vii congresso goiano de neurologia - goeventos.com.br · subclasses de anticorpos - igg1, igg2,...
TRANSCRIPT
![Page 1: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/1.jpg)
VII Congresso Goiano de
Neurologia
Doenças Neuromusculares:
Tratamento atual das Miastenias Graves
Elza Dias-Tosta, MD, PhD
Brasília
Goiânia, 20/ 08 /2015
![Page 2: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/2.jpg)
Diagnóstico MG
![Page 3: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/3.jpg)
MG pós-medicação
![Page 4: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/4.jpg)
Formas clínicas da miastenia gravis
e suas implicações no tratamento:
início e manutenção
Presença de autoanticorpos MGAA X MGC
Tipo de autoanticorpos - RACh, MuSK, LRP4 e ?
Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4
Idade de início - precoce <40> tardio
Forma de apresentação - ocular, generalizada e bulbar.
Histopatologia do timo - hiperplásico, timoma, normal
ou atrófico
![Page 5: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/5.jpg)
Junção neuromuscular
![Page 6: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/6.jpg)
Alteração nos R-ACh
Mutações genéticas
SNP – MG congênitas
SNC - epilepsia de lobo frontal
autossômica dominante
![Page 7: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/8.jpg)
MG em crianças
Auto-imune ou congênita?
Neo-natal – transitória / anticorpos maternos
Artrogripose congênita / anticorpos maternos
Adquirida auto-imune / 50% pré-puberal soronegativa
/ 32% peri-puberal
/ 9% pós-puberal
Diferença racial: 40% tem remissão espontânea na população caucasiana
Engel & Holfeld in Myology 2004
![Page 9: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/10.jpg)
Miastenia gravis
Anti-MuSK - predomina IgG4
Não há deposição de C’
Há desorganização estrutural e funcional pós-
sináptica por redução dos agrupamentos de RACh
Alteração pré-sináptica por redução do conteúdo
de Ach por afetar a reciclagem da Ach pela atuação
sobre a acetilcolinesterase que é bloqueada pelo
anti-MuSK
BonevaN et al. Major pathogenetic effects of anti-Musk antibodies in
myasthenia gravis. J Neuroimmunol 2006,177:119-131
![Page 11: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/11.jpg)
MGA Ac anti-MuSK
patogenicidade
Não ativa C’
Inibe a acetilcolinesterase –
Hipersensibilidade colinergica
< acetilcolinesterase e a proteina âncora do
colageno Q
Mori S et al 2012 Am J Pathol 180:798-810
![Page 12: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/12.jpg)
Outros Ac
Anti-miosina - gravidade da MG
Timoma - Anti titina; Anti R de rianodina
Contra citocinas - títulos relacionados à
presença do tumor após cirurgia < e > com
recidiva
IFN-alfa; IL-12p40; IL 12p70
![Page 13: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/13.jpg)
Outros Ac anti-Kv1.4
MG de início tardio 129p com 22 M (17%) com quadro leve nas caucasianas
Japonesas - severa, bulbar, com crises miastênicas timoma e miocardite;
ECG QT prolongado;
Romi et al J neurol 2012 259;1312
![Page 14: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/14.jpg)
Soronegativos
10% soronegativos para RACh e MuSK
Outros alvos? Lrp4
Pequenas quantidades de Ac, muito potente, que
ligado a JNM desaparece do soro. Detecção ainda
inadequada?
![Page 15: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/16.jpg)
MGA
imunopatogênese
Doença autoimune mediada por anticorpos e com
ativação de LT – síntese de autoAc com alta
afinidade pelo RACh - perda do R
Lesão da JNM
Falência da TNM
![Page 17: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/17.jpg)
Timo e MGA
Ativação de LTCD4+ ocorreria por reatividade cruzada
por Ag microbianos ou virais ou ação de superAg
Epstein Barr ?
ENOX1Genética - uma das vias que pode iniciar a
doença auto-imune (familiar em 4%)
Landouré G et al2012 Neurol; 79:342-347
![Page 18: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/18.jpg)
miastenia autoimune
generalizada (grupo II)
IDADE entre 10 - 60a
TIMECTOMIA – 6 a 12 m
PREDNISONA
Iniciar gradualmente (max. 60 a 80 mg/dia)
Manter a dose efetiva por 3 m e tentar a redução.
