Tack till vår handledare Rolf Holmqvist som alltid funnits tillgänglig och tagit sig tid med våra frågor samt ordnat med det praktiska handhavandet av material under arbetets gång. Tack också för hjälp med beräkningen av resultaten och värdefulla synpunkter.

SAMMANFATTNING

INLEDNINGDenna uppsats är en följsamhetsstudie på videofilmade terapisessioner som finns vid Linköpings universitet i en databas som går under namnet Linköping University Relational and Interpersonal Psychotherapy Project (LURIPP). Syftet är att undersöka terapeuters följsamhet till de två terapimetoderna relationell korttidsterapi (Brief Relational Therapy: BRT) och interpersonell terapi (IPT), i en behandlingsstudie av depression.

INSTITUTIONEN FÖR BETEENDEVETENSKAP OCH LÄRANDE

581 83 Linköping 013-281000

En studie i följsamhet

FÖRFATTARE: EVA ERIKSSON OCH SUZANNE GIESER

PsykoterapeutprogrammetmagisteruppsatsVårterminen 2013Handledare: Rolf Holmqvist

DENNA STUDIE BYGGER PÅ EN TIDIGARE STUDIE SOM GJORDES I FORM AV EN PSYKOLOGEXAMENSUPPSATS VID INSTITUTIONEN FÖR BETEENDEVETENSKAP OCH LÄRANDE PÅ PSYKOLOGPROGRAMMET VID LINKÖPINGS UNIVERSITET 2010 MED TITELN: ”GÖR TERAPEUTEN DET HON SKA? - TERAPEUTERNAS FÖLJSAMHET TILL IPT OCH BRT I EN BEHANDLINGSSTUDIE FÖR DEPRESSION”. I DENNA STUDIE UTVECKLADE FÖRFATTARNA ETT FÖLJSAMHETSINSTRUMENT SOM DÖPTES TILL FABIL (FORMULÄR FÖR FÖLJSAMHETSSKATTNING AV BRT OCH IPT I LURIPP). DETTA INSTRUMENT VISADE ENLIGT FÖRFATTARNA GODTAGBARA PSYKOMETRISKA EGENSKAPER; DVS. ATT INSTRUMENTET KAN DISKRIMINERA MELLAN DE OLIKA TERAPIFORMERNA (BEIJNOFF & BÖRJESSON,Något gammalt som ska bort?

Tack till vår handledare Rolf Holmqvist som alltid funnits tillgänglig och tagit sig tid med våra frågor samt ordnat med det praktiska Tack till vår

Tack till vår handledare Rolf Holmqvist som alltid funnits tillgänglig och tagit sig tid med våra frågor samt ordnat med det praktiska handhavandet av material under arbetets gång. Tack också för hjälp med beräkningen av resultaten och värdefulla synpunkter.

SAMMANFATTNING

Syfet med denna studie är att öka underlaget i en studie av följsamhet som bedrivs på Linköpings universitet. Studien har undersökt terapeuters följsamhet till de två terapimetoderna relationell korttidsterapi (Brief Relational Therapy: BRT) och interpersonell terapi (IPT). Instrumentet som används är Formulär för följsamhetsskattning av BRT och IPT i LURIPP (FABIL). Följsamhetsskattningarna har gjorts genom direktskattning av videoinspelande terapisessioner. Studien bygger på en tidigare studie i följsamhet och resultaten jämförs med denna. Två hypoteser prövas: FABILs reliabilitet och terapeuters följsamhet. Resultaten visar att FABIL har god interbedömarreliabilitet, men också att, till skillnad från den tidigare studien, ingen skillnad mellan terapiformerna kunde konstateras. Orsakerna till resultatet diskuteras i form av olika hypoteser.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Inledning.....................................................................................................................................5Syfte............................................................................................................................................5Teoretisk bakgrund.....................................................................................................................6

Terapiformerna.......................................................................................................................6Forskning kring följsamhet.....................................................................................................7Problemformulering..............................................................................................................10

Metod........................................................................................................................................10Undersökningsmaterial.........................................................................................................10

Terapeuter.........................................................................................................................10Klienter..............................................................................................................................11Etiska överväganden.........................................................................................................11Instrument.........................................................................................................................11

Procedur....................................................................................................................................13Utförande..............................................................................................................................13

Tabell 1. Terapeuter och fördelning av sessioner.............................................................14Skattare.................................................................................................................................15Databearbetning....................................................................................................................15

Resultat.....................................................................................................................................16Interbedömarreliabilitet.........................................................................................................16Intern konsistens...................................................................................................................16

Tabell 2..............................................................................................................................16Skattningsresultat..................................................................................................................17

Tabell 3..............................................................................................................................17Den Globala skalan...............................................................................................................18Gissningsfrågan.....................................................................................................................19

Diskussion.................................................................................................................................19Resultatdiskussion.................................................................................................................19Resultatjämförelse mellan föreliggande studie och Beijnoff & Börjesson...........................20Hypoteser rörande resultatet.................................................................................................20

Begränsningar...........................................................................................................................28Slutsatser och fortsatt forskning...............................................................................................28Referenser.................................................................................................................................30Bilaga FABIL...........................................................................................................................33

5

INLEDNING

Denna uppsats redovisar och diskuterar en följsamhetsstudie som gjorts på videofilmade terapisessioner som finns vid Linköpings universitet i en databas som går under namnet Linköping University Relational and Interpersonal Psychotherapy Project (LURIPP). Syftet är att undersöka terapeuters följsamhet till de två terapimetoderna relationell korttidsterapi (Brief Relational Therapy: BRT) och interpersonell terapi (IPT), i en behandlingsstudie av depression samt jämföra resultaten med en tidigare studie som gjordes i form av en psykologexamensuppsats vid institutionen för beteendevetenskap och lärande på Psykologprogrammet vid Linköpings universitet 2010 med titeln: ”Gör terapeuten det hon ska? - Terapeuternas följsamhet till IPT och BRT i en behandlingsstudie för depression” (Beijnoff & Börjesson, 2010). I denna tidigare studie presenterade författarna ett följsamhetsinstrument som döptes till FABIL (Formulär för följsamhetsskattning av BRT och IPT i LURIPP). Detta instrument visade enligt författarna godtagbara psykometriska egenskaper och visade sig kunna diskriminera mellan de olika terapiformerna

SYFTE

Syftet med denna studie är att fortsätta att fylla på antalet skattade sessioner i enlighet med samma modell och med hjälp av samma följsamhetsinstrument (FABIL) som Beijnoff & Börjesson (hädanefter B&B) använt i sin studie för att på så vis

6

pröva B&B hypoteser på nya terapisamtal. Föreliggande studies frågeställning kommer därför att ligga nära B&B frågeställning, och kan formuleras på följande sätt: går det att bekräfta/stödja B&B slutsats att det går att ”diskriminera mellan de olika terapiformerna IPT och BRT” när två granskare oberoende av varandra skattar ytterligare 24 inspelade terapisessioner med hjälp av skattningsinstrumentet FABIL som Beijnoff & Börjesson utvecklat?

