triển của bệnh xơ vữa bằng cách điều trị và hạn chế các yếu
tố nguy cơ (tâm lí + thuốc)
+ Cải thiện tưới máu ĐM: bằng các biện pháp nhỏ nhưng có ý nghĩa, như:
hạn chế chấn thương chi, tiếp xúc vật nóng (bỏng), nhiễm trùng bàn chân, biện
pháp vệ sinh. Cho dùng 1 số thuốc dãn mạch (Fonzylan), thuốc đông (aspérin),
ức chế giao cảm; không dùng các thuốc tiêm vào ĐM...
- Nội - ngoại khoa can thiệp
+ Nong hẹp mạch bằng bóng
+ Nong hẹp mạch bằng bóng + Stents
- Phẫu thuật: Dựa vào chụp mạch
+ Bắc cầu ĐM
+ Bóc nội mạc
+ Cầu nối ngoại vi
+ Cắt TK
+ Cắt cụt
=> Tóm lại, bệnh mạch chi dưới do xơ vữa chiếm tỉ lệ cao, khả năng điều trị
tốt nếu phát hiện sớm. Đối với tuyền cơ sở, khi có các dấu hiệu lâm sàng => lâm
sàng => gửi tuyến chuyên khoa làm và điều trị.
3. Bệnh lí hệ thống vi tuần hoàn ngọn chi
- Các bệnh hệ vi TH ngọn chi là hội chứng mạch của các ngón
- Vấn đề đầu tiên đối với các thấy thuốc đa khoa là phải nhận định được đặc
điểm của loại hội chứng: hoặc có cực điểm (hay gặp nhất là hiện tượng Raynaud);
hoặc liên tục (hay ở dạng tím các ngón).
- Sau đó cần phải tìm hiểu căn nguyên nếu có thể:
Tình huống đáng lo lắng nhất khi nguyên nhân là hiện tượng Raynaud. Nếu
bệnh cảnh lâm sàng cho phép xác định là hiện tượng Raynand ở 1 bên, không cân
đối <=> thường có nguyên nhân cơ học – Còn nếu cân đối 2 bên <=> thường là
biểu hiện của bệnh lành tính Raynaud hoặc 1 bệnh toàn thân.
- Gửi chuyên khoa xác định lại nguyên nhân của hiện tượng Raynaud và xét
xem có khả năng hoại tử ngón không
+ Lấy huyết khối
- Điều trị chủ yếu là căn nguyên khi có triệu chứng, cần điều trị 1 cách có
trình tự, tránh làm quá nhanh có thể gây hại cho bệnh nhân.
3.1. GP-SLB giải thích h/c mạch các ngón
- Sinh lí của vi TH là để nuôi tổ chức và điều hoà T0
- Sinh lí bệnh của h/c mạch các ngón thì phức tạp và còn chưa hoàn toàn rõ
ràng. Điều đó giải thích do sự đa dạng của căn nguyên và sự phức tạp trong việc
lựa chọn cách điều trị.
Đơn vị vi TH là 1 thể hoàn chỉnh về GP và chức năng: (H. vẽ)
- Nguồn cấp máu là tiểu ĐM
- Nguồn tiêu máu là tiểu TM
- Các ống bạch huyết là 1 bộ phận của đơn vị, làm nhiệm vụ tiêu máu
- Ống Suquet là 1 đường nối động - tĩnh mạch dạng ống, không có khả năng
trao đổi với tổ chức kẽ.
- Ống siêu ĐM (tiền mao mạch) là đường nối giữa tiểu ĐM và tiểu TM, tiếp
nối với hệ mao mạch.
- Mao mạch: trao đổi thức ăn với tổ chức
- Ở bề mặt da, các cầu nối ĐM - TM tạo thành cuộn, bao quanh 1 túi xơ
Về sinh lí học, đơn vị TH đảm bảo 2 chức năng:
- Lưu lượng mao mạch -> nuôi và trao đổi với tổ chức
- Lưu lượng cầu nối tiểu ĐM – tiểu TM không nuôi dưỡng mà là điều hoà
nhiệt => trong đái đường có dạng thiếu máu mà chi vẫn ấm.
Các yếu tố điều hoà hệ vi TH:
Rất nhiều, rất đa dạng => giải thích các thể của h/c mạch các ngón.
- Mao mạch bình thường -> mở đóng theo chu kì - Mao mạch bệnh lí trở nên
đứng im (đông đặc).
- Mao mạch bình thường không có sự vận động riêng, sự hoạt động của nó
phụ thuộc yếu tố phía trước và sau mao mạch, cũng như môi trường xung quanh.
