· web viewjulij, avgust, september – 3. teden v oktobru; oktober, november, december – 3....

EVIDENCA STERILIZACIJE

Definicije in metodološka navodila za sprejem podatkov Evidence sterilizacij, v 0.0

Ljubljana, maj 2015

Evidenca Sterilizacije

Datum Verzija Opis spremembe Avtor spremembe

Maj 2015 0,1 Prva verzija

Pripravili:

(razvrstitev po abecednem vrstnem redu)

Barbara Mihevc PonikvarPetra Nadrag,Živa Rant,Irma RenarMojca SimončičRomana Štokelj

Zaščita dokumenta© 2015 NIJZVse pravice pridržane. Reprodukcija po delih ali v celoti na kakršenkoli način in v kateremkoli mediju ni dovoljena brez pisnega dovoljenja avtorja. Kršitve se sankcionirajo v skladu z avtorsko pravno in kazensko zakonodajo.

2


KAZALO

NAMEN DOKUMENTA IN OMEJITVE.......................................................................................................................5

DINAMIKA POROČANJA..........................................................................................................................................5

POVZETEK POMEMBNIH SPREMEMB.....................................................................................................................6

BELEŽENJE PODATKOV V ZBIRKI EVIDENCA STERILIZACIJ.......................................................................................7

DEFINICIJE KONCEPTOV.........................................................................................................................................7

Diagnoza.......................................................................................................................................................7

Izvajalec zdravstvene dejavnosti (zavodi, sp, zasebni zdravstveni delavec)..................................................7

DEFINICIJE IN OPIS PODATKOV.............................................................................................................................18

A: Podatki o paketu.........................................................................................................................................18

1. ID PAKETA.......................................................................................................................................18

2. ID POP. PAKETA..............................................................................................................................18

3. DATUM ZAJEMA OD.......................................................................................................................18

4. DATUM ZAJEMA DO.......................................................................................................................18

5. ŠTEVILO ZAPISOV............................................................................................................................19

6. TIP DOGODKA.................................................................................................................................19

7. VSEBINSKO PODROČJE....................................................................................................................19

8. ID OBRAVNAVE...............................................................................................................................20

Podatki o izvajalcu...........................................................................................................................................20

9. OZNAKA IZVAJALCA........................................................................................................................20

10. RAZLOG OBRAVNAVE (ZZZS)...........................................................................................................21

11. TIP PLAČNIKA ZA VEČINSKI DEL STROŠKOV.....................................................................................21

12. PODATKI O NOSILCU STIKA (ZDR. DELAVCU/ZDR. SODELAVCU).....................................................22

Podatki o pacientu...........................................................................................................................................22

13. ENOTNA MATIČNA ŠTEVILKA OBČANA (EMŠO)..............................................................................22

14. ZDRAVSTVENA ŠTEVILKA (ZZZS številka zavarovane osebe)...........................................................23

15. SPOL................................................................................................................................................23

16. DATUM ROJSTVA............................................................................................................................23

17. DRŽAVA OZ. REGIJA STALNEGA PREBIVALIŠČA...............................................................................24

18. OBČINA OBIČAJNEGA PREBIVALIŠČA..............................................................................................24

19. DRŽAVLJANSTVO.............................................................................................................................25

20. PODLAGA ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE..................................................................................25

21. PODATKI O NOSILCU STIKA (ZDR. DELAVCU/ZDR. SODELAVCU).....................................................26

Podatki o sprejemu v zunajbolnišnično obravnavo..........................................................................................26

22. MATIČNA ŠTEVILKA PRIMERA.........................................................................................................26

23. DATUM STIKA.................................................................................................................................27

Podatki o stiku zunajbolnišnične obravnave....................................................................................................27

24. VZROK OBRAVNAVE........................................................................................................................27

3


25. VRSTA IN PODVRSTA ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI.........................................................................28

26. ŠIFRA LOKACIJE...............................................................................................................................28

Podatki o stiku................................................................................................................................................29

27. NAMEN STIKA.................................................................................................................................29

28. ZAPOREDJE STIKOV.........................................................................................................................29

29. LOKACIJA STIKOV............................................................................................................................30

30. STIK Z OSEBO..................................................................................................................................30

Podatki o diagnozi...........................................................................................................................................31

31. DIAGNOZA (do 5)...........................................................................................................................31

32. ZUNANJI VZROK POŠKODBE ali ZASTRUPITVE.................................................................................31

33. KRONIČNA BOLEZEN, DIAGNOZA (do 5).........................................................................................32

34. VRSTA ZDRAVSTVENIH STORITEV (VZS) (do 5)...............................................................................33

Podatki o listinah.............................................................................................................................................33

35. IZDANE LISTINE (10)........................................................................................................................33

36. PREJETE LISTINE.............................................................................................................................34

Podatki o zdravilu............................................................................................................................................34

37. OZNAKA ZDRAVILA (DO 99)............................................................................................................34

38. OSNOVNA ENOTA ZA APLIKACIJO (DO 99)......................................................................................35

39. KOLIČINA ZDRAVILA, KI JE BILA DEJANSKO UPORABLJENA/ APLICIRANA PACIENTU (DO 99).........35

Podatki o sterilizaciji........................................................................................................................................36

40. ŠTEVILO OTROK..............................................................................................................................36

41. VZROK ZA STERILIZACIJO.................................................................................................................36

42. DATUM ODOBRITVE STERILIZACIJE.................................................................................................36

43. ZAPOREDNA ŠTEVILKA....................................................................................................................37

PRILOGA 1: SEZNAM ŠIFRANTOV.........................................................................................................................38

PRILOGA 2: OBRAZEC IVZ VO6 (za poročanje zunajbolnišničnih obravnav)..........................................................39

4


NAMEN DOKUMENTA IN OMEJITVE

Namen dokumenta je opredeliti: koncepte spremljanja zunajbolnišničnih obravnav, nabor podatkov z imenom podatka, zalogo vrednosti in formatom, s spremljajočimi definicijami

in navodili za uporabo, kontrole podatkov, strukturo zapisa podatkov, način prenosa podatkov

Metodološka navodila za Evidenco sterilizacije so namenjena: bolnišnicam kot navodilo za poročanje podatkov o bolnišničnih obravnavah sterilizacij

Nacionalnemu inštitutu za javno zdravje vsem izvajalcem zunajbolnišnične dejavnosti (ambulantam in nekaterim bolnišnicam), za

poročanje podatkov o zunajbolnišničnih (ambulantnih) obravnavah sterilizacij Nacionalnemu inštitutu za javno zdravje.

Zbiranje podatkov temelji na naslednji zakonodaji: Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu

otrok (ZZUUP), objavljen v Uradnem listu Socialistične republike Slovenije, številka 11/1977. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ), objavljen v Uradnem

listu Republike Slovenije številka, 65/2000. Odredba o določitvi enotnih metodoloških načel, enotnih standardov in standardnih

postopkov za zagotovitev enotnosti sistema vodenja zbirk podatkov s področja zdravstvenega varstva, objavljena v Uradnem listu Republike Slovenije, številka 4/2012.

DINAMIKA POROČANJA

Bolnišnične obravnave:Preko aplikacije ePrenosi poročevalci oddajo mesečne pakete v skladu z veljavnimi Metodološkimi navodili za veljavno leto.

Sprejem paketov podatkov preko aplikacije ePrenosi poteka vsake 3 mesece. Začetek sprejemanja podatkov je v 3. tednu 4., 7., 10., in 1. meseca za prejšnje 3-mesečje:

januar, februar, marec – 3. teden v aprilu; april, maj, junij – 3. teden julija; julij, avgust, september – 3. teden v oktobru; oktober, november, december – 3. teden v januarju.

Zunajbolnišnične (ambulantne) obravnave:Podatke SZBO morajo izvajalci zunajbolnišnične zdravstvene dejavnosti pošiljati vsak mesec. Rok za pošiljanje, je 8. dan v tekočem mesecu za preteklo mesečno obdobje. Podatke SZBO je potrebno poslati preko sistema ePrenosi v aplikacijo eSZBO.

POVZETEK POMEMBNIH SPREMEMB

5


Povzemamo nekatere glavne spremembe na ravni posameznih podatkov: Leto zajema – nov podatekObdobje zajema – preimenovanje iz Obdobje poročanjaŠtevilo zapisov – nov podatekVzrok stika oz. oznaka vsebinskega področja – nov podatekDatum stika – nov podatekUra prihoda – nov podatekIdentifikator obravnave – nov podatekOznaka izvajalca – preimenovanje iz Šifra izvajalcaŠifra lokacije – preimenovanje iz Šifra lokacije izvajalcaVrsta in podvrsta zdravstvene dejavnosti – razširitev podatka Šifra vrste zdravstvene dejavnosti na drugi nivo (prvi in drugi nivo VZD)

Enotna matična številka občana – nov podatekZZZS številka zavarovane osebe – nov podatekSpol – prej spol in starostne skupine združene Datum rojstva – nov podatekDržava stalnega prebivališča – nov podatekObčina običajnega prebivališča – preimenovanje iz Občina bivanjaDržavljanstvo – nov podatek

Podlaga za zdravstveno zavarovanje – nov podatekTip plačnika za večinski del stroškov – nov podatekPodatki o nosilcu stika – nov podatekIzdane listine – nov podatekPrejete listine – nov podatekNamen stika – nov podatekZaporedje stikov – nov podatekLokacija stikov – nov podatekStik z osebo – nov podatekDiagnoza – preimenovanje iz Koda diagnoze, sedaj možen vpis 5 mestnih diagnoz in 5 diagnoz Diagnoza zunanjega vzroka poškodbe ali zastrupitve – nov podatekKronična bolezen, diagnoza – nov podatek, možen vpis do 5 diagnozVrsta zdravstvenih storitev (VZS) – preimenovanje iz Šifranta vrst obiskov, nov podatek??, možen vpis večjega števila storitev (do 5)Razlog obravnave – nov podatekŠtevilka izdane napotnice – nov podatekŠtevilka prejete napotnice – nov podatekŠtevilka izdanega delovnega naloga – nov podatekŠtevilka prejetega delovnega naloga – nov podatekŠtevilka izdanega recepta – nov podatek

6


BELEŽENJE PODATKOV V ZBIRKI EVIDENCA STERILIZACIJ

Podatki o sterilizacijah se spremljajo tako v bolnišničnih kot tudi v zunajbolnišničnih (ambulantnih) obravnavah.

PogojiKadar je pacient sprejet v bolnišnico z namenom, da se mu opravi sterilizacija (MKB10-AM (verzija 6) koda Z30.2 oziroma KTDP (verzija 6) kode 3568800 - 3568804) se kot vzrok bolnišnične obravnave zabeleži sterilizacija (=6), pri čemer se izpolnijo tudi specifični podatki za vzrok bolnišnične obravnave »sterilizacija« (podatki »Število otrok«, »Vzrok za sterilizacijo« in »Datum odobritve sterilizacije«).

Sterilizacija (MKB10-AM (verzija 6) koda Z30.2 oziroma KTDP (verzija 6) kode 3568800 - 3568804) se lahko pojavi tudi med vzroki bolnišnične obravnave zaradi bolezni, poroda ali splava kot dodatna diagnoza (tak primer je npr. sterilizacija ob dovoljeni prekinitvi nosečnosti, ki sodi med vzroke bolnišnične obravnave zaradi fetalne smrti, ali sterilizacija ob carskem rezu, ki sodi med bolnišnične obravnave zaradi poroda). V takem primeru se podatki za Evidenco sterilizacij prepišejo iz tiste bolnišnične epizode, v kateri je bila opravljena sterilizacija. Tudi v teh primerih se vedno izpolnijo še specifični podatki »Podatki o sterilizaciji« za vzrok bolnišnične obravnave »sterilizacija« (podatki »Število otrok«, »Vzrok za sterilizacijo« in »Datum odobritve sterilizacije«).

