VIGILÂNCIA POR IMAGEM EM MULHERES

COM HISTÓRIA PESSOAL DE CÂNCER DE

MAMA

Dra. Vera Aguillar

Departamento de Imagem da Mulher

Laboratório Fleury

IMPORTÂNCIA

1. Número elevado de mulheres com câncer de

mama “tratadas”

2. Maior risco de um segundo tumor

• Recidiva local

• Novo tumor ipsilateral

• Tumor contralateral

3. Detecção precoce melhora o prognóstico

• 17.286 mulheres com diagnóstico de CDIS ou

invasivo estadio I/II

• f/up 5 anos

• 4% tiveram RL ou novo tumor

• Risco absoluto: 5,4 a 6,6 casos/1000

mulheres/ano

Buist D et al. Breast Cancer Res Treat 2010

• Redução de mortalidade de 17% a 28%

com detecção precoce do novo tumor

Breast Cancer Res Treat 2009; 114:403-12

Houssami et al. Ann Oncol 2009; 20:1505

• Comparou o prognóstico da detecção de um novo

tumor na fase assintomática vs sintomática

• 1044 mulheres AP positivo e 2*tumor (RL, novo tumor

ipsilateral ou tumor contralateral)

• 699 assintomáticos X 345 sintomáticos

Detecção segundo tumor assintomático

= melhora relativa da sobrevida em 27% a

47%

PRECISAM DE ACOMPANHAMENTO

CLINICO E POR IMAGEM

Mulheres com História Pessoal de

Câncer de Mama

Objetivo:

• Detecção precoce de um novo tumor

• Avaliar modificações do tratamento

1.Quem?

2.Como?

3.Quando?

4.Por qto tempo?

DIVERGÊNCIAS NA LITERATURA COMO

REALIZAR A VIGILÂNCIA PÓS-TRATAMENTO

- Não existem estudos randomizados

1.Cirurgias conservadoras

2.Mastectomia radical ou modificada

3.Mastectomia preservadora de pele

4.Mastectomia preservadora de pele e CAP

• COM reconstrução

- implante de silicone ou expansor

- retalhos músculocutâneos (TRAM e grande

dorsal)

4

• 59,5% dos retalhos continham tecido mamário

residual

• Skin flaps > 5 mm thickness - maior numero de

TDLU

Torresan R et al. Ann Surg Oncol 2005; 12: 1037-44

Revisão histológica dos retalhos cutâneos após

mastectomias preservadoras de pele

PAINEL RSNA 2016

O Imaginologista deve relatar se existe tecido

fibroglandular residual e, nestes casos, realizar a

vigilância por imagem

SBI 2017

51 anos, screening

Adenectomia terapêutica direita

Adenectomia profilática esquerda

47 anos; adenectomia

direita

8 anos pós

adenectomia E

CDIS

10/07/2010

Diagnóstico Histológico: Carcinoma Ductal In Situ grau nuclear 2 , do tipo cribriforme , micropapilífero, sólido e papilar

Adenectomia subcutânea em agosto/10

23/01/2014CASO CEDIDO PELA MAMA IMAGEM

29/11/2017

CDIS DIR

PROFILÁTICA

ESQ

CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mamografia

• Padrão –ouro

• Todas as sociedades recomendam

rastreamento com mamografia

• Variação: inicio e frequência

Houssami N et al JAMA 2011; 305(28):790-

99

• Estudo de coorte: Breast Cancer Surveillance Consortium

(1996-2007)

• 58.870 MAG mulheres HP positiva

• 58.870 MAG mulheres HP negativa

RESULTADOS

• Taxa de detecção de câncer foi mais alta nas

mulheres com HPCM.

• Mamografia detectou o segundo tumor mais

cedo

• Sensibilidade da mamografia foi menor

nas mulheres com HPCM

- carcinomas invasivos

- primeiros 5 anos

76 anos; trat. conservaodr há 2 anos

SOCIEDADES MAMOGRAFIA INICIO

ACS, ASCO Anual 6 meses pós-RT

NCCN, 2017 Anual 6 A 12 messe pós-

RT

NICE Anual por 5 anos

ACR/SBI Por instituição

CBR, SBM,

FEBRASGO

Anual 6 a 12 meses pós

RT

Khatcheressian J et al J Clin Oncol

2013;31:961-5

Lam DL AJR 2017; 208:676-686

Moy L et al. J Am Coll Radiol 2014;11:1160

NCCN.org NICE.org

CBR, SBM, FEBRAsgO

Mamografia anual com inicio 6 a

12 meses após o término da

radioterapia

Arasu VA, Sickles EA et al. Radiology 2012; 264 (2):371

• Trabalho retrospectivo mulheres pós tratamento

conservador

• Mamografia ipsilateral semianual X 5 anos (1997-

2003)

• Comparou prognóstico das RLs no seguimento

semianual ( 3-9 meses) vs seguimento anual ( 9-18

meses)

Intervalo

mamog

N

mamog

.

N

recidiva

s

Estadio

0/I

Até 1 cm > 1 cm LN

negativo

Semi-

anual

7.169 94 94% 67% 33% 98%

Anual 1.065 15 73% 36% 64% 91%

Conclusão:

• seguimento semianual detecta RLs em estadio mais

precoce

Resultados:

TM no rastreamento

• Aumenta detecção Ca invasivo

• Reduz número de reconvocações

• Reduz números incidências adicionais

Papel da Tomossintese Mamária

• Pacientes com HP positiva

* prospectivo, com 618 mulheres pós-tratamento câncer

de mama

Sia L et al. Eur J Cancer 2016; 6:122-7

• TM reduziu % de reconvocações

• 10,5% vs 13,1% (3D vs 2D)

Q há 4 anos

Quadrantectomia há 9 anos

• Melhora a visualização sitio cirúrgico

• Reduz incidências adicionais ou reconvocações

• Menor dose de radiação

• Reduz ansiedade do paciente

• Se disponível pode substituir a MD 2D

(NCCN 2017)

Na prática - TM

• Não existem trabalhos de rastreamento

suplementar com US para este grupo de

pacientes

Yoon et al. Korean J Radiol 2015;16(2):219-228

Lam D et al. AJR 2017;208:676-86

Papel da US em mulheres HPCM

Maioria das sociedades não abordam

Revisão literatura 2000-2013 sobre rastreamento

suplementar US (12 artigos)

- US detecta pequenos carcinomas invasivos

ocultos na mamografia.

