Univ. Gallardo Aguilar Nelva Mariela

INFECTOLOGÍA

Historia

• Zoonosis, relación a primates• VIH viene de una forma similar SIV• Identificó VIH1 1983• 1° infección 1959 Congo• Enfermedad Rosada• 43 millones de infectados

Microbiología • Familia Retroviridae

• Subfamilia Lentivirinae

Características

• Variabilidad genética• Elevada cinética de replicación • 3 Genes estructurales – Gag, pol y env

• Clasifica: – M, “B” causante de pandemia actual– N, solo en Camerún – O, África occidental

Ciclo de vida

1

CCR5

LATENCIA

4

32

Historia natural de la enfermedad

• Prolifera continuamente• Fases:

– Precoz o aguda (primo infección)– Intermedia o crónica – Final o de crisis SIDA

Transmisión

• Relaciones sexuales

• Jeringas

Fase precoz

• Asintomático• Sind. Mono nucleósico• ↑Niveles plasmáticos de viriones (2

a 6 Semanas )

• Aparición de Ac (1-3 meses)• Ig G anti env• Ig G anti core

• Inmunodepresión transitoria

Fase intermedia o crónica

• Replicación vírica activa y latencia clínica

• Se cuantifica carga viral• Equilibrio entre producción y

destrucción • Asintomático por 10 años • Linfocitos CD4• Trombocitopenia

Fase final o crisis

• ↑ replicación• Intensa alteración del estado

general• Infecciones oportunistas• Tratamiento antiretroviral • Destrucción y disfunción de CD4• 200 CD4/microlitro

Clasificación de la CDC

• Categoría 1: Más de 500 / microlitro (> 28%). Infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfoadenopatía generalizada persistente.

• Categoría 2: Entre 499 y 200 / microlitro (28-14%). Síntomas relacionados con la infección por el VIH.

• Categoría 3: Menos de 199 / microlitro (< 14%). Han presentado alguno de los cuadros incluidos en la definición de SIDA.

Curso de infección

Infecciones oportunistas• Candidiasis

– Mucosas• Muguet y esofagitis

• nistatina 15 minutos /500.000 a

1 OOO.OOOU I /vo/5 x D

• Vaginitis• Ketoconazol 200 mgl día VO

7 -14 días

• Órganos profundos• SNC, cardiaco, urinario

Neumonía por Pneumocystis carinii:

• Cotrimoxazol 20/100 mg/kg peso /i/v/ 3 o 4 dd, diluido en 250-500 ml de pasar en 3 o 4 horas

Infecciones oportunistas

• Criptosporidiosis Azitromicina 1 g inicial y

luego 5 00 mg/día por 2-4 semana

• ToxoplasmaPirimetamina 50 mg/día v/o

después 25 mg/día4-6 semanas

Sulfadiazina 4 g v/o fraccionada en 4 tomas

Infecciones oportunistas

Tuberculosis• Recuento CD4

superior a 200• 40 veces mayor• Esquema I o II• Prolongación a

9 meses

Infecciones oportunistas

Herpes • Acyclovir 200

mg /vo / 5 do por 7 a 10 d

• iv a dosis de 5 mg/kg c/8h 7-10 d

Infecciones oportunistas

Infecciones oportunistas

Epidemiologia

Año 2007 40 millones de personas infectadas

Programas epidemiológicos

• 1986 Programa Nacional de IT/SIDA• 1992 CDVIR (centros departamentales

de vigilancia y referencia)

• 1992 Proyecto Contra el SIDA• 2 000 El Programa Nacional

Centinela

Perfil epidemiológico: Bolivia

• Número de Personas con VIH: desde 1984 a Septiembre de 2008: 2.424• Número de Personas con SIDA desde 1984 a Septiembre de 2008: 1.164

• Número de Personas con VIH/SIDA estimadas 8.100 (ONUSIDA 2007)• Razón Hombre/Mujer 2 hombres por una mujer

Grupos de riesgo

• Detección tardía de la infección del VIH o SIDA• Alta prevalencia de ITS • Baja percepción de riesgo personal y uso del

condón: • Factores socio-culturales

Problemas

“TODOS”

ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

SARCOMA DE KAPOSI

SARCOMA DE KAPOSI

• 1994, Chang: virus herpes relacionado con el sarcoma de Kaposi

• Terapia Antirretroviral activa• Daunorrubicina liposómica, paclitaxel e

interferón alfa• Quimioterapia intralesional (vinblastina),

la radioterapia y la crioterapia.