TEORETISK BAKGRUND

TerapiformernaBRT har utvecklats ur relationell psykoanalytisk teori som kombinerats med forskning om processer vid brott i den terapeutiska alliansen och hur dessa kan hanteras (Safran et al., 2011). Inom BRT har man fokus på de interpersonella faktorernas centralabetydelse för psykisk hälsa och utveckling. Man har ett utpräglat processorienterat perspektiv i det att man menar att terapeuten och klienten ingår i ett samspel, i en dyad, som inte på ett enkelt sätt kan brytas upp i behandlare och behandlad (observatör och observerad). Terapeutens interventioner hänger intimt samman med vad som händer i stunden mellan terapeut och klient och båda kliver in i så kallade ”iscensättningar” (enactments) där det tar tid att plocka isär (disembedd) det som sker och reflektera kring vem i dyaden som bidragit med vad i den situation som uppstått. Denna process är central för själva fallformuleringen då den verkligen sätter strålkastaren på patient-terapeutrelationen (Wachtel, 2002). Andra centrala ingredienser som ingår i BRT är

7

mentalisering, metakommunikation (som en form av mindfulness), affekt- och emotionsfokus samt sist men inte minst alliansarbete genom att vara uppmärksam på alliansbrott (Holmqvist, 2010). När en terapi består av så många komponenter blir det särskilt viktigt utföra studier på effekten av specifika relationella interventioner (mediatorer), för att kunna evidensbasera metoden (för ett exempel på detta, se Høglend et al., 2008). Detta kan undersökas genom just följsamhetsmätning (se nedan), då interventioner som förekommer under en terapi registreras. (Dobson & Singer, 2005).

Den interpersonella terapin (IPT) utvecklades under 1970-talet och sägs ha tillkommit av en slump (Stuart & Robertson, 2003). Den togs från början fram för att utgöra en manualiserad placebobehandling i en medicinsk behandlingsstudie för depression. Det var meningen att den främst skulle innehålla stödinterventioner och icke-metodspecifika terapeutiska faktorer, men det visade sig den hade mycket god effekt och därför utvecklades metoden vidare och man försökte finna teorier som förklarade dess effektivitet (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984). IPT är en strukturerad form av psykoterapi som fokuserar på hur psykologiska problem både uppstår ur problem i våra relationer och i sin tur medverkar till att upprätthålla och försvåra fortsatta problem i mänskliga relationer genom de reaktionsmönster som de psykologiska problemen orsakar. Terapin har i huvudsak fokus på att lösa konkreta,

8

relationsorienterade problem här och nu och man har lyft fram fyra fokusområden där sådana problem aktualiseras: obearbetad sorg, rollövergångar i livet, interpersonella dispyter samt generella interpersonella brister, där personens liv präglas av social isolering. Terapin är uppdelad i tre faser, där fas nummer ett består i att komma överens om fokusområde, fas två innebär arbete med konkret inriktning på lösande av de interpersonella problemen och fas tre arbete med summering och avslut.

Forskning kring följsamhetAtt kunna konstatera att terapeuter som parallellt utför två olika terapiformer (s.k. crossed therapist) också kan hålla isär dem, är avgörande för att kunna bedöma terapierna utifrån kravet på behandlingars följsamhet till terapimanualen, d.v.s. att de interventioner som terapiformen föreskriver faktiskt används av terapeuterna. Kravet på att man ska kunna avgöra att de interventioner som terapiformen föreskriver verkligen är de som också används listas under rubriken ”Details of how adherence of care providers with the protocol was assessed or enhanced” i den internationella normativa standarden Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) för hur man rapporterar behandlingsstudier av god kvalitet (CONSORT Group, 2011). Detta kriterium kallas behandlingsintegritet (på engelska treatment integrity eller treatment fidelity) och består både av följsamhet (rätt interventioner) och kompetens (interventionerna utförs på ett kompetent sätt) (Markowitz, Spielman, Scarvalone & Perry,

9

2000).

Följsamhet (och kompetens) mäts således för att empiriskt kunna testa behandlingens effekt, samt kunna kontrollera att behandlingens effekt verkligen kan tillskrivas den specifika behandlingsmetoden, men också för att man ska kunna replikera en studie där behandlingsmetoden ingår. Forskning genom direkt metod, t.ex. visuell inspektion av inspelade terapisessioner, visar vad som faktiskt implementeras vilket kan jämföras med det som föreskrivs enligt manualen. Man vill kunna skilja ut specifika interventioner från generella terapeutiska inslag som är gemensamma för många olika terapier. Målet är att kunna erbjuda en evidensbaserad praxis och en förbättrad kvalitet av den vård som ges (Perepletchikova, F., 2011).

Vid studiet av terapeuters följsamhet delas interventionerna upp i tre typer av interventioner: föreskrivna, förbjudna och generella (Barber, Triffleman & Marmar, 2007). De föreskrivna interventionerna är specifika och nödvändiga för den behandlingsmetod som studeras, de förbjudna är interventioner som inte är i linje med behandlingsmetodens manual. De generella interventionerna är sådana som är gemensamma för många olika terapiformer, så som terapeutens engagemang och värme. En följsam terapeut skall således inte enbart erbjuda en terapi som bygger på generella terapeutiska principer utan använda sig av de föreskrivna

10

interventionerna som är specifika för behandlingsmetoden ifråga, samt undvika förbjudna interventioner.