- 4.2/1000

Scheer J et al. Am J Obstet Gynecol 2015;1:9-17

Berg W et al. JAMA 2008 ; JAMA 2012.

• ACRIN 6666

• Estudo prospectivo MD vs MD + US mulheres

com mamas densas

• 53% mulheres antecedente câncer mama

• 5,3 Ca adicionais/1000 exames

• US muito utilizada como complemento

da mamografia

• Estudo do sítio cirúrgico

• Vias de drenagem

• Mastectomia com ou sem reconstrução

• pele e parede toráxica

Na prática:

50 anos; adenectomia direita há 12 anos

Exame de rotina

63 anos; quadrante há 3

anos

Região axilar ipsilateral

Método com maior sensibilidade para

detecção câncer invasivo

Papel RM após

TratamentoConservador

Limitações:

• Custo alto

• Não disponibilidade para todas

• Falsos positivos

• Injeção de contraste

Risco vitalício (BRCAPRO)

•15 % - 20% ( USA)

• 15%-30 % ( Europa)

•Neoplasia lobular (CLIS ou HLA)

•Hiperplasia ductal atípica

•Mamas densas na mamografia

•História pessoal câncer de mama

Evidências insuficientes para recomendar a favor ou

contra RM em mulheres com AP câncer mama

invasivo ou in situ.

Saslow et al. Ca Cancer J Clin 2007; 57:75-89

Lam DL AJR 2017; 208:676-686

• Comparou RM em mulheres com HPCM X mulheres

com HGF

GRUPO HPCM:

- Menos resultados falso posistivos e menos biópsias

indicadas

- MAIOR ESPECIFICIDADE

Lehman C et al JNCI

2016;108:1-8

SOCIEDADES MAMOGRAFIA ULTRASSONOGRA

FIA

RESSONÂNCIA

ACS, ASCO

2015

Anual, 6 meses pós-

RT

Não aborda Se risco > 20%

NCCN, 2017 Anual, 6-12 meses

pós RT

Não aborda Não abordada

NICE Anual por 5 anos Não recomenda Não recomenda

ACR 2014 Por instituição Se a RM for

contraindicada

Após avaliação de

risco (.20%)

CBR, SBM,

FEBRASGO

Annual, pelo menos

6 meses pós RT

Se a RM não for

possivel

Anual, não antes

dos 30 anos

NCCN.ORG; NICE.ORG; SBI 2017

CBR, SBM, FEBRASGO 2017

“Guidelines” para Vigilância por Imagem após

Tratamento Conservador por Câncer de Mama

CBR, SBM, FEBRASGO (2017)

• Mamografia e RM anuais, a partir do

diagnóstico

• US, se RM não for possivel

Mastectomia e reconstrução com retalho

autológo do reto abdominal

• Taxa de recidiva baixa

•Maioria das recidivas superficiais e

detectadas EF

• Mau prognóstico: só 30% doença isolada

Kakhireh J et al. JCO 2010 ; 28: 173-180

Howard MA et al.Plastic Reconstr Surg 206;117:1381-6

Margolis NE et al. Radiographics 2014:34:642-660

Helvie et al. Radiology 2002

•Série de casos – 106 mulheres/214 mamografias

•2 RL = taxa detecção = 1,9%

Lee et al. Radiology 2008

•554 mamografias /265 TRAM

•f/up - 4,9 anos

•Taxa detecção = 0%

Evidências médicas insuficientes para

recomendar controle mamográfico

Na prática todo mundo faz

RM pode ser considerada se alto risco

para recidiva pelo perfil molecular do

tumor ou risco genético/familiar

20112012

Frederic Brenner

Pacientes mastectomizadas sem

reconstrução

Pacientes mastectomizadas sem

reconstrução

- Seguimento clinico

– Mamografia não indicada

– US melhor para avaliar pele, gordura

subcutânea e parede toráxica.

Fajardo et al, AJR 1993; 161:953-5

Kim, S. M. et al. Radiographics 2004;24:357-365Rissanem J et al. Radology 1993;188:463-7

Incidência OML pós-

mastectomia

Kim, S. M. et al. Radiographics 2004;24:357-365

78 anos

Mastectomia há 8 anos

RL palpável

US - nódulo suspeito

CONCLUSÕES

• Mamografia (ou TM) anual com inicio 6 a

12 meses após o término da radioterapia

• Não há dados para rastreamento com

intervalo menor

• Na prática se faz US complementar

• RM - caso a caso

PÓS-CIRURGIAS CONSERVADORAS

• Mulheres que não fizeram RM pré-operatória

• Mulheres que não fizeram radioterapia ou

homonioterapia adjuvante

• Mulheres jovens ou mamas muito densas

• Quando câncer primário foi TN ou HER2 + ,

principalmente nos primeiros 3-5 anos, neste

grupo

RM PODE APRESENTAR BENEFÍCIOS EM

ALGUNS SUBGRUPOS

Lehman C et al JNCI

2016;108:1-8

POR QUANTO TEMPO ?