vigilancia ambiental em saude e sua implantação no sus

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Correspondência/ Correspondence:Christovam BarcellosDepartamento de Informações em SaúdeFiocruzAv. Brasil, 436521045-900 Rio de Janeiro, RJ, BrasilE-mail: [email protected]

*Bolsista pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - n. 303798/2004-1)Recebido em 20/12/2004. Reapresentado em 29/6/2005. Aprovado em 8/8/2005.

Vigilância ambiental em saúde e suaimplantação no Sistema Único de SaúdeEnvironmental surveillance in health inBrazil’s Unified Health System

Christovam Barcellosa,* e Luiz Antônio Dias Quitériob

aDepartamento de Informações em Saúde. Centro de Informação Científica e Tecnológica. FundaçãoOswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. bCentro de Vigilância Sanitária. Núcleo de Planejamento eInformação. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

DescritoresVigilância ambiental. Exposiçãoambiental. Vigilância em saúde.Saneamento. SUS.

KeywordsEnvironmental surveillance.Environmental exposure. Healthsurveillance. Sanitation. SUS (BR).

ResumoA incorporação da vigilância ambiental no campo das políticas públicas de saúde éuma demanda relativamente recente no Brasil. Um dos principais desafios da vigilânciaambiental em saúde é a definição do seu objeto e a especificidade de suas ações. Oconceito ampliado de exposição, tratado não como um atributo da pessoa, mas doconjunto de relações complexas entre a sociedade e o ambiente, é central para adefinição de indicadores e para a orientação da prática de vigilância ambiental. Entreas dificuldades encontradas para sua efetivação no Sistema Único de Saúde estão anecessidade de reestruturação das ações de vigilância em saúde e a formação deequipes multidisciplinares, com capacidade de diálogo com outros setores, além daconstrução de sistemas de informação capazes de auxiliar a análise de situações desaúde e a tomada de decisões. Nesse sentido, foi realizada uma revisão do objeto econceitos da vigilância ambiental em saúde, bem como identificados os desafios paraa sua implantação no Sistema Único de Saúde.

AbstractThe incorporation of environmental surveillance in the field of public health policiesis a relatively recent demand in Brazil. One of the major challenges in environmentalhealth surveillance is defining its object and the specificity of its practice. The expandedconcept of exposure, treated as a set of complex relations between a society and theenvironment, and not as a personal attribute, is central to the definition of indicatorsand should guide the practice of environmental surveillance in the health sector.Among the difficulties encountered in applying this concept within the Brazilian HealthSystem, is the need to restructure health surveillance activities and to formmultidisciplinary teams capable of dialoguing with other sectors. Furthermore,information systems capable of aiding in health situation analysis and decisionmaking must be constructed. Taking this into consideration, a review of the object andconcepts of environmental health surveillance was undertaken and the challengeswith respect to its implementation in the Brazilian Health System were identified.

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Vigilância ambiental em saúdeBarcellos C & Quitério LAD

INTRODUÇÃO

A crise ambiental global tem obrigado todos ossetores da sociedade a rever conceitos e valores, ex-plicitado conflitos de interesse e evidenciado a in-sustentabilidade do modelo de desenvolvimento. Acrise ambiental também é uma crise de conhecimen-to. O saber ambiental é, como uma alternativa à crise,o reconhecimento da complexidade que envolve asrelações entre sociedade e ambiente.13

São evidentes os sinais de deterioração do ambien-te na escala planetária. A destruição de ecossistemas,a contaminação crescente da atmosfera, solo e água,bem como o aquecimento global são exemplos dosimpactos das atividades humanas sobre o ambiente.Esses problemas são exacerbados em situações lo-cais em que se acumulam fontes de riscos advindasde processos produtivos passados ou presentes, comoa disposição inadequada de resíduos industriais, acontaminação de mananciais de água e as más condi-ções de trabalho e moradia. Não raro esses problemasinteragem sobre grupos populacionais vulneráveis.É comum citar a coexistência dos efeitos da industria-lização e urbanização com a permanência de proble-mas seculares como a falta de saneamento na descri-ção dos problemas ambientais brasileiros.8 Essa con-junção de fatores torna o Brasil, e alguns outros paí-ses em desenvolvimento, singulares na configuraçãodos riscos à saúde advindos de condições ambientaisadversas. Por outro lado, impõe a necessidade de es-tudar e intervir sobre novos problemas, bem comoabordar velhos problemas segundo uma nova pers-pectiva integradora.