V primeru zunajbolnišničnih (ambulantnih) obravnav

Sprožilec, vezan na podatek: diagnoza in/ali vrsta zdravstvenih storitev. Podrobnejši opis: MKB diagnoz Z30.2 in/ali šifrant vrsta zdravstvenih storitev (ženske / moški) – je še v izdelavi.

DEFINICIJE KONCEPTOV

Diagnoza Diagnoza je prepoznavanje bolezni z ugotavljanjem simptomov in znakov ter predstavlja strokovni opis ugotovljenega zdravstvenega stanja pri pacientu. Za opis in klasificiranje bolezni in stanj v Sloveniji uporabljamo Mednarodno klasifikacijo bolezni, Avstralsko modifikacijo, verzijo 6 (MKB-10-AM). (vir: Collins dictionary; MKB-10-AM). V okviru stika se zabeležijo samo kode diagnoz (MKB 10 – AM, verzija 6) tistih stanj, ki so bila obravnavana v času enega stika.

Izvajalec zdravstvene dejavnosti (zavodi, sp, zasebni zdravstveni delavec)Izvajalec zdravstvene dejavnosti je pravna ali fizična oseba ali njuna podružnica, ki je uradno pooblaščena za izvajanje zdravstvenega varstva ali za njegovo podporo. To pomeni, da:- je vpisana v Poslovni register Slovenije (PRS) kot poslovni subjekt ali kot podružnica poslovnega

subjekta;- ima v PRS vpisano vsaj eno dejavnost, ki se nanaša na izvajanje zdravstvenega varstva ali na

njegovo podporo;- ima dovoljenje ZZS ali MZ za opravljanje te dejavnosti1;

1 Dovoljenje za delo od leta 2001 zdravnikom in zobozdravnikom izdaja ZZS, ostalim zdravstvenim delavcem pa MZ.

7


- ima odločbo MZ o ustreznosti prostorov, v katerih obratujejo2.

SterilizacijaSterilizacija je postopek, s katerim se praviloma povzroči trajna neplodnost. Po zakonodaji je poseg dovoljen osebam, ki so dopolnile starost 35 let, le v izjemnih primerih tudi mlajšim. Sterilizacijo lahko odobri le Komisija I. oz. II. stopnje za umetno prekinitev nosečnosti in sterilizacije.

PacientPacient je bolnik ali drug uporabnik zdravstvenih storitev v odnosu do zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev oziroma izvajalcev zdravstvene dejavnosti ne glede na svoje zdravstveno stanje.

Zdravstvena oskrbaZdravstvena oskrba so vse aktivnosti, ki jih izvajajo zdravniki in drugo zdravstveno osebje pri diagnostiki, zdravljenju in spremljanju oseb. Zdravniško (medicinsko) oskrbo izvajajo zdravniki in vključuje: anamnezo, fizikalni pregled, diagnostiko, diferencialno diagnostiko, medicinsko pomoč, svetovanje, informacije in navodila, medikamentno zdravljenje, intervencije, napotitve, odpuste ter spremljanje oseb. Sestrsko oskrbo izvajajo medicinske sestre kot načrtovanje, izvajanje in vrednotenje zdravstvene nege ter kot sodelovanje pri izvajanju načrtov diagnostike in zdravljenja, ki jih je predpisal zdravnik.

BolnišnicaBolnišnica je stacionarna ustanova, ki nudi 24-urno zdravstveno oskrbo, diagnostiko, zdravljenje in rehabilitacijo bolnih in poškodovanih, običajno za bolezenska in kirurška stanja. V njej so zaposleni profesionalni zdravstveni delavci med njimi najmanj en zdravnik, ki mora biti prisoten 24 ur na dan. Bolnišnica lahko izvaja storitve tudi ambulantno.Delitev po metodologiji OECD:

a) splošne bolnišnice (npr. splošne, univerzitetne, vojaške…),b) bolnišnice za mentalno zdravje in bolezni odvisnosti (psihiatrične bolnišnice, zamentalno zdravje, za bolezni odvisnosti),c) druge specialne bolnišnice:– specializirane, npr. ortopedske bolnišnice…,– centri za NMP – urgenco,– specializirani sanatoriji – medicinski poakutni, rehabilitacijski, preventivni, zainfekcijske bolezni, za tradicionalno vzhodno medicino).

Bolnišnična obravnavaje skupen izraz za vse obravnave v bolnišnični zdravstveni dejavnosti od sprejema do odpusta in pomeni skupek aktivnosti (opazovanje, diagnostika, zdravljenje in rehabilitacija), ki se nanašajo na zdravstveno oskrbo v stacionarni ustanovi (bolnišnici). Sem sodijo hospitalizacija, dnevna obravnava in dolgotrajna dnevna obravnava.

Bolnišnična epizoda Epizoda je zdravstvena oskrba pacienta v eni vrsti zdravstvene dejavnosti izvajalca na eni lokaciji. Epizoda se prične s trenutkom, ko je pacient sprejet na oddelek vrste zdravstvene dejavnosti izvajalca

2 Potrdilo o ustreznosti prostorov se za en prostor izda samo enkrat. To pomeni, da ga v primeru, ko je bilo potrdilo za nek prostor enkrat že izdano, ni potrebno pridobiti na novo.

8


in se konča z odpustom iz bolnišnice, premestitvijo na oddelek druge vrste zdravstvene dejavnosti ali s smrtjo pacienta.

Zaključek epizode v bolnišnici opredeljujejo štirje pogoji:a/ sprememba tipa ali vzroka bolnišnične obravnave;b/ sprememba vrste zdravstvene dejavnosti ali lokacije;c/ odpust.

Za zaključek epizode zadošča že eden od pogojev.

Vrsta bolnišnične obravnaveVrsta bolnišnične obravnave razvršča obravnave glede na način izvajanja zdravstvene oskrbe pacienta v bolnišnici. Ločimo hospitalizacije, dnevne obravnave in dolgotrajne dnevne obravnave.

Vrste bolnišnične obravnave:

Hospitalizacija (obravnava z nočitvijo)Hospitalizacija je neprekinjena, več kot 24 ur (ali vsaj preko noči) trajajoča obravnava pacienta v posteljni enoti bolnišnice. Začne se s sprejemom, nadaljuje z eno ali več epizodami zdravljenja in zaključi z odpustom. Izjemoma je hospitalizacija krajša kot 24 ur, če je bil pacient že prvi dan hospitalizacije premeščen v drugo bolnišnico ali če je v tem času umrl.

Pojasnilo: Hospitalizacija je pojem zdravstvene statistike, ki je namenjena primerjavam med bolnišnicami na nacionalni ravni. Definirana je z dvema ključnima dogodkoma, ki opisujeta stik med pacientom in bolnišnico kot pravno osebo, t.j. s sprejemom na zdravljenje v bolnišnici in z odpustom iz bolnišnice.

Dnevna obravnavaDnevna obravnava je obravnava pacienta, ki je sprejet zaradi diagnosticiranja, zdravljenja ali druge oblike zdravstvene oskrbe z namenom odpustitve še isti dan. Traja več kot 4 ure in manj kot 24 ur in ne preko noči.Izjema: Diagnostika motenj spanja se šteje kot dnevna obravnava, čeprav je pacient v bolnišnici preko noči.

Pojasnili:1. Pacient pride na dnevno obravnavo, če potrebuje zdravstveno oskrbo za omejeno število ur čez dan. Nato se vrne na svoj dom in v stacionarni ustanovi ne prenoči. Ti pacienti lahko zasedejo posebne postelje (postelje, kjer si opomorejo; postelje za posebne namene; postelje, ki so pridružene posebnim medicinskim aparaturam) ali redne bolniške postelje (v tem primeru to ni hospitalizacija in ta ležalna doba ni vključena v število bolniških oskrbnih dni).2. Obravnava pacienta, ki je sprejet kot dnevni pacient, a ostane v bolnišnici tudi čez noč, se šteje kot hospitalizacija. V primeru, da se dnevna obravnava nadaljuje s hospitalizacijo isti ali naslednji dan, je potrebno bolnišnično obravnavo prikazati kot hospitalizacijo že od prvega dneva, tudi če pacient ta dan ni ostal preko noči (v skladu z EUROSTAT, OECD).

Dolgotrajna dnevna obravnavaDolgotrajna dnevna obravnava je obravnava pacienta, ki s prekinitvami traja daljši čas, vendar vsakokrat neprekinjeno manj kot 24 ur in ne preko noči.

Pojasnili: 1. Pacienti lahko prihajajo na dnevno obravnavo v bolnišnico več dni zapored, lahko pa tudi

s presledki enkrat ali večkrat tedensko, prespijo pa doma. Največ tovrstnih primerov se

9


pojavlja v psihiatriji. Dolgotrajna dnevna obravnava se spremlja v obliki enega zapisa. Pri tem se skupno število vseh dnevnih obravnav, ki sestavljajo dolgotrajno dnevno obravnavo, vpiše v polje “število dni dolgotrajne dnevne obravnave za dolgotrajno dnevno obravnavo”.

2. Datum začetka dolgotrajne dnevne obravnave je enak datumu prve dnevne obravnave, ki se uvršča v dolgotrajno dnevno obravnavo. Ravno tako je datum zaključka dolgotrajne dnevne obravnave enak datumu zadnje dnevne obravnave, ki se uvršča v dolgotrajno dnevno obravnavo.

Obliko bolnišnične obravnave definiramo kot skupno značilnost aktivnosti, ki jih je bil pacient deležen v času posamezne bolnišnične obravnave. Ločimo akutno in neakutno obliko bolnišnične obravnave.

Akutna obravnava je kratkotrajna medicinska obravnava pacienta, običajno v bolnišnici, na sekundarni ali terciarni ravni, zaradi zdravljenja resne akutne bolezni, poškodbe, zastrupitve ali drugih nujnih stanj, zaradi preprečitve poslabšanja in/ali komplikacije kronične bolezni, poškodbe ali stanj, ki bi lahko ogrozili življenje ali normalne funkcije, zaradi terapevtskih in/ali diagnostičnih postopkov (vključno s kirurškimi posegi). Akutna obravnava je tudi obravnava porodnice (otročnice) in novorojenčka.

Neakutna obravnava je obravnava pacienta v bolnišnici: zaradi nadaljevanja zdravstvene oskrbe ali zagotavljanja zdravstvene nege in/ali

rehabilitacije po zaključku akutne obravnave, zaradi potrebe pacienta po zdravstveni negi, paliativni oskrbi ali dolgotrajni ventilaciji, ter zaradi nekaterih drugih zdravstvenih ali nezdravstvenih razlogov.Lahko se izvaja:

po zaključeni akutni bolnišnični obravnavi ali na podlagi napotitve lečečega ali izbranega zdravnika, če le-ta presodi, da v

domačem okolju zaradi strokovne zahtevnosti ni mogoče izvajati ustrezne zdravstvene oskrbe.

Ločimo več tipov neakutne obravnave, npr. zdravstvena nega, zdravstvena nega z rehabilitacijo oz. podaljšano bolnišnično zdravljenje, dolgotrajna ventilacija, drugo (obravnava invalidne mladine, spremstvo, doječe matere …).V neakutno bolnišnično obravnavo se lahko sprejmejo pacienti, pri katerih je zaključeno zdravljenje, končana diagnostika in uvedena ustrezna terapija, zaradi katere so bili sprejeti v akutno bolnišnično obravnavo. Pred namestitvijo v neakutno bolnišnično obravnavo mora izvajalec pacientu izdati ustrezno odpustnico iz akutne bolnišnične obravnave. Po presoji izbranega osebnega zdravnika pa je mogoče sprejeti pacienta iz domačega okolja, če akutno zdravljenje ni potrebno in zdravstvene nege ni mogoče zagotoviti na drug način. To velja za vse tipe neakutnih obravnav.