Hittills har man dock inte kunnat påvisa att det finns något tydligt samband mellan följsamhet och framgång i terapin. I en nyligen gjord metaanalys konstaterades att följsamhet till manualen inom Kognitiv beteendeterapi (KBT) inte gav bättre utfall (Webb, C. , Derubeis, R. , & Barber, J., 2010). Detta kan hänga ihop med många olika faktorer enligt Perepletchikova (2011), allt ifrån interventionens effektivitet, till det som karaktäriserar klienterna, terapeuterna, behandlingen och miljön. Om en intervention inte fungerar kan man inte förvänta sig att hög integritet skulle kunna förbättra resultatet, medan kanske en låg integritet skulle kunna förbättra utfallet eftersom den kan innebära att terapeuten anpassar sig efter situationen och därmed gör interventioner som står i bättre relation till klientens behov.

Ett problem som lyfts av B&B och av andra forskare som är relevant för denna studie, är att metoder som är mer processorienterade och mindre strukturerade, som t ex BRT, inte tillåter en strikt manualisering av specifika interventioner och uppgifter. Det kan göra det mycket svårare att testa de processorienterade behandlingsformerna med samma instrument som de mer strukturerade. En återkommande kritik är att psykoterapiforskningens instrument är uppbyggda i enlighet med en medicinsk modell där fokus ligger på specifika

11

interventioner som ges av en anonym behandlare och där fokus framför allt läggs på interventionen som skall jämföras med en icke verksam intervention (placebo). Att föra över denna modell på psykoterapiforskning är behäftat med många problem, inte minst frågan om vad som kan motsvara sockerpillret (placebo) i psykoterapi (Hollon & Wampold, 2009). Det är delvis för att man utgår från den medicinska modellen som man får svårt att mäta faktorer som är centrala inom psykoterapi, särskilt inom processorienterad psykoterapi, där kontext och samspel mellan terapeut och klient är så viktig.

ProblemformuleringProblemformuleringen inför denna studie kan sammanfattas i två hypoteser:

1. FABIL har tillräckligt god reliabilitet för att kunna användas som instrument för att bedöma terapeuters följsamhet till IPT respektive BRT.

2. Terapeuterna utför två skilda terapiformer, IPT respektive BRT, på ett sådant sätt att terapierna går att skilja åt genom skattning med FABIL och att terapeuterna kan sägas vara följsamma till sin metod.

12

METODUndersökningsmaterial

TerapeuterTerapeuterna i LURIPP har en grundläggande psykoterapiutbildning och har efter den gått en korttidsutbildning i BRT/IPT vid Linköpings Universitet. I korttidsterapiutbildningen ingår, utöver teoretisk undervisning, att genomföra två godkända handledda terapier inom varje terapiform. Efter avslutad utbildning får terapeuterna erbjudande om att delta i LURIPP och de som väljer att medverka får under behandlingsstudien kontinuerlig handledning i terapimetoderna av experter inom BRT respektive IPT.

KlienterKlienterna i LURIPP har rekryterats på de medverkande terapeuternas arbetsplatser. Inklusionskriterierna för LURIPP’s patienter är att de ska vara mellan 17 och 65 år och uppfylla kriterierna för egentlig depression utifrån DSM-IV och Hamilton Depression Rating Scale (versionen med 17 frågor) (Hamilton, 1960). Personer med psykossjukdom, pågående missbruk eller organisk hjärnskada exkluderas. De patienter som uppfyller inklusionskriterierna och som tackar ja till att delta i LURIPP informeras om de båda terapimetoderna som ingår i projektet och att de kommer att lottas till att få behandling utifrån den ena eller den andra metoden.

Etiska övervägandenBåde terapeuter och klienter i studien hade gett sitt

13

medgivande till att vara med i LURIPP, att terapisessionerna filmades och att materialet användes inom ramen för projektet.

InstrumentFABIL utformades i av Beijnoff & Börjesson utifrån befintliga följsamhetsskalor. De använde följsamhetsformuläret the Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale, (CSPRS) som är utformad för att kontrollera följsamhet till IPT och KBT (Hill et al., 1992) och följsamhetsformuläret the Beth Israel Adherence Scale, (BIAS) som är utformad för att kontrollera följsamhet till BRT, KBT och Brief Adaptive Therapy (Spector, 2007). CSPRS bedömer förekomst och intensitet av terapispecifika interventioner på en skala från 1-7 och används i direkt observatörsskattning av inspelade terapisessioner och från CSPRS togs de 28 frågor som bedömer förekomst av IPT-interventioner och 12 frågor som bedömer förekomst av KBT-interventioner. BIAS är även den utformad som en direkt metod där observatören ser inspelat terapimaterial och skattar förekomst av interventioner på en skala från 1-6 och från BIAS togs de tolv frågor som bedömer förekomst av BRT-interventioner och också de sju frågor som handlar om Generella terapifaktorer. Alla frågor översattes till svenska av författarna till den tidigare studien (Beijnoff & Börjesson, 2010). Ytterligare två BRT-frågor lades till, fråga 41 och 42 som konstruerades av Rolf Holmqvist och handlar om terapeutisk disclosure av känslor inför patientens beteende. Författarna (Beijnoff & Börjesson, 2010) utformade själva fyra globala frågor som avser att fånga övergripande skillnader mellan terapiformerna och som handlar om sessionens fokus,

14

terapeutens förhållningssätt, förändringsfokus eller ej och terapeutens förhållningssätt till depression. Det konstruerades av författarna också en avslutande gissningsfråga där observatören får ange vilken terapiform hen tror att varje enskild observerad session utgörs av.

FABIL har totalt 59 frågor som bedöms på en skala av likerttyp, och skattas från 1 till 7 där 1 motsvarar total frånvaro av den avsedda interventionen och 7 att interventionen förekommer i väldigt hög grad.

FABIL består således av en IPT-skala med 28 frågor, en BRT-skala med 14 frågor, en KBT-skala med sex frågor, en GF-skala (Generella Faktorer) med sju frågor, en Global-skala med 4 frågor samt en Gissningsfråga.

Skalorna bedöms skilja sig åt i sin karaktär eftersom de hämtats från olika skattningsformulär och BRT-skalan förväntas generera ett högre antal poäng på terapispecifika interventioner än IPT och därmed rendera en högre medelpoäng vid jämförelse. Resultaten bör därför jämföras på vardera delskala så att BRT-terapierna ses som följsamma om de har högre poäng på förekomst av BRT-interventioner än på förekomst av IPT-interventioner och vice versa.

Design

När det är samma terapeut som tillhandahåller två olika terapier, kallas detta ”Crossed therapist” (svenska?#) design, en metod som används speciellt för att man på detta vis önskar kunna kontrollera för terapeuteffekter på utfallet (Cottraux J,

15

Note I, Yao SN, et al., 2008; Staines, 2007).