O setor saúde tem sido instado a participar maisativamente desse debate,2,10,15 seja pela sua atuaçãotradicional no cuidado de pessoas e populações atin-gidas pelos riscos ambientais (como as intoxicaçõespor produtos químicos, os acidentes de trânsito, asdoenças transmitidas por vetores) seja pela valoriza-ção das ações de prevenção e promoção de saúde.Essa tendência tem apontado a necessidade de supe-ração do modelo de vigilância à saúde baseado emagravos e a incorporação da temática ambiental naspráticas de saúde pública.

Nesse sentido, foi realizada uma revisão do objetoe conceitos da vigilância ambiental em saúde, bemcomo identificados os desafios para a sua implanta-ção no Sistema Único de Saúde (SUS).

EXPOSIÇÃO COMO OBJETO DA VIGILÂNCIAAMBIENTAL EM SAÚDE

Apesar de freqüentemente utilizado na epidemiolo-

gia, o conceito de exposição é tratado de forma vagapela maioria dos textos básicos da disciplina. Opera-cionalmente, a exposição pode ser definida como arelação entre o ambiente (o externo) e o indivíduo (ointerno), bem como sua capacidade de reagir a condi-ções adversas. O esquema de análise que relaciona fa-tores de risco e efeitos sobre a saúde, realizado pormeio de medidas de associação entre pares de variá-veis coletadas no nível individual, sem dúvida contri-buiu para a comprovação de hipóteses causais sobre osdanos à saúde de diversas substâncias químicas. Essesesquemas são baseados na separação de subpopulaçõesexpostas e não-expostas a esses fatores de risco. Den-tre as críticas a esse modelo de análise destacam-se adesconsideração de possíveis gradações e ações sinér-gicas entre formas de exposição, que pode conduzir osresultados a uma falsa inversão na tendência e magni-tude dos riscos.9 A estratégia de dicotomização da ex-posição empobrece os estudos sobre a relação entrecondições de saúde e ambiente. A idéia de “exposiçãozero” a substâncias químicas é uma meta dos progra-mas de vigilância ambiental e ocupacional que nãoencontra factibilidade devido ao espalhamento glo-bal de substâncias, tanto naturais como industriais.1

Em diversos outros casos, como o aquecimento glo-bal, deve-se considerar todos como expostos por faltade dados de comparação.14

Além disso, esses modelos não consideram as inte-rações entre os fatores de risco e os macro-determi-nantes socioespaciais, produzindo análises descon-textualizadas. Grande parte das ações de saúde pú-blica ocorrem no nível coletivo, que não pode sercaptado por estudos de base individual.6 Alguns au-tores têm proposto a separação entre as causas (ime-diatas) dos problemas de saúde e seu contexto (estru-tural), como estratégia para a revelação de determi-nantes desses problemas.2 O processo de produção dedoenças é determinado e condicionado por diversosfatores ambientais, culturais e sociais, que atuam noespaço e no tempo, sobre as condições de risco e po-pulações sob risco. A organização espacial que a so-ciedade adquire historicamente viabiliza a circula-ção de agentes patogênicos ao estabelecer um elo,que une, de um lado grupos populacionais com ca-racterísticas sociais que podem magnificar efeitosadversos, e do outro, fontes de contaminação, locaisde proliferação de vetores e outros. A sociedade im-põe uma lógica de localização e funcionamento demateriais e populações, tanto para a produção quan-to sua reprodução. O exemplo da saúde dos trabalha-dores é talvez o mais evidente, em que a posição doindivíduo no espaço de trabalho está fortemente re-lacionada à função por ele exercida e toda a estruturade produção.4 Esse conjunto de variáveis, que éindissociável, determina as condições de risco a que

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os trabalhadores estão submetidos. Tais rela-ções não são tão evidentes no chamado am-biente geral, isto é, no espaço de moradia, decirculação e de consumo. Nesse caso, cabe àvigilância em saúde investigar o conjuntode fatores ambientais que atuam sobre a po-pulação e as relações sociais que estruturamestes fatores. Em resumo, essas relações sãocomplexas e historicamente construídas, sen-do mediadas por fatores sociais, econômicose culturais. Breilh5 sugere a substituição dacategoria exposição pelo estudo da imposi-ção, já que essas situações são raramente vo-luntárias, mas produzidas pela própria orga-nização de produção e reprodução social.

