community.eventsilat.comcommunity.eventsilat.com/.../02/unj-open-v-surat-surat.docx · web viewpas...
TRANSCRIPT
FORM A
SURAT PERNYATAAN PELATIH/OFFICIAL/MANAGERYang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Sekolah/ Kontingen : ........................................................................
No. Telepon (aktif) : ........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan
bertanggung jawab atas TIM saya selama kejuaraan berlangsung sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
......................, ..............., 2017
..................................................
Nama Terang
FORM B (SD)
NOMOR KATEGORI PERTANDINGANSekolah : ...................................................................................
No. Tlp/ HP : ...................................................................................
Manager : ...................................................................................
Jumlah Kategori : ...................................................................................
Atlet Putra Kategori/ Nomor Atlet Putri
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
TUNGGAL TANGAN KOSONG
......................, 2017
Manager/ official tim
................................
Nama Terang
FORM B (SMP)
NOMOR KATEGORI PERTANDINGANSekolah : ...................................................................................
No. Tlp/ HP : ...................................................................................
Manager : ...................................................................................
Jumlah Kategori : ...................................................................................
Atlet Putra Kategori/ Nomor Atlet Putri
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
TUNGGAL BAKU
GANDA
REGU
....................., 2017
Manager/ official tim
.............................
Nama Terang
FORM B (SMA)
NOMOR KATEGORI PERTANDINGANSekolah : ...................................................................................
No. Tlp/ HP : ...................................................................................
Manager : ...................................................................................
Jumlah Kategori : ...................................................................................
Atlet Putra Kategori/ Nomor Atlet Putri
A
B
C
D
E
F
G
H
I
TUNGGAL BAKU
GANDA
REGU
......................, 2017
Manager/ official tim
..
..............................
Nama Terang
FORM C (SD)
Data Individu
Nama Lengkap : ........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................
Alamat : ........................................................................
Asal sekolah : ........................................................................
Didaftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat, sebagai atlet :
Catatan : Lingkari yang diikuti
PAS FOTO
Hormat saya,
Atlet/ Manager/ Official
.........................................
Nama Terang
FORM C (SMP)
A B C D E F
G H I
PUTRA PUTRI
MANAGER OFFICIAL
3X4 3X4
KJ
TUNGGAL TANGAN KOSONG
GANDA REGU
Data Individu
Nama Lengkap : ........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................
Alamat : ........................................................................
Asal sekolah : ........................................................................
Didaftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat, sebagai atlet :
Catatan : Lingkari yang
diikuti
PAS FOTO
Hormat saya,
Atlet/ Manager/ Official
.........................................
Nama Terang
FORM C (SMA)
A B C D E F
G H I
PUTRA PUTRI
MANAGER OFFICIAL
3X4 3X4
TUNGGAL BAKU
J
GANDA REGU
Data Individu
Nama Lengkap : ........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................
Alamat : ........................................................................
Asal sekolah : ........................................................................
Didaftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat, sebagai atlet :
Catatan : Lingkari yang
diikuti
PAS FOTO
Hormat saya,
Atlet/ Manager/ Official
.........................................
Nama Terang
A B C D E F
G H I
PUTRA PUTRI
MANAGER OFFICIAL
3X4 3X4
TUNGGAL BAKU
FORM D
SURAT IJIN & PERNYATAAN ORANG TUA ATLET
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang tua/wali : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________
No. Tel/Hp : ____________________________________
Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali * (coret yang tidak perlu)
Memberikan ijin kepada anak saya, yaitu :
Nama Siswa/I : ____________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________
Kontingen : ____________________________________
Untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat UNJ OPEN V yang akan
diselenggarakan pada tanggal 25 – 28 April 2017 di Gelanggang Remaja
Jakarta Timur, bersama ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya
terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan
menuntut Panitia Pelaksana atau Pelatih ke pihak berwenang jika
seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan
bertanding setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter)
pertandingan yang berwenang.
Demikian Surat Ijin ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
_________________, ______________________ 2017
__________________________Tanda Tangan & Nama Jelas Orang Tua/Wali
MATERAI 6000