Tip bolnišnične obravnaveTip bolnišnične obravnave definiramo glede na obliko bolnišnične obravnave in nekatere posebnosti, vezane na vrsto zdravstvene dejavnosti, značilnost aktivnosti, ki se izvajajo ali glede na vzrok obravnave.

Ločimo naslednje tipe bolnišničnih obravnav: Akutna obravnava po modelu SPP Psihiatrična obravnava Obravnava zdravih novorojenčkov Zdravstvena nega

10


Zdravstvena nega z rehabilitacijo oz. podaljšano bolnišnično zdravljenje Zdravstvena nega - osnovna paliativna oskrba Specialistična paliativna oskrba Zdravstvena oskrba z dolgotrajno ventilacijo in oskrba pri trajnih vegetativnih stanjih Neakutna psihiatrična obravnava Rehabilitacija Drugo

Akutna obravnava po modelu SPPAkutna obravnava po modelu SPP obsega zdravljenje in diagnostiko resne akutne bolezni, poškodbe, zastrupitve ali drugih nujnih stanj, zaradi preprečitve poslabšanja in/ali komplikacije kronične bolezni, poškodbe ali stanj, ki bi lahko ogrozili življenje ali normalne funkcije, s terapevtskimi in/ali diagnostičnimi postopki (vključno s kirurškimi posegi). Sem sodi tudi obravnava porodnice (otročnice). Kot akutna obravnava po modelu SPP se ne poročajo osnovna dejavnost (dispanzer za žene, fizioterapija, razvojna ambulanta), specialistična ambulantna dejavnost, dialize, psihiatrična dejavnost, neakutna bolnišnična obravnava, bolnišnična obravnava zdravih novorojenčkov, bolnišnična obravnava invalidne mladine, rehabilitacijska obravnava, spremstvo oseb na bolnišnični obravnavi in doječe matere, obravnava klinično mrtvih darovalcev organov, transplantacije (vir Splošni dogovor ZZZS).

Psihiatrična obravnavaPsihiatrično zdravljene je skupek aktivnosti, ki se nanašajo na psihiatrično oskrbo pacienta v bolnišnici. Psihiatrično zdravljene se začne s sprejemom pacienta v psihiatrično bolnišnico oz. prvo vrsto zdravstvene dejavnosti, ki izvaja psihiatrično zdravljenje (vrste zdravstvene dejavnosti 130 – Psihiatrija v bolnišnični dejavnosti, 124 – Otroška in mladostniška psihiatrija v bolnišnični dejavnosti) znotraj drugih bolnišnic. Konča se z odpustom iz bolnišnice, s premestitvijo pacienta v vrsto zdravstvene dejavnosti iste bolnišnice, ki ne izvaja psihiatričnega zdravljenja, ali s smrtjo pacienta.

Obravnava zdravih novorojenčkov Obravnava zdravih novorojenčkov se nanaša na čas bivanja zdravega novorojenčka po porodu v porodnišnici. Obravnava zdravih novorojenčkov se začne z rojstvom ali s sprejemom zdravega novorojenčka v starosti do 28 dni in zaključi z odpustom iz bolnišnice ali s premestitvijo novorojenčka v vrsto zdravstvene dejavnosti, ki izvaja drug tip bolnišnične obravnave.

Zdravstvena negaZdravstvena nega v bolnišnici je zdravstvena oskrba, ki jo izvajajo medicinske sestre kot načrtovanje, izvajanje in vrednotenje zdravstvene nege ter kot sodelovanje pri izvajanju načrtov diagnostike in zdravljenja, ki jih je predpisal zdravnik. Zdravstvena nega v okviru neakutne bolnišnične obravnave zajema zdravstveno nego in oskrbo, s katero se v določenem času poveča sposobnost samooskrbe pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnostih, izboljša kakovost življenja in poveča varnost odpusta.

Zdravstvena nega z rehabilitacijo oz. podaljšano bolnišnično zdravljenjeZdravstvena nega z rehabilitacijo je bolnišnična obravnava po zaključeni diagnostični obravnavi in akutnem zdravljenju, namenjena pa je tistim pacientom, ki po zaključeni diagnostični obravnavi in zastavljenem zdravljenju slednjega še ne morejo nadaljevati izven bolnišnice, ker bi prezgodnji odpust lahko povzročil pomembno poslabšanje bolezni ali stanja. Ob zaključenem akutnem zdravljenju se lahko ocenjuje, da se bo z ustrezno

11


rehabilitacijo zdravstveno stanje izboljšalo in dosegla večja samostojnost pri opravljanju življenjskih aktivnosti. Zdravstvena nega z rehabilitacijo lahko poteka v istem ali po premestitvi pacienta v drugem zdravstvenem zavodu. Spremlja se v obliki zapisa za epizodo. Ležalna doba v okviru zdravstvene nege z rehabilitacijo je usklajena s standardi bolnišnične rehabilitacije, če je nadaljevanje hospitalizacije medicinsko indicirano. Cilj zdravstvene nege z rehabilitacijo naj bi bil popolna ali delna rehabilitacija pacienta, oziroma zaključena priprava na aktivno rehabilitacijo v ustreznih rehabilitacijskih ustanovah. Zdravstveno nego z rehabilitacijo vodi zdravnik, praviloma specialist, ki ima ustrezna znanja na področju rehabilitacije.

Osnovna paliativna oskrbaOsnovna paliativna oskrba je neakutna bolnišnična obravnava, ki se izvaja kot zdravstvena nega, s katero se zagotavlja izvajanje osnovnih življenjskih aktivnostih. Na oddelek za zdravstveno nego se lahko sprejmejo paliativni pacienti, pri katerih ni potrebno akutno zdravljenje ali specialistično paliativno zdravljenje. Po presoji izbranega osebnega zdravnika pa je mogoče sprejeti pacienta tudi iz domačega okolja, če ni potrebno specialistično paliativno zdravljenje in zdravstvene nege ni mogoče zagotoviti na drug način.

Specialistična paliativna oskrbaSpecialistična paliativna oskrba je poseben tip bolnišnične obravnave v okviru neakutne bolnišnične obravnave, ki je namenjena zagotavljanju specifičnih potreb pacientov in njihovih svojcev z težjimi in kompleksnimi telesnimi, psihološkimi, socialnimi in/ali duhovnimi potrebami in težavami. Specialistična paliativna oskrba je osredotočena na oskrbo oz. obvladovanje specifične problematike in obvladovanje simptomov ter zapletov.

Neakutna psihiatrična obravnavaNeakutno psihiatrično zdravljenje je skupek aktivnosti, ki se začnejo izvajati po podlagi odpustnice zaključene akutne psihiatrične obravnave in odpust v okolje, iz katerega prihaja pacient, ni mogoč. Razlogi za neakutno psihiatrično obravnavo so določena zdravstvena stanja (shizofrenija, bipolarne motnje in nekatere druge motnje), ki zahtevajo daljši čas (psihiatrične) rehabilitacije. Ključni kriterij so tudi geronto-psihiatrična stanja, ki zahtevajo ureditev socialno zdravstvene problematike (demenca).

Zdravstvena oskrba z dolgotrajno ventilacijo in oskrba pri trajnih vegetativnih stanjihDolgotrajna ventilacija je umetna ventilacija, pri kateri pacientu dovajamo zrak v pljuča, vplivamo na predihanost pacienta in tako korigiramo neustrezno lastno preskrbo s kisikom. Način ventilacije je lahko od podporne pa vse do nadzorovane oblike dihanja (pacienti s traheostomo). Strokovno govorimo o dolgotrajni ventilaciji, če so pacienti z akutno boleznijo umetno predihovani več kot 14 dni.

RehabilitacijaRehabilitacija je skupek aktivnosti, ki se nanašajo na oskrbo pacienta z zmanjšano zmožnostjo zaradi bolezni, poškodbe ali prirojene napake s ciljem doseči in vzdrževati optimalno funkcionalnost v njenem okolju (npr. čim bolj samostojno jesti in piti), vključno z maksimalno neodvisnostjo, tako fizično, psihično, socialno kot poklicno. Zgodnja rehabilitacija privede do boljših izidov zdravljenja z manj komplikacijami, skrajša ležalno dobo, izboljša zmanjšano zmožnost, izboljša kvaliteto življenja. Lahko obsega osnovne intervencije do bolj specializiranih, vključenih je lahko tudi več vrst terapevtov. Izvaja se v ustreznih rehabilitacijskih ustanovah.

Sprejem

12


Sprejem je postopek, s katerim bolnišnica sprejme odgovornost za bolnišnično obravnavo pacienta. Sprejem sledi klinični odločitvi, osnovani na določenih kriterijih, o tem, da pacient potrebuje bolnišnično obravnavo. Sprejem je lahko formalen ali evidenčen.

Ponovni sprejemje ponovni sprejem pacienta v isti bolnišnici zaradi iste bolezni (poškodbe, zastrupitve) ali zaradi posledic te bolezni ali stanja.Pojasnilo: S ponovnim sprejemom mislimo na sprejem v bolnišnico in začetek nove obravnave zaradi iste bolezni ali stanja potem, ko je bil pacient že odpuščen.Posebej beležimo ponovni sprejem v enem letu po zaključeni prvi hospitalizaciji (pri tem ločimo še obdobje do 28. dneva (tj. v 27,99 dneh) in od 28. dneva do 1 leta) in ponovni sprejem več kot eno leto po zaključeni prvi hospitalizaciji.

OdpustOdpust je postopek, s katerim se zaključi bolnišnična obravnava sprejetega pacienta. Zaključek je lahko formalen ali evidenčni. Ob odpustu izvajalec izdela odpustno pismo.

StikStik je dogodek neprekinjene zunajbolnišnične obravnave pacienta s strani zdravstvenega delavca ali zdravstvenega sodelavca pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti. Stik se začne in konča isti dan, praviloma v obdobju enega ordinacijskega časa in v eni vrsti zdravstvene dejavnosti. En stik predstavlja tudi stik, ki poteka neprekinjeno zvečer in ponoči preko polnoči. Stik je osnovna enota opazovanja in poročanja v SZBO. Pacient ima lahko le en stik v času trajanja ene zunajbolnišnične obravnave (gl. primere pri Zunajbolnišnična obravnava). Zaključek stika opredeljujejo isti pogoji kot zaključek zunajbolnišnične obravnave. Opomba: laboratorijskih storitev ne spremljamo kot samostojnih stikov, ne glede na to, ali so bile naročene z interno napotnico ali z napotnico Zavoda za zdravstveno zavarovanje. V okviru stika lahko zabeležimo rezultate nekaterih laboratorijskih preiskav, ki so opredeljene v nadaljevanju dokumenta.

Lastnosti stikaPosamezne stike razvrščamo glede na lastnosti stika. Namen stika: Kurativni stik / Preventivni stik / Kurativni in preventivni stikZaporedje stikov: Prvi stik / Ponovni stik / Prvi in ponovni stikLokacija stika: Stik na lokaciji izvajalca / Stik izven lokacije izvajalca / Stik preko telekomunikacijskih medijev Stik z osebo: Stik s pacientom (tisti, ki ga obravnavamo) / Stik s tretjo osebo (starši, skrbniki, sorodniki) / Stik s skupino

Del stika so tudi: evidentiranje in poročanje (aktivnost izvajalca, kamor sodi strokovni vnos podatkov in kodiranje in priprava statističnih in finančnih poročil).

