viernes mesa 6 juan manuel martínez de maría
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Viernes, 1 de marzo de 2013 Mesa 6: La medicina de la reproducción para el ginecólogo general. Prevención y diagnóstico de la disfunción reproducctiva.TRANSCRIPT
Prevención y
diagnóstico de la
disfunción reproductiva
Juan M Martínez de María
Citología cervical
Mamografía bilateral
Medicina de la Reproducción
Test VPH
Ac. fólico preconcepcional
Cribado Str. Agalactiae
DisfunciDisfuncióón reproductivan reproductiva
Incapacidad de una pareja de conseguir un hijo sano tras
un año de relaciones sin el uso de método contraceptivo
alguno
Tasa de fecundabilidad
Probabilidad de obtener un embarazo en un ciclo menstrual
Tipos de prevenciTipos de prevencióónn
Primaria
Todas las actividades que se realizan antes de que
aparezca la enfermedad
Secundaria
Medidas de aplicación sistemática o universal para
el diagnóstico precoz de la enfermedad
Terciaria
Tratamiento de la enfermedad para curarla o paliarla
PrevenciPrevencióón primarian primaria
� Edad ♀♀
�Recuento de folículos basales
� Endometriosis
� Enf. de transmisión sexual
�Obesidad
�Hábitos tóxicos
EdadEdad
En 2009, el 27% de los
nacimientos fueron a edad
materna ≥ 35 años
Edad media 1ª maternidad, INE 2011
EdadEdadReserva folicularReserva folicular
20 semanas gestación
Nacimiento
Menarquia
20 años
30 años
40 años
Menopausia
20 semanas gestación
Nacimiento
Menarquia
20 años
30 años
40 años
Menopausia
6-8 millones
1-2 millones
300.000-500.000
~100.000
~40.000
~8000
~1000
⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓ 9090--95%95%
EdadEdadAneuploidAneuploidíías ovocitariasas ovocitarias
Assisted Reproductive Technology National Summary, CDC
EdadEdadAneuploidAneuploidíías ovocitariasas ovocitarias
Registro SEF, 2010
Los tratamientos de reproducción asistida no son capaces de
contrarrestar el efecto negativo que la edad tiene sobre la
probabilidad de gestaciónBalasch J, Gynecol Endocrinol 2010
Los tratamientos de reproducción asistida no son capaces de
contrarrestar el efecto negativo que la edad tiene sobre la
probabilidad de gestaciónBalasch J, Gynecol Endocrinol 2010
EdadEdad
Pero ademPero ademááss
•↑ riesgo DG, placenta previa, cesárea
•↑ riesgo CIR, bajo peso, estática fetal anómala,
mortalidad perinatalHuang et al, CMAJ 2008
Gilbert et al, Obstet Gynecol 1999
Cleary-Goldman et al, Obstet Gynecol 2005
Schoen et al, Maturitas 2009
EdadEdadAccionesAcciones
La prevención primaria es la mejor estrategia
Información
•• La edad es el mejor factor pronLa edad es el mejor factor pronóóstico de gestacistico de gestacióónn, tanto
espontánea como en los tratamientos de reproducción
asistida
• La edad genera una deplección folicular y un aumento de
aneuploidías ovocitarias
¿¿Piensa ud. quedarse embarazada?Piensa ud. quedarse embarazada?
“todas las mujeres, todas las visitas”Consulta preconcepcional, protocolo SEGO 2010
Recuento de folRecuento de folíículos basalesculos basales
� Fácil, sencillo, reproducible
� Buena especificidad para predecir baja respuesta a la FIV,
pero sensibilidad baja
� Evidencia insuficiente como predictor de gestación
Cualquier ecografCualquier ecografíía ginecola ginecolóógicagica
Recuento de folRecuento de folíículos antrales (2culos antrales (2--9 mm)9 mm)
▼Menos de 5
Remitir a Unidad de Med. Reproductiva
▼
EndometriosisEndometriosis
� Asociación con disfunción reproductiva, pero
causalidad no claramente establecida
� Tasa de fecundidad 2-10% (pobl. sana 15-20%)
� Tratamiento médico
� Aislado no mejora la fecundidad en la
endometriosis mínima o leve
� Neo o coadyuvante, tampoco mejora la
fertilidad
EndometriosisEndometriosis
--tratamiento quirtratamiento quirúúrgicorgico--
AsintomáticaSintomática
Cirugía*
< 35 ≥ 35
IA FIV/IA
Grado III-IVGrado I-II
Cirugía*
* quistectomía/ablación de implantes/adhesiolisis
Enf. de transmisiEnf. de transmisióón sexualn sexual
1. El factor tubárico es causa de disfunción reproductiva en el 20%
de las parejas aproximadamente
2. Entre sus principales causas está la enf. inflamatoria pélvica
3. Campañas de información � «Póntelo. Pónselo»
� 1ª Encuesta nacional sobre salud sexual (2009): entre
parejas ocasionales, el 22% de hombres y 19% de mujeres
no habían utilizado algún método de prevención
4. ACOG: primera visita a los 13-15 años (dx precoz y
asesoramiento)
ObesidadObesidad
1. Primera epidemia no infecciosa epidemia no infecciosa de la humanidad
(SEGO, 2011)
2.2. IMC IMC ≥≥ 30 kg/m30 kg/m22
└ tasa de fecundidad disminuída
└ riesgo x3 de padecer disfunción reproductiva
└ peor pronóstico en trat. de reproducción
asistida
└ aumento del riesgo de aborto lineal con el IMC
3.3. Obesidad mObesidad móórbida rbida (IMC ≥ 40): desaconsejar la
gestación.