PROCEDUR

UtförandeInnan skattningen av de 24 sessionerna som ingår i studien påbörjades skattades några sessioner gemensamt, samt 10 sessioner separat för att kontrollera interbedömarreliabiliteten. Övningssessionerna sågs gemensamt och sedan skattades sessionerna enskilt under tystnad för att sedan diskutera det som framkommit. Efter 10 övningsskattningar beräknades interbedömarreliabiliteten som visade sig vara god och de 24 forskningsskattningarna kunde påbörjas.

Skattningarna i denna studie genomfördes av skattarna var för sig genom att de först tittade på hela den inspelade terapisessionen, förde minnesanteckningar och därefter fyllde i skattningsformuläret.

Terapierna i LURIPP består av 16 sessioner som alla videofilmas. Denna studie har i möjligaste mån försökt följa B&B tillvägagångssätt, dvs fyra sessioner från varje terapi valdes ut för att kunna fånga terapiernas övergripande följsamhet i skattningen. Skattarna var blinda för vilken av metoderna terapeuterna använde sig av. B&B hade som ambition att skatta sessionerna nummer 3, 7, 11 och 15 från varje terapi för att få med sessioner från olika faser av terapierna. Samma princip följdes i denna studie, men tillgång till just dessa sessioner fanns inte alltid. Ibland framgick det

16

inte heller på beteckningen av filmerna exakt vilket sessionsnummer det var frågan om, utan på DVD’n angavs t.ex. session 6-8, medan de enskilda filmerna hade anonyma beteckningar som MOV.0008.MOD. I det fallet valdes filmer utifrån uppskattningen att det förmodligen rörde sig om session 7 utifrån numreringen av filmerna. I vissa fall saknades det efterfrågade sessionsnumret och då valdes filmer utefter en god spridningsprincip.

Sammanlagt i denna studie har sex terapier genomförda av tre terapeuter (BRT och IPT) skattats. I fyra av terapierna har fyra sessioner skattats, i en terapi tre sessioner, då det fjärde bandet innehöll en annan terapi och i ytterligare en terapi fem sessioner (då det förut nämnda bandet innehöll en session med från en terapi som kom att skattas senare). Totalt har 24 terapitimmar skattats enligt följande:

Tabell 1. Terapeuter och fördelning av sessioner

Terapeut 1 Terapeut 2 Terapeut 3Terapi 1 Sessioner:

4,7,11,14Terapi 2 Sessioner:

4,7,9Terapi 1 5 sessioner,

oklart vilka nummer de har.

Terapi 2 Sessioner: 3,7,13,16

Terapi 3 Sessioner: 2,8,12,16

Terapi 1 Sessioner 3,7,11,15

17

SkattareFöljsamhetsskattningarna har genomförts av författarna till föreliggande studie som båda går på sista terminen på psykoterapeutprogrammet vid Linköpings universitet med relationell inriktning och har utbildats i både IPT och BRT metoden. Examination på dessa metoder har uppnåtts genom att två IPT terapier som omfattar 16 sessioner och två BRT terapier som omfattar cirka 34 sessioner har genomförts, båda under handledning, samt examination på den teoretiska delen rörande båda terapier.

DatabearbetningDe enskilda skattningspoängen för varje delfråga på varje session registrerades av vardera skattare på en excelfil och alla beräkningar har sedan gjorts av uppsatsskrivarnas handledare Rolf Holmqvist på Linköpings universitet.

Beräkningarna gjordes så att först kontrollerades interbedömarreliabiliteten och efter att den visat sig godkänd beräknades resultat på de olika delskalorna utifrån medelvärdet av de båda skattarnas poäng på varje enskild session.

Eftersom dataunderlaget består av 24 sessioner från 6 terapier kan man förvänta sig ett beroende mellan sessionerna som kan påverka resultaten, här behandlas dock resultaten som oberoende och t-test har använts i beräkningarna.

18

RESULTAT

InterbedömarreliabilitetInterbedömarreliabiliteten beräknades med Intraclass Correlation (ICC). Resultaten visas i Tabell 2.

Intern konsistensIntern konsistens beräknades med Cronbach’s alpha. Resultaten visas i Tabell 2.

Tabell 2ICC för interbedömarreliabilitet och Cronbach´s alpha för intern konsistens på de olika delskalorna.

Delskala ICC average measures

Cronbach´s α

IPT (Interpersonell terapi)

.69 .77

BRT (Brief Relational Therapy)

.94 .95

KBT (Kognitiv Beteendeterapi)

.53 .63

GF (Generella Faktorer)

.82 .87

Global (Globala frågor)

.84 .84

IPT kort (kortversion av

.68 .82

19

IPT)

Skattningsresultat

Tabell 3De två terapimetodernas medelvärden och standardavvikelser samt skillnaden mellan terapimetoderna uttryckt i t- och p-värde för de olika delskalorna.

Delskala BRT-samtal n=12

IPT-samtaln=12

t P

IPT 2.12 (.49) 2.15 (.31) .02 NsBRT 2.51 (1.10) 2.10 (.67) .85 NsKBT 1.14 (.18) 1.33 (.28) 3.19 .09GF 4.22 (.96) 3.96 (1.19) .28 NsGlobal 3.31 (.89) 2.80 (1.63) .73 NsIPT-kort 2.45 (.78) 2.86 (.87) 1.17 Ns

Tre delskalor förväntas differentiera mellan terapimetoderna nämligen IPT-skalan, BRT-skalan och Global-skalan. Inga signifikanta skillnader mellan terapimetoderna kunde hittas på dessa tre skalor i denna studie.

De övriga två skalorna KBT-skalan och GF-skalan förväntas inte differentiera mellan terapimetoderna och på GF-skalan kunde heller ingen skillnad upptäckas. På KBT-skalan hittades en signifikant skillnad mellan skalorna där IPT-sessioner skattas högre på KBT-skalan än BRT-sessioner.

20

IPT-kort är en förkortad version av IPT-skalan där frågor som rör fokusområden (nr 13-26) och frågor som rör affektfokus (nr 27-28) tagits bort. Denna kortskala introducerades i beräkningarna av Beijnoff & Börjesson (2010) eftersom man misstänkte att de frågor som rör fokusområden och affekt kunde förväntas sänka resultatet i delskalan och även förklara delskalans låga interna konsistens då de antogs förekomma sällan i IPT-terapi (fokusfrågor) eller förekomma lika ofta i BRT-terapi (affektfrågor). Den interna konsistensen för IPT-skalan ökar mycket riktigt i B&B studie och även i den föreliggande när IPT-kort beräknas.

