vigilanzerfassung - kai · pdf file• bessere interrater-reliability als gcs, avpu, acdu !...
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Vigilanzerfassung bei beatmeten Patienten
Dr. Armin Sommerer Oberfeldarzt Oberarzt Intensivmedizin Bundeswehrkrankenhaus Berlin Scharnhorststraße 13 10115 Berlin !Leitender Arzt: Flottenarzt M. Benker
Kongress für außerklinische Intensivpflege KAI - Brandenburg -
15./16.11.2013
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Vigilanz
• Lat. Vigilantia Wachsamkeit, (unermüdliche) Fürsorge
!• Lat. Vigilare
wachen, wach sein, wachsam sein, wach bleiben
• Wortstamm: lat. Vis Kraft, Stärke, Mut, Einfluß
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Vigilanz – Alertness / Arousal
!• Fähigkeit einer Person mit seiner
Umgebung zu interagieren !
• Ein Aspekt von Coma
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Coma
• Einschränkung / Fehlen von Bewusstsein !
– Augen geschlossen / scheint zu schlafen – Kann nicht erweckt werden !
Keinerlei Anzeichen einer Bewusstheit von sich selbst und der Umgebung
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Coma
• Medizinischer Notfall Neurologisch / Chirurgisch
!• Sofortiges Handeln
Lebensgefahr / bleibende neurologische Schäden abwenden
!• Ursachensuche + Störungsbeseitigung simultan
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Vigilanzminderung Ursachen
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ATLS – Advanced Trauma Life Support
Primary survey and resuscitation of vital functions are done
simultaneously using a team approach.
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Quick Assessment
What is a quick, simple way to assess a patient in 10 seconds?
!•Ask the patient his or her name !
•Ask the patient what happened
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Appropriate Response Confirms
A Patent airway
B Sufficient air reserve to permit speech
C Sufficient perfusion
D Clear sensorium
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Primary Survey
Airway with c-spine protection
Breathing and ventilation
Circulation with hemorrhage control
Disability: Neurostatus
Exposure / Environmental control
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Primary Survey
Disability
● Baseline neurologic evaluation
● Pupillary response!● Glasgow Coma Scale!● Lateralizing signs
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Primary Survey
The priorities are the same for all patients.
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Primary Survey
The priorities are the same for all patients.
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Adjuncts to Primary Survey
!PRIMARY SURVEY
BGA
Blutzucker
Urinary!output
ECGHerzfrequenz, NIBD
Pulse!oximeter!and CO2
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Fokussierte Neurologische Untersuchungbei verminderter Ansprechbarkeit
• Praxisbezogener Ansatz – Zeit ! – Wichtige Befunde nicht übersehen !
!• Physiologie des Bewusstseins
– Hilft bei der Formulierung von Differentialdiagnosen
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Physiologie des Bewusstseins
• Bewusstsein – vielschichtig – 2 Hauptkomponenten
• Arousal (Wachheit / Vigilanz) • Awareness (Wahrnehmung / Reflektion)
!!
Um ein Bewusstsein auszubilden müssen Wachheit und Wahrnehmung vorhanden sein.
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Lokalisation and Physiologie der verminderten Ansprechbarkeit
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Bewusstsein - Consciousness
• Störungen – Wahrnehmung - multiple Areale der Hirnrinde
(cortical areas) !
– Wachheit – Formatio reticularis im Hirnstamm und Thalamus und corticale Projektionen (ARAS) !
– Einzeln / kombiniert – Verschiedene Schweregrade
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Wahrnehmung - Awareness
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Anesthesiology 2013; 119:7-9 8 George A. Mashour
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Coma - cerebral metabolism
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Brain Death
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Anamnese / Vorgeschichte
• Familienangehörige, Pflegedienst, Notfalldienste !
• Zeitlicher Verlauf, erste Symptome, wann zuletzt normal, ähnliche Ereignisse zuvor ?
– Plötzlicher Beginn und fokales Defizit sprechen für ein vaskuläres Ereignis (Ischämie, Hämorrhagie)
!• Sorgfältige Medikamentenanamnese
– insbesondere Alkohol und Lifestyle-Drogen / - Medikamente
!• Ältere Patienten empfänglich für
Arzneimittelnebenwirkungen und - interaktionen
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Neurologische Untersuchungbei verminderter Ansprechbarkeit
• Inspektion (ohne Stimulation) – Atemmuster Cluster-Breathing, Cheyne-Stokes-Atmung
– Lage, Haltung, Bewegungen Myoklonien, Streckkrämpfe
!• Pupillenuntersuchung, Blickstellung !
• Grad der Wachheit und Bewusstheit !
• (Hirnstamm)Reflexe corneal, oculocephal, oculovestibular
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Neurologische Untersuchung
!• Grad der Wachheit (und Wahrnehmung) bestimmen / beobachten = motorische Reaktionen auf Kommandos
!– Wach – Schläfrig / Erweckbar – Ansprache / Berührung /
Schmerzreiz
– Nicht erweckbar
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Grad der Wachheit / Wahrnehmung Coma Scale(s)
• Sicherstellung eines minimalen Untersuchungsumfanges !