LINFOMA NO HODGKIN

LINFOMA NO HODGKIN

• Poliquimioterapia:(CHOP: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona o CDE: ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido)

• Terapia antirretroviral

DIAGNÓSTICO

PERIODO DE VENTANA Y SEROCONVERSIÓN

• Tiempo entre la infección y la aparición de anticuerpos detectables– 3 meses (según la cepa)– Test negativo

• Pasaje de test negativo a positivo

BOLIVIA – Resolución ministerialnº 0711

• Con carácter obligatorio, debe realizarseel control de anticuerpos contra VIH, en todo donante de sangre y hemoderivados así como en donantes de órganos, tejidos o semen (Art 30)

• La consejería profesional ayuda a tomar la libre decisión de realizar el test (art 7-8)

• Confidencialidad y secreto médico. Las Pvvs, si no son tratadas con respeto, ingresarán a la clandestinidad (… )que ocasionará perjuicios que van en contra de la salud pública (art 9)

PRUEBAS SEROLÓGICAS

• TAMIZAJE– Test de ELISA– Dot Blot o Inmunodot (pruebas

rápidas)

• CONFIRMACIÓN– Western Blot– IFI– LIA

• Diagnósticos tempranos, en el periodo de ventana.

• Infección aguda• Niños menores de 18 meses con

madres VIH (+)• Costo elevado

PRUEBAS VIROLÓGICAS

PRUEBAS VIROLÓGICAS

• Detección de antígeno p24 del VIH• Cultivo viral• PCR

– INLASA para determinar carga viral en pacientes tratados con ARV

DIAGNÓSTICO

• Test positivo no indica la fase • Test negativo no indica que sea

inmune o no tenga la infección

• 2 ELISA positivos + Western Blot• 1 test + signos y síntomas bien

definidos (Criterios Río-Caracas)

CONTROL Y SEGUIMIENTOADHERENCIA – RESITENCIA - EFECTIVIDAD

Recuento de Linfocitos

• Recuento de linfocitos CD4– IFI– Coulter– Citometría de flujo

• Deterioro inmunológico relacionado con la clínica

• Valores normales 700 – 1400 / mm3 (60% de LT)

CATEGORÍA NÚMERO ABSOLUTO DE CD4

PORCENTAJE DE CD4

1 Más de 500 células/mm3 Más de 29 % de linfocitos T

2 Entre 200 a 500 células/mm3 Entre 14 y 28 % de linfocitos T

3 Menos de 200 células/mm3 Menos de 14 % de linfocitos T

DETERMINACIÓN DE CARGA VIRAL

• PCR– Estándar 400 copias/mm3

– Ultrasensible 50 copias /mm3

– Límites superiores 750000 copias

• bDNA• NASBA

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES OPORTUNISTAS

• Tratamientos específicos– Alto riesgo de recaída– Interacciones medicamentosas AVR

• Tratamientos preventivos– Neumocistis y toxoplasmosis

(cotrimoxasol 800/160 mg diarios)– TB (INH 300 mg diarios)

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL TAR

• Estadio IV de la OMS de la enfermedad por VIH (sida clínico)

• Estadios I, II, III con recuento de CD4 < a 200/mm3

• Estadio II y III con recuento total de linfocitos inferior a 12000/mm3

Criterios en adultos y adolescentes VIH +

CATEGORÍA CLÍNICA

LT CD4células/mm3

CARGA VIRALCopias/mL

RECOMENDACIÓN

Sintomático Cualquier valor

Cualquier valor

Indicar Tto

Asintomático

<200 Cualquier valor

Indicar Tto

Asintomático >200 <350

Cualquier valor Ofrecer Tto

Asintomático >350 >55 000 Esperar Tto

Asintomático

>350 >55 000 Esperar Tto

Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (INTR)

