vigencia y renovación de la atención primaria de salud bogotá, 26 mayo 2005 unidad de provisión...
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Vigencia y renovación de la Atención Primaria de
Salud
Bogotá, 26 Mayo 2005Unidad de Provisión de Servicios
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Vigencia y renovación de la Atención Primaria de Salud
I – ¿Por qué renovar? II – Salud de la población: estrategias, manifestaciones e intervencionesIII – Equidad en salud: Un nuevo imperativo
IV – Tendencias observadas en los últimos 25 años de
APS
V – Revisión de la evidencia
VI – Lecciones aprendidas de las reformas del sector
salud
VII – Sistemas Liderados por la APS: Construyendo una
estrategia renovada para la APS basada en el
legado de Alma Ata VIII – Elementos de un Plan de Acción
May 2005
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Renovando la APS
en las Américas
I – ¿Por qué renovar?
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
¿Por qué renovar la APS?
• El mundo ha cambiado ostensiblemente desde que la OMS impulsó la APS como factor esencial para alcanzar la Salud Para Todos en 1978
• Cada día hay más consenso respecto a que la APS sigue siendo un medio válido para la promoción de la salud y mejorar el desarrollo humano
• Necesidad de revisar 25 años de experiencia en APS
May 2005
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Nuevo contexto: Demografía
• Población joven
• Alta fertilidad
1978 2004
• Envejecimiento de la población
• Reducción de la fertilidad
• Elevada migración• Intensa urbanización
May 2005
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Nuevo contexto: Epidemiología
• Predominancia de enfermedades infecciosas
• Malnutrición• Morbilidad materna
e infantil
1978 2004
• VIH / SIDA• Enfermedades
cardiovasculares• Cáncer• Diabetes• Salud mental • Drogadicción• Violencia
May 2005
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Nuevo contexto: Globalización
• Flujo limitado de personas, negocios, tecnología y capital
1978 2004
• Fuertes influencias transnacionales
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Nuevo contexto: Economía
• Limitado crecimiento económico
• Elevada deuda externa
• Elevada inflación
1978 2004
• Crecimiento económico lento e inestable
• Crisis económica y financiera
• Creciente desigualdad de ingresos
• Elevado desempleo• Deuda externa
invariable
May 2005
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Nuevo contexto: Medio ambiente
• Grandes áreas inexploradas
1978 2004
• Progresiva degradación medio-ambiental
May 2005
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Nuevo contexto: Tecnología
• Tecnología de información y comunicaciones rudimentaria
1978 2004
• Internet• Registros e imágenes
electrónicos en atención a la salud
• Terapia y mapeo genéticos
• Transplante de órganos• Terapia de rehidratación
oral
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Nuevo contexto: Desarrollo
• Escasa comprensión de la relación entre desarrollo y salud
• Pocos actores en el ámbito del desarrollo
1978 2004
• Mejor comprensión de la relación salud-desarrollo
• La salud ocupa un lugar en la agenda de desarrollo internacional
• Concepto de salud publica global
• Foco sobre equidad
May 2005
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• “Los valores que 25 años atrás sirvieron como fundamentos para la meta de Salud para todos y la propia estrategia de APS son todavía validos, y muchos de los problemas (…) que llevaron a su desarrollo están todavia presentes”
-OPS, 2002• “Los países todavía consideran la APS como una
piedra angular en políticas de salud” - Asamblea Mundial de la Salud, 2003
Vigencia de la APS
May 2005
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Renovando la APS
en las Américas
II – Salud de la población: estrategias, manifestaciones e
intervenciones
May 2005
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Pasos en la planificación de las necesidades en salud
• Identificación de la carga de enfermedad
• Identificación de los factores de riesgo• Identificación de las poblaciones
vulnerables• Priorizar los recursos• Tener en cuenta las expectativas de
los individuos, la equidad, y costo-efectividad
May 2005
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Carga de enfermedad en las Américas
Leading Burden of Disease Estimates in the Americas, by Cause and Mortality Stratum, 2002
Adaptado de OMS, 2003
OrdenCategorías de países, según niveles de mortalidad*
Muy baja mortalidad
Baja mortalidad Elevada mortalidad
1Trastornos
neuropsiquiátricosTrastornos
neuropsiquiátricos
Enfermedades infecciosas y parasitarias
2 Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades cardiovasculares
Trastornos neuropsiquiátricos
3 Neoplasias malignas Lesiones accidentales Lesiones accidentales
4 Enfermedades respiratorias Violencia VIH/SIDA
5 Lesiones accidentales Enfermedades infecciosas y parasitarias
Infecciones respiratorias
6 Trastornos sensoriales Condiciones perinatales Condiciones perinatales