För att åskådliggöra skillnaderna mellan metodernas medelvärde på de olika delskalorna visas nedan resultatet i form av ett stapeldiagram (Figur 1).

Figur 1. De två terapimetodernas medelvärden på de olika skalorna.

Kriteriet för att avgöra om terapierna i LURIPP är följsamma och kan differentiera från varandra definieras vid användandet av FABIL som att en terapimetod ska ha högre resultat på sin

21

egen metodspecifika delskala än den andra terapimetodens resultat på samma delskala. Diagrammet visar att tendenserna går åt det i hållet i föreliggande studie trots att skillnaderna inte är signifikanta.

Den Globala skalanDen globala skalan avser att fånga övergripande skillnader mellan terapimetoderna och skalan är konstruerad så att IPTs förhållningssätt bör rendera låga poäng och BRTs förhållningssätt bör rendera höga poäng. Resultaten visas i nedanstående diagram där y-axeln representerar sessionens medelvärde på Globala delskalans poäng och x-axeln representerar sessionens nummer i skattningsordningen.

Figur 2. Sessionernas medelvärde på den globala skalan.

22

I diagrammet kan man se att den globala skalan inte differentierar mellan terapiformerna och att IPT har en något större spridning inom delskalan.

GissningsfråganPå FABILs sista fråga skall skattaren gissa vilken terapimetod som utförts och då varje session skattades av två skattare gjordes alltså två gissningar på varje terapisession. Av skattarnas totalt 48 gissningar i denna studie var 30 rätt. På 13 av de 24 sessionerna (54%) gissade båda skattarna på rätt terapimetod, på 4 sessioner (16%) gissade en av skattarna rätt och en fel och på 7 (29%) gissade båda fel. De två terapier där båda skattarna gissade fel utfördes av samma terapeut. Skattarna misstog denna terapeuts IPT terapi för BRT och BRT för IPT. I den tredje felgissningen misstogs BRT för att vara IPT.

DISKUSSIONResultatdiskussion

Resultaten styrker den första hypotesen och visar att FABIL har tillräckligt god reliabilitet för att kunna användas som instrument för att bedöma terapeuters följsamhet till IPT respektive BRT.

Resultaten bekräftar inte den andra hypotesen och visar således inte att terapeuterna utför två skilda terapiformer, IPT respektive BRT, på ett sådant sätt att terapierna går att skilja åt.

23

Resultatjämförelse mellan föreliggande studie och Beijnoff & Börjesson

B&B resultat visade att FABIL har bra psykometriska egenskaper och på fyra av fem delskalor visade deras resultat att terapierna var följsamma. Den femte delskalan, den på IPT, visade en tendens till skillnad mellan terapiformerna. Beräkningar gjordes med en förkortning av IPT skalan (IPT kort) och då erhölls en signifikant skillnad. Den föreliggande studiens resultat visar ingen skillnad mellan terapiformerna förutom på KBT skalan där IPT får ett signifikant högre resultat, vilket innebär att skattarna hittade fler KBT interventioner i IPT terapierna. Av alla skattningar på gissningsfrågan (totalt 48 gissningar i denna studie) var 30 rätt (62% rätt jämfört med B&B 80% rätt). I B&B studie gissade båda skattarna rätt på 73% (jämfört med denna studies 54%), på 15% gissade en av skattarna rätt och en fel (jämfört med denna studies 16%), och på 12% gissade båda fel (jämfört med denna studies 29%). Alla B&B felgissningar gjordes åt samma håll, där BRT misstogs för att vara IPT. I B&Bs studie misstogs aldrig IPT sessioner för att vara BRT-terapier, vilket däremot gjordes i denna studie.

Hypoteser rörande resultatet

På de tre delskalorna IPT, BRT och G som förväntas differentiera mellan terapimetoderna hittades således inga skillnader i denna studie. Nedan följer några hypoteser kring

24

varför det ser ut på det sättet.

1 Terapierna är för lika varandra för att gå att skilja åt via direktskattning. Att Beijnoff & Börjesson fick signifikanta skillnader kan hänga ihop den s.k. allegiance faktorn, som innebär att forskarens egen preferens för en viss terapiform eller hypotes påverkar resultatet i den egna åsiktens riktning (Luborsky et al, 1975, 1999; Robinson et al, 1990). Här kan tänkas att det faktum att Beijnoff & Börjesson har utvecklat FABIL påverkar deras resultat i positiv riktning (bias).

2 Den andra hypotesen rör observatörsfaktorn och direktskattning som metod och de begränsningar som direktskattning innebär. Problemet har studerats (Salenas et al. 2007) där man undersökte hur interbedömarreliabilitet och riktighet korrelerade och fann att det inte finns någon självklar koppling mellan interbedömarreliabilitet och korrekt skattning. Man kan således undra om de skattningar som gjorts av observatörerna i denna studie stämmer med verkligheten. Även om samstämmigheten i skattningarna var tillräckligt god garanterar det inte att validiteten är god. Mätte bedömarna verkligen följsamhet? Hur har skattarnas egen utbildningsnivå, deras terapeutiska kunskaper och deras idéer påverkat deras bedömningar? Betyder uteblivna signifikanser verkligen att terapeuterna inte följer manualerna? En tänkbar anledning till denna studies resultat kan således vara att terapeuternas beteenden tolkats utifrån felaktiga premisser. I studien (Salena et al. 2007) av observatörsskattning och riktighet har man sett att utbildning förbättrar interbedömarreliabiliteten och riktigheten i bedömningen och

25

här kanske man kan fundera över hur stor betydelse det har att B&B konstruerat FABIL och därmed har en större kunskap om instrumentet och kanske lättare att definiera och upptäcka de interventioner som åsyftas i skalan. Troligen har det stor betydelse för en skalas validitet att det är noga föreskrivet i en manual hur poängen skall sättas och vad som åsyftas.

