vii edizione capri 28-30 aprile 20 14 hotel syrene presidente luigi martemucci
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VII Edizione Capri 28-30 aprile 20 14 Hotel Syrene Presidente LUIGI MARTEMUCCI. DIAGNOSTICARE IL MALTRATTAMENTO NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE: ESPERIENZA DI PRONTO SOCCORSO. Vincenzo Tipo Resp . SSD di P.S. e Osservazione Breve AORN Santobono-Pausilipon. CAPRI Pediatria. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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VII EdizioneCapri28-30 aprile 2014Hotel SyrenePresidenteLUIGI MARTEMUCCI DIAGNOSTICARE IL
MALTRATTAMENTO NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE:
ESPERIENZA DI PRONTO SOCCORSO
CAPRI Pediatria
Vincenzo TipoResp. SSD di P.S. e Osservazione Breve
AORN Santobono-Pausilipon
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La Commissione Nazionale puntualizza che…
…il maltrattamento si concretizza “in una condotta attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali,
ipercuria) o in una condotta omissiva (incuria, trascuratezza, abbandono) e che “l’assenza di
evidenze traumatiche nel fisico” non può escludere l’ipotesi di maltrattamento.
(Commissione Nazionale per il Coordinamento degli interventi in materia di maltrattamenti, abusi e sfruttamento sessuale dei minori, 26 febbraio 1998)
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Forme di maltrattamento
Abuso Fisico Abuso Psicologico Abuso Sessuale
(Montecchi, 1989)
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Patologia delle Cure Discuria Ipercura S. Di Munchausen Per
Procura; Medical Shopping Per Procura; Help seeker; Chemical abuse; )
Incuria
(Montecchi, 1989)
Forme di maltrattamento
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Abuso fisico
Per riconoscere l’abuso è
necessario credere che esso
sia una possibilità.
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Gran parte della violenza fisica rivolta ai minori viene inflitta come punizione ed è giustificata dai genitori. In alcune culture, o in alcune società , “l’educazione” imposta con “le maniere forti” abitua alla disciplina ed è tollerata dalla legge.
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Età del bambino
Traumatodinamica riferita
Tipo di lesione obiettivata
Abuso fisicoValutazione delle lesioni
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Traumi contusiviLesioni tegumentarieLesioni scheletricheTraumi cranici (shaken infant syndrome)UstioniLesioni viscerali
Segni fisici di maltrattamento
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Lesioni Sentinella
Durante una visita dobbiamo sospettare un maltrattamento di fronte a:
1) Lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di evoluzione
2) Lesioni cutanee suggestive di un particolare tipo di violenza
3) Lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o inadeguata assistenza (ad esempio ricorsi frequenti al PS per stesso tipo di lesione).
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Segni fisici di maltrattamento
Lesioni scheletriche
Thornton (1999) ha segnalato che il 25% delle fratture sotto i diciotto
mesi sono dovute a traumi non accidentali
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Fratture patognomoniche di NAI
Fratture angolari o a manico di secchio metaphiseal tearsFratture di coste, specie se posteriori o multiple e sotto i 4 anni, scapole, sterno, processi spinosi vertebrali e fratture da avulsione di clavicola e acromion
Segni fisici di maltrattamento
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Fratture sospette di NAI
• fratture multiple in diversi stadi di evoluzione• fratture insolite come tipo e localizzazione per l’età• sotto i due anni fratture metafiso-epifisarie comminate o
fortemente scomposte• reazioni periostali diafisarie senza fratture visibili• Fratture o dislocazioni di corpi vertebrali, in genere da
compressione alla giunzione dorso-lombare al di sotto dei 2 anni
Segni fisici di maltrattamentoLesioni scheletriche
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Sono stati segnalati all’A.G. 47 casi: 15 violenze sessuali 12 lesioni tegumentarie 11 S.B.S 6 lesioni ossee 4 patologie delle cure
La nostra esperienzadal 2005
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Distribuzione per età:<1 anno: 14 casitra 1 e 5 anni: 20 casitra 6 e 10 anni: 11 casi>10 anni: 2 casi
La nostra esperienza(2005-2013)
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Nazionalità:35 italiani12 stranieri
Sesso:30 M17 F
La nostra esperienza
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Art. 365 C.P.
Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino a Euro 516.46.La sanzione, oltre la multa importa anche la pena accessoria dell’interdizione dalla professione per la durata non inferiore a un mese
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Shaken Baby Syndrome
Trauma encefalico che si verifica quando la testa del bambino
è sottoposta a rapide accelerazioni, decelerazioni e forze
rotazionali, anche in assenza di traumi esterni.
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FATTORI DI RISCHIOAbusato
• età < 1 anno (media < 6 mesi);
• sesso maschile;
• prematurità;
• ritardo mentale/handicap;
• sindrome da astinenza neonatale;
• pianto irrefrenabile.