NOMBRE GENÉRICO ABREVIACIÓN PRESENTACIÓN

Abacavir ABC Tab. 300 mg

Didanosina DDI Tab. 100 mg

Lamivudina 3TC Tab. 150 mg

Estavudina D4T Cap. 40 mg

Zalcitavina ddC Tab. 0,75 mg

Zidovudina AZT/ZDVCap. 100 y 300

mg

Inhibidores de la transcriptasa inversa NO nucleósidos

(INNTR)NOMBRE

GENÉRICOABREVIACIÓN PRESENTACIÓN

Delavirdina DLV Tab. 400 mg.

Efavirenz EFV Cap. 200 mg

Nevirapina NVP Tab. 200 mg

Inhibidores de la transcriptasa inversa Nucleótidos (INTR)

NOMBRE GENÉRICO

ABREVIACIÓN PRESENTACIÓN

Tenofovir TDF Tab. 300 mg.

Inhibidores de la Proteasa (IP)

NOMBRE GENÉRICO ABREVIACIÓN PRESENTACIÓN

Ampreavir APV Cap. 150 mg

Indinavir IDV Cap. 400 mg

Nelfinavir NFV Tab. 250 mg

Ritonavir RTV Cap. 100 mg

Saquinavir/SGC SQV-SGC Cap. 200 mg

Saquinavir/HCG SQN-HGC Cap. 200 mg

Lopinavir/RTV LPV/r Cap. 133+33 mg

Inhibidores de la Fusión

NOMBRE GENÉRICO

ABREVIACIÓN PRESENTACIÓN

Efuvirtide T20Inyección

subcutánea c/12h

Esquemas Preferidos - inicio

• INTR– AZT + 3TC + ABC

• 2 INTR + INNTR ó 2 INtTR + INNTR– AZT + 3TC + NVP– d4T + 3TC + NVP– TDF + FTC + EFV

Esquemas Preferidos - inicio

• 2 INTI + IP– AZT + 3TC + LPV/r ó NFV– d4T + 3tc + LPV/r ó NFV– AZT + 3TC + IDV + RTV– d4T + 3tc + IDV + RTV– AZT + 3TC + RTV+ SQV ó ATZ– d4T + 3tc + RTV+ SQV ó ATZ

• AZT + 3TC + EFV• AZT + 3TC + NVP

– 1 Tab. c/ 12 h

TARV ADULTOS

TARV NIÑOS

• 2 INTR + IP– AZT + 3TC + LPV/RTV/NFV

• 2 INTR + INNTR– > 3 años AZT + 3TC + EFV– < 3 años AZT + 3TC + nevirapina

AZT: 1,5-2 mg/Kg VO c/8-12 h3TC: 2-4 mg/kg VO c/12 hEFV:250-400 mg VO 1 al día

Embarazadas

• Antes del parto AZT (300 mg c/12h) iniciando en 14-24 sem de gestación

• Durante el parto: AZT IV (2 mg/kg IV en 1 h) hasta el alumbramiento

• Recién nacido: AZT jarabe 2 mg/kg c/6h por 6 semanas

• La OMS (2004) recomienda los siguientes esquemas para países con recursos limitados:

Resistencia

• Indicador clínico– Infecciones oportunistas

• Indicador virológico– Carga viral a los 6 meses

• Indicador inmunológico– Incremento de CD4 < 80/año

• Test de resistencia y sensibilidad

Adherencia terapéutica

• Tomar el Tto según prescripción, incluyendo restricciones, dietas y horario

• Adherencia >95% logra la inhibición del VIH en el 82% hasta niveles indetectables; cumplimiento <70% logra una eficacia en el 18% y con riesgo de mutación

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

• Prevención sexual

• Prevención sanguínea

• Prevención vertical

• Bioseguridad

“42 millones de infectados en el mundo.”

“El mundo unido contra el terrorismo. Debería hacer lo mismo contra el SIDA”.