Vrsta zdravstvene storitve (VZS)

Vrsta zdravstvene storitve je skupek ene ali več posameznih zdravstvenih storitev. Vrste zdravstvenih storitev so opredeljene v šifrantu Vrst zdravstvenih storitev. Šifrant je še v izdelavi. V okviru stika se zabeležijo samo tiste šifre vrst zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v času enega stika.

Zdravstveni delavci

13


so vsi tisti delavci, ki so si pridobili dodiplomsko ali podiplomsko izobrazbo zdravstvene smeri in opravili strokovni izpit na MZ oz. pri s strani MZ pooblaščenih zdravstvenih zavodih. Izjema so medicinske sestre, ki so zaključile izobraževanje v skladu z Direktivo št. 2005/36/ES o priznavanju poklicnih kvalifikacij. Zdravstveni delavec je oseba, ki samostojno opravlja zdravstvene storitve. Seznam poklicev v zdravstveni dejavnosti, ki se vodijo kot poklici zdravstvenih delavcev, je objavljen v Odredbi o seznamu poklicev v zdravstveni dejavnosti; Ur.l.št. 4/2014 .

Zdravstvena obravnava

Zdravstvena obravnava je skupek aktivnosti, ki jih pacientu zagotavljajo zdravstveni delavci in/ali sodelavci pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti v okviru stika. Zdravstvena obravnava obsega zdravstvene storitve, ki celovito pokrivajo posamezne potrebe pacienta na področju preprečevanja, zdravljenja in rehabilitacije bolezni oziroma ohranjanje duševnega in telesnega zdravja.

Zdravstveni sodelavci

So vsi tisti delavci, ki imajo ustrezno strokovno izobrazbo nezdravstvene smeri in opravljajo določene strokovne naloge s področja zdravstvenega varstva ter imajo opravljen strokovni izpit v skladu z Zakonom o zdravstveni dejavnosti.

Zdravstvena storitev

Zdravstvene storitve so storitve, ki jih za paciente opravljajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti.

Zunajbolnišnična obravnava

Zunajbolnišnična obravnava je neprekinjena zdravstvena obravnava pacienta na primarni, sekundarni in terciarni ravni v splošni zunajbolnišnični zdravstveni dejavnosti, v specialistični zunajbolnišnični zdravstveni dejavnosti, v zobozdravstveni dejavnosti in v drugih dejavnostih za zdravje (zdravstvena nega, patronažna dejavnost, fizioterapija, zobotehnika…). Zunajbolnišnično obravnavo sestavlja en stik pri enem izvajalcu ter se začne in konča isti dan, praviloma v obdobju enega ordinacijskega časa. Eno zunajbolnišnično obravnavo predstavlja tudi obravnava, ki poteka neprekinjeno zvečer in ponoči preko polnoči. Zunajbolnišnična obravnava velja kot neprekinjena tudi v primeru, kadar je pacient obravnavan v urgentni specialistični ambulanti, in je v okviru te obravnave potrebno opraviti različne diagnostične postopke, ki lahko potekajo v drugih VZD, vendar se pacient od tam vrne v obravnavo v urgentno specialistično ambulanto. Diagnostični postopek v drugem VZD iz prejšnjega stavka lahko predstavlja samostojno zunajbolnišnično obravnavo.

Zaključek zunajbolnišnične obravnave opredeljujejo štirje pogoji:1. sprememba izvajalca zdravstvene dejavnosti. 2. sprememba Vrste zdravstvene dejavnosti (VZD). 3. sprememba nosilca zunajbolnišnične obravnave (praviloma le v referenčnih ambulantah). 4. zaključek zunajbolnišnične obravnave.

Za zaključek zunajbolnišnične obravnave zadošča že eden od pogojev.

14

http://pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=DRUG3912


Primer 1: zunajbolnišnična obravnava pri izbranem osebnem zdravniku v VZD Splošna in družinska medicina, stik na lokaciji izvajalca, stik s pacientom: zdravnik najprej opravi prvi kurativni pregled zaradi akutnega respiratornega infekta , nato opravi ponovni kurativni pregled zaradi sladkorne bolezni (zabeleži se 1 zunajbolnišnična obravnava in 1 stik z lastnostmi Kurativni stik, Prvi in ponovni stik).

Primer 2: zunajbolnišnična obravnava v VZD Interna medicina v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti, stik na lokaciji izvajalca, stik s pacientom; zdravnik najprej opravi prvi kurativni pregled zaradi srčnega popuščanja , nato opravi ponovni kurativni pregled zaradi arterijske hipertenzije (zabeleži se 1 zunajbolnišnična obravnava in 1 stik z lastnostmi Kurativni stik, Prvi in ponovni stik).

Primer 3: zunajbolnišnična obravnava pri izbranem osebnem zdravniku v VZD Splošna in družinska medicina, stik na lokaciji izvajalca, stik s pacientom: zdravnik opravi prvi kurativni pregled zaradi hiperlipidemije in zaradi sladkorne bolezni (zabeleži se 1 zunajbolnišnična obravnava in 1 stik z lastnostmi Kurativni stik, Prvi stik).

Primer 4: zunajbolnišnična obravnava v VZD Interna medicina v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti, stik na lokaciji izvajalca, stik s pacientom: zdravnik opravi ponovni kurativni pregled zaradi srčnega popuščanja in zaradi kronične ledvične odpovedi (zabeleži se 1 zunajbolnišnična obravnava in 1 stik z lastnostmi Kurativni stik, Ponovni stik).

Primer 5: zunajbolnišnična obravnava pri izbranem osebnem zdravniku v VZD Splošna in družinska medicina, stik na lokaciji izvajalca, stik s tretjo osebo: zdravnik opravi kratek pregled (posvet) s svojcem zaradi pomoči svojcev pri obvladovanju terapije pacienta (zabeleži se 1 zunajbolnišnična obravnava in 1 stik z lastnostmi Kurativni stik, Ponovni stik).

Primer 6: zunajbolnišnična obravnava pri diplomirani medicinski sestri v VZD Splošna in družinska medicina, referenčna ambulanta, stik na lokaciji izvajalca, stik s pacientom: diplomirana medicinska sestra najprej opravi prvo preventivno obravnava s presejanjem in svetovanjem – DMS: ogroženost za kronične nenalezljive bolezni , nato opravi ponovni kurativni pregled Obravnava kroničnega pacienta – DMS: - z zvišanim krvnim tlakom (zabeleži se 1 zunajbolnišnična obravnava in 1 stik z lastnostmi Kurativni in preventivni stik, Prvi in ponovni stik).

Primer 7: zunajbolnišnična obravnava v VZD Urgentna medicina v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti, stik na lokaciji izvajalca, stik s pacientom: zdravnik opravi prvi kurativni pregled zaradi poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja in napoti pacienta na Rtg slikanje v VZD 231 Radiologija v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti (zabeleži se 1 zunajbolnišnična obravnava in 1 stik z lastnostmi Kurativni stik, Prvi stik). Opravi se Rtg slikanje pacienta (zabeleži se nova zunajbolnišnična obravnava in nov stik z lastnostmi Kurativni stik, Prvi stik). V primeru, da je slikovna diagnostika organizacijsko del VZD Urgentna medicina v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti, se nova obravnavane zabeleži, ampak se v okviru 1. obravnave oz. 1. stika zabeleži le ustrezna vrsta zdravstvene storitve.

Primer 8: Pri vrstah storitev 1129 – 1130 in 1133 – 1139 podatke beležimo v SZBO – skupni del, posameznik, pri čemer pustimo prazna polja v sklopu Podatki o pacientu, ne izpolnjujemo tudi podatka o diagnozi. Zabeležimo vse ostale podatke. Vsaka storitev takem primeru predstavlja samostojen zapis.

15


Primer 9: Pri vrsti obiska 107 podatke beležimo v SZBO – skupni del, posameznik. Izpolnjujemo vse zahtevane podatke, kot vrsta storitve se zabeleži šifra 107. Stik se v takem primeru zabeleži kot stik posameznika.

Trajanje hospitalizacijeTrajanje hospitalizacije je seštevek trajanja zaporednih epizod pri isti osebi v eni bolnišnici (v dnevih). Če se je oseba zdravila v posteljni enoti samo ene vrste zdravstvene dejavnosti, je trajanje epizode enako trajanju hospitalizacije.

Trajanje bolnišnične epizodeOd datuma odpusta osebe iz posteljne enote ene vrste zdravstvene dejavnosti odštejemo datum sprejema v to posteljno enoto. Če hospitalizirana oseba umre ali je premeščena prej kot v 24 urah, je trajanje epizode en dan, čeprav sta datuma sprejema in odpusta enaka.

Trajanje bolnišnične obravnave istega tipaje obdobje obravnave sprejete osebe med formalnim ali evidenčnim sprejemom in formalnim ali evidenčnim odpustom, za katerega je značilen le en tip bolnišnične obravnave.

Glavna diagnoza bolnišnične obravnaveGlavna diagnoza bolnišnične obravnave je diagnoza vodilne bolezni ali stanja, ki je bilo vzrok bolnišnični obravnavi. Je glavno stanje, diagnosticirano ob koncu bolnišnične obravnave kot glavni vzrok, zaradi katerega je bolnik potreboval zdravljenje ali preiskavo. Če je glavnih stanj več, izberemo tisto, ki je bilo najbolj odgovorno za uporabo največjega dela potrebnih ukrepov. Če glavna diagnoza ni postavljena, kot glavno stanje izberemo glavni simptom, nenormalni izvid ali težavo (MKB-10-AM, verzija 6).

V primeru, da je bolnik hospitaliziran, moramo biti pri kodiranju previdni glede uvrščanja glavnega stanja v poglavji XVIII. Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, ki niso uvrščeni drugje in XXI. Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z zdravstveno službo. Kode iz teh dveh poglavij so dovoljene le takrat, kadar do konca bolnišnične obravnave ni bila postavljena natančnejša diagnoza ali kadar res ni bilo nobene takrat obstoječe bolezni ali poškodbe (MKB-10-AM, verzija 6).

Če je simptom ali znak (poglavje XVIII.) ali težava (poglavje XXI.) značilen za neko diagnosticirano stanje, potem kot glavno stanje izberemo to diagnosticirano stanje (MKB-10-AM, verzija 6).

Novotvorbo, bodisi primarno ali metastatsko, ki je osrednji predmet zdravljenja v kaki bolnišnični obravnavi, zapišemo in kodiramo kot »glavno stanje«. Kadar se vpiše primarno novotvorbo, ki je ni več (odstranjena med predhodno bolnišnično obravnavo), kot glavno stanje kodiramo novotvorbo sekundarnega mesta, sedanji zaplet ali ustrezno okoliščino, ki jo je mogoče uvrstiti v poglavje XXI., ki je bila osrednji predmet zdravljenja v sedanji bolnišnični obravnavi.

Če je tudi po končani bolnišnični obravnavi glavno stanje še vedno zapisano kot »domnevno«, »dvomljivo« itd. in noben drug podatek ne omogoča natančnejše razjasnitve, moramo domnevno diagnozo kodirati, kot da je zanesljiva (MKB-10-AM, verzija 6).

Šifro diagnoze mora izbrati zdravnik praviloma med glavnimi diagnozami epizod, ki tvorijo bolnišnično obravnavo. Možne so vse šifre po MKB-10-AM (verzija 6), razen tistih, ki so označene z

16


zvezdico (*), šifer B95-B97 (dopolnilne ali dodatne kode) ter šifer zunanjega vzroka (poglavje XX po MKB-10-AM, verzija 6).