Alguns modelos conceituais têm sido propostospara a análise de riscos ambientais à saúde. Dentreeles, destacam-se a associação entre fontes de risco eos agravos à saúde, proposto por Thacker et al17

(1996); a relação entre pressão-estado-resposta, su-gerido pela Organization for Economic Cooperationand Development (OECD); e o modelo de construçãode indicadores ambientais elaborado por Corvalán etal7 (1997). Em comum, todos esses modelos ressal-tam o papel dos macro-determinantes sociais e am-bientais dos agravos à saúde, situando a exposiçãocomo evento central da determinação dos agravos. Apreocupação comum de contextualizar riscos à saú-de indica que há algo além ou anterior à exposição,17

ou a exposição é, por si, um processo complexo en-volvendo diversos fatores de risco que atuam sobrediferentes níveis de determinação.6 O objeto da vigi-lância ambiental em saúde é, portanto, a exposição,deslocando o foco tradicional da vigilância dos agra-vos para a vigilância dos fatores coletivos de risco.

A vigilância ambiental em saúde é apoiada no reco-nhecimento da relação entre riscos e seus efeitos ad-versos sobre a saúde.17 Uma das tarefas primordiais parao estudo da relação entre ambiente e saúde é a seleçãode indicadores para esses níveis de manifestação dosproblemas ambientais. Esses componentes devem es-tar combinados para que se defina uma estratégia efi-caz para a prevenção ou redução do impacto dos pro-blemas ambientais sobre a saúde. Um modelo deinterligação desses componentes é mostrado na Figu-ra 1, onde são destacados os eventos que devem sermonitorados pelas ações de vigilância ambiental.

Por meio da união entre os processos desencadea-dores de riscos ambientais pode-se estabelecer umaseqüência de passos metodológicos que permitem aanálise global de riscos à saúde. A proposta para de-senvolvimento metodológico dos indicadores da Or-ganização Mundial da Saúde apóia-se no modelo

divulgado pela OECD. A sua adaptação para a gestãode saúde e ambiente é voltada para o atendimentodas especificidades dessa área, permitindo análisesdas questões relacionadas à saúde e vinculadas àsquestões ambientais. Dessa maneira possibilita a de-finição de indicadores, organizados conforme o es-quema enunciado por Corvalán et al,7 mostrando cin-co níveis em que os riscos ambientais podem ser ava-liados (Figura 2).

A adoção desse modelo conceitual, denominadoFPEEEA (força motriz, pressão, estado, exposição,efeito e ação), objetiva fornecer um instrumento deentendimento das relações abrangentes e integradasentre saúde e meio ambiente que auxilie na adoçãodo conjunto das ações de promoção e prevenção aserem desenvolvidas. O modelo sistematiza as prin-cipais etapas do processo de geração, exposição eefeitos dos riscos ambientais, bem como as princi-pais ações de controle, prevenção e promoção quepodem ser desenvolvidas. Esse modelo revela a ne-cessidade de integrar as análises dos efeitos dos ris-cos ambientais para a saúde das populações, com odesenvolvimento e implementação de processosdecisórios, políticas públicas e práticas de gerencia-mento de riscos. O modelo também indica a necessi-dade de integração entre as várias políticas relacio-nadas ao desenvolvimento com as necessidades soci-ais, de saúde e intersetorialidade, já que as ações nes-sas fases envolvem necessariamente diferentes níveise setores do governo e da sociedade.

As forças motrizes representam as características maisgerais do modelo de desenvolvimento adotado pelasociedade e produzem atividades e fontes de risco àsaúde, condicionando o ambiente e suas repercussõessobre a saúde. Por exemplo, favorecem a proliferaçãode atividades poluentes ou a existência de grupos so-ciais mais vulneráveis. A pressão corresponde às ca-racterísticas das principais fontes de pressão sobre oambiente e populações, como emissões de poluentesou a manutenção de ambientes propícios para a proli-

Figura 1 - Processo de desenvolvimento de riscos ambientais (adaptadode Thacker et al,17 1996).

Fontes de risco Exposição Agravo à saúde

Presença do agente de risco, Presença de suscetíveis, Produção de efeitos clínicos.

Dinâmica do agente de risco. Contato entre agente e suscetíveis,

Produção de efeitos adversos.

Figura 2 - Modelo para a construção de indicadores em saúde e ambiente(Corvalán et al,7 1997).

Forças motrizes Pressão Estado Exposição Efeito

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feração de vetores. Estão associadas às característicasda ocupação e exploração do ambiente, como odesmatamento, crescimento urbano e a produção in-dustrial, que são fontes de poluição ou geram outrosfatores diretos de degradação ambiental. O estado re-fere-se à condição e qualidade do ambiente que seencontram em permanente modificação, dependendodas pressões que recebem. Inclui não somente os ní-veis de poluição por fatores biológicos e não biológi-cos, mas também os riscos naturais, como os associa-dos às enchentes, inundações e secas, que podem seragravados pelas atividades humanas.