• Grundlage für wiederholte Untersuchungen und der Kommunikation des Ergebnisses !
• GCS – am häufigsten zur Beurteilung einer Bewusstseinsstörung verwendet
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Glasgow Coma Scale - GCS
• 1974, University of Glasgow !
• Neurochirurgische Intensivstation • Patienten mit SHT !
• Nicht für andere als traumatologische Ursachen von Bewusstseinseinschränkung entwickelt, aber getestet
Ischämischer Insult, Herzstillstand, Vergiftungen
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Glasgow Coma / Outcome Scale
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GCS in intubated patients
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SMS - Simplified Motor Score
• Annahme: einzelne Abschnitte der GCS sind genauso funktionsfähig wie die ganze GCS
• Funktioniert für die Outcome-Vorhersage bei SHT • Nur wenig schlechter für die Vorhersage der
Notwendigkeit zur Intubation, der neurochirurgischen Intervention
• Bessere Interrater-Reliability als GCS, AVPU, ACDU !– Obeys commands – 2 – Localizes pain – 1 – Withdrawal to pain or less response - 0
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Glasgow Coma Scale
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Glasgow Coma Scale
• Kann – Monitoring der Comatiefe – Drohende Einklemmung erkennen – Indikation zur Intubation / Atemwegssicherung
stellen !
• Kann nicht – Hirnstammfunktion – Locked-in Syndrom – Cognition – Delir / Demenz
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Hirnstammreflexe
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Akute Veränderungen des Bewusstseins
Strukturelle intracranielle Erkrankung
!• Typisch: fokale oder
lateralisierende Symptome !!
• Fehlen schließt strukturellen Schaden nicht aus
Diffuse Cerebral Dysfunktion
!• Typisch: Fehlen von
fokalen oder lateralisierenden Symptomen !
• Anwesenheit eines fokalen Defizits schließt eine diffuse cerebrale Dysfunktion nicht aus
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Allgemeine Untersuchung
• Hinweise auf toxische oder systemische Ätiologie !
– Meningismus – Äusserliche Verletzungen – Vitalparameter – Hautveränderungen – Atemgeruch
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Zusätzliche Untersuchungen Krankenhauseinweisung !
!• Differentialdiagnose einengen, Diagnose stellen !
• Labor, EKG, Toxikologie, Endokrinologie, EEG, Lumbalpunktion, Bildgebung
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Neuroimaging
• Cerebrales CT !
– Bei Neu-comatösen Patienten sofort
– Akut selten KM notwendig !
– Blutungen, Infarkte, Tumoren – diffuse oder multilokuläre
Schädigung – Hirnödem, Mittellinienverlagerung,
Hydrocephalus
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Neuroimaging - MRI
!–Bei normalem CCT –Sensitiver für bestimmte Fragestellungen !
–Magnetic Resonance Angiography (MRA) -> Basilararterienverschluss
!–Magnetic Resonance Venography (MRV) -> Sinusvenenthrombose
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Zeitlich begrenzter Bewusstseinsverlust
!!
–Syncope –Epilepsie - (Krampf)Anfälle !–Coma – Definition > 1h
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Synkope – Schock (C)
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42
Sepsis – oft verspätet erkannt
Häufig werden die ersten Symptome der schweren Sepsis nicht bemerkt oder nicht mit einer Sepsis in Zusammenhang gebracht. !Diese können sein: ➢ Verwirrtheit, Apathie ➢ Fieber, Schüttelfrost ➢ Atemnot, schnelle Atmung ➢ hoher Puls, niedriger Blutdruck ➢ schlechte Ausscheidung ➢ kalte Extremitäten, marmorierte Haut
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Mentale Einschätzung!
• Delirium / Demenz / Psychiatrische Erkrankung – Ähnlich aussehen, unterschiedliche Behandlung !
• Systematische, strukturierte Untersuchung – Erfassen subtiler Veränderungen – Systematische Untersuchung
!• Orientierung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Handlungsfolge
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Mentale Störungen in der NFA
• 25% aller Patienten > 70 y in (urban) ED ≈ 40% Delirium ≈ 60% cognitive Einschränkungen
!• Diagnose „Delirium“ häufig übersehen von Notärzten bei bis zu 75% aller Patienten > 65 y
!• 4% aller Patienten mit Vorstellung beim Psychiater haben eine
akute medizinische (nicht-psychiatrische) Ursache
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Delirium
• Definition !„ Störung des Bewusstseins in Form einer einer Veränderung der Wahrnehmung und der Informationsverarbeitung, die nicht durch eine vorbestehende oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann.“
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Delirium!
• Entwickelt sich in kurzer Zeit (Stunden bis Tage) • Fluktuierender Verlauf, tageszeitliche Schwankungen !!
• Störungen der Aufmerksams- und Konzentrationsfähigkeit !
• Störungen des Schlaf-Wach-Zyklus !
• Verwirrtheit und Desorientierung
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Delirium
• Direkte physiologische Folge !
– Allgemeinmedizinische Erkrankung – Überdosierung oder Entzug von Substanzen – Einnahme von Arzneimitteln – Applikation toxischer Substanzen !