7 Enfermedades músculo-esqueléticas
Neoplasias malignas Enfermedades cardiovasculares
8 Enfermedades digestivas Enfermedades respiratorias Neoplasias malignas
9 Diabetes mellitus Trastornos sensoriales Enfermedades respiratorias
10 Violencia Enfermedades digestivas Enfermedades digestivas
Enfermedades crónicas
Enfermedadesinfecciosas
May 2005
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Principales factores de riesgo
Factores de riesgo en países en desarrollo, 2002
Adapted from WHO, 2003
Bajo peso (Malnutrición infantil)
Presión arterial elevada
Hábito tabáquico Cifras elevadas de colesterol en sangre
Humos (de cocina y calefacción)
Abuso de alcohol
Sexo sin protección Anemia por deficiencia de hierro
Condiciones de agua y saneamiento
Obesidad
Los principales factores de riesgo son manejables en la APS
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Renovando la Atención Primaria de
Salud en las Américas
III – Equidad en salud: Un nuevo imperativo
May 2005
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Salud Equidad
Equidad Vertical
Equidad Horizontal
• Ofreciendo mas intervenciones a aquellos que tienen mayor necesidad
• Asegurando igual tratamiento para necesidades en salud equivalentes
May 2005
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Salud Equidad
Valor intrínseco
Valor instrumental
• Debería ser perseguido como un valor social
• Pre-requisito para libertad y capacidad humana
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Empírica
Estado de salud• Mortalidad• Morbilidad• Funcionamient
o• Salud
percibida• Calidad de
vida• Bien-estar
Normativa
Salud óptima•Medida mediante benchmarking con otros grupos o países
•Socialmente determinado
•Otros criterios (p.e. definición de salud de la OMS)
Brecha en salud
Análisis de la brecha
Es la brecha sistemática, prevenible, o injusta? Desiguald
ad
Inequidad
Si
No
Inequidades y desigualdades en salud
Chang, 2002
May 2005
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Enfoques para mejorar la equidad• Mejorar la provisión de servicios de salud para los
más necesitados
• Establecer mecanismos para financiar la salud que ayuden a los más vulnerables
• Desarrollar programas que ayuden a los pobres a obtener bienes esenciales
• Cambiar las estructuras sociales y económicas para influenciar los determinantes de las desigualdades en salud
Todavía no hay suficiente evidencia sobre que estrategia
es la más efectiva
May 2005
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Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas
IV – Tendencias observadas en los últimos 25 años de APS
May 2005
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• Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%
Casi todos los indicadores de salud han mejorado
• La esperanza de vida ha aumentado en 6 años
• La inmunización ha superado el 80%
• Las muertes perinatales han disminuido un 35%
• La Polio ha sido eliminada
May 2005
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… pero algunos obstáculos todavía persisten
• 22.000 muertes anuales a causa del embarazo, nacimiento complicaciones del posparto
• 35.000 muertes anuales por cáncer cervical (prevenibles)
• Deficiencias nutritivas todavía abundantes• Acceso limitado a agua potable y saneamiento
• La distribución de ingresos es la más inequitativa del mundo
May 2005
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… y otras han aparecido
• Envejecimiento de la población
• Cambios en las conductas
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• Elevada prevalencia de obesidad
… y otras han aparecido (2)
Prevalencia de obesidad en mujeres en edad reproductiva 1962-2000
%
Ob
eso
s
USA
Chile
Uruguay
CubaPeru
Brazil
Canada
0
5
10
15
20
25
30
35
1962 1974-78 1980-81 1988-89 1992 1994-96 1997 2000
Fuente: OPS, 2002
May 2005
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La reorientación de la APS requiere…
• Enfoque de sistema integral
• Orientación hacia la promoción de la salud
• Democratización y compromiso
• Más recursos para una APS universal
Equidad
Mejora en salud
May 2005
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Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas
V – Revisión de la evidencia
May 2005
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Impacto de la APS sobre la salud de la población
• 50% de la disminución de la mortalidad en los países europeos durante los últimos 50 años es atribuible a la atención a la salud
• Casi la mitad de esta mejora es atribuible a la APS
Bunker, 2001
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Impacto de la APS sobre la salud de la población(2)
McGuire, 2002
• En países en desarrollo, la APS se asocia a una disminución de mortalidad en menores de cinco años, incluso cuando se controlan las variable socio-económicas
• La APS es predictor de la mortalidad infantil tan importante como el PIB/capita, desigualdad de ingresos y la influencia geográfica
May 2005
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• La evidencia sugiere que en los países en desarrollo el quintil más rico recibe subsidios públicos en salud 65% mayores que aquellos que se dan al quintil más pobre (Filmer, 2003)
Impacto de la APS sobre la Equidad
• Contrariamente, los sistemas basados en la APS conducen a resultados más equitativos
Libera recursos para los menos favorecidos
La APS es mas costo-efectiva para la sociedad
La APS es menos costosa para los
individuos
May 2005
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Impacto de la APS sobre la calidad
• La evidencia indica que la calidad de la APS es esencial para asegurar su impacto
México: La calidad de la APS influye sobre la mortalidad infantil por infecciones respiratorias agudas tanto como lo hacen las características del niño y la conducta de la madre (Reyes et al., 1997)
Brasil: Los pobres resultados encontrados en diabéticos se asociaron a inadecuación en la provisión de APS (Assuncao et al., 2001)
May 2005
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Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas
VI – Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Resumen de las experiencias en reforma
• El pago por acto en atención primaria resulta en una disminución en la utilización de servicios, especialmente si no se han definido los mecanismos de exención
• Las formas de prepago o aseguramiento ofrecen potenciales vías de mejorar el acceso y prevenir eventos catastróficos, pero hasta el momento han sido limitados en sus efectos
May 2005
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Resumen de las experiencias en reforma (2)
• Los pagos ligados a resultados mostraron esperanzas para estimular algunas conductas y mejorar resultados (Honduras), mientras otros pueden haber creado incentivos perversos (Brasil)
• Los aseguramientos de salud basados en la comunidad sirven como complemento de otras formas de financiamiento de la salud
May 2005
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Resumen de las experiencias en reforma (3)
• El aseguramiento universal en salud es una meta factible para los países en desarrollo
• Las encuestas en Colombia indicaron que los gastos de bolsillo disminuyen tras la reforma del sistema público
• Un estudio en Costa Rica sugiere que la expansión del sistema nacional de salud en 1970s fue asociado a la disminución de la mortalidad infantil observada en el país
May 2005
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Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas
VII – Sistemas Liderados por la APS: Construyendo una estrategia renovada
para la APS basada en el legado de Alma Ata
May 2005
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¿Qué es un sistema de salud?
• Un sistema de salud “incluye todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones cuyo primer propósito es mejorar la salud”
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
¿Qué es un sistema de salud?(2)
• Un sistema de salud se caracteriza por: Actores
Suministra serviciosProveedores de
servicios
Ayudan en la organización, financiamiento y provisión de servicios
Comunidad / Organizaciones locales
Recolecta fondos y los dirige a los proveedores
Agentes financieros
Paga por obtener salud y recibe servicios
Población
Estructura y regula el sistemaGobierno / Profesionales
May 2005
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¿Qué es un sistema de salud?(3)
• Un sistema de salud se caracteriza por:
Funciones
• Provisión de servicios
• Generación de recursos
• Financiamiento
• Rectoría / Supervisión
May 2005
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Derecho a la salud (&
Conducta ética)
Equidad
Solidaridad
Derecho a la salud
(& Conducta ética)Equidad
Solidaridad
Valores
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Orientación a la
calidad
Compromiso
Priorización de grupos vulnerables
Sostenibilidad
Participación
Intersectorialidad
Derecho a la salud (&
Conducta ética)
Equidad
Solidaridad
Respuesta a las necesidades de la
población
Respuesta a las necesidades de la
poblaciónIntersectoriali
dad
Participación
Sostenibilidad
Priorizando los grupos
vulnerablesCompromiso
Orientación a la calidad
Principios
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Orientación a la calidad
Compromiso
Priorizando grupos
vulnerables
Sostenibilidad
Participación
Intersectorialidad Derecho a la salud (&
Conducta ética)
Equidad
Solidaridad
Énfasis sobre
promoción y
prevención
Primer contact
o
Atención integral e integrada
Orientación familiar
y comunitar
iaBasada en la
población
Relevancia
Accesibilidad
Aceptabilidad
Recursos humanos
adecuados
Efectividad & eficiencia
Prácticas óptimas de
organización y gestión
Recursos adecuados
a las necesidade
s
Cobertura universal
Programas y
políticas pro-
equitativas
Mecanismos de
participación activa
Sostenibilidad
financiera
Acciones intersectorial
es
Relación con las FESP
Respuesta a las necesidades de la población
Relevancia
Accesibilidad
Aceptabilidad
Recursos humanos
adecuadosEfectividad & Eficiencia