![Page 19: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/22.jpg)
timectomia
Sexo e tempo de evolução
Patologia tímica e titulo de anticorpos
10 anos pós-timectomia – 40 a 60% de remissão em hiperplasia
Timomas
< 5 anos - risco de imunodeficiência
65 anos
Ocular pura
Transcervical x transesternal x vídeo
![Page 23: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/23.jpg)
timoma e miastenia gravis
![Page 24: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/24.jpg)
Timectomia, radioterapia
e quimioterapia
– Classificação dos timomas (WHO)
A - T. de células fusiformes; T. medulares.
AB - T. misto.
B1 - T. rico em linfócitos; T linfócito; T. predominantemente
cortical; T. organoide.
B2 - T. cortical e T. de células poligonais.
B3 - T. epitelial; T. atípico; T.escamóide; carcinoma tímico
bem diferenciado.
C - carcinoma tímico.
Rosai & Sobin, 1999
![Page 25: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/25.jpg)
MIASTENIA AUTOIMUNE
Fazer CT ou RM de
mediastino anterior
TIMOMA ? Paciente em
condições para
cirurgia ?
TIMECTOMIA Timoma
INVASIVO ?
RADIOTERAPIA,
QUIMIOTERAPIA
![Page 26: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/27.jpg)
miastenia gravis
Síndromes miastênicas auto-imunes:
Pré-sinaptica – Eaton Lambert
Pós-sinaptica – MGAA
Soro + e –
Soro + Anti-R Ach / Anti-MuSK
e
Síndromes miastênicas congênitas
![Page 28: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/28.jpg)
OSSERMAN, 1958
GRAVIDADE
da doença
OCULAR pura ,40% generaliza
(grupo I)
MIASTENIA GENERALIZADA
(grupo II a ; II b ; V)
MIASTENIA SEVERA generalizada
(grupo III ; IV)
MGFA, 2000
I: qualquer músculo OCULAR, inclusive orbicular das pálpebras.
II: LEVE fraqueza de outros músculos além dos oculares (que pode ser de qualquer
gravidade).
II a: predominantemente m. axiais e/ou membros. Pode ter < envolvimento de m.
orofaríngeos.
II b: predominantemente m. orofaríngeos e/ou respiratórios. Pode ter < /=
envolvimento dos m. axiais e/ou membros.
III : MODERADA fraqueza – III a ; III b
IV : GRAVE fraqueza , – IV a ; IV b (pode ser necessário sonda naso-enteral)
V : INTUBAÇÃO com ou sem ventilação mecânica.
![Page 29: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/29.jpg)
miastenia gravis
confirmada
medidas gerais e anticolinesterásicos
Educação do paciente e dieta balanceada
Evitar: infecções, temperaturas excessivas, dor e estresse, drogas
Tratar doenças associadas.
PIRIDOSTIGMINA 60 mg. Ação em 45 min e duração de 3 a 6h.
(MAX.1500MG/ DIA).
Para criança –7mg/kg/dia
NEOSTIGMINA 15mg = 60 mg de piridostigmina
dose usual de 7,5 a 30mg IV adulto, 2mg/kg/dia criança
Efeitos colaterais – hiperatividade parassimpática : atropina (0,5 a 1mg
para adulto e 0,01mg/kg para criança.
Crise colinérgica e degeneração das pregas da membrana muscular com
perda dos R-Ach
AMBENONIO em casos de hipersensibilidade ao brometo (componente da
piridostigmina e neostigmina)
•MONARSEN - 72h- Susman in Drug discov Today 2003;8:516
![Page 30: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/30.jpg)
miastenia gravis
corticosteroides
Diário / dias alternados/ Dose 1mg/kg/dia VO;
Max:100mg/dia/pulsoterapia;
piora inicial e melhora rápida;
manutenção e dependência;
efeitos colaterais limitantes;
modo de ação: altera a função do LT e macrófagos, secreção
de mediadores da resposta imune como as citocinas e estimula
a síntese de R-Ach na junção neuromuscular;
efeito desprezível na produção de anticorpos.