A exposição envolve a relação direta entre o ambi-ente imediato com determinados grupos de popula-ção. No caso de substâncias químicas, a exposiçãoinclui a dose absorvida pelo organismo e pelos ór-gãos atingidos. No caso das doenças transmissíveis,a exposição corresponde ao processo de infecção daspessoas. Finalmente, os efeitos sobre a saúde podemmanifestar-se em populações expostas e podem vari-ar em função do tipo, magnitude e intensidade, de-pendendo do nível e duração da exposição, idade,formação genética, e outros.

Os indicadores de cada um desses níveis formamum conjunto interligado de meios para a avaliação emonitoramento de condições ambientais adversas,isto é, um sistema de indicadores.3 Esse modelo foiadaptado para a vigilância da qualidade da água paraconsumo humano pelo antigo Centro Nacional deEpidemiologia. A própria contaminação da água deveser tomada, nesse caso, não só como causa de agravosà saúde, mas também como conseqüência de proces-sos sociais e ambientais, configurando uma cadeiade eventos relacionados ao saneamento que são mo-nitorados por meio de indicadores específicos.

Não se pode esperar uma associação direta e linearentre os indicadores de risco dos diferentes níveissugeridos. Por exemplo, os locais próximos a fontesde emissão de contaminantes nem sempre são os queapresentam maior contaminação. Da mesma maneira,as populações que habitam áreas mais contaminadaspodem não ser as mais afetadas pela contaminação. Oraio de influência de uma atividade poluidora podevariar em função da forma química na qual um conta-minante é emitido e das condições locais de trans-porte dessa substância. Por exemplo, o regime localde ventos pode afetar a distância que um contami-nante será transportado e onde será acumulado. Emalguns casos, como no acidente de Minamata, Japão,as vítimas da intoxicação por mercúrio residiam adezenas de quilômetros da fonte de emissão.

Cabe à vigilância ambiental examinar esse conjun-to de indicadores e, pelo relacionamento entre esses,analisar os contextos particulares em que os riscos ocor-rem. A ausência de relação entre os indicadores, aocontrário de ser um resultado negativo de uma investi-gação é, antes de tudo, uma pista para identificar pa-drões de proteção ou de agravamento de riscos.

O desenvolvimento e aperfeiçoamento de indica-dores específicos para a qualidade de vida associa-dos aos de qualidade do ar, da água, nível de ruído, eoutros, bem como a sistematização, difusão e disse-minação da informação de modo ágil devem fazerparte das ações de vigilância ambiental em saúde.Uma abordagem integrada considera os indicadorescomo elementos interdependentes, já que, na prática,estão referidos a uma realidade dinâmica em que di-versos aspectos interagem.3 Outro aspecto a ser con-siderado é a construção de metodologias integradorasde indicadores para a constituição de um sistema deinformação. Essas devem ter a capacidade de, simul-taneamente, serem amplas o bastante para abrangeruma grande diversidade de problemas, e bem delimi-tadas para permitir a comparabilidade de resultados.

IMPLANTAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTALEM SAÚDE NO BRASIL

Diversos programas, planos e práticas propostos pelosetor saúde envolvem aspectos ambientais. Historica-mente as ações de saneamento têm concentrado maiorinteresse do setor entre as intervenções de saúde decunho ambiental. É bastante conhecida e amplamentedivulgada relação entre a saúde e a provisão de águaem quantidade e qualidade apropriadas, e seu respec-tivo destino pós-utilização (esgotamento). Essa rela-ção moveu, e ainda hoje move, o setor saúde na dire-ção das chamadas práticas sanitárias que, sistematiza-das, conformam a área temática do saneamento.

Definido anteriormente como “modo de vida, qua-lidade de viver expressa em condições de salubrida-de, com casa limpa, comércio e indústria limpos (...)[e] sendo um modo de vida, deve vir do povo, seralimentado pelo saber e crescer como um ideal (...)nas relações humanas”.* O saneamento tem sua ex-pressão mais cabal nas intervenções do homem sobreo meio ambiente mediante a construção de sistemasde abastecimento de água, de coleta e tratamento deesgotos, de drenagem em áreas inundáveis, entre ou-tros. Nesse sentido, fazer saneamento se reduz a fazerobras de saneamento, e em setores que permitam umrápido retorno do capital investido por meio da tari-fa. Isso também explica a concentração desse tipo de

*Fundação Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP). Manual de saneamento. 2a ed. Rio de Janeiro; 1981.

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investimento nas áreas urbanas de maior densidadepopulacional no Brasil. Abordar o saneamento urba-no fora desse paradigma soa, ainda hoje, como umautopia, embora exista vasta literatura e experiênciasindicando a viabilidade das chamadas intervençõesnão-estruturais. Essas intervenções são centradas naadoção de novos comportamentos em saúde e alian-do padrões tecnológicos apropriados às condiçõessocioculturais e econômicas dos usuários.*

A participação do setor saúde nas ações de saneamen-to vem oscilando ao longo da história. O clássico “Ma-nual de Saneamento”, editado em 1947 pela extintaFundação Serviços de Saúde Pública (FSESP), fornecesubsídios para que o próprio profissional de saúde ori-ente a construção de sistemas de abastecimento, fossase redes coletoras de esgoto, entre outras atividades típi-cas do chamado saneamento básico (abastecimento deágua, coleta e tratamento de esgotos e do lixo). Emborafruto de política pública do setor saúde, os ServiçosAutônomos de Água e Esgotos (SAAE) deveriam bus-car “as melhores relações” com as Unidades Sanitárias,garantindo o adequado desempenho dos papéis já defi-nidos. À Unidade Sanitária caberia empenhar-se paraque o sistema de abastecimento atingisse, o quanto an-tes, sua meta de ligações efetivamente realizadas, medi-ante as conhecidas estratégias de persuasão e coerção,via fiscalização sanitária. Aos SAAE competiria esten-der redes de abastecimento e coleta de esgotos, para oqual o financiamento, via retorno tarifário, é compo-nente fundamental.

A extensão da cobertura de abastecimento de águae coleta de esgotos propiciada pelo Plano Nacionalde Saneamento (Planasa) durante as décadas de 70 emeados de 80, ocorreu notadamente nos grandes cen-tros urbanos, mediante a constituição de empresasestaduais. Ela determinou que as ações de saneamen-to ocupassem lugar específico nos organogramas daadministração pública. Com isso, essas ações – leia-se obras – passaram a ser definidas no bojo do plane-jamento das empresas de saneamento, obedecendo acritérios próprios e, não raro, descolados de qualquerreferencial de saúde.

Aparentemente, é esse distanciamento que mobilizao setor saúde na regulamentação do artigo 200 da Cons-tituição Federal, Lei 8.080/90, art. 6o, inciso II, comdispositivo que inclui no campo de atuação do SUS aparticipação na formulação da política e na execuçãode ações de saneamento. Concretamente, entretanto,as metas de saneamento, incluindo a tecnologia, oporte e a localização das obras continuam obedecen-do à lógica das empresas, com poucas exceções. No

setor saúde, por seu lado, percebe-se um deslocamentogradual das ações mais próximas da execução de obraspara as atividades de vigilância sanitária sobre o ambi-ente. A vigilância da qualidade da água para consumohumano é exemplo emblemático do papel de audito-ria da qualidade que o setor saúde passa a desempe-nhar a partir do início da década de 90.

Se no tocante ao tema saneamento básico o SUSencontrou um espaço de atuação no escopo das açõesde vigilância sanitária, o mesmo não ocorre quandoo assunto é poluição do ar (contaminação e ruído) oudo solo (por produtos perigosos), temas recorrentesna pesquisa acadêmica brasileira nos anos 90. O mo-nitoramento da qualidade do ar está no escopo doSistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA), quetem nos órgãos estaduais de controle ambiental osprincipais executores da política.

O setor saúde poderia estender a vigilância epide-miológica às doenças com etiologias associadas àque-les contaminantes. Iniciativas nesse sentido nuncaavançaram na direção de sua absorção como rotinapelos sistemas locais e estaduais de saúde e, aindaque o tivessem, restaria a questão de o que fazer comos resultados obtidos. Na questão da água para con-sumo humano existe uma empresa de saneamento res-ponsável legal pelo adequado tratamento e distribui-ção dessa água e, portanto, passível de auditoria peloSUS. Porém, na questão do ar e solo contaminados osresponsáveis estão, na maior parte das situações, dis-tribuídos em diferentes níveis da cadeia produtiva,cuja auditoria, de parte deles, é competência de ór-gãos extra-SUS (as Agências Estaduais de Controleda Poluição, por exemplo).

O modelo que permite visualizar o setor saúde nes-se cenário é preconizado pela promoção da saúde,que estabelece como estratégias fundamentais à de-fesa da saúde, a capacitação e a mediação. Por defesada saúde entende-se a luta para que fatores políticos,econômicos, socioculturais e ambientais sejam cadavez mais favoráveis à saúde. A capacitação pressu-põe indivíduos aptos a conhecer e controlar os fato-res determinantes da sua saúde. Finalmente, o enten-dimento de que a saúde se realiza num contexto demúltiplos atores e interesses determina a necessidadede mediação entre eles. Nesse sentido, a saúde deveser vista menos como um compartimento da adminis-tração pública e mais como um pressuposto na for-mulação de políticas, planos, programas e projetos. Aparticipação da sociedade civil neste processo é pri-mordial para garantir a priorização, continuidade etransparência de políticas públicas.

*Quitério LAD. Educação e participação em ações de saneamento no reassentamento Fazenda Laranjeiras [dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública daUniversidade de São Paulo; 1995.

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A incorporação da vigilância ambiental no campodas políticas públicas de saúde é uma demanda relati-vamente recente no Brasil. Entre as dificuldades en-contradas para sua efetivação estão a necessidade dereestruturação das ações de vigilância nas secretariasestaduais e municipais de saúde e de formação de equi-pes multidisciplinares, com capacidade de diálogocom outros setores. Além dessas, cita-se a construçãode sistemas de informação capazes de auxiliar a análi-se de situações de saúde e a tomada de decisões. Por setratar de uma área de interface entre diferentes disci-plinas e setores, o papel do SUS no controle ambientaltem sido sobre uma das discussões em curso. A Lei8.080/90 inclui no campo de atuação do SUS a “cola-boração na proteção do meio ambiente”, bem como ocontrole da água para consumo humano e de substân-cias tóxicas e radioativas. No âmbito do SUS, a incor-poração de programas de vigilância sobre o ambienteestá sendo implementada, no nível federal, pela cria-ção da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental(CGVAM), em 1999, responsável pela implementaçãodo Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saú-de (SNVA). Em alguns Estados houve a criação de de-partamentos e programas de vigilância ambiental.

Segundo a lógica de descentralização, a execuçãodos programas é de co-responsabilidade do municí-pio ou, dentro desses o distrito sanitário, o que impõea necessidade de se estabelecer canais de diálogoentre as diferentes esferas de governo. O Sistema Na-cional de Vigilância Ambiental em Saúde (SINVAS)foi regulamentado com a Instrução Normativa No 1do Ministério da Saúde, de 25 de setembro de 2001,que definiu competências no âmbito federal, dos Es-tados e dos municípios. No entanto esse sistema vemadquirindo diferentes configurações institucionais emcada um desses níveis de governo. Nas secretariasestaduais e municipais de saúde, a vigilância ambien-tal em saúde tem sido organizada, ora dentro dos de-partamentos de epidemiologia, ora em departamen-tos de vigilância sanitária, ora como departamentosautônomos. Na rede básica de saúde, a atuação deagentes de saúde dos Programas de Saúde da Famíliae de controle de endemias podem garantir a necessá-ria capilaridade do sistema.

Por outro lado, cabe ao setor saúde o controle siste-mático de fatores ambientais que possam ocasionarrisco, dentre esses a qualidade da água e do ar, que noentanto, ainda não dispõe de informações ou instru-mentos técnicos para sua operacionalização. A vigi-lância ambiental em saúde é definida pelo SUS como“um conjunto de ações que proporcionam o conheci-mento e a detecção de qualquer mudança nos fatoresdeterminantes e condicionantes do meio ambienteque interferem na saúde humana, com a finalidade de

recomendar e adotar as medidas de prevenção e con-trole dos fatores de riscos e das doenças ou agravosrelacionados à variável ambiental”.10

A articulação interinstitucional é uma alternativaàs lacunas ou sobreposições de atribuições entre ossetores de saúde e ambiente. Para sua efetivação, umprograma de vigilância da qualidade da água, porexemplo, deve contar com infra-estrutura laboratorial,meios de notificação e investigação de doenças deveiculação hídrica, instrumentos para a proteção demananciais, mecanismos legais de coerção junto acompanhias de saneamento, de inspeção aos siste-mas de abastecimento de água, de alimentação e aná-lise de informações, entre outros. Um programa comessa abrangência pressupõe a articulação institucionalentre órgãos de controle ambiental, departamentosde vigilância sanitária, vigilância epidemiológica,secretarias de obras, saneamento e recursos hídricos.As primeiras iniciativas de implantação desse pro-grama datam de 1986, tendo sido efetivado somenteem alguns Estados do Brasil, com graus de desenvol-vimento dependentes da infra-estrutura e capacidadede articulação local.

Um outro limitante diz respeito à própria culturado setor saúde, voltado historicamente para a vigi-lância de agravos. Apesar dos incentivos estabeleci-dos por meio de projetos induzidos (e.g., Vigisus), deinstrumentos financeiros (e.g., Programação Pactua-da Integrada) e de programas (e.g., PACS/PSF) quepromovem a superação do modelo assistencial doSUS,16 alguns problemas têm sido enfrentados para aefetiva implementação das ações de vigilância am-biental como prática do setor saúde. A vigilância emsaúde é constituída pelas etapas de coleta, análise einterpretação sistemática de dados sobre eventos desaúde que afetam a população.17 A vigilância da saú-de tem uma concepção mais abrangente, além da sim-ples análise de situação ou da integração institucionalentre a vigilância sanitária e epidemiológica. Ela prevêa intervenção sobre problemas de saúde; a ênfase emproblemas que requerem atenção e acompanhamen-to contínuos; a operacionalização do conceito de ris-co; a articulação de ações de promoção, prevenção eassistência; a atuação intersetorial; as ações sobre oterritório; e a intervenção sob a forma de operações.16

A ampliação do campo de atuação da vigilância dasaúde faz parte do mesmo processo de descentraliza-ção e territorialização dessas ações.

Finalmente, os técnicos e pesquisadores atuantesnessa interface ainda carecem de instrumentos quepermitam analisar conjuntamente informações tantosobre o ambiente quanto de saúde. Para conhecer maisdetalhadamente as condições de saúde da população

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é necessário trabalhar com meios que permitam ob-servar a distribuição desigual de situações de risco edos problemas de saúde, com dados demográficos,socioeconômicos e ambientais, promovendo a inte-gração dessas informações. Nesse sentido, é funda-mental que as informações sejam contextualizadasno tempo e no espaço, fornecendo elementos paraconstruir uma cadeia explicativa dos problemas desaúde e aumentando o poder de orientar açõesintersetoriais específicas.

ABORDANDO O SANEAMENTO COM OSINSTRUMENTOS DA VIGILÂNCIA AMBIENTALEM SAÚDE

Conforme o exposto, um dos exemplos maismarcantes da interação entre saúde e ambiente é dadopelo saneamento. O processo de urbanização nos paí-ses periféricos tem tido o papel duplo de permitir ummaior acesso a diversos serviços públicos, mas poroutro lado, promove o aumento de interações entreagentes infecciosos e populações. Isso aumenta riscode adoecer e morrer nos grupos populacionais sem aces-so a esses serviços. A proteção à saúde é colocada inva-riavelmente como uma das conseqüências benéficasdo saneamento. A comprovação epidemiológica dessarelação é, no entanto, de difícil verificação devido aogrande número de variáveis intervenientes no proces-so de determinação das doenças. Os riscos de infecçãoe adoecimento de uma população estão relacionados àsuas condições de habitação,de hábitos, à concentra-ção e tipo de agentes patogênicos ingeridos e àsuscetibilidade e estado geral de saúde da população.11

Apesar das relações teóricas e técnicas entre recur-sos hídricos, saneamento e saúde, estes setores são ge-ridos por uma grande diversidade de órgãos federais,estaduais e municipais. Desse modo, as informaçõessobre tais temas têm sido coletadas pelos instrumentose sistemas de informação próprios de cada instituição.Isso dificulta a análise integrada de dados sobre quali-dade e quantidade da água, o acesso da população aeste recurso, bem como sobre sua condição de saúde.

A construção de indicadores epidemiológicos parao saneamento tem como primeira etapa a seleção dedoenças que melhor representem condições ambien-tais adversas e sua categorização segundo os meca-nismos de transmissão em que a água está envolvi-da.11 Devido às suas diferentes características deinfectividade, patogenicidade e virulência, as doen-ças de veiculação hídrica podem ser captadas commaior ou menor eficiência pelos sistemas de infor-mação em saúde. Por isso, a construção de indicado-res epidemiológicos para o saneamento pode ser afe-tada pela representatividade dos dados disponíveis.