Abusante
sesso maschile;
età giovane (< 24 anni);
depressione;
sensazione di inadeguatezza;
disturbi mentali;
comportamento impulsivo;
utilizzo di sostanze di abuso;
bassa estrazione socio-culturale;
pregressi episodi di violenza.
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PRINCIPALI SEGNI CLINICI NELLA SBS
• vomito;
• dispnea;
• letargia;
• convulsioni;
• alterazioni del livello di coscienza;
• scarso appetito/suzione.
TRIADE PATOGENETICA PATOGNOMONICA DELLA SBS
• encefalopatia • emorragia subdurale
• emorragia retinica
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• sepsi;• meningoencefalite;• cardiopatie congenite;• idrocefalo/ipertensione endocranica;• sindromi virali;• malattie metaboliche;• deficit di vitamina K;• coagulopatie;• leucemia:• policitemia.
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shaking
danno encefalico
apnea
ipossia
edema cerebrale
aumento pressione
intracranica
riduzione pressione
perfusione
ischemia
danno assonale
SEQUENZA DI EVENTI CHE CAUSANO L’ENCEFALOPATIA NELLA SBS
• notevole volume e peso del capo;
• ipotonia muscolatura paraspinale cervicale;
• elevato contenuto acquoso del SNC immaturo;
• parziale mielinizzazione delle fibre nervose;
• elevato numero degli spazi subaracnoidei in rapporto al
modesto volume cerebrale.
(Fulton DR, 2000; Smith J, 2003)
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MECCANISMO PATOGENETICO DELL’EMORRAGIA SUBDURALE
Le brusche accelerazioni- decelerazioni angolari impresse durante lo shaking possono causare la trazione, fino alla rottura, delle vene cerebrali superiori: durante lo scuotimento il cervello subisce un movimento rotazionale mentre le vene a ponte si lacerano perché fisse in corrispondenza della dura madre.
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MECCANISMO PATOGENETICO DELLE EMORRAGIE RETINICHE
1. ostruzione venosa da compressione del nervo ottico in seguito all’aumento della pressione intracranica;
2. trazione del corpo vitreo e dei tessuti della retina con possibile lacerazione.
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MATERIALI E METODI
Analisi generale del campione casistico di SBS osservato presso il PS dell’AORN Santobono-
Pausillipon di Napoli (periodo 2005-2013)
• numero casi:
• range di età (in mesi):
• età media (in mesi):
• sesso:
14
1 – 7
4
M. 9; F. 5
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Sintomatologia di presentazione dei casi di SBS osservati
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Caso clinico giunto alla nostra osservazione con classica sintomatologia di presentazione della SBS
Bimba di 7 mesi di età, giunta al P.S.
con crisi convulsive ed episodi di
apnea.
La RMN ha rilevato la presenza di
falde igromatose estese a tutta la
convessità emisferica, con
compressione degli spazi
subaracnoidei.
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Caso clinico giunto alla nostra osservazione con pregressa frattura di tibia e segni di lesività esterna
Bimbo di 1 mese di età, giunto al P.S. in stato comatoso.Precedente ricovero 10 giorni prima per frattura della tibia. Presenza di ecchimosi di 4 cm in regione addominale sinistra.
La TC ha rilevato la presenza di diffusa emorragia subaracnoidea.
L’esame del fondo oculare ha mostrato la presenza di emorragie retiniche e preretiniche bilaterali.
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Elementi conoscitivi desunti dallo studio comparativo dei casi presentati
Dinamica lesiva riferita:• spontaneità dell’insorgenza della lesione: 87,5%;• scuotimento: 12,5%.
Tipologia di lesività esterna apprezzata• ecchimosi: 12,5%;• fratture ossee: 25%.
Bilateralità della emorragia cerebrale e retinica• emorragia cerebrale: 62,5%;• emorragia retinica/preretinica: 100%.
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PROPOSTA DI FLOW CHART DA ADOTTARE NEI CASI DI SOSPETTA SBS
segni e sintomi clinici indicativi di SBS
TC cerebrale/RMN cerebrale
esame fondo ocularerx-grafia
screening ematologici
informativa al informativa aiMedico legale Servizi Sociali
Autorità Giudiziaria
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La preoccupazione grave che pone questa sindrome è legata al suo meccanismo autoperpetuantesi e autosostenentesi (Montecchi, 2005)
• 1 il bambino piange
• 2 il genitore lo scuote
• 3 stato sub commotivo (il bambino smette di piangere)
• 4 il genitore vede l’ effetto dello scuotimento e lo scuote se piange ancora
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Ringrazio il dott. Carlo Musella, Direttore SC Medicina Legale, AORN
Santobono Pausilipon, per la collaborazione.