Seybold & Drachman. New EnglandJ Med.1974;290:81 Arsura et al. Arch Neurol.
1985;42:1149. Dalakas. Pharmacology & Therapeutics.2006
![Page 31: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/31.jpg)
MIASTENIA AUTOIMUNE OCULAR Benatar & Kaminski Cochrane
Database Syst Rev 2006
piridostigmina
CORTICOSTERÓIDE
ambulatorial (10-20 mg/dia)
Resposta satisfatória
em 2 semanas ?
Aumentar gradativamente a cada 3
dias até melhora dos sintomas (Max.
60 mg /dia)
Manter dose efetiva por 3 meses e
reduzir lentamente. Se retornar,
aumentar ou
AZATIOPRINA?
![Page 32: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/32.jpg)
Miastenia gravis - azatioprina
2 a 3mg/kg/dia VO
inibe a síntese do DNA e RNA diminuindo a proliferação dos LT e LB
Tempo de ação 3 a 6 ate 12 meses
Associações
Recidiva após a retirada
Efeitos colaterais: GI, hepatopatia, pancreatite, leucopenia e plaquetopenia, sepse, malignidade a longo prazo / deficiência da enzima tiopurina S-metiltransferase (0,3% homozigotos e 11% heterozigotos) é responsável por reações sérias.
![Page 33: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/33.jpg)
MG - Micofenolato mofetila
1g duas vezes ao dia – VO Mx 3g
tempo para iniciar a melhora : 6 m a 1 ano(!)
inibe a proliferação de L-B e L-T por bloqueio da síntese de purina, apoptose de LT ativado, alteração na expressão de moléculas de adesão diminuindo o recrutamento de linfócitos para o local de inflamação, redução da lesão tecidual mediada por radicais livres de oxigênio.
efeitos colaterais: GI, leucopenia, sepsis, edema, malignidade a longo prazo (!)
Hauser in Neurol, 1998
![Page 34: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/34.jpg)
Miastenia gravis - Ciclosporina
3 a 5mg/kg/dia VO, até atingir a melhora máxima (tempo: 1 a 2 meses e média de 7 meses) ou efeito colateral importante, quando inicia-se a redução. Nível sérico100 a 150ng \ ml.
Modo de ação: interfere com a função dos LT, bloqueia a síntese de citocinas ( IL2 e seu receptor) pelo T helper.
Efeitos colaterais: toxicidade renal (1/3), hepática ,hematológica, hipertensão, neoplasias (pele, linfoma e útero).
![Page 35: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/35.jpg)
Miastenia gravis - Tracrolimus
Inibe a ativação do LT;
3mg/dia ou 6 a 10mg/dia ate atingir nível
plasmático de 7 a 8ng/ml;
Diminuir após 1 ano a 6ng/ml;
Timectomia, corticosteroides e ciclosporina
Efeitos colaterais hipomagnesemia;
Cancer de pulmão e renal
Ponseti et al Neurology 2005;64:1641-1643
![Page 36: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/36.jpg)
Miastenia gravis - Rituximab
(anticorpo monoclonal Anti-CD20)
Depleção de LB;
Diminui a produção de Ac;
Inibe os LB como células apresentadoras de Ag CD20+;
Influencia negativamente os sinais coestimulatorios necessários para a expansão clonal de LT;
Ativacação de macrófagos e formação de imunocomplexos (IL6, IL 10 e TNF-ALFA)
Dalakas. Pharmacology & Therapeutics. 2006
Hain et al. Muscle & Nerve . 2006 (Musk+)
![Page 37: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/37.jpg)
Rituximabe
375mg \ m2 \semana - 4 semanas
ou
1g IV repete após 15 dias
Calafrios e rubor na infusão
Reativação Herpes Zoster e PML
![Page 38: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/38.jpg)
Clinical and serologic evolution after treatment with rituximab.
All patients treated with rituximab improved after a follow-up of 31 months.
Díaz-Manera J et al. Neurology 2012;78:189-193
©2012 by Lippincott Williams & Wilkins
![Page 39: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/39.jpg)
Immunoglobulin G (IgG)4 and IgG1 MuSK reactivity progression after rituximab
IgG4 and IgG1 anti-MuSK reactivity levels are represented by bars.