Ytterligare några mer personliga tankar runt observatörsrollen och svårigheterna att förhålla sig objektiv som observatör är: Påverkas observatörens skattning av att inte ha överblick över hela processen utan bara se lösryckta bitar av en terapi, blir observatören alienerad? Att vara observatör i denna studie skapade överraskande starka känslor av både uppskattning, kritik och vanmakt. Lusten att gå in och påverka väcktes. Eftersom skattarna likväl som de observerade terapeuterna är nyutbildade verksamma terapeuter som tillämpar samma metoder kan den egna föreställningen om hur terapin borde utföras försätta observatören i ett läge där man blir mer upptagen av att jämföra det skattade materialet med egna ideal istället för att med inlevelse försöka sätta sig in i just den process man är satt att observera. Observatören kan bli alltför upptagen av hur hon/han skulle velat göra i en terapi där man blir berörd av patientens lidande. Kanske upplevs mer kritiska känslor eftersom man inte som observatör har insyn i hur terapeuten tänkt på samma sätt som man har om man deltar i t ex. samma handledningsgrupp.

3 Den tredje hypotesen rör terapeutfaktorn. Terapierna utförs på ett för likartat sätt, trots att det enligt manualerna handlar om två relationella terapier med väldigt olika förhållningssätt. Det

26

borde vara stor skillnad på vad som tas upp i terapin, i IPT föreskrivs t. ex. att definiera depression som en sjukdom och ge patienten en tydlig sjukroll samt tillhandahålla en rational för hur tillfrisknandet skall gå till, exempelvis genom att lösa konflikter i nära relationer. Det är i manualen också noga föreskrivet vilka interventioner som skall göras och när de ska genomföras (t. ex. relationsinventorium och fokusformulering under de tre första sessionerna). När det gäller förekomsten av BRT specifika interventioner skulle man kunna tänka sig att terapeuten åtminstone en gång per session ställer en fråga som återför fokus till här och nu, alternativt metakommunicerar kring sina egna känslor.

Skillnaderna borde bli särskilt tydliga på den globala delskalan. Denna skala förväntas skilja på terapierna utifrån övergripande aspekter där terapierna markant skiljer sig åt. Den globala skalan bedömer t ex inte förekomst av specifika interventioner utan försöker ringa in aspekter och förhållningssätt som utgör de stora skillnaderna mellan terapiformerna genom att använda sig av en svarsskala där värdet 1 representerar det förhållningssätt som förväntades användas i IPT och 7 det förhållningssätt som förväntades intas i BRT. Frågorna rör sessionens fokus, terapeutens förhållningssätt, förändringsfokus eller ej samt förhållningssätt till depressionen. På den globala skalan skall IPT få låga värden och BRT höga. Denna studie visar stor spridning inom den globala delskalan för både IPT och BRT, vilket innebär att inte ens på denna övergripande skala kunde man se några markanta skillnader.

Ytterligare ett sätt att differentiera var med hjälp av 27

gissningsfrågan. I likhet med B&B uppfattar även författarna till denna studie att det är anmärkningsvärt att man inte kan avgöra vilken terapiform som bedrivs trots att man sett en hel session. B&Bs intryck att felgissningarna gjordes på otydliga terapier styrks av denna studie.

Vissa terapeuter får bättre interbedömarreliabilitet än andra eftersom en tydlig terapeut med tydliga interventioner blir lättare att bedöma (Salena et al., 2007). Denna studies författare uppfattade att de terapeuter som observerades här i flera fall var otydliga med sina interventioner. En förklaring kan vara att andra och eventuellt mer otydliga terapeuter skattades i denna studie än i B&Bs studie. Det är visat i forskning (Kim, Wampold, Bolt, 2007) att svårare patienter ställer större krav på terapeutens förmåga och i de terapier som observerades i föreliggande studie förekom enligt observatörernas bedömning flera svåra patienter. En svår patient gör det kanske mindre troligt att terapeuten använder manualbundna interventioner.

En annan förklaring till otydligheten kan vara svårigheten att hålla isär de två terapierna för en terapeut som ger två olika terapier (crossed therapist). Falkenstrom et al. (2012) lyfter iakttagelsen att det är svårt för en och samma terapeut att tillhandahålla mer än en terapi på ett kompetent sätt. Det saknas forskning kring detta, men man kan inte bortse från problem som rör kontamination mellan behandlingarna samt terapeutens preferens och fallenhet (allegiance) för en specifik behandlingsform. Att forskarens preferens påverkar utfall är väl beforskat, vilket talar för att

28

även terapeutens preferens borde redovisas. Kontamination innebär att terapeuten använder tekniker från en terapi i den terapi som man tänkt jämföra den första med, vilket suddar ut skillnader och påverkar resultaten i riktning mot att inga skillnader kan konstateras. I fallet med föreliggande studie innebär det att terapeuten använder BRT interventioner i IPT terapier och IPT interventioner i en BRT terapi. Terapeuter förmedlar troligen preferens och fallenhet för en viss terapi på ett eller annat sätt till klienter som de jobbar med. Enligt Falkenstrom et al. (2012) borde terapeutens preferens läggas till och redovisas som modererande variabel vid sidan om erfarenhet och utbildning i utfallsstudier.

4 Den fjärde hypotesen rör utformningen av själva skattningsinstrumentet FABIL, frågan om den mäter det den skall, dvs. dess validitet. Följande reflektioner har uppkommit kring detta:

I Redan B&B lyfter att de olika skattningsskalorna i FABIL har olika karaktär och mäter olika saker. Den globala skalan bedömer inte förekomst av specifika interventioner utan försöker ringa in aspekter och förhållningssätt som utgör de stora skillnaderna mellan terapiformerna genom att använda sig av en svarsskala där värdet 1 representerar förhållningssätt inom IPT och 7 det förhållningssätt som förväntades inom BRT. Författarna till denna studie frågar sig om det varit bättre att även formulera dessa frågor i form av interventioner. Fråga 57. som rör expertrollen och 59. som handlar om

29

förhållningssättet till depressionen som sjukdom gentemot subjektiv upplevelse skulle kunna formuleras som att expertrollen och sjukdomsdefinitionen har karaktären av förbjudna interventioner inom BRT.

II Att mäta och jämföra processorienterade och strukturerade/interventionsbaserade terapier som BRT och IPT innebär speciella svårigheter. Att jämföra terapierna med en skattningsskala som företrädesvis bygger på föreskrivna och förbjudna interventioner kan bli missvisande. Det är inte mycket som kan anses förbjudet inom BRT (möjligtvis de två ovan nämnda exemplen). Däremot skall något tillkomma i BRT, men det är inte specificerat exakt när och hur detta skall infinna sig. Möjligen kan man tänka sig att de metodspecifika interventionerna inom BRT ökar mot slutet av terapin, då alliansen är befäst. Om så är fallet blir det missvisande att skatta skillnaderna mellan terapierna utifrån ett jämt fördelat urval av sessioner.