Glavna diagnoza v epizodi Glavna diagnoza v epizodi je glavno stanje, diagnosticirano ob koncu epizode kot glavni vzrok, zaradi katerega je pacient potreboval zdravljenje ali preiskavo. Šifro diagnoze mora izbrati zdravnik. Vpiše se petmestna šifra diagnoze po MKB-10-AM (verzija 6).

Dodatne diagnoze bolnišnične obravnave / bolnišnične obravnave istega tipa / epizodePoleg glavne diagnoze bolnišnične obravnave / bolnišnične obravnave istega tipa / epizode vedno navedemo še diagnoze drugih stanj ali težav, obravnavanih v določeni bolnišnični obravnavi / bolnišnični obravnavi istega tipa / epizodi. Druga stanja opredeljujemo kot stanja, ki obstajajo istočasno z glavnim stanjem ali se pojavijo v času bolnišnične obravnave in vplivajo na obravnavo bolnika. Stanj, ki so povezana s kakšno predhodno bolnišnično obravnavo in ne vplivajo na sedanjo bolnišnično obravnavo, ne zapišemo.

Druga stanja opredelimo kot bolezni ali stanja, ki so vplivala na potek bolnišnične obravnave osebe in je zaradi tega oseba potrebovala:

o dodatno zdravljenje;o dodatne preiskave;o zahtevnejšo nego ali spremljanje (monitoring);

Zgornji dejavniki običajno povzročijo tudi podaljšanje ležalne dobe.Šifro diagnoze mora izbrati zdravnik. Možne so vse šifre po MKB-10-AM verzija 6, razen šifre glavne diagnoze.

Med dodatne diagnoze sodijo: spremljajoče diagnoze, diagnoze zapletov in diagnoze zunanjih vzrokov.

Glavni terapevtski ali diagnostični postopek je izbran med izvedenimi postopki med potekom obravnave kot tisti, ki se upoštevaje navodilo o vrstnem redu postopkov izkaže kot prvi:

o Postopek, opravljen za zdravljenje glavne bolezni ali stanja,o Postopek, opravljen zaradi zdravljenja dodatnih bolezni ali stanj.o diagnostični postopek, povezan z glavno boleznijo ali stanjem,o diagnostični postopek, povezan z dodatno boleznijo ali stanjem.

Vrstni red se določi po pomembnosti terapevtskega ali diagnostičnega postopka. Kirurške postopke beležimo in kodiramo pred nekirurškimi.

17


DEFINICIJE IN OPIS PODATKOV

A: Podatki o paketu1. ID PAKETA

Zaloga vrednosti: Dvanajstmestno celo število

Format: NUM (12)

Definicija: ID paketa je enolična identifikacija paketa.

Navodilo: Številka ID paketa je sestavljena iz prvih 5 - mest BPI oznake izvajalca (podatek Oznaka izvajalca) + 7 - mestne zaporedne številke, ki jo vodi izvajalec pri sebi.

Kontrola: DAObvezno: DA

Področje: SZBO – skupni delVir: Izvajalec

2. ID POP. PAKETA


Format: NUM (12)

Definicija: ID popravljanega paketa je enolična identifikacija paketa.

Navodilo: Številka ID popravljanega paketa je sestavljena iz prvih 5 - mest BPI oznake izvajalca (podatek Oznaka izvajalca) + 7 - mestne zaporedne številke, ki jo vodi izvajalec pri sebi. Primer: 5.1.2015 smo dobili paket z oznako 005500000002. 6.1.2015 pa nam pošljejo paket z oznako 005500000010, ki je popravek paketa 005500000002.



3. DATUM ZAJEMA OD

Zaloga vrednosti: Veljavni datum ddmmllll

Format: DATE (8)

Definicija: Začetni datum pošiljanja dogodkov (obravnave, prijave, izidi).

Navodilo: Najmanjši datum dogodka v danem obdobju.

Kontrola: DA, datum se ne sme prekrivati z nobenim prej poslanim paketom Datum zajema od, Datum zajema do.Obvezno: DA


4. DATUM ZAJEMA DO

Zaloga vrednosti: Veljavni datum ddmmllll

18


Format: DATE (8)

Definicija: Končni datum pošiljanja dogodkov (obravnave, prijave, izidi).

Navodilo: Največji datum dogodka v danem obdobju.

Kontrola: DA, datum se ne sme prekrivati z nobenim prej poslanim paketom Datum zajema od, Datum zajema do.Obvezno: DA


5. ŠTEVILO ZAPISOV

Zaloga vrednosti: Celo število

Format: NUM (5)

Definicija: Število zapisov predstavlja število dogodkov (obravnave, prijave, izidi) pri enem izvajalcu v enem časovnem obdobju.

Navodilo: Zapiše se preštetih dogodkov.

Kontrola: DA, število med 1 in 99.999.Obvezno: DA


6. TIP DOGODKA

Zaloga vrednosti: Šifrant Tip dogodka1 Obravnava individualnega pacienta2 Interventna prijava za PNB po zakonu (skupine 1,2,3)3 Izid (absentizem)4 Obravnava skupine

Format: NUM (1)

Definicija: Tip dogodka je način predstavitve zdravstvene storitve.

Navodilo: Zapiše se eno izmed oznak. Vsako vsebinsko področje je opredeljeno z natanko enim tipom dogodka ( kar pomeni tip dogodka je lastnost vsebinskega področja ).Tip dogodka »2 Prijava« je mogoča samo pri prijavi nalezljivih bolezni (pri 1 ali 2 skupini nalezljivih bolezni – glej Izjeme pri dinamiki poročanja), pri prijavi spolno prenosljivih okužb in pri prijavi z okužbo z virusom HIV oz. aidsa. Vrednost »2 Izid« je ustrezna pri absentizmu oziroma kadar je pri podatku Izdane listine označena vrednost 11. Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela. Vrednost »4 Obravnava skupine) je ustrezna pri obravnavah vzgoje za zdravje, kjer je enota poročanja skupina.



19


7. VSEBINSKO PODROČJE

Zaloga vrednosti: Šifrant Vsebinskih področij

Oznaka vsebinskega področja

Opis

SZBO_POZA Poškodbe, ZastrupitveSZBO_NOST NosečnostSZBO_OTML Otroci, MladostnikiSZBO_DOJN DojenjeSZBO_FTSM Fetalne smrtiSZBO_STER SterilizacijeSZBO_PNBL Prijava nalezljivih bolezni preko CNBSZBO_SPO Prijava spolno prenosljivih okužbSZBO_HIV Podatki o okužbi z virusom HIV oz. aidsaSZBO_RADM Referenčne ambulanteSZBO_PATR Patronažne službeSZBO_VZSK Zdravstvena vzgoja skupinSZBO_ZVCI Zdravstveno vzgojni centri oz. Centri za krepitev zdravjaSZBO_BLSZ Absentizem oz. bolniški stalež

SZBO_OSTL Sem spadajo dogodki, ki jih ne moremo uvrstiti v nobeno do spodnjih področij

Format: CHAR (10)

Definicija: Tip poročila je oznaka vsebinskega področja.

Navodilo: Zapiše se eno izmed oznak.



Identifikator obravnave

8. ID OBRAVNAVE

20



Format: NUM (12)

Definicija: ID obravnave je enolična identifikacija paketa.

Navodilo: Številka ID obravnave je sestavljena iz prvih 5 - mest BPI oznake izvajalca (podatek Oznaka izvajalca) + 7 - mestne zaporedne številke dogodka (dogodek,prijava, izid) ki jo vodi izvajalec pri sebi.



Podatki o izvajalcu9. OZNAKA IZVAJALCAPoročanje: Zunajbolnišnične obravnave.

Zaloga vrednosti: BPI – številka izvajalca

Format: NUM (5)

Definicija: Oznaka izvajalca je številka izvajalca iz BPI, kjer se je izvajala obravnava.

Navodilo za uporabo: Vpiše se številka izvajalca, kjer se je izvajala bolnišnična/ zunajbolnišnična (ambulantna) obravnava, po šifrantu baze podatkov Izvajalci zdravstvenega varstva, vzpostavljene NIJZ.

Obravnava10. RAZLOG OBRAVNAVE (ZZZS)

Zaloga vrednosti: Šifrant Razlog obravnave1 Bolezen (vključuje tudi preventivo)2 Poškodba izven dela3 Poklicna bolezen4 Poškodba pri delu5 Poš. po tretji osebi izven dela6 Nega7 Transplantacija8 Izolacija9 Spremstvo10 Usposabljanje za rehabilitacijo otroka11 Poš. nastala pri aktiv. iz 18. čl. Zakona12 Darovanje krvi

Format: NUM (2)

Definicija: Razlog obravnave je opredelitev razloga za obisk pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti oziroma opredelitev razloga za napotitev pacienta v nadaljnjo zdravstveno obravnavo.

Navodilo: Izbere se ena iz zaloge vrednosti.

Kontrola: DA

21


Obvezno: DA, za določitev primerov Poškodb pri delu ipd. Področje: SZBO – skupni delVir: Izvajalec

11. TIP PLAČNIKA ZA VEČINSKI DEL STROŠKOV

Zaloga vrednosti: Šifrant Tip plačnika 1 - obvezno zavarovanje,2 - samoplačnik,3 - prostovoljno zavarovanje4 - konvencija,5 - proračun (države, regije, občine)6 - neprofitne institucije (nevladne organizacije)7 - podjetja, korporacije9 - drugo

Format: NUM (1)

Definicija: Tip plačnika za večinski del stroškov za zunajbolnišnično obravnavo je plačnik, ki je plačal največji delež stroškov za zunajbolnišnično obravnavo.

Navodilo: Vpiše se tip plačnika, ki je plačal največji delež stroškov za zunajbolnišnično obravnavo tudi v primeru, da je bilo plačnikov več. Vrednost 4 (konvencija) vključuje Evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja (EHIC – European Health Insurance Card), socialne in druge bilateralne sporazume Republike Slovenije s tretjimi državami o kritju stroškov zdravstvene oskrbe tujih državljanov.



Podatki o nosilcu stika

12. PODATKI O NOSILCU STIKA (ZDR. DELAVCU/ZDR. SODELAVCU)

Zaloga vrednosti: BPI – številka zdravstvenega delavca/sodelavca

Format: NUM (5)

Definicija: Beleži se nosilec zunajbolnišničnega stika. Glej poglavje Definicije konceptov.

Navodilo: Beleži se številka BPI nosilca stika. V primeru, da je pregled izvedlo več oseb, je to zdravnik, ki zaključi primer /postavi diagnozo, določi terapijo in nadaljnji postopek obravnave/ oziroma se podpiše pod dokument (v komisiji-timu je to vodja). Če gre za zdravstveno-vzgojni stik, je to šifra odgovornega nosilca izobraževanja. Če gre za svetovanje, se vpiše šifra izvajalca svetovanja.



Podatki o pacientu

22


13. ENOTNA MATIČNA ŠTEVILKA OBČANA (EMŠO)

Poročanje: Zunajbolnišnične obravnave.

Zaloga vrednosti: veljavni EMŠO

Format: CHAR (13)

Definicija: Enotna matična številka občana (EMŠO) je 13-mestna slovenska matična številka pacienta.

Navodilo za uporabo: V polje se vpiše 13-mestno slovensko matično številko občana. Pri tujcih, ki imajo slovensko EMŠO, se polje obvezno izpolni. Vsak pacient, ki ima za državo stalnega bivališča (podatek 13 ) označeno Slovenija mora imeti izpolnjeno polje. Podatek se praviloma beleži iz on-line sistema za namen izvajanja zdravstvene storitve in obračuna zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ZZZS.

