Virová gastroenteritida – alimentární nákaza?

9. konference HASAP GASTRO Consulting

„Standardy v rámci stravovacích služeb EU a CZ“

Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie FN MotolMUDr.Helena Bálková

Pátek ráno

• Hlášení prvních nemocných • Noční nevolnost, zvracení, průjem• Pracovní neschopnost• U někoho první příznaky již ve

čtvrtek kolem 14té hodiny• Ze dvou klinických pracovišť, 40 osob

Čtvrteční oběd v závodní jídelně – losos a

bramborová kaše

Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie

• Oznámit OOVZ• Aktivně vyhledat další nemocné z řad

zaměstnanců • Oznámit vedoucímu stravovacího

provozu• Domluvit mikrobiologické odběry

personálu stravovacího odboru - závodní lékař, mikrobiologie – výtěry z konečníku, stolice na virologii

Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie

• Spolupráce při epidemiologickém šetření OOVZ– Distribuce dotazníků– Zajištění jídelníčků– Další aktivní vyhledávání postižených

OOVZ• Protiepidemické oddělení a oddělení

hygieny výživy – Hygienici výživy - šetření ve

stravovacím provozu– Epidemiologové – dotazník přítomným

nemocným a zpracovávání známých dat• První příznaky kdy• Obědy nejméně tři dny zpět• Pokrmy mimo závodní jídelnu

Stravovací provoz

• Pacientská kuchyně– Zatím není mezi nemocnými žádný pacient

• Kuchyně pro zaměstnance– Vedoucí nemá hlášeno žádné epidemiologicky

rizikové onemocnění u personálu kuchyně– Kuchaři ve směně pracují do 15.00– V době organizování odběrů ještě dovářejí

obědy, pak budou vydávat– Závodní lékař pracuje do 14.00– Logistika vyšetření

Povinnost osob pracujících ve veřejném stravování

• Zdravotní způsobilost• Znalosti nutné k ochraně veřejného

zdraví– Předpoklady a podmínky pro výkon

činností, povinnosti osob, provozovatele– Aktuální legislativa– Správná výrobní a hygienická praxe– HACCP– Nebezpečí vzniku onemocnění z

potravin

Povinnost zaměstnance

• Zdravotní průkaz• Při vzniku onemocnění (nebo

podezření na něj) průjmového, hnisavého nebo horečnatého charakteru – vyšetření u lékaře

• Lékaři hlásit charakter zaměstnání!• Zaměstnavateli hlásit onemocnění!• I v případě onemocnění rodinných

příslušníků

Povinnost provozovatele

• Dodržuje podmínky právních předpisů, které se týkají potravin a ochrany veřejného zdraví

• Odpovídá za dodržování takových technologií a pracovních postupů, které zajistí zdravotní nezávadnost pokrmů

• Stanovení kritických bodů• Stav provozovny

Hygienicko-epidemiologický režim v kuchyni

• HACCP nastaven• Kritické body sledovány

• Provozní hygienik stravovacího odboru

• Zdravotní průkazy, preventivní prohlídky

• Hygienici výživy neshledávají závady

2500 obědů denně

• Každý kuchař vaří jiné jídlo• Každé jídlo vydává jiný kuchař• Teplotní řetězec dodržován• Jídlo v gastronádobách a

konvektomatech• Hygienik stravovacího provozu měří

teplotu namátkou u výdeje• Talíře v zásobnících pro udržení teploty

Čtvrteční oběd• Zabijačkový guláš – 300 porcí• Hovězí na divoko se špenátem – 705 porcí• Losos s brkaší – 770 porcí• Rýžový nákyp s ovocem – 206 porcí• Medajlonky z vepřové panenky – 242 porcí• Grilovaná vepřová pečeně – 182 porcí• Pečený losos s holandskou omáčkou – 147 porcí• Rybí polévka a hovězí vývar• 12 druhů salátů• Studený talíř nebo plněné bagety• Moučníky• Mražená jídla

Pátek odpoledne

• Do 14.00 hodin hlášeno 162 osob s obtížemi GIT

• Obědy v závodní jídelně různé• Vzhledem k různé době vypuknutí prvních

příznaků sledováno i středeční menu• (1332 porcí smaženého sýra s domácí

tatarskou omáčkou, 584 porcí přírodního vepřového řízku s rajčaty a sýrem, 330 porcí hovězího Stroganov, krůtí nudličky ve smetanové omáčce – 182 porcí)

Víkend• Budeme muset

informovat všechny zaměstnance !?

• Vedení nemocnice a klinik odjíždí na výjezdní zasedání, nemůže se tam onemocnění rozšířit?

• Co zaměstnanci ostatních provozů?

• Co personál, který v pátek v práci být neměl?

Pondělí Oznámení zaměstnancům a

reakce• V pátek 5.4.2013 byl na Oddělení nemocniční hygieny a

epidemiologie hlášen výskyt obtíží charakteru akutní gastroenteritidy u cca 40 zaměstnanců. Postupně bylo dohledáno cca 150 zaměstnanců, kteří onemocněli podobnými klinickými příznaky.

• Zdroj onemocnění nebyl zjištěn, mezi nemocnými byli zaměstnanci, kteří se stravují v závodní jídelně, ale konzumovali různá jídla, i zaměstnanci, kteří závodní stravování a jeho výrobky nevyužívají. Kontrola z Hygienické stanice Hl.města Prahy neshledala ve stravovacím provozu pro zaměstnance žádné nedostatky.

• Podle doby vzniku obtíží a charakteristiky příznaků onemocnění se předpokládá virový původce a zdroj mimo závodní stravování.

• