VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA BOLETIN EPIDEMIOLOGICO No. 1

Abril 2005

Contenido: 1. Alertas Epidemiológicas 2. Indicadores en Salud Pública 3. Morbilidad Hospital Rafael Uribe Uribe 2004 4. Resultados Caracterización estrategia Salud a su Hogar – Atención Primaria en Salud

1. ALERTAS EPIDEMIOLOGICAS Ola Invernal En Colombia, las temporadas de lluvias fuertes se concentran en dos periodos en el año; el primero inicia en el mes de marzo, extendiéndose hasta inicio de mayo y el segundo de septiembre a noviembre. Estos periodos denominados “Ola Invernal” han causado en el distrito capital emergencias a causa de inundaciones, derrumbes y aumento de las patologías asociadas al invierno, dentro de las que adquieren mayor relevancia las enfermedades respiratorias agudas (ERA) por afectar a niños y ancianos. Según datos de la Secretaria Distrital de Salud (SDS), en época de temporada invernal por cada 100 consultas pediátricas ambulatorias Neumonía por Adenovirus La neumonía, infección del parénquima pulmonar, es causada por la agresión de microorganismos, particularmente virus y bacterias. En niños menores de cinco años representa un problema sanitario grave especialmente en los países en desarrollo donde su frecuencia y gravedad dentro de la mortalidad infantil temprana, exige acciones efectivas para su control2.

Las neumonías son causadas en general por virus y bacterias del medio ambiente. La mayoría ingresa al aparato respiratorio por vía aerógena y menos frecuentemente por vía hematógena o linfática. Estos microorganismos se trasmiten de persona a persona a partir de secreciones respiratorias contaminadas o por micro aspiración de gérmenes que colonizan la rinofaringe del propio individuo. Cuadro 1: Neumonías progresivas o fulminantes; etiologías más frecuentes Bacterianas Virales

Enterobacterias Gram negativas Influenza Klebsiella pneumoniae Adenovirus Enterobacter Varicela Zoster Escherichia coli Sarampión Pseudomona aeruginosa Citomegalovirus Herpes simple Epstein Barr Otras: S. aureus (resistente a meticilina) Chlamydia psittacii Mycobacterium tuberculosis Características Clínicas: Más comúnmente, los adenovirus causan una enfermedad respiratoria; sin embargo, también pueden causar otras enfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis, y sarpullidos, dependiendo del serotipo de adenovirus que causa la infección. Los síntomas de la enfermedad respiratoria causados por la infección de adenovirus pueden pasar del síndrome de resfriado común a una neumonía, tos perruna y bronquitis. Los pacientes con sistemas inmunes comprometidos son especialmente susceptibles a complicaciones graves de la infección por adenovirus. La enfermedad respiratoria aguda (ERA), primero reconocida entre reclutas militares durante la Segunda Guerra Mundial, puede ser causada por infección por adenovirus durante condiciones de estrés y hacinamiento. Los virus: Los adenovirus son virus de tamaño mediano (90 a 100 nm), sin envoltura, de 16 lados, con ADN en doble hebra. Hay 49 tipos imnumológicamente distintos (en 6 subgéneros: nombrados del A al F) que pueden causar una enfermedad en los seres humanos. Los adenovirus generalmente son estables contra agentes químicos o físicos, y en condiciones de pH adversas, pueden sobrevivir por tiempo prolongado fuera del cuerpo. Características epidemiológicas: Aunque las características epidemiológicas de los adenovirus varían según el tipo, todos son transmitidos mediante el contacto directo, la transmisión fecal-oral, y ocasionalmente mediante transmisión por agua. Algunos tipos son capaces de establecer infecciones

persistentes y asintomáticas en las amígdalas, adenoides, e intestinos de huéspedes infectados; y el virus puede ser eliminado por meses o años. Se ha podido demostrar que algunos adenovirus (como los serotipos 1,2,5 y 6), son endémicos en partes del mundo donde han sido estudiados, y la infección es adquirida en la niñez. Otros tipos causan infección esporádica ó brotes ocasionales; por ejemplo, la querato-conjuntivitis epidémica es asociada con los adenovirus de serotipos 8, 19 y 37. Epidemias de enfermedad febril con conjuntivitis son asociadas con la transmisión por agua de algunos tipos de adenovirus, a menudo centradas alrededor de piscinas inadecuadamente clorinadas y pequeños lagos. La ERA es más a menudo asociada con los adenovirus de serotipos 4 y 7 en los Estado Unidos. Los adenovirus entéricos 40 y 41 causan gastroenteritis, usualmente en niños. Para algunos serotipos de adenovirus, el espectro clínico de enfermedad asociada con infección varía dependiendo del sitio de la infección; por ejemplo, la infección con adenovirus 7 adquirida por vía de inhalación es asociada con enfermedad grave del tracto respiratorio bajo, mientras que la transmisión oral del mismo virus típicamente causa enfermedad leve o, no causa enfermedad alguna. Brotes de enfermedad respiratoria asociada al adenovirus ocurren más frecuentemente tarde en el invierno, en la primavera y temprano en el verano, sin embargo, las infecciones por adenovirus pueden ocurrir en cualquier temporada del año. Diagnóstico: La detección de antígeno, pruebas de reacción en cadena de polimerasa, aislamiento del virus y serología pueden utilizarse para identificar infecciones por adenovirus. El tipeaje del adenovirus es usualmente logrado mediante inhibición-hemaglutinación y/ó neutralización con antisueros específicos a los tipos. Dado que el adenovirus puede ser excretado por largos periodos, la presencia del virus no necesariamente significa que esta asociado con la enfermedad. Cuadro Clínico: Produce infecciones respiratorias altas, faringitis en lactantes y escolares (serotipos 1,2,3,5,7), fiebre faringoconjuntival en escolares (3,7), síndrome coqueluchoídeo (5), neumonías en reclutas (4,7,14,21) y neumonías en lactantes y preescolares (1,2,3,5,7). Con frecuencia ocasiona bronconeumonías graves y síndromes bronquiales obstructivos que requieren mayor estadía hospitalaria, ingresos a unidades de cuidados intensivos, conexión a ventilación mecánica y muertes. La infección respiratoria aguda baja por ADV no difiere inicialmente de la infección por VRS, aunque se asocia más frecuentemente a neumonía y los síntomas catarrales son menos importantes. El SBO es de rápida progresión y difícil manejo. Pueden observarse conjuntivitis con pseudomembranas (20% de nuestros pacientes), fiebre alta persistente, imágenes radiológicas progresivas bilaterales y multifocales que en ocasiones semejan a una infección bacteriana. Las neumonía producidas por el ADV muchas veces se caracterizan por progresión de la enfermedad a pesar de tratamiento antibiótico. El hemograma al ingreso sugiere infección viral en el 70% de los casos estudiados, siendo la leucocitosis, desviación a izquierda y VHS elevada menos

frecuentes, pero pueden estar presentes dificultando la diferenciación con la etiología bacteriana73. Las IRAB por AD diagnosticadas por IFI al ingreso tienen una evolución más severa que aquellas diagnosticadas tardíamente por cultivo74. Un gran problema de la infección por AD es la infección nosocomial; la tasa de ataque secundario descrita es de 55%, con letalidad de 11% y secuelas de 33%. Tratamiento: La mayoría de las infecciones son leves y no requieren tratamiento alguno, o solamente tratamiento sintomático. Debido a que no hay tratamiento específico para el virus, las enfermedades por adenovirus graves pueden ser manejadas sólo tratando los síntomas, y las complicaciones de la infección. Prevención: Han sido desarrolladas vacunas contra los adenovirus de serotipos 4 y 7, pero fueron disponibles sólo para prevenir ERA entre reclutas militares. La atención estricta a buenas prácticas de control de infecciones es efectiva para detener los brotes nosocomiales de enfermedad asociada al adenovirus, tal como la querato-conjuntivitis epidémica. El mantenimiento de niveles adecuados de clorinación es necesario para prevenir los brotes de conjuntivitis por adenovirus asociados con piscinas. La neumonía por adenovirus tiene una incidencia mayor en niños menores de 2 años y en adultos jóvenes; produce bronquiolitis y bronquitis necrotizante con descamación epitelial y determinada inclusiones nucleares. Los adenovirus representan alrededor de 5% de las enfermedades virales respiratorias agudas y la faringe es el lugar de la multiplicación viral. Referencias: (1) Boletín del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, No. 48. Vol. 21. Semana 48, del 28 de noviembre al 4 de diciembre de 2004, Secretaria de Salud de México. (2) Neumonías Bacteriana y Virales, Dr. Raúl Ruvinsky, Dra. Ana María C. Balanzat, Pag. 215 – 249, Organización Panamericana de la salud. (Disponible Online en el sitio www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/aiepi1-3-11.pdf (3) RESÚMENES DEL XLIV CONGRESO CHILENO DE PEDIATRÍA 16 al 20 Noviembre de 2004, Rancagua - Chile. . Rev. chil. pediatr.. [online]. nov. 2004, vol.75, no.6 [citado 31 Marzo 2005], p.565-641. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl /scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062004000600011&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0370-4106. (4) Respiratory and Enteric Viruses Branch, Adenoviruses, Center for Disease Control and Prevention. Disponible en la world Wide Web en: http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/respiratory/eadfeat-spanish.htm

(5) INFECCIONES RESPIRATORIAS POR VRS Y ADENOVIRUS EN CHILE: QUÉ HEMOS APRENDIDO EN 14 AÑOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA?, Universidad de Chile, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Norte.

2. INDICADORES EN SALUD PÚBLICA

La disponibilidad de información respaldada en datos válidos y confiables es condición sine qua non para el análisis y evaluación objetiva de la situación sanitaria, la toma de decisiones basada en evidencia y la programación en salud. La búsqueda de medidas objetivas del estado de salud de la población es una antigua tradición en salud pública, particularmente en epidemiología. Desde los trabajos de William Farr en el siglo XIX, la descripción y análisis del estado de salud fueron fundados en medidas de mortalidad y sobrevivencia.(1,2) Más recientemente, en parte como resultado del control exitoso —sobre todo en las áreas de mayor industrialización— de las enfermedades infecciosas tradicionalmente responsables de la mayor carga de mortalidad, así como producto de una visión más comprehensiva del concepto de salud y sus determinantes poblacionales, se reconoció la necesidad de considerar también otras dimensiones del estado de salud. En consecuencia, las medidas de morbilidad, discapacidad y de determinantes no biológicos de la salud, como el acceso a servicios, la calidad de la atención, las condiciones de vida y los factores ambientales son de necesidad creciente para analizar con objetividad la situación de salud de grupos poblacionales y para documentar la capacidad de las personas de funcionar física, emocional y socialmente.(3) Para facilitar la cuantificación y evaluación de las diferentes dimensiones del estado de salud de una población se utilizan los indicadores de salud.

Un indicador de salud es “una noción de la vigilancia en salud pública que define una medida de la salud (i.e., la ocurrencia de una enfermedad o de otro evento relacionado con la salud) o de un factor asociado con la salud (i.e., el estado de salud u otro factor de riesgo) en una población especificada.”(4) En términos generales, los indicadores de salud representan medidas-resumen que capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeño del sistema de salud y que, vistos en conjunto, intentan reflejar la situación sanitaria de una población y sirven para vigilarla.

La construcción de un indicador es un proceso de complejidad variable, desde el recuento directo (v.g., casos nuevos de malaria en la semana) hasta el cálculo de proporciones, razones, tasas o índices más sofisticados (v.g., esperanza de vida al nacer).(5) La calidad de un indicador depende fuertemente de la calidad de los componentes —frecuencia de casos, tamaño de población en riesgo, etc.— utilizados en su construcción, así como de la

calidad de los sistemas de información, recolección y registro de tales datos. Especificamente, la calidad y utilidad de un indicador está primordialmente definida por su validez (si efectivamente mide lo que intenta medir) y confiabilidad (si su medición repetida en condiciones similares reproduce los mismos resultados). Más atributos de calidad de un indicador de salud son su especificidad (que mida solamente el fenómeno que se quiere medir), sensibilidad (que pueda medir los cambios en el fenómeno que se quiere medir), mensurabilidad (que sea basado en datos disponibles o fáciles de conseguir), relevancia (que sea capaz de dar respuestas claras a los asuntos más importantes de las políticas de salud) y costo-efectividad (que los resultados justifiquen la inversión en tiempo y otros recursos).(6-8) Los indicadores deben ser fácilmente utilizados e interpretables por los analistas y comprensibles por los usuarios de la información, como los gerentes y tomadores de decisión.

Atributos importantes de calidad del conjunto de indicadores son la integridad (que no falte datos) y consistencia interna (que, vistos solos o en grupos, los valores de los indicadores sean posibles y coherentes y no se contradigan).(9) En este sentido, la aplicación sistemática de definiciones operacionales y procedimientos de medición y cálculo estandarizados es fundamental para garantizar la calidad y comparabilidad de los indicadores de salud.(2,9)

Un conjunto de indicadores de salud con atributos de calidad apropiadamente definido y mantenido provee información para la elaboración de un perfil relevante y de otros tipos de análisis de la situación de salud de una población. La selección de tal conjunto de indicadores —y sus niveles de desagregación— puede variar en función de la disponibilidad de sistemas de información, fuentes de datos, recursos, necesidades y prioridades específicas en cada región o país.(2) El mantenimiento del conjunto depende también de la disponibilidad de las fuentes de datos y de la operación regular de los sistemas de información, así como de la simplicidad de los instrumentos y métodos utilizados.(9) El monitoreo de la calidad de los indicadores es importante porque ésta condiciona el nivel de confianza de los usuarios en la información de salud y, con mayor razón, su uso regular. Este depende también de la política de diseminación de los indicadores de salud, incluyendo la oportunidad y frecuencia de su compilación. Por ejemplo, para que un indicador utilizado en actividades de monitoreo tenga relevancia , el tiempo entre la recolección de los datos necesarios para su compilación y análisis y su diseminación debe ser corto.(8)

Generados de manera regular y manejados dentro de un sistema de información dinámico, los indicadores de salud constituyen una herramienta fundamental para los tomadores de decisión en todos los niveles de gestión. De manera general, un conjunto básico de indicadores de salud, tiene como propósito generar evidencia sobre el estado y tendencias de la situación de salud en la población, incluyendo la documentación de desigualdades en salud,

evidencia que — a su vez — debe servir de base empírica para la determinación de grupos humanos con mayores necesidades en salud, la estratificación del riesgo epidemiológico y la identificación de áreas críticas como insumo para el establecimiento de políticas y prioridades en salud. La disponibilidad de un conjunto básico de indicadores provee la materia prima para los análisis de salud. Concomitantemente, puede facilitar el monitoreo de objetivos y metas en salud, estimular el fortalecimiento de las capacidades analíticas en los equipos de salud y servir como plataforma para promover el desarrollo de sistemas de información en salud intercomunicados. En este contexto, los indicadores de salud válidos y confiables son herramientas básicas que requiere la epidemiología para la gestión en salud.

Los indicadores pueden expresarse como

- Números absolutos: los cuales son útiles para determinar un evento en términos absolutos, como por ejemplo en estimación de requerimientos (camas, talento humano, etc.).

- Proporciones: Son muy utilizados, establecen relación entre dos eventos en los que numerador y denominador se encuentran relacionados.

- Razones: Establecen relación entre dos eventos en los que no existe relación entre numerador y denominador (ej: Razón de masculinidad)

- Tasas: Son compuestas por un numerador, un denominador y un amplificador que se utiliza con fines de mejorar la interpretabilidad y comprensión del indicador, pueden ser generales (ej: Tasa de Mortalidad general), o específicas por edad, sexo, patología, lugar de residencia, etc. (ej: Tasa de morbilidad en gestantes)

- Índices: Expresan magnitud de exceso de riesgo o de protección, se utilizan para relacionar tasas, carecen de unidades de medida.

Actualmente el área de Vigilancia en Salud Pública del Hospital Rafael Uribe viene desarrollando un paquete de indicadores de estructura, proceso y resultado, que busca fortalecer los mecanismos de seguimiento de las actividades que se realizan en el hospital, y de los indicadores básicos de salud, que permitan generar políticas encaminadas al mejoramiento de la situación de salud de los habitantes de las localidades Rafael Uribe y Antonio Nariño.

Definiciones y comentarios de algunos de los indicadores Tasa Bruta de Natalidad: mide el efecto de la fecundidad sobre el crecimiento de población relacionando el número total de nacimientos con la población total en un año determinado: Tasa General de Fecundidad: relaciona el número de nacimientos con el de mujeres de 15 a 44 años de edad (edad fértil), dando una visión de cuantos niños están naciendo por cada mil mujeres capaces de procrear:

Tasa Global de Fecundidad: es el número medio de hijos nacidos vivos por mujer de una cohorte hipotética de mujeres no expuestas a la mortalidad, y sujetas a las tasas de fecundidad por edad de un momento durante la totalidad de su periodo reproductivo: Tasa de Mortalidad Materna: mide la probabilidad de que una mujer fallezca por complicaciones del embarazo, parto o puerperio en un período dado en relación con el número de nacidos vivos, muertes fetales e interrupciones provocadas del embarazo en el mismo período. Se considera un indicador de calidad de la atención en salud: En general, se usa la Razón de Mortalidad Materna cuando se dispone sólo del número de nacidos vivos en el denominador. La defunción materna se define como la muerte de una mujer por cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención independientemente de la duración o el sitio del embarazo. No incluye el fallecimiento por causas no relacionadas con el embarazo como accidentes ó tumores malignos. En la actualidad la OMS recomienda que se consideren como defunciones maternas todas las que ocurran durante los 42 días siguientes a la terminación del embarazo Tasa de Mortalidad Perinatal: indica la probabilidad de muertes fetales y de recién nacidos vivos que sobreviven brevemente (días o semanas) en relación con el número de nacidos vivos y muertes fetales en un período determinado Se usa la Razón de Mortalidad Perinatal cuando en el denominador solo se cuenta con el número de nacidos vivos. Se considera también un indicador de la calidad de la atención en salud Tasa de Mortalidad Infantil: mide la probabilidad de que los recién nacidos vivos que reúnan determinadas características fallezcan durante su primer año de vida Prevalencia de Desnutrición Global: relaciona el peso con la edad y el sexo, comparado con el patrón de referencia del Centro Nacional para Estadísticas en Salud de los Estados Unidos -NCHS- Tasa de Lactancia Materna Exclusiva: es la proporción de lactantes menores de 6 meses de edad que son alimentados exclusivamente con leche materna Proporción de Bajo Peso al Nacer: expresa el porcentaje de nacidos vivos con un peso al nacer inferior a 2500 gr. Esperanza de Vida al Nacer: señala el número de años que se espera que viva una persona nacida en el año que se estudia. Se estima a partir de las tasas específicas de mortalidad por grupos quinquenales de edad y género para un año determinado, con base en las cuales se construye una cohorte teórica Referencias

Adaptado de: Organización Panamericana de la Salud

( http://www.paho.org/spanish/sha/be_v22n4-indicadores.htm)

Fuente: Preparado por el Grupo de Análisis del Programa Especial de Análisis de Salud (SHA) de la OPS.

Referencias: (1) Hansluwka H. Measuring the health of populations, indicators and interpretations. Soc Sci Med. 1982;20(12):1207-1224. (2) Catford J. Positive health indicators - towards a new information base for health promotion. Community Medicine 1983;5:125-132. (3) Pascal J, Lombrail P. Mesure de L’Etat de Santé de la Population. La Revue du Praticien 2001;51:1931-1938. (4) Lengerich EJ (ed.). Indicators for Chronic Disease Surveillance: Consensus of CSTE, ASTCDPD, and CDC. Atlanta, GA: Council of States and Territorial Epidemiologists, November 1999. (5) Merchán-Hamann E, Tauil PL, Pacini Costa M. Terminología das Medidas e Indicadores em Epidemiologia: Subsídios para uma Possível Padronização da Nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS 2000;9(4):273-284. (6) Ware J, Brook R, Davies A, Lohr K. Choosing Measures of Health Status for Individuals in General Populations. AJPH 1981;71(6): 620-625. (7) Last J. A Dictionary of Epidemiology, Fourth Edition. New York, NY: Oxford University Press; 2001. (8) United Nations. A Critical Review of the Development of Indicators in the Context of Conference Follow-up. Report of the Secretary General. Geneva:UN Economic and Social Council; 5-30 July 1999. Document E/1999/11. (9) Organización Panamericana de la Salud. Programa Especial de Análisis de Salud. Iniciativa de Datos Básicos en Salud y Perfiles de País 2000. Documento de trabajo. Washington, DC; 2000. (Documento inédito). (10) Organización Panamericana de la Salud. Recolección y Uso de Datos Básicos en Salud. Washington, DC: OPS; 25 Septiembre 1997. Documento CD40.R10

?? OPS. Boletín epidemiológico. Glosario de indicadores y datos. Vol 21, No. 4. www.col.ops-oms.org.co

?? DANE. Coyuntura económica e indicadores sociales. SISD 30. Diciembre 2001. pag 16 -20

Disponible en Online en: www.minproteccionsocial.gov.co, www.ins.gov.co, www.col.ops-oms.org.co

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3. MORBILIDAD HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE 2004 La morbilidad presentada, corresponde a las patologías diagnosticadas en el Hospital Rafael Uribe Uribe, año 2004, en donde se diagnosticaron 140.740 eventos mórbidos (enfermedades); no se muestra la morbilidad de la localidad dado que el último dato reportado por a la Secretaría Distrital de Salud corresponde al año 2001. Se ilustran las 10 primeras causas de enfermedad que según la clasificación internacional de enfermedades corresponden a grandes grupos de patologías, ej: enfermedades del sistema digestivo; para una mejor interpretación de estas causas, se desglosan cada uno de los grandes grupos de enfermedades en sus patologías específicas. Entre las diez primeras causas de morbilidad de las personas que asisten a consulta externa en las unidades de atención del hospital Rafael Uribe Uribe, se encuentran las enfermedades del sistema digestivo, enfermedades del sistema respiratorio, enfermedades del ojo y sus anexos , ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias, enfermedades del sistema circulatorio, enfermedades del sistema genitourinario, signos síntomas y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo, Enfermedades endocrinas nutricionales y metabólicas, y enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo. OJO: Buscar datos de morbilidad del hospital para hacer análisis de tendencia del comportamiento de los eventos....

4. CARACTERIZACION FAMILIAS SALUD A SU HOGAR Entre noviembre de 2004 y Febrero de 2005, se llevó a cabo la caracterización de las familias de tres territorios priorizados de la Zona Crítica de Pobreza Acumulada de la localidad Rafael Uribe Uribe, a través de la estrategia Salud a su Hogar - Atención Primaria en Salud (APS), a continuación se presentan los hallazgos más sobresalientes: Índice de Dependencia Económica: 67% Proporción de hombres: 47.7% Proporción de mujeres: 52.3% Distribución de las Viviendas por Tipo de vivienda

Móvil, refugio natural, carpa;

156; 7%

Otro; 36; 2%

Casa, Apartamento;

2177; 91%

Fuente: Base de datos de Salud a su hogar, Vigilancia en Salud Pública, n= 2369 Distribución de las Viviendas por Estado

Pisos, techos y paredes

inadecuados121351%

Pisos, techos y paredes

adecuados115649%

Fuente: Base de datos de Salud a su hogar , Vigilancia en Salud Pública n= 2369 Servicio de Inodoro Conectado a Alcantarillado

SI; 1685

NO; 684

29%

71%

Fuente: Base de datos de Salud a su hogar , Vigilancia en Salud Pública n= 2369 Familias en Hacinamiento

Sin Dato; (14) 1%

Hacinamiento; (912) 38%

No Hacinamiento; (1443) 61%

Fuente: Base de datos de Salud a su hogar, Vigilancia en Salud Pública n= 2369

Participación en Organizaciones Sociales

No Participa (2045) 86%

Participa (324) 14%

Fuente: Base de datos de Salud a su hogar, Vigilancia en Salud Pública n= 2369