4.4. VarVaróónn: ↓movilidad espermática, ↑ fragmentación
ADN espermático, ↑ disfuncion eréctil
TabacoTabaco
1. Riesgo aumentado de disfunción reproductiva (OR 1,6; 95%
CI 1,34-1,91). Augood C et al, Hum Rep 1998
2. Acelera el ritmo de deplección folicular
3. Riesgo aumentado de aborto
Disminución de la densidad seminal, movilidad y
morfología espermática,
pero no hay datos
concluyentes sobre un impacto negativo en la
fertilidad masculina.
AlcoholAlcohol
1. Aunque es un teratógeno conocido, los datos sobre el
efecto en la fertilidad femenina son inconcluyentes
2.2. RecomendaciRecomendacióónn: hasta 2 unidades 2 veces por semana, y
evitar intoxicaciones NICE guidelines, 2012
1. Hasta 3-4 unidades por día, no afecta a los
parámetros seminales
2. El efecto de un consumo excesivo es reversible
FFáármacos y drogas ilegalesrmacos y drogas ilegales
AINEs e inmunosupresores → anovulación
♀Psicotropos y antiepilépticos → hiperPRL y anovulación
Cimetidina, sulfasalacina → oligospermia (reversible)
♂β-bloqueantes y psicotropos → impotencia
♀ cocaína y marihuana � ovulatorio y tubárico
♂ cocaína y esteroides anabolizantes � calidad seminal
Agentes ocupacionalesAgentes ocupacionales
Agentes ocupacionalesAgentes ocupacionales
Estudio bEstudio báásicosico
deslices y omisionesdeslices y omisiones
1.1. Sobrevalorar el impacto del stress o la ansiedadSobrevalorar el impacto del stress o la ansiedad
� el estrés y la ansiedad suelen ser consecuencia o como
mucho coadyuvantes, pero casi nunca causa
� la mejor estrategia para mitigarlos es intentar llegar a un
diagnóstico
2.2. Estudiar de forma no sincrEstudiar de forma no sincróónica al varnica al varóón y a la mujern y a la mujer
� aproximadamente la mitad de las disfunciones
reproductivas son de causa mixta
Estudio bEstudio báásicosico
¿¿CuCuáándo?ndo?
¿¿Piensa ud. quedarse embarazada?Piensa ud. quedarse embarazada?
“todas las mujeres, todas las visitas”
Consulta preconcepcional, protocolo SEGO 2010
▼Más de un año sin conseguir embarazo (6 meses si 35 ó
más años), o sospecha de patología*
• Antecedente de EIP, endometriosis y/o cirugía pélvica
• Ciclos irregulares
• Sospecha de patología testicular/urológica
http://prevencionenginecologia.files.wordpress.com
Estudio bEstudio báásicosico
¿¿QuQuéé??
1. Confirmar la existencia de ovulación
2. Confirmar la permeabilidad tubárica
3. Confirmar la presencia de una proporción suficiente de
espermatozoides morfológica y funcionalmente normales
ObjetivoObjetivo: evitar las pruebas innecesarias que demoran el diagnóstico y encarecen
el proceso
Estudio bEstudio báásicosico
Confirmar ovulaciConfirmar ovulacióónn
• Ciclos regulares: duración del ciclo – 7 (ciclo 28 � D21)
└ ciclos 24-35 días son ovulatorios en el 97%
• Ciclos irregulares: comenzar en día 21 y cada 7 días
> 10 ng/ml
Estudio bEstudio báásicosico
•• FSH, LH y 17FSH, LH y 17ββ--estradiol:estradiol:
• ≥ 35 años
• Ciclos irregulares
•• Prolactina (PRL):Prolactina (PRL):
• Ciclos irregulares
• Galactorrea
• Sospecha de adenoma hipofisario
•• TSH:TSH: sospecha de patología hipofisaria
Estudio bEstudio báásicosico
Confirmar permeabilidad tubConfirmar permeabilidad tubááricarica
Estudio bEstudio báásicosico
Confirmar proporciConfirmar proporcióón de espermatozoidesn de espermatozoides
Seminograma
N//alteración leve-moderada
Seminograma con R.E.M.
Azoospermia//alteración grave
10-12 sem inmediatamente
R.E.M = Recuento de Espermatozoides Móviles
Estudio bEstudio báásicosico
ProtocoloProtocolo
� Anamnesis
� Expl. general y ginecológica
� Ecografía transvaginal (RFA)
� Analítica general:
• Hemograma, bioquímica y
coagulación
• Serología rubeola, toxopl.,
HB, HC, VIH y lúes
� Perfil hormonal:
• Día 2º-4º ciclo: FSH, LH,
17β-estradiol, TSH y PRL
• Fase lútea media: Prog.
� Serología ♂: HB, HC, VIH y lúes
� Seminograma
� HSG*
* < 35 años,
No patol. pélvica
No patol. andrológica
Otros posibles motivos de consulta Otros posibles motivos de consulta
• Deseo de gestación sin pareja masculina
� Parejas homosexuales
� Mujeres solas
• “Preservación de la fertilidad”
� Pacientes oncológicos
� Deseo voluntario
Recomendaciones Recomendaciones ««para llevar a casapara llevar a casa»»
I. La fertilidad femenina es dinámica, y sobre todo
progresivamente involutiva a partir de los 35 a35 aññosos
II. Los tratamientos de reproducción asistida mejoran,
pero no contrarrestanno contrarrestan, el efecto negativo de la edad
III. La preservacipreservacióón de la salud reproductiva n de la salud reproductiva debe
incorporarse a la práctica diaria
Uno necesita ser lento para formar convicciones,
pero una vez formadas deben ser defendidas
contra las mayores adversidades
M. Gandhi