A água servida à população pode ser um veículo dedisseminação rápida de agentes infecciosos, causan-do surtos, principalmente quando o sistema de abas-tecimento distribui água fora dos padrões bacterioló-gicos de potabilidade (presença repetida de colifor-mes). Esse indicador, altamente sensível para a con-taminação fecal nos países de clima temperado,pode estar sujeito, em países tropicais, a interferên-cias da presença de animais, temperatura e da altaconcentração de nutrientes nas águas.12 Mesmo naausência de coliformes, podem ser encontrados al-guns vírus em sistemas de abastecimento, como o dehepatite A. Também os indicadores quantitativos decobertura dos sistemas de abastecimento são insufi-cientes para avaliar a proteção da população e a satis-fação das necessidades de saneamento básico. Essesindicadores não levam em consideração a intermi-tência no fornecimento de água, que constitui umrisco para a saúde das comunidades atingidas.

Os sistemas de informação de saúde passaram porum processo inegável de melhoria de qualidade, prin-cipalmente ao longo da década de 1990, bem como defacilitação e universalização de acesso e análise pormeio de sistemas computacionais simples. No entan-to, dados sobre condições ambientais são muitas ve-zes coletados e organizados de forma assistemática.Os componentes dos sistemas de abastecimento de água(tipo de manancial, estação de tratamento e pontos deamostragem) estão sendo cadastrados pelo Sistema deInformação do Programa de Vigilância da Qualidadeda Água para Consumo Humano (Sisagua), de respon-sabilidade da Secretaria de Vigilância em Saúde doMinistério da Saúde (SVS/MS). O Sisagua permite arecuperação de dados sobre o abastecimento de águade modo que se produzam periodicamente relatóriossobre o funcionamento do sistema e a qualidade daágua, incluindo as chamadas soluções alternativas deabastecimento. A Agência Nacional de Águas (ANA)mantém um programa de monitoramento da qualida-de da água com postos de monitoramento situados nosmaiores rios do Brasil, o que permite a utilização des-sas informações em um sistema integrado.

Além das informações coletadas por esses sistemas,outros dados podem ser incorporados para a análisede condições de vida e infra-estrutura urbana no ní-vel local. Nesse caso, alguns dados podem ser busca-dos em órgãos e entidades de atuação restrita, comopor exemplo as agências locais de saneamento, cujosdados não fazem parte dos grandes sistemas de infor-mação, de cobertura nacional.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A incorporação da Vigilância Ambiental em Saúde

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envolve alguns processos mais gerais que tem ocorri-do no sistema de saúde brasileiro, tal como adescentralização de ações de saúde e a reestruturaçãodo campo da vigilância em saúde. Por outro lado, seránecessária a delimitação mais precisa do objeto de tra-balho da vigilância ambiental em saúde e sua diferen-ciação em relação a áreas tradicionais da saúde coleti-va como a vigilância sanitária e a vigilância epidemi-ológica. Neste trabalho ressalta-se a exposição comoobjeto específico da vigilância ambiental em saúde,que deve ser tratada não como um atributo da pessoa,mas do conjunto de relações complexas entre a socie-dade e o ambiente. Esse esforço pressupõe também aampliação das ações ambientais coordenadas pelo se-tor saúde, que tem se mantido como parceiro de outrossetores, principalmente nas ações de saneamento. Avigilância ambiental em saúde também estende suaatuação sobre fatores biológicos representados porvetores, hospedeiros, reservatórios e animais peço-nhentos, bem como fatores não biológicos como a água,o ar, o solo, contaminantes ambientais, desastres natu-rais e acidentes com produtos perigosos.10

Esse novo campo de atuação do setor saúde carece

ainda de instrumentos de avaliação e controle. Entreas metodologias propostas para a vigilância ambien-tal em saúde destaca-se o papel do mapeamento e daavaliação de riscos, bem como a incorporação da abor-dagem epidemiológica para questões ambientais.

O modelo conceitual da vigilância das situações derisco é baseado no entendimento que as questões per-tinentes às relações entre saúde e ambiente são inte-grantes de sistemas complexos, exigindo abordagense articulações interdisciplinares e transdisciplinares,15

palavras de ordem da promoção da saúde. Atuar nessaperspectiva é reconhecer e encarar a complexidadeinerente ao processo de produção da saúde, exigênciado atual estágio no qual as sociedades defrontam, aum só tempo, a necessidade de garantir a permanênciae democratização das condições ambientais favorá-veis à vida já conquistadas nas sucessivas etapas dodesenvolvimento e de reivindicar a correção ou mitiga-ção das conseqüências desfavoráveis desse mesmodesenvolvimento. Engajada na tarefa de consolidar oSUS, a Vigilância Ambiental em Saúde deve emergirtendo a intersetorialidade e a interdisciplinaridadecomo pressupostos e a humildade como atitude.

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vigilancia ambiental em saude e sua implantação no sus

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