Díaz-Manera J et al. Neurology 2012;78:189-193
©2012 by Lippincott Williams & Wilkins
![Page 40: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/40.jpg)
Miastenia gravis
Ciclofosfamida
3 a 5mg/kg/dia VO ou 200mg IV/semana
500mg / m2 IV / mensal / 1 ano
De Feo et al. Muscle Nerve.2002;26:31
50mg/kg/dia durante 4 dias seguido de fator estimulante da colônia de granulócitos
Drachman et al.Ann Neurol 2003;53:29
Modo de ação por interferência na síntese de DNA – LT e LB em número e função
- efeitos colaterais: alopecia, GI, leucopenia, cistite, malignidade
![Page 41: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/41.jpg)
MIASTENIA AUTOIMUNE com CRISES FREQÜENTES DE
DISFAGIA E/OU INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
PLASMAFÉRESE
Resposta ?
(CV , s/ disfagia) Ig IV 0.4g/kg/dia
por 5 dias
crise miastênica
INTUBAÇÃO E
VENTILAÇÃO
MECÂNICA
ALTAS DOSES DE CORTICOSTERÓIDES (60-100 mg/dia)
Tratar vigorosamente infecções presentes
REPETIR
plasmaférese/ Ig IV
![Page 42: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/42.jpg)
miastenia gravis -
insuficiência respiratória
Fatores precipitantes: infecção, medicações, cirurgia, trauma, ?
UTI, intubação e ventilação mecânica, cuidados gerais
Prostigmina EV, plasmaferese (75%+), IgIV, corticoide
Traqueostomia?
Mortalidade
![Page 43: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/43.jpg)
Miastenia gravis - plasmaferese
1 a 1,5 volume plasmático diariamente
3 a 5 ciclos
Hipocalcemia e hipotensão
Infecção pela via de acesso central
Pneumotorax e trombose pelo catéter
Imunoadsorção de plasma com triptofano ligado a
gel polivinil alcoólico.
![Page 44: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/44.jpg)
Miastenia gravis Imunoglobulina
0,4mg/kg/dia/5dias x 1g/kg/dia/2dias x
corticoterapia oral
Febre, mialgia, cefaleia – reação vasomotora
Hiperviscosidade e hiperosmolaridade
(TVP,Ins.Renal, AVCI, meningite asséptica)
Deficiência de IgA,IgG,IgM – anafilaxia.
Gadjos et al Cochrane Database Syst Rev 2006.
![Page 45: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/45.jpg)
Terapia de resgate
- Casos refratários
- Ciclofosfamida IV
- Rituximabe IV
- PLEX
- IgIV
Lünemann ...Dalakas (2015),
www.nature.com \ nr neurol v.11
![Page 46: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/46.jpg)
MG AA anti-RACh+
(85%)
MGAA e hereditariedade
CTLA 4, HLA-DRB1, HLA-DQA1, TNFRSF11A
Abatacept
Belatacept
Renton AE...Traynor B (2015) A Genoma-wide Association Study of
Myasthenia gravis. JAMA Neurol;72;396-404.
![Page 47: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/47.jpg)
Conclusões
Escolher a terapêutica baseado na:
- Fisiopatogenia (MuSK);
- Gravidade/urgência;
- Efeitos adversos a curto e longo prazo;
- Comorbidades;
- Conhecimento científico
- Experiência da equipe;
- Custos X benefícios.
![Page 48: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/48.jpg)
MG A terapia antígeno-específica
conclusões
Os sintomas da MG são devidos à disregulação
do SI e à desestruturação da JNM.
No futuro, a manipulação de mecanismos
biológicos como o equilíbrio de respostas Th1
/Th2 ou a distribuição de isotopos de Ac
IgG1/IgG4 ou mecanismos que tornem a
membrana mais resistente ao SI podem ser os
alvos de terapia antígeno-específica
![Page 49: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/49.jpg)
Grata colegas
![Page 50: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/50.jpg)
CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO de MG
Fraqueza, fatigabilidade, flutuação, melhora com o repouso
Músculos esqueléticos isolados ou em grupos, atrofia.