– Kombination dieser Faktoren
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Sidestream Dark-Field Images of Sublingual Microcirculation
in a Healthy Volunteer and a Patient with Septic Shock.
Vincent J-L, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734
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Delirium vs. Dementia!•Schwer von einander abzugrenzen !
•Vor allem wenn – gleichzeitig vorhanden – Keine Vorinformationen
verfügbar – Eingeschränkte Kommunikation
Beatmungsituation
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Überprüfung von Aufmerksamkeit und Gedächtnis
• Orientiertheit zu Person, Ort und Zeit – Dem/Del
• 3 Objekte wiederholen – Dem/Del
• Aufmerksamkeit und Rechnen – Dem/Del
– 7er - Reihe – „Welt“ vorwärtsund rückwärts buchstabieren – „Monate des Jahres“ vorwärts und rückwärts aufsagen !
• 3 Objekte nach 3-5 min wiederholen – Dem
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Confusion Assessment Method – CAM!•CAM – ICU
!– Dauert nur 2-3 min – Validiert für beatmete und nicht-beatmete Patienten – Sensivität 93-100%, Spezifität of 98-100% !
– Für die Notfallaufnahme nicht validiert
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CAM-ICU Richmond Agitation and Sedation Scale
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CAM-ICU
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CAM-ICU
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CAM-ICU
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CAM-ICU
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59
Vigilant ? – Confused ? - Fragen ? !
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Orientation• Person‘s knowledge of
– wo he or she is – The time – His or her current
location
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Attention
• Person‘s ability to focus on a given task such as – Naming the months
forward and backward – Spelling „world“
forward and backward – Doing calculations – Performing backward is
reflection of executive function
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Memory
• Newly formed memories (eg new phone numbers)
• Old memories (eg patient‘s birth day) !
• In order to remember patient must be able to – Sustain attention – Store information – Retrieve the information
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Executive function
• Ability to – Judge a situation – Shift parameters – Plan and appropriately
take action !
– Performing backward is reflection of executive function
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Demenz
• Definition – Entwicklung multipler kognitiver Defizite
einschließlich einer Störung des Gedächtnisses sowie zusätzlich mindestens einer Aphasie oder Apraxie oder eine Störung der Handlungsfähigkeit !
– Ausprägung: muss mindestens das Leben dieser Person in ihrer Umgebung und das Zusammenleben beeinträchtigen !
– Vorher muss ein höheres Niveau bestanden haben
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Neuroimaging - NMR
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Folgezustände nach schwerer Hirnschädigung
• Coma, Vegetative State VS (PVS), Minimally Conscious State MCS, Locked-in Syndrom !
• Schwierige Beurteilung der cognitiven Funktion !
– Willkürliche / „bewusste“ Handlungen können sehr dezent, unbeständig und leicht erschöpfbar sein !
– Bewusstsein ist kein Alles-oder-Nichts-Phänomen hängt von Reaktionen und Interferenzen auf externe Reize zum Zeitpunkt der
Untersuchung ab
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Vegetativer Status• Wach,
– aber sich selbst und seiner Umgebung nicht bewusst !
• Fehlen jeglicher Zeichen – Bewusster Wahrnehmung – Willkürlichen Handelns !
• Sustained visual pursuit (tracking), consistent and reproducible visual fixation, response to threatening gestures
– Question diagnosis of vegetative state – In some patients who remain in vegetative state for years
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Vegetative State
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Minimally Conscious State – MCSminimaler Bewusstseinszustand
• Hinweise, dass sie sich selbst und ihrer Umgebung bewusst sind – Begrenzt aber deutlich – Anhaltend – Reproduzierbar
• Mindestens eine der folgenden Verhaltensweisen – Befolgen einfacher Anordnungen – Gesten im Sinne von Ja/Nein-Antworten – (Verständliche) Sprache – Zweckgerichtetes Handeln ( > Reflexe)
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Verminderte AnsprechbarkeitComa-ähnliche Zustände
Locked-in Syndrom
• Läsion der vertebralen Pons – Störung der motorischen Bahnen mit
Aussparung des ARAS
!• Erhaltenes Bewusstsein
– Blinzeln – Vertikale Augenbewegungen – Sehen, Hören, Fühlen (Schmerzempfinden) – Kommunikation über Augen- und
Lidbewegungen
!• Basilararterienverschluss, Ponsblutungen
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Primary Survey
Airway
Establish patent airway
Signs and symptoms of airway compromise
• Noisy breathing (snoring / stridor) • Dyspnea • Agitation • Tachypnea • Abnormal breathing pattern !
• Low oxygen saturation (late sign) !
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Primary Survey
Breathing and Ventilation
Assess and ensure adequate oxygenation and ventilation
!● Chest movement ● Air entry ● Respiratory rate ● Oxygen saturation
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Primary Survey
Circulation
Assess for organ perfusion
!● Skin color and temperature!● Pulse rate and character
!● Restore volume!● Reassess patient
Circulatory Management
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75
Vigilant ? – Confused ? - Fragen ? !
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