Le izjemoma, če pacient nima nobene od dveh identifikacijskih številk (niti Enotne matične številke občana niti Zdravstvene številke, npr. tujci ), se namesto EMŠO vpiše nadomestna identifikacijska številka. Kot nadomestna identifikacijska številka pacienta v ambulantni obravnavi se vpisuje 13-mestna oznaka v formatu DDMMLLLRSPPII, kjer predstavlja:DDMMLLL - dan, mesec in leto rojstva pacienta;R - oznaka regije običajnega bivališča (oznake A, B, C, D, … L, T) iz šifranta Občina – regija S - spol (1-M, 2-Ž);PP - prvi dve črki priimka;II - prvi dve črki imena.


Področje: SZBO – skupni delVir: Izvajalec, on-line sistem

14. ZDRAVSTVENA ŠTEVILKA (ZZZS številka zavarovane osebe)

Poročanje: Zunajbolnišnične (ambulantne) obravnave

Zaloga vrednosti: veljavna ZZZS številka zavezanca

Format: NUM (9)

Definicija: Zdravstvena številka je 9-mestna številka, ki jo je pacientu dodelil Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).

Navodilo za uporabo: V polje se vpiše 9-mestno številko, ki jo je pacientu dodelil Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Podatek se praviloma beleži iz on-line sistema za namen izvajanja zdravstvene storitve in obračuna zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ZZZS.

Če pacient te številke nima (npr. novorojenčki, pacienti brez zdravstvenega zavarovanja, tujci), se polje izpolni z ničlami. Pri obravnavah, ki imajo označen tip plačnika 1 ali 3, je polje obvezno.

Novorojenčki ob rojstvu še nimajo določene številke Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), zato se polje izpolni z ničlami.


Področje: SZBO – skupni del

23


Vir: Izvajalec, on-line sistem

15. SPOL


Zaloga vrednosti: 1 – Moški2 – Ženski3 – Nedoločljiv9 – Neznano

Format: NUM (1)

Definicija: Spol je biološki spol pacienta.

Navodilo za uporabo: Vpiše se oznaka spola po šifrantu. Nedoločljiv spol se lahko uporabi v obravnavi novorojencev. Podatek se praviloma beleži iz on-line sistema za namen izvajanja zdravstvene storitve in obračuna zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ZZZS.



16. DATUM ROJSTVA


Zaloga vrednosti: veljavni datum

Format: DATE (8)

Definicija: Datum rojstva je datum, ko se je pacient rodil.

Navodilo za uporabo: Vpiše se dan, mesec, leto rojstva (DDMMLLLL). Podatek se praviloma beleži iz on-line sistema za namen izvajanja zdravstvene storitve in obračuna zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ZZZS.



17. DRŽAVA OZ. REGIJA STALNEGA PREBIVALIŠČA

Zaloga vrednosti: Šifrant držav sveta in regij EU - združena šifranta držav sveta (ISO 3166, 2013) in Standardna klasifikacija teritorialnih enot EU (NUTS, 2014). Format: CHAR (5)

Definicija: Država stalnega prebivališča je država, v kateri ima pacient stalno prebivališče. Stalno prebivališče je po definiciji iz Zakona o prijavi prebivališča (ZPPreb) “naselje, kjer se posameznik naseli z namenom, da v njem stalno prebiva, ker je to naselje središče njegovih življenjskih interesov, to pa se presoja na podlagi njegovih poklicnih, ekonomskih, socialnih in drugih vezi, ki kažejo, da med posameznikom in naseljem, kjer živi, dejansko obstajajo tesne in trajne povezave.”

24


Navodilo: Za države EU se vpiše petmestna koda države stalnega bivališča pacienta po šifrantu držav sveta in regij EU, na primer: za avstrijsko regijo Graz se vpiše koda AT221. Za države izven EU se vpiše dvomestna črkovna koda države, na primer: za Andoro se vpiše koda AD (2. raven omenjenega šifranta). Če podatek o državi ni znan, se vpiše ZZ.

Osnova za ta podatek je on-line sistem za namen izvajanja zdravstvene storitve in obračuna zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ZZZS.



18. OBČINA OBIČAJNEGA PREBIVALIŠČA


Zaloga vrednosti: Šifrant občine / regije NIJZ (vir Šifrant občin Geodetske uprave RS)

Format: NUM (3)

Definicija: Občina običajnega bivališča je občina, kjer ima pacient običajno prebivališče, ki v primeru Slovenije vključuje stalno ali začasno prebivališče.

Navodilo za uporabo: Vpiše se občina običajnega bivališča pacienta po zadnjem veljavnem šifrantu občine regije IVZ. Kadar ima pacient prijavljeno začasno bivališče, se v polje Občina običajnega bivališča vpiše pacientovo začasno bivališče; kadar pa ima pacient prijavljeno zgolj stalno bivališče, se polje Občina običajnega bivališča vpiše pacientovo stalno bivališče. Podatek se praviloma beleži iz on-line sistema za namen izvajanja zdravstvene storitve in obračuna zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ZZZS. Pri tujcih, ki imajo običajno bivališče v Sloveniji se polje izpolni v skladu s šifrantom. Pri pacientih, ki nimajo prijavljenega običajnega bivališča v Sloveniji (tujci in slovenski državljani, ki žive v tujini), se polje izpolni z 000. Če občina bivališča ni znana, se izpolni polje z 999 – Neznana občina.

Opomba: Ta oznaka občine ni tista, ki sestavlja registrsko številko zavezanca za prispevek.

Kontrola: DAObvezno: POGOJNO obvezno za vse razen za paciente, ki nimajo prijavljenega običajnega prebivališča v Sloveniji (tujci in slovenski državljani, ki žive v tujini).


19. DRŽAVLJANSTVO

Zaloga vrednosti: Šifrant državljanstvo (ISO 3166, 2013)

Format: CHAR (2)

Definicija: Državljanstvo je pravna pripadnost posameznika določeni državi. Državljanstvo je stalno pravno razmerje določene osebe (državljana) do države, razmerje, ki na nek način veže posameznika z določeno državo in mu priznava poseben pravni status, to je krog pravic in

25


obveznosti. Državljanstvo je torej temeljno pravno razmerje med posameznikom in državo. (vir: http://e-uprava.gov.si/e-uprava/dogodkiPrebivalci.euprava?zdid=528&sid=229)

Navodilo: Vpiše se dvomestna črkovna koda države, na primer Andora AD: za slovensko državljanstvo se izbere koda SI iz šifranta državljanstva . Če podatek o državljanstvu ni znan, se vpiše ZZ.

Osnova za ta podatek je on-line sistem za namen izvajanja zdravstvene storitve in obračuna zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ZZZS.

Kontrola: NEObvezno: NE


20. PODLAGA ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE


Zaloga vrednosti: šifrant Podlaga zavarovanja (ZZZS) z dodatnimi kodami:000000 - Plačnik ni ZZZSXXX000 - Begunci

Format: CHAR (6)

Definicija: Podlaga za zdravstveno zavarovanje je oblika medsebojnega razmerja med uporabnikom zdravstvenega varstva in zavezancem za plačilo njegovega zdravljenja npr. zdravstvene obravnave.

Navodilo za uporabo: Šifra podlage za zdravstveno zavarovanje se prepiše iz kartice zdravstvenega zavarovanja (šestmestna šifra). Vpiše se oblika medsebojnega razmerja med uporabnikom zdravstvenega varstva in zavezancem za plačilo njegovega zdravljenja. Prva tri mesta kode predstavljajo podlago nosilca zavarovanja, druga tri mesta pa podlago zavarovanja družinskega člana. Podatek se praviloma beleži iz on-line sistema za namen izvajanja zdravstvene storitve in obračuna zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ZZZS.Za paciente, pri katerih plačnik ni ZZZS, se v polje vpiše 000000, za begunce xxx000. V kolikor polje ostane prazno, privzamemo, da podatek ni znan.


Področje: SZBO – skupni delVir: Izvajalec, on –line sistem

Podatki o nosilcu stika

21. PODATKI O NOSILCU STIKA (ZDR. DELAVCU/ZDR. SODELAVCU)


Zaloga vrednosti: BPI – številka zdravstvenega delavca/sodelavca

Format: NUM (5)

Definicija: Beleži se nosilec zunajbolnišničnega stika. Glej poglavje Definicije konceptov.

Navodilo: Beleži se številka BPI nosilca stika. V primeru, da je pregled izvedlo več oseb, je to zdravnik, ki zaključi primer /postavi diagnozo, določi terapijo in nadaljnji postopek obravnave/ oziroma se podpiše pod dokument (v komisiji-timu je to

26

http://e-uprava.gov.si/e-uprava/dogodkiPrebivalci.euprava?zdid=528&sid=229


vodja). Če gre za zdravstveno-vzgojni stik, je to šifra odgovornega nosilca izobraževanja. Če gre za svetovanje, se vpiše šifra izvajalca svetovanja.



Podatki o sprejemu v zunajbolnišnično obravnavo22. MATIČNA ŠTEVILKA PRIMERA


Zaloga vrednosti: veljavna matična številka sprejema

Format: CHAR (10)

Definicija: Matična številka primera je oznaka, pod katero je pacient vpisan v Matično knjigo ambulante.

Navodilo za uporabo: V polje se vpiše številka, ki jo dobi pacient ob sprejemu in pod katero je vpisan v Matično knjigo ambulante. Kadar je številka krajša od 10 mest, je poravnana desno z vodilnimi ničlami.



23. DATUM STIKA



Format: DATE (8)

Definicija: Datum sprejema v bolnišnico je datum, ko je pacient sprejet v bolnišnici. Vsak zunajbolnišnični stik med pacientom in izvajalcem se zabeleži z datumom stika

Navodilo za uporabo: Vpiše se datum sprejema pacienta v bolnišnico (DDMMLLLL). Vsak stik se začne in končna isti dan, praviloma v obdobju enega ordinacijskega časa v eni vrsti zdravstvene dejavnosti. Datum stika mora vsebovati celotni datum (DDMMLLLL,na primer 13062014). Na primer: Vpiše se datum, ko je bil pacient sprejet v ambulanto nujne medicinske pomoči.



Podatki o stiku zunajbolnišnične obravnave

27


24. VZROK OBRAVNAVE


Zaloga vrednosti: šifrant Vzrok bolnišnične obravnave1 – Bolezen2 – Poškodba3 – Zastrupitev4 – Porod5 – Fetalna Smrt6 – Sterilizacija7 – Rehabilitacija8 – Novorojenček9 – Spremstvo10 – Darovanje organov

Format: NUM (2)

Definicija: Vzrok bolnišnične obravnave opredeljuje glavna diagnoza bolnišnične oz. zunajbolnišnične (ambulantne) obravnave.

Definicija: Oznaka za vzrok obravnave je v primeru bolnišnične obravnave lahko ali 6 (sterilizacija) ali 1 (bolezen) ali 4 (porod) ali 5 (fetalna smrt), v primeru zunajbolnišnične (ambulantne) obravnave pa je že zabeležena na obrazcu IVZ VO6.



25. VRSTA IN PODVRSTA ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI

Zaloga vrednosti: šifrant Vrst zdravstvene dejavnosti (VZD)

Format: CHAR (6)

Definicija: Vrsta zdravstvene dejavnosti – je oznaka vrste in podvrste zdravstvene dejavnosti, ki je obravnavala pacienta v zunajbolnišnični obravnavi.

Navodilo: Skladno s šifrantom Vrst zdravstvene dejavnosti se vpiše šestmestna oznaka, ki označuje vrsto in podvrsto (prvo in drugo raven) zdravstvene dejavnosti, v skladu z zgoraj opisano definicijo. Če opravlja zdravnik dejavnosti na primarni in na sekundarni ravni, mora podatke zbirati in poročati LOČENO glede na vrsto zdravstvene dejavnosti, ki je definirana s koncesijo in /ali pogodbo s plačnikom zdravstvenih storitev. Vpišemo tisto šifro vrste in podvrste zdravstvene dejavnosti izvajalca ki izhaja iz koncesije zdravnika oziroma iz pogodbe z ZZZS.