Resposta positiva a anticolinesterásicos.
ENMG + teste de
estimulação repetitiva
2hz a 5hz e 30hz
EMG de FIBRA
ÚNICA em músculo
com fraqueza
Decremento na MG
auto-imune adquirida
Incremento (>200%)
na síndrome de
Lambert-Eaton (30hz) TOMOGRAFIA ou
RESSONÂNCIA
Aumento do jitter
Bloqueio
Sensibilidade de 90 a
99%
![Page 51: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/51.jpg)
MG –anticorpos, patologia tímica e idade de início
1) MG com anticorpos anti R-ACh (soro + em 75 a 90%);
2) MG sem anticorpos anti R-Ach (soro -),
pode ter anticorpos anti - MuSK (70%);
3) MG sem anticorpos anti R-Ach\ \ anti -MuSK
pode ter anti LRP4;
Anti-MuSK e antiLRP4 em soro positivo *
4) MG sem timoma, mulher,< 40a,HLA B8,DR3 (caucasianos),
anticorpos anti-R ACh, anti músculo estriado e hiperplasia tímica;
5) MG sem timoma , homem,>40a, HLA A3, B7, DRw2 (caucasianos),
anticorpos anti-R Ach, anticorpos anti-músculo estriado em 47%,
timo atrófico ou normal;
6) MG com timoma, títulos altos de anticorpos anti-R Ach e anti-músculo
estriado (titina, rianodina, citocinas...).
![Page 52: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/52.jpg)
miastenia gravis
auto-imune
Proteínas intracelulares - anticorpos patogênicos?
Anticorpos anti-titina
Gravidade - prognóstico, estratégia de tratamento
95% dos pacientes com timoma e MG tem anticorpos anti-titina (MIR),
mas pode ser detectado em MG de inicio tardio sem timoma (50%).
Anticorpos anti-titina + CT ~100% de especificidade para timoma
Anticorpos anti-R-rianodina tem especificidade de 75% para timoma
Anti-titina + anti-R-rianodina --- 95%de sensibilidade e especificidade
e 70% de valor preditivo de timoma em MG
Skeie et al .Acta Neurol Scand 2006:113 (Suppl.) Arch Neurol
2005;62:442
![Page 53: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/54.jpg)
Efeitos
colaterais
![Page 55: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/58.jpg)
RACh
SNP - JNM e gânglios autonômicos
SNC - pré e pós sinápticos - facilitam
a liberação de neurotransmissores
e modulam a transmissão.
![Page 59: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/59.jpg)
RACh
alteração autoimune
RACh neuronal
– 41% - Disautonomia paraneoplásica
9% - Taquicardia postural, dismotilidade
GI idiopática ou neuropatia diabética
autonômica
MG , LES, GB com disautonomia - níveis
baixos de Ac anti alfa 3 ou alfa7 RACh.
![Page 60: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/60.jpg)
Miastenia gravis
Subclasses Anticorpos anti-RACh
IgG1 e IgG3 atividade pró-inflamatória,
ativam o C’e são predominantes na MG.
IgG2 pouco ativa C’ e IgG4 não ativa C’
- atividade anti-inflamatória.
![Page 61: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/61.jpg)
Patogênese : AcAnti-MuSK
Fase de formação da sinapse
Agrina/LPR4/MuSK/Rapsina/RACh
Ac AntiMuSK
- inibe a função e aumenta o metabolismo;
- diminui a atividade.
![Page 62: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/62.jpg)
Miastenia gravis
Patogênese Ac anti-RACh
Ac anti-RACh - acelera a degradação do R
(ligação cruzada e internalização mediada
por IgG 1, 2, 3).
Ativação do sistema complemento - deposição
de C’ na JNM - <pregas juncionais, <densidade
dos RACh.
![Page 63: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/63.jpg)
Miastenia gravis
Aumento da concentração de anticorpo anti-RACh
tipo IgG1 está relacionado à gravidade da doença.
IgG1 e IgG3 pós-sináptica ativam o sistema C’
e associado ao > de degradação do R pela
modulação antigênica - causa lesão da membrana.