IIIKBT skalan förväntades inte skilja mellan metoderna, men i denna studie fanns en skillnad där IPT terapierna i högre utsträckning använde KBT interventioner. En förklaring till det kan kanske vara att IPT är en mer pedagogisk och strukturerad terapi än BRT, men också att KBT frågan nr. 43 ”Uppmuntrade terapeuten klienten att koppla samman känslotillstånd som hon/han har upplevt till sina då pågående tankar?” inte kan sägas utgöra ett förbud inom IPT (kanske inte heller inom BRT). Man skulle möjligtvis öka precisionen genom att omformulera eller avlägsna

30

denna fråga.

IV FABIL innehåller för få specifika BRT frågor. IPT-frågorna överväger i antal jämfört med BRT frågorna (IPT 28 frågor, BRT 14). Några infallsvinklar skulle behöva lyftas fram tydligare inom BRT metoden, särskilt frågor som direkt berör alliansbrott och förhandling i terapin. Detta är något som är mycket centralt för BRT (Safran & Muran, 2000; Holmqvist, R., 2010; Weissman, 2000). I den generella frågedelen finns en fråga som rör samförstånd mellan terapeut och klient, hur väl de kommer överens, men den frågan är inte kopplad till BRT. Vissa frågor berör alliansbrott på ett mer indirekt sätt, så som t. ex fråga 33 och 36 som lyder:

33. Metakommunicerar genom att förmedla sina egna känslor för att hjälpa klienten att bli medveten om sin egen roll i interaktionen eller undersöka klientens inre upplevelse av den? (generell metakommunikationsfråga). Betonade terapeuten sin egen roll i interaktionen? ”Jag tror att jag har agerat på ett fientligt sätt mot dig” “Jag känner mig utestängd just nu” ”Jag känner mig förminskad just nu” ”Jag känner mig som om jag spelade schack. Känner du igen dig i det?”

36. Fördjupar klientens medvetenhet/upplevelse genom medvetandeövningar under och utanför sessionerna. När klienten hade uttryckt en känsla, sa terapeuten exempelvis; ”Försök att säga det direkt till mig”, ”Försök att säga ’jag är arg på dig’”, eller ”Under veckan, försök att vara uppmärksam på när du blir ledsen eller avstängd och drar dig tillbaka.”

Dessa frågor fångar de spänningar som kan utmärka ett

31

alliansbrott mellan terapeut och klient, och där kan man i och för sig säga att förhandlingen består i att klargöra dessa genom att undersöka vad som pågår här och nu och att terapeuten kan vara kvar i en icke defensiv hållning. I bästa fall kan detta leda till ett utforskande av djupare liggande relationella teman och ge klienten en ny relationell upplevelse i termer av emotionell korrektiv erfarenhet (Safran et al., 2011).

Icke desto mindre saknas en fråga som explicit försöker ringa in alliansbrottet och övergången till en förhandlingssituation i terapin, t. ex. frågor som rör vad man ska göra i terapin. Detta lyfts i litteraturen fram som ett väsentligt, t.o.m. centralt karakteristikum för BRT (Safran & Muran, 2000). Utifrån Safran et al. (2011) kanske man kunde tänka sig frågor som ungefär lyder:

Alliansbrott och förhandling. Verkar terapeut och klient vara samspelta var gäller terapins uppgift och mål? Ställer terapeuten frågor rörande överenskommelsen som gjordes i början av terapin eller återkopplar en intervention till vad man talat om som målet med terapin? T.ex ställer frågor som ”…i början av terapin talade vi om att det kanske skulle vara bra för dig undersöka dessa känslor för att få syn på…minns du det? Hur tänker du kring det nu? Tycker du att vi arbetar på rätt sätt med ditt problem?

32

Fråga 32 kunde kanske delas upp i två frågor för att förtydliga att det ena fallet rör sig om en alliansfråga (relationen mellan terapeut och klient) och i andra fallet en medvetande- eller mentaliseringsfråga. Fråga 32 lyder i FABIL:

32. Riktar eller återför fokus till här och nu gällande antingen klientens upplevelse eller relationen mellan klienten och terapeuten. Ställde terapeuten frågor av typen; ”Vad händer för dig just nu?”, ”Vad krävs för att du ska vara tillfreds med mig just nu?”, ”Vad handlar din rädsla för att undersöka de här känslorna med mig just nu om?”?

Ett förslag på uppdelning kan se ut så här:

32A Riktar eller återför fokus till här och nu gällande relationen mellan klienten och terapeuten. Ställde terapeuten frågor av typen; ”Vad tänker du när jag säger så?”, ”Vad krävs för att du ska vara tillfreds med mig just nu?”, ”Vad handlar din rädsla för att undersöka de här känslorna med mig just nu om?”?

32B Riktar eller återför fokus till här och nu gällande klientens upplevelse. Ställde terapeuten frågor av typen; ”Vad händer för dig just nu?”, ”Hur känns det att vara här just nu?”, ”Vad handlar din rädsla just nu om?”?

BEGRÄNSNINGAR

33

Studiens 24 samtal härör ur sex terapier men beräknas statistiskt som om varje session vore en oberoende enhet. Detta faktum kanske påverkar resultatet och de samband uppstår.

Tendenserna i dennas studies resultat går åt rätt håll och hade dataunderlaget varit större så kanske signifikanta skillnader hade hittats.

Observatörerna i denna studie var inte helt blinda eftersom de såg 24 samtal ur sex terapier vilket medförde att de kände igen patient och terapeut efterhand. Denna förförståelse för vilken terapiform som bedrevs kan ha påverkat objektiviteten i skattningarna.

En något Svag ICC på IPT och KBT skalan innebär att interbedömarreliabiliteten är lite för svag för att man skall kunna dra allt för stora slutsatser av resultaten i denna studie.

SLUTSATSER OCH FORTSATT FORSKNING

Resultaten visar att det inte går att differentiera mellan IPT och BRT via direktobservatörsskattning. Instrumentet (FABIL) som användes visade sig dock ha god internbedömarreliabilitet.

Vi har i denna studie föreslagit fyra hypoteser som skulle kunna belysa resultatet och som också pekar mot områden där fortsatt forskning behövs.