- Các yếu tố phía trước có ở mọi nơi, nó điều hành tuần hoàn ĐM (bệnh
ĐM, nhu cầu tổ chức, co tiểu ĐM). Tồn tại những phanh hãm tiền mao mạch quản
lí cửa vào mao mạch:
+ Nếu PA , nay nhu cầu chuyển hoá tổ chức không có => các phanh
đóng lại
+ Nếu nhu cầu => các phanh mở ra.
- Các yếu tố phía sau biểu hiện là áp lực TM và là các phanh sau mao mạch.
Sự ứ trệ TM tác động đến sự ứ căng mao mạch => tím tổ chức.
- Lưu biến học máu đóng vai trò nhất định. Độ nhớt máu phụ thuộc chủ yếu
vào các yếu tố hữu hình trong máu. Kích thước nhỏ của các vi mạch làm yếu tố
lưu huyết. Tất cả mọi tình huống làm độ nhớt -> làm khó cho hoạt động vi tuần
hoàn.
Các yếu tố sinh bệnh lí của h/c mạch các ngón
- Cường giao cảm: trương lực co mạch bị xuất hiện đột ngột do lạnh, sự xúc
cảm. Nó tác động vào hệ tiểu ĐM và phanh tiền mao mạch. Nó là 1 bộ phận để
khởi phát hiện tượng Raynaud. Có liên quan đến sự hư hỏng của các điểm thụ cảm
tiểu ĐM.
- Yếu tố huyết động học: HA => lưu lượng vi TH. Chính vì vậy mà bệnh
Raynaud mà có HA thấp -> có thể sẽ biến mất theo tuổi và sự tự trở về bình thường
của HA.
- Yếu tố thể dịch có rất nhiều: sérotonine, histamin => liên quan đến điều trị
(phải được và tính đến nó).
- Yếu tố nội tiết và hormon: liên quan giữa hoạt động mạch các ngón với đời
sống tình dục của con người, với bệnh nội tiết (bệnh tuyến giáp) và liên quan đến
điều trị bệnh.
- Lạnh <=> can thiệp vào nhiều yếu tố nêu trên và lưu huyết.
- Yếu tố do thầy thuốc: dùng 1 số thuốc
- Yếu tố có tính chất cá thể, gia đình, cơ địa ...
3.2. Phân loại hội chứng mạch các ngón
- H/c mạch ngón loạn trương học (H/c vận mạch)
+ Cơ cực điểm:
Hiện tượng Raynaud
Đau đỏ
+ Liên tục
Tím ngón
Tím xanh hình lưới
Acrorighose
Acrocholose
H/c gan tay đỏ
- H/c mạch ngón loạn dưỡng (bệnh lí vi mạch)
Dấu hiệu lâm sàng rất phức tạp. Là vấn đề chưa được nghiên cứu đầy đủ ở
Việt Nam -> không đề cập đến.
Chúng tôi chỉ mô tả ví dụ một vài đặc điểm lâm sàng của 2 hiện tượng hay
gặp nhất :
(1) Hiện tượng Raynaud = xuất hiện do lạnh
Gồm 3 pha nối tiếp nhau
- Tê bì, trắng, tiến triển dần về phía đầu ngón tay, cảm giác các ngón chết và
lạnh do thiếu máu thần kinh. Do co thắt tiểu ĐM và các phanh tiền mao mạch - kéo
dài vài phút.
- Ngạt, xanh, thấy tím các ngón, da lạnh, loạn cảm giác ngón. Do co thắt tiểu
TM và phanh sau mao mạch => ứ trệ TM và tím - kéo dài 15 - 30 phút.
- Xung huyết, đỏ, xuất hiện đau tái tưới máu lại vùng thiếu máu.
(2) Đau đỏ = xuất hiện do nóng
- Đau, dạng bỏng, đột ngột, ngứa các đầu ngón. Cường độ thấp, hay đau
cháy – kéo dài vài phút -> vài giờ.
- Màu da đỏ
- Nóng các đầu ngón
- Hay gặp ở chân, đôi khi ở tay
- Yếu tố xuất hiện : nóng của mặt trời, hay đắp chăn ...
=> Tóm lại, nếu thấy các hiện tượng như vậy => gửi khám chuyên khoa để
làm = siêu âm, chụp mạch...
Điều trị: đông y, thuốc, dinh dưỡng.
Phẫu thuật hạn chế (nguyên nhân do h/c xương sườn 1).
#