Prácticas óptimas de organización y
gestión
Cobertura universal
Recursos adecuados a
las necesidades
Programas y políticas
pro-equitativas
Sostenibilidad financiera
Mecanismos de
participación activa
Acciones intersectoria
les
Relación con las FESP
Basada en la población
Énfasis sobre promoción y prevención
Primer contacto
Atención integral e integradaOrientación familiar y
comunitaria
Elementos
May 2005
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Representación de un Sistemaliderado por la APS
Otros sectores de desarrollo
Sistema liderado por la APS
Desarrollo humano sostenible
•Desarrollo económico y lucha contra la pobreza
•Educación y desarrollo social
•Desarrollo político y derechos humanos
•Salud y calidad de vida•Protección del medio
ambiente y recursos
Sistema de salud
• Salud pública• Sistemas
hospitalarios• Atención
ambulatoria• Promoción &
prevención orientada a la población
• Investigación y desarrollo
Servicios de salud
• Atención primaria
• Atención secundaria
• Atención terciaria
Persona, familia y comunidad
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Corrigiendo estereotipos negativos de la APS
• La APS es selectiva, intervenciones de bajo coste
• La APS es para los pobres
• La APS es un programa de salud
• La APS es el primer nivel de atención a la salud
Inválido
• Un sistema liderado por la APS se dirige a toda la población, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la población más vulnerable y organiza redes de atención primaria
Correcto
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Corrigiendo estereotipos negativos de la APS(2)
• La APS es atención básica de baja calidad
Inválido
• Un sistema liderado por la APS suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de atención, basada en los recursos obtenibles
Correcto
• La APS es una estrategia para el mundo en desarrollo
• Un sistema liderado por la APS es un enfoque efectivo tanto para países desarrollados como en desarrollo
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Balanceando las prioridades en un Sistema liderado por la APS
Una meta importante de la renovación de la APS es estimular el balance entre las distintas
interpretaciones de la “APS”Clínicas de salud
Generalistas
Enfoque horizontal
Salud Pública
Promoción & Prevención
Responsabilidad social
Intereses de los usuarios
Hospitales
Especialistas
Enfoque vertical
Salud individual
Tratamiento & Rehabilitación
Ética médica
Intereses de los proveedores
BALANCE
May 2005
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Relaciones entre la APS, la Promoción de la Salud y la Salud Pública
APS
Promoción de la Salud
Salud Pública
• Ciudades saludables
• Bio-seguridad
• Recursos humanos
• Evaluación de servicios de salud
• Garantía de calidad
• Promoción de la salud centrada en el cliente
• Creación de demanda de servicios preventivos
• Acciones intersectoriales
• Participación en salud• Investigación aplicada
• Preparación para emergencias
• Desarrollo de políticas saludables e instituciones
• Promoción de la equidad
May 2005
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Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas
VIII – Elementos de un Plan de Acción
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
La agenda inconclusa
Completar la implementación de la APS donde haya fallado al:
• Garantizar a todos los ciudadanos el derecho y el acceso universal a la salud
• Promover activamente la equidad en salud
• Promover mejoras absolutas y mejor distribución de indicadores de salud y calidad de vida
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Definir el problema
• La persistencia de morbilidad prevenible y mortalidad evidencia una APS inadecuada
• Los sistemas de salud todavía están enfocados sobre la atención especializada y hospitalaria – que generan costos elevados y pueden aumentar las inequidades
• La evaluación es necesaria para determinar qué aspectos de la APS necesitan ser fortalecidos
• Revisar la APS será el primer paso para generar interés y apoyo para su renovación
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
Articular alternativas Políticas
• Un sistema liderado por la APS puede ser el conductor del sistema de salud
• Se debe conocer mejor acerca de cómo alcanzar algunos valores, principios y elementos
• Consolidación de evidencia sobre:
– Herramientas para planificación, evaluación y gestión– Mejores prácticas– Comunicaciones y redes para relacionar los
promotores de la APS con los profesionales, políticos e investigadores.
May 2005
Pan AmericanHealthOrganization
La ventana política de oportunidad
• Interés creciente en APS en países desarrollados y en desarrollo
• Reconocimiento por parte de distintos actores de que la APS puede ayudar a mejorar el crecimiento económico, equidad social, salud y a combatir enfermedades como el VIH/SIDA
• Nuestra misión es convencer a esos actores de que la APS es el lugar adecuado y lógico para la colaboración, la inversión y la acción
Ahora es el momento para la acción!