Hypotes 1 att terapierna är för lika varandra för att kunna skattas med FABIL, är en hypotes som inte finner stort stöd

34

hos författarna. Det finns tydliga skillnader mellan terapierna. Hypotes 4, att själva instrumentet behöver utvecklas för att få ökad precision är rimlig. Problematiken kvarstår kring att BRT är en processorienterad terapi medan IPT är mer manualiserad och interventionsbaserad och de problem med mätning och jämförelse av mätresultat som det innebär. Hur man på bästa sätt kan skapa ett skattningsinstrument som kan ge rättvisa åt de båda metoderna och samtidigt göra dem jämförbara kanske framtida forskning kan ta sig an. Fler studier utifrån FABIL och kanske också utifrån en reviderad version av FABIL, som tar hänsyn till de förslag på precisering som framlagts i denna studie, kan kanske ge tydligare resultat.

När det gäller observatörsfaktorn (hypotes 2) kan det kanske behövas en mer utarbetad och tydigare struktur eller manual för hur skattningen ska gå till. Å andra sidan kan det vara så att man inte kan komma åt komplexiteten i terapiprocesser med hjälp av direktskattning eftersom de beteenden man försöker bedöma är så svårfångade.

När det gäller terapeutfaktorn (hypotes 3) påverkas troligen följsamheten av terapeutens preferens (allegiance) för en specifik terapiform och risken för kontaminering hos terapeuter som bedriver två terapier är särskilt stor. Författarna till denna studie anser att denna hypotes utgör den mest rimliga förklaringen till resultatet i denna studie. Mer forskning behövs kring denna aspekt av följsamhetsstudier.

35

REFERENSER

CONSORT Group, ”Extending the CONSORT Statement to Randomized Trials of Nonpharmacologic Treatment: Explanation and Elaboration”; tillgängligt: [http://www.consort-statement.org/extensions/interventions/non-pharmacologic-treatment-interventions/, 2011.]

Barber, J. P., Triffleman, E., & Marmar, C. (2007). Considerations in treatment integrity: Implications and recommendations for PTSD research. Journal of Traumatic Stress, 20(5), 793-805.

Beijnoff, L. & Börjesson, S. (2010). Gör terapeuten det hon ska? - Terapeuternas följsamhet till IPT och BRT i en behandlingsstudie för depression. Linköpings universitet: Psykologexamensuppsats.

Cottraux J, Note I, Yao SN, et al. Randomized controlled comparison of cognitive behavior therapy with Rogerian supportive therapy in chronic post-traumatic stress disorder: a 2-year follow-up. Psychother Psychosom. 2008; 77(2):101–110.

Dobson, K. S., & Singer, A. R. (2005). Definitional and practical issues in the assessment of treatment integrity. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 384-387.

Falkenstrom, F., Markowitz, J. C., Jonker, H., Philips, B., & Holmqvist, R. (2012). Can psychotherapists function as their own controls? meta-analysis of the crossed therapist design in comparative psychotherapy trials. The Journal of Clinical Psychiatry, doi: 10.4088/JCP.12r07848

Hill, C. E., O ́Grady, K. E., & Elkin, I. (1992). Applying the collaborative study psychotherapy rating scale to rate therapist adherence in cognitive-behavior therapy, interpersonal therapy, and clinical management. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(1), 73-79.

Hollon, S. , & Wampold, B. (2009). Are randomized controlled trials relevant to clinical practice?. Canadian Journal of Psychiatry-revue Canadienne De Psychiatrie, 2009 SEP, Vol.54(9), P.637-639, 54(9), 637-revue.

Holmqvist, R. (2010). Relationell psykoterapi : Så här gör man (1 uppl ed.). Stockholm: Liber.

36

Høglend, P., Bøgwald, K. , Amlo, S., Marble, A. , Ulberg, R. , et al. (2008). Transference interpretations in dynamic psychotherapy: Do they really yield sustained effects?. Am J Psychiatry, 165(6), 763-771.

Kim, DM., Wampold, B. E., Bolt, D. M., (2007) Therapist effects in psychotherapy: A random-effects modelling of the national Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program Data. Psychotherapy research, 16(2), 161-172.

Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.

Luborsky L, Diguer L, Seligman DA, et al. The researcher’s own therapy allegiances: a “wild card” in comparisons of treatment efficacy.Clin Psychol Sci Pract. 1999;6(1):95–106.

Luborsky L, Singer B, Luborsky L. Comparative studies ofcpsychotherapies: is it true that “everyone has one and all must have prizes”? Arch Gen Psychiatry. 1975;32(8):995–1008.

Markowitz, J. C., Spielman, L. A., Scarvalone, P. A., & Perry, S. W. (2000). Psychotherapy adherence of therapists treating HIV-positive patients with depressive symptoms. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 9, 75-80.

Perepletchikova, F. (2011). On the Topic of Treatment Integrity. Clinical Psychology Science & Practice, 18(2), 148-153.

Robinson LA, Berman JS, Neimeyer RA. Psychotherapy for the treatment of depression: a comprehensive review of controlled outcome research. Psychol Bull. 1990;108(1):30–49

Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the Therapeutic Alliance : A Relational Treatment Guide. New York: Guilford Press.

Safran, J. , Muran, J. , & Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 2011, Vol.48(1), Pp.80-7, 48(1), 80-87.

Salene, M. Wu, Whiteside, U. & Nighbors, C. (2007). Differences in Inter-Rater Reliability and Accuracy for a Treatment Adherence Scale. Cognitive Behavior Therapy ,36(4) 230-239.

Spektor, D. (2007). Therapists’ adherence to manualized treatments in the context of ruptures (opublicerad doktorsavhandling). New York: The New School, New School for Social Research.

37

Staines GL. Comparative outcome evaluations of psychotherapies: guidelines for addressing eight limitations of the gold standard of causalinference. Psychotherapy (Chic). 2007;44(2):161–174.

Stuart, S., & Robertson, M. (2003). Interpersonal psychotherapy – A clinician ́s guide. London: Hodder Education.

Webb, C. , Derubeis, R. , & Barber, J. (2010). Therapist adherence/competence and treatment outcome: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2010, Vol.78(2), Pp.200-11, 78(2), 200-211.

Weissman, M., Markowitz, J. C., & Klerman, G. L. (2000). Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy. New York; Plymouth: BasicBooks; Plymbridge.

38

39