Primeri:

28


Zdravstveno varstvo žensk se lahko izvaja v vrsti zdravstvene dejavnosti Ginekologija v splošni zunajbolnišnični dejavnosti (VZD 306). Če se v isti ambulanti opravlja storitve primarne (VZD 306) in sekundarne (VZD 206 Ginekologija in porodništvo v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti) ravni oziroma se delo medsebojno prepleta tekom dneva, je potrebno poročati ločeno pod odgovarjajočimi vrstami zdravstvene dejavnosti in z odgovarjajočimi vrstami storitev.



26. ŠIFRA LOKACIJE

Poročanje: Zunajbolnišnične obravnave

Zaloga vrednosti: Šifrant BPI (polje lokacija)

Format: CHAR (2)

Definicija: Lokacija so vsi različni naslovi, na katerih delujejo poslovne enote izvajalca zdravstvenega varstva.

Navodilo: Vpiše se dvomestna številka lokacije, na kateri deluje vrsta zdravstvene dejavnosti, ki je obravnavala pacienta v posamezni bolnišnični epizodi zaradi glavne diagnoze iz šifranta lokacije v Bazi izvajalcev zdravstvenega varstva, IVZ oz. NIJZ. Matična lokacija izvajalca ima vedno šifro 00.



Podatki o stikuLastnosti stika

27. NAMEN STIKA

Opomba: Podatek za zunajbolnišnične obravnave je enak podatku SZBO (Namen stika)


Zaloga vrednosti: Šifrant Namen stika1 – Kurativni stik 2 – Preventivni stik3 - Kurativni + preventivni stik

Format: NUM (1)

Definicija: Glede na namen stika ločimo kurativni in preventivni stik. Namen stika loči zunajbolnišnično obravnavo glede na zdravstvene storitve, ki so usmerjene v zdravljenje oz. v preprečevanje bolezni.

Navodilo: Glede na zunajbolnišnično obravnavno pacienta se izbere ena izmed zalog vrednosti. V

29


primeru, ko sta v okviru enega stika opravljena tako kurativni kot preventivni pregled, beležimo vrednost 3.

Kontrola: DA

Obvezno: DA


28. ZAPOREDJE STIKOV


Zaloga vrednosti: Šifrant Zaporedje stikov1 – Prvi stik 2 – Ponovni stik3 – Prvi in ponovni stik

Format: NUM (1)

Definicija: Glede na zaporedje stikov ločimo prvi in ponovni stik.

Navodilo: V primeru, ko sta v okviru enega stika opravljena tako prvi kot ponovni pregled, beležimo vrednost 3.Prvi stik je stik izvajalca s pacientom prvič zaradi obravnave bolezni ali stanja. Ponovni stik je stik izvajalca s pacientom zaradi nadaljnje obravnave določene bolezni ali stanja. Bolnik je že vnaprej naročen na kontrolo (po preiskavah z izvidi, zaradi nadaljnje diagnostike in terapije, ugotavljanja uspešnosti zdravljenja itd.), ali pa pride sam, ker se akutno stanje (tudi kronične bolezni) ne izboljša ali se celo poslabša. Primer: Postopek diagnosticiranja Ca prostate (bolnik opravi laboratorij, UZ) z izvidi je naročen na ponovni stik (kontrolo), da se postavi končna diagnoza in odredi zdravljenje. Maligna hipertenzija je dobro vodena vendar naroči specialist pacienta čez pol leta na ponovni stik z naprej načrtovanimi izvidi.



29. LOKACIJA STIKOV


Zaloga vrednosti: Šifrant Lokacija obravnave stikov1. Na lokaciji2. Izven lokacije3. Preko komunikacijskega sredstva

Format: NUM (1)

Definicija: Glede na lokacijo stika ločimo stik pacienta z izvajalcem zdravstvene dejavnosti na lokaciji izvajalca ali izven lokacije izvajalca (npr.na terenu ali na domu) ali preko komunikacijskega sredstva

30


(telefon, e-pošta, drugi spletni servisi).

Navodilo: Izbere se ena izmed zalog vrednosti.



30. STIK Z OSEBO

Poročanje: Zunajbolnišnične (ambulantne) obravnave.

Zaloga vrednosti: Šifrant Stik z osebo1. Stik s pacientom2. Stik s tretjo osebo3. Stik s skupino

Format: NUM (1)

Definicija: Ločimo stik s pacientom (bolnikom, osebo ki jo obravnavamo), stik s tretjo osebo (starši, skrbniki, sorodniki) in stik s skupino. Stik s tretjo osebo je stik z osebo, ki je povezana s pacientom. Tretja oseba je lahko svojec pacienta, skrbnik (po uradni dolžnosti), nekdo, ki skrbi za pacienta ali ga neguje (po neuradnem dogovoru in ga pacient za to pooblasti), osebni zdravnik pacienta, lahko tudi osebje institucije v kateri je pacient obravnavan. Stik s skupino je na primer Skupinska psihoterapevtska obravnava ali zdravstvenovzgojna aktivnost s skupino.

Navodilo: Izbere se ena izmed zalog vrednosti.



Podatki o diagnozi

31. DIAGNOZA (do 5)

Zaloga vrednosti: MKB -10-AM (verzija 6)

Format: CHAR (5)

Definicija: Diagnoza je opis ugotovljene bolezni ali stanja pri pacientu.

Navodilo: Zabeležijo se zgolj tiste kode bolezni in stanj, ki jih ob enem stiku ugotovi oz. obravnava zdravnik (zdravstveni delavec). Ne zabeležijo se druga prisotna stanja, ki ob stiku niso bila obravnavana. Zabeleži se lahko več diagnoz. Ovrednotenje obravnavanih diagnoz po pomembnosti v okviru enega stika pri njihovem zapisu ni potrebno prav tako ni pomemben vrstni red zapisa obravnavanih diagnoz.

31


Dodatna pojasnila:

V klasifikaciji MKB 10 – AM (verzija 6) so nekatere diagnoze označene s križcem ali z zvezdico. V klasifikaciji o teh dveh oznakah najdete naslednje pojasnilo:

† Križec označuje kodo, ki opisuje povzročitelja ali osnovni vzrok bolezni, in ga je treba vedno dodeliti skupaj z ustrezno kodo pojavne oblike. Kodi razvrstite v enako zaporedje, kot sta navedeni v abecednem seznamu (tj. kodi povzročitelja sledi koda pojavne oblike).

* Zvezdica označuje kodo za pojavno obliko bolezni in mora biti vedno dodeljena skupaj z ustrezno kodo povzročitelja. Kodi razvrstite v enako zaporedje, kot sta navedeni v abecednem kazalu (tj. kodi povzročitelja sledi koda pojavne oblike).

V primerih, ko je zahtevano kodiranje diagnoze s križcem in z zvezdico, v SZBO poročamo diagnozo s križcem in diagnozo z zvezdico. Primer: A32.1† Listerijski meningitis in meningoencefalitis, Listerijski meningitis G01*. V SZBO poročamo A32.1 in G01.

Vsa patološka stanja pri nosečnicah se morajo označevati s kodami iz Poglavja XV v MKB-10-AM, ver. 6 .

Kontrola: DADiagnoza mora ustrezati pogojem in posebnostim pri beleženju diagnoz glede na vsebinsko področje.

PodročjePogoj

Potrebno izpolniti tudi:Vrsta zdravstvene dejavnosti (VZD)

Diagnoza(MKB 10 – AM; verzija 6)

STERILIZACIJE / Z30.2 Repek: Sterilizacije

Obvezno: POGOJNO, podatek o diagnozi se ne vpisuje pri storitvah vezanih na skupino, oceno delavnega mesta ipd.


32. ZUNANJI VZROK POŠKODBE ali ZASTRUPITVE


Format: CHAR (5)

Definicija: Zunanji vzrok opredeljuje dogodke in okoliščine kot vzrok za poškodbo, zastrupitev in druge škodljive posledice.

Navodilo: V primeru poškodbe/zastrupitve je obvezno vpisati kodo zunanjega vzroka, ki je opredeljena s štiri/pet-mestnimi šiframi iz MKB-10-AM (verzija 6).

Kadar je ena izmed diagnoz (podatek Diagnoza) S00.00 - T35.7, T66-T95.9, T98.0-T98.3 ali posamezne vsebinsko smiselne diagnoze Z40.00-Z54.9, je zunanji vzrok V00.00 – Y91.9 in Y95-Y98, vendar se šifre X40 - X49, X60 - X69, X85.00 - X90.09, Y10 - Y19 in Y90.0 - Y91.9 uporabljajo le izjemoma.

Kadar je ena izmed diagnoz (podatek Diagnoza) T90.0-T98.3, se običajno izpolni zunanji vzrok poškodbe z eno izmed šifer Y85.0-Y89.9.

Kadar je diag. T36.0-T65.9, T96, T97 ali posamezne vsebinsko smiselne diagnoze Z40.00-Z54.9, so zunanji vzroki X40-X49, X60-X69, X85.00-X90.09, Y10-Y19, ostale šifre v okviru V00.00-Y91.9 in Y95-Y98 pa se uporabljajo le izjemoma.

32


Za kodiranje zunanjega vzroka kot dodatne šifre uporabljamo tudi šifre iz MKB-10-AM (verzija 6) Y92 (kraj dogodka) in U50-U73 (aktivnost v času dogodka).

Možno je vpisati do 3 kode zunanjega vzroka.

Kontrola: DA

Diagnoza Zunanji vzrok poškodbe ali zastrupitve

S00.00 - T35.7, T66-T95.9, T98.0-T98.3 ali posamezne vsebinsko smiselne diagnoze Z40.00-Z54.9

V00.00 – Y91.9 in Y95-Y98, vendar se šifre X40 - X49, X60 - X69, X85.00 - X90.09, Y10 - Y19 in Y90.0 - Y91.9 uporabljajo le izjemoma

T90.0-T98.3 Y85.0-Y89.9

T36.0-T65.9, T96, T97 ali posamezne vsebinsko smiselne diagnoze Z40.00-Z54.9

X40-X49, X60-X69, X85.00-X90.09, Y10-Y19, ostale šifre v okviru V00.00-Y91.9 in Y95-Y98 pa se uporabljajo le izjemoma

Obvezno: POGOJNO, pri diagnozah od S00.0 do T98.3 je potrebno obvezno vpisati še kodo zunanjega vzroka.


33. KRONIČNA BOLEZEN, DIAGNOZA (do 5)


Format: CHAR (5)Definicija: Glej poglavje Definicije konceptov.

Navodilo: Nosilec obravnave glede na informacije, ki so mu na voljo, opredeli, ali je posamezno stanje kronično ali ne. Zabeleži se diagnoza kronične bolezni zaradi katere je bil pacient obravnavan v okviru stika. V primeru, da je v podatku Diagnoza zabeležena kronična bolezen je potrebno enako diagnozo vnesti tudi pri podatku Kronična bolezen, diagnoza.

Kontrola: DAObvezno: POGOJNO.


34. VRSTA ZDRAVSTVENIH STORITEV (VZS) (do 5)

Zaloga vrednosti: Šifrant VZS (je še v izdelavi)

33


Format: NUM () – se dopolni po izdelavi šifranta VZS

Definicija: Glej Definicije konceptov.