![Page 64: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/64.jpg)
Miastenia gravis
RAPSINA estabiliza os RACh
O aumento da sua expressão previne a
modulação gênica e a destruição da JNM
pelo sistema C’.
![Page 65: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/65.jpg)
Patogênese da MGA
Lindstrom in Kaminski 2009 2nd ed pag 13 Conti-Fine et al
in Kaminski 2009 2nd ed pag47
Gomez A et al 2010 Autoimmunity Aug/Sept, 43:353-370
Luo J I E & Lindstrom J autoimmunity, May 2012; 45:245-
252
Landouré et al 2012 Neurol July;79: 342-347
![Page 66: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/66.jpg)
MG Doença auto-imune
Anticorpos anti-R Ach em MG -90%+ e com IgG na JNM
Sem evidências de fenômenos citotóxicos específicos no
RACh mediado por LT
Transmissão por soro de pacientes com MG
Melhora com plasmaferese
![Page 67: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/68.jpg)
diagnóstico diferencial
![Page 69: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/70.jpg)
miastenia gravis
autoimune
Doença auto-imune mediada por LB, causada por anticorpos patogênicos contra R-ACh, produzidos por plasmócitos estimulados perifericamente, reduzindo o numero de RACh funcionantes.
1- internalização e degradação;
2 - bloqueio direto.
Ativação do complemento e destruição focal da membrana pós-sináptica e perda de canais iônicos.
Provas de patogenicidade dos Ac – transmissão da doença por IgG de miastênicos
Remoção por plasmaferese - melhora do quadro clínico.
![Page 71: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/71.jpg)
Junção neuromuscular
![Page 72: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/72.jpg)
miastenia gravis
auto-imune
Macrófagos fagocitam e fragmentam os RAch
Fragmentos de R +Ag MHC ll
Reconhecimento pelo LTh
Ativação IL macrófago
Ativação do linfócito
Secreção de substâncias estimulantes
LB – diferenciação de plasmócitos
Produção de IgG policlonal –RAch e Ach
Liga ao R – bloqueio
– internalização
Destruição da placa NM induzida por C’
O primeiro evento que leva ao ataque autoimune ao R-ACh ainda é desconhecido.
![Page 73: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/73.jpg)
miastenia gravis
auto-imune
1) Anticorpos anti-RAch fetal (subunidade gama)
2) Anticorpos anti-MuSK
resposta a imunoterapia,
transmitida a animais.
3) Anticorpos anti-canais de cálcio voltagem
dependentes, da membrana pré-sináptica.
Shigemoto et al (2006) J Clin Invest;116(4):1016-24
![Page 74: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/74.jpg)
miastenia gravis
autoimune
Titina
Proteína intracelular – musculoesquelético e cardíaco - estrutura do sarcomero – miopatia.
R-rianodina
Canal de liberação de cálcio do reticulo sarcoplasmático
musculo esquelético, cardíaco e cérebro.
Anti-titina + anti-R-rianodina – 95%de sensibilidade e especificidade e 70% de valor preditivo de timoma em MG.
![Page 75: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/75.jpg)
MG
Auto-imune: timo, anticorpos, transferência passiva para animais com IgG,
Presença de IgG e C’na placa mio-neural, plasmaferese (1970s).
ANTICORPOS
diagnóstico e prognóstico
Agius, Richman & Vincent. in Kaminski, 2003 Engel & Hohlfeld, 2004
ANTI-R Ach - 85 a 90% MG
generalizada
ANTI-músculo estriado (proteínas tipo
titina, rianodina, rapsina...)
MG soronegativa
ANTI-MuSK - 70%
a) testes
neurofisiológicos;
b) teste farmacológico
Resultados sugerem
miastenia ?
MIASTENIAS
CONGÊNITAS
Fatigabilidade desde a infância.
Procurar síndromes congênitas com
biópsia muscular e testes especiais.
não
![Page 76: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: VII Congresso Goiano de Neurologia - goeventos.com.br · Subclasses de Anticorpos - IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 Idade de início - precoce tardio ... IV) MGFA, 2000 I: qualquer](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062505/5c0391e909d3f295408c3ba9/html5/thumbnails/77.jpg)
ww