Navodilo: Vpiše se šifra vrste zdravstvene storitve, opravljene v zunajbolnišnični obravnavi v okviru stika. V okviru stika se zabeležijo samo tiste šifre vrst zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v času enega stika. Možno je vpisati do 5 storitev.

Kontrola: DA

Vsebinsko področje Vrsta zdravstvenih storitev (VZS)

Potrebno izpolniti tudi:

STERILIZACIJE VZS (ženske / moški) Repek: SterilizacijeObvezno: POGOJNO


Podatki o listinah 35. IZDANE LISTINE (10)

Zaloga vrednosti: Šifrant Vrste listin - Vrste listin OZZ (ZZZS) z dodatnimi kodami NIJZ1. Napotnica2. Delovni nalog 6. Recept 7. Naročilnica za medicinske pripomočke (NAR-1)8. Naročilnica za pripomočke za vid (NAR-2)10. Napotitev na zdravstveno delavnico11. Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela 12. Predlog za zdravniško komisijo13. Predlog za invalidsko komisijo14. Razna potrdila/mnenja (za zavarovalnice, opravičila ...)15. Obvestilo (PMS) o ugotovljenem stanju16. Obvestilo (PMS) s strani drugih deležnikov99. Ni listine

Format: NUM (2)

Definicija: Izdane listine so dokumenti, ki jih ob zaključku stika izda nosilec stika.

Navodilo: Zabeleži se šifra iz zaloge vrednosti. V okviru stika je lahko izdanih več listin. Šifrant Vrste listin je v osnovi šifrant ZZZS Vrste listin OZZ, ki so mu dodane naslednje vrednosti Napotitev na zdravstveno delavnico, 11. Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela, 12. Predlog za zdravniško komisijo, 13. Predlog za invalidsko komisijo, 14. Razna potrdila/mnenja (za zavarovalnice, opravičila …), 15. Obvestilo (PMS) o ugotovljenem stanju, 16. Obvestilo (PMS) s strani drugih deležnikov, 99. Ni potrebno izdati nobene listine.

Dodatna navodila:Dokument 16. Obvestilo (PMS) s strani drugih deležnikov dobi PMS od drugih deležnikov (ZD, CSD, VVO, šola, policija, soseski …) o potrebni obravnavi pacienta/družine, ki je lahko v ustni ali pisni obliki.


34



36. PREJETE LISTINE

Zaloga vrednosti: Šifrant Vrste listin - Vrste listin OZZ (ZZZS) z dodatnimi kodami NIJZ1. Napotnica2. Delovni nalog 6. Recept 7. Naročilnica za medicinske pripomočke (NAR-1)8. Naročilnica za pripomočke za vid (NAR-2)10. Napotitev na zdravstveno delavnico11. Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela 12. Predlog za zdravniško komisijo13. Predlog za invalidsko komisijo14. Razna potrdila/mnenja (za zavarovalnice, opravičila..)15. Obvestilo (PMS) o ugotovljenem stanju16. Obvestilo (PMS) s strani drugih deležnikov99. Ni listine

Format: NUM (2)

Definicija: Prejete listine so dokumenti, ki jih nosilec stika lahko prejme ob začetku stika.

Navodilo: Zabeleži se šifra iz zaloge vrednosti. Šifrant Vrste listin je v osnovi šifrant ZZZS Vrste listin OZZ, ki so mu dodane naslednje vrednosti Napotitev na zdravstveno delavnico, 11. Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela, 12. Predlog za zdravniško komisijo, 13. Predlog za invalidsko komisijo, 14. Razna potrdila/mnenja (za zavarovalnice, opravičila..), 15. Obvestilo (PMS) o ugotovljenem stanju, 16. Obvestilo (PMS) s strani drugih deležnikov, 99. Ni potrebno izdati nobene listine.

Kontrola: DA

Pri podatku Prejete listine so mogoče samo naslednje vrednosti: 1. Napotnica, 2. Delovni nalog, 10. Napotitev na zdravstveno delavnico, 16. Obvestilo (PMS) s strani drugih deležnikov, 99. Ni bilo prejete listine.Obvezno: DA


Podatki o zdravilu37. OZNAKA ZDRAVILA (DO 99)

35



Zaloga vrednosti: Centralna baza zdravil (CBZ2) – oznaka zdravila

Format: CHAR (6)

Definicija: Oznaka zdravila je šestmestna delovna šifra zdravila opredeljena v Centralni bazi zdravil.

Navodilo za uporabo: V okviru obravnave se poročajo le zdravila, ki jih pacient dobi v sklopu zunajbolnišnične obravnave in izvirajo iz ambulantne lekarne. V kolikor so bila med obravnavo za zdravljenje uporabljena zdravila, ki so posebej plačljiva (stroški niso kriti iz same obravnave) se jih ne zavede.

V polje se vpiše šestmestna delovna šifra zdravila uporabljenega (apliciranega pacientu) v določenem tipu zunajbolnišnične obravnave iz Centralne baze zdravil (CBZ2). Če zdravilo ni bilo izročeno, se polje pusti prazno.



38. OSNOVNA ENOTA ZA APLIKACIJO (DO 99)


Zaloga vrednosti: CBZ2 – osnovna enota za aplikacijo

Format: NUM (5)

Definicija: Osnovna enota za aplikacijo je opredeljena enota za posamezno zdravilo v CBZ2.

Navodilo za uporabo: V polje se vpiše osnovna enota za aplikacijo za zdravilo 1, ki je opredeljena v CBZ2 za izbrano zdravilo (polje osnovna enota za aplikacijo v CBZ2). Če zdravilo ni bilo aplicirano, se polje pusti prazno. Kontrola: DAObvezno: DA


39. KOLIČINA ZDRAVILA, KI JE BILA DEJANSKO UPORABLJENA/ APLICIRANA PACIENTU (DO 99)


Zaloga vrednosti: število

Format: NUM (10,2)

Definicija: Količina zdravila, ki je bila dejansko uporabljena za pacienta v okviru bolnišnične obravnave.

Navodilo za uporabo: V polje se vpiše količina zdravila 1 (skupno število osnovnih enot za aplikacijo), ki je bila dejansko uporabljena (aplicirana pacientu). Če zdravilo ni bilo aplicirano, se polje pusti prazno.

36




Podatki o sterilizaciji40. ŠTEVILO OTROK


Zaloga vrednosti: število otrok99 – Neznano

Format: NUM(2)

Definicija: Število otrok, ki jih že ima pacient, ki prihaja na sterilizacijo.

Navodilo za uporabo: Vpiše se število otrok, ki jih ima pacient, ki prihaja na sterilizacijo. V primeru, da podatek ni znan, se polje (pusti prazno ali izpolni z 99 – neznano)



41. VZROK ZA STERILIZACIJO


Zaloga vrednosti: šifrant vzroka za sterilizacijo:1 – Bolezen 2 – Ne želi otrok 9 – Neznano

Format: NUM(1)

Definicija: Vzrok za sterilizacijo je razlog, zaradi katerega pacient želi opraviti ta poseg.

Navodilo za uporabo: Vpiše se oznako po šifrantu.



42. DATUM ODOBRITVE STERILIZACIJE



Format: DATE (8)

Definicija: Datum odobritve sterilizacije na Komisiji I. ali II. stopnje za umetno prekinitev nosečnosti in sterilizacijo.

37


Navodilo za uporabo: Vpiše se datum odobritve sterilizacije na Komisiji I. ali II. stopnje za umetno prekinitev nosečnosti in sterilizacijo (DDMMLLLL).

Kontrola: Datum odobritve sterilizacije mora biti pred datumom posega.



43. ZAPOREDNA ŠTEVILKA


Zaloga vrednosti: tri mestna številka

Format: NUM (3)

Definicija: Zaporedna številka obravnave pacienta v tekočem letu.

Navodilo za uporabo: Vpiše se zaporedna številka pacienta, pri katerem je narejena bolnišnična / zunajbolnišnična (ambulantna) sterilizacija pri posameznem izvajalcu. Začne se z 1 in se konča s toliko, kot je obravnav v enem koledarskem letu.



38


PRILOGA 1: SEZNAM ŠIFRANTOV

Šifranti so dostopni na povezavi http://www.nijz.si/podatki/klasifikacije-in-sifranti.

39

http://www.nijz.si/podatki/klasifikacije-in-sifranti


PRILOGA 2: OBRAZEC IVZ VO6 (za poročanje zunajbolnišničnih obravnav).

Obrazec IVZ VO 6

Vzrok obravnave: 6

Matična številka primera: (vpiši)

Spol: (izberi) 1- M 2- Ž

3- Nedoločl ji v 9- Neznano

|__|__|__|__|__|__|__|__|Občina običajnega prebivališča: (izberi po šifrantu iz metodološkega gradiva)

|__|__|__|

1- Samski/a; 2- Poročen/a; 3- Razvezan/a;

4- Vdovec/vdova;5- Živi v zunajzakon. skupnosti; 9- Neznano

|__|

1- Brez šolske izobrazbe; 2- Nepopolna osn. šol. izobrazba;3- Osnovnošolska izobrazba; 4- Nižja ali srednja poklic. izobr.; 5- Srednja strokovna izobrazba; 6- Srednja splošna izobrazba; 7- Višješolska strokovna (višješol.) izobrazba ipd;

8- Visokošolska strokovna izobr. ipd; 9- Visokošolska univ. izobrazba ipd; 10- Specializacija; 11- Magisterij znanosti; 12- Doktorat znanosti; 88- Otroci od 0 do 14 let; 99- Neznano

|__|__|

|__|__|

|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__I__I

1-Ne 2- Da 9-Neznano |__|

|__|

Ponovni sprejem: (izberi)

4- Da, od 28. dneva do enega leta po zaključeni prvi hospitalizaciji zaradi iste glavne diagnoze9- Neznano

|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__

|__|__|__|__|__|__|__|__

|__|__|

1- Bolezen 2- Ne želi otrok |__|

|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|

Leto zajema: (vpiši) Obdobje zajema: (izberi)

Naziv izvajalca:

PRIJAVA STERILIZACIJE

|__|__|__|__| 1- januar 2- februar 3- marec 4- april 5- maj 6- junij 7- julij 8- avgust 9- september 10- oktober 11- november 12- december

Oznaka izvajalca: (vpiši) Zaporedna številka: (vpiši)

Indikator sprejema (Urgentni sprejem): (izberi) 1- Planiran; 2- Neplaniran; 3- Drugo; 9- Neznano

SPLOŠNI PODATKI

Enotna matična številka občana (EMŠO):

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Datum rojstva:

Zakonski stan: (izberi)

Stopnja izobrazbe: (izberi)

Delo, ki ga opravlja - poklic: (izberi po šifrantu iz metodološkega gradiva)

Dejavnost zaposlitve: (podatek z zdravstvene kartice)

Podlaga za zdravstveno zavarovanje: (podatek z zdravstvene kartice)

Napotitev neposredno iz druge bolnišnice: (izberi)

Datum odobritve steril izacije: (DDMMLLLL)

1- Ne2- Da, več kot eno leto po zaključeni prvi hospitalizaciji zaradi iste glavne diagnoze3- Da, do 28. (27,99) dneva po zaključeni prvi hospitalizaciji zaradi iste glavne diagnoze

Datum sprejema / stika: (DDMMLLLL)

Datum zaključka epizode: (DDMMLLLL)

Število otrok: (vpiši)

Vzroki za sterilizacijo: (izberi)

Diagnoza zapleta v epizodi (MKB-10-AM verzija 6): (vpiši)

40

EVIDENCA STERILIZACIJE

Definicije in metodološka navodila za sprejem podatkov Evidence sterilizacij, v 0.3

Ljubljana, maj 2015

· web viewjulij, avgust, september – 3. teden v oktobru; oktober, november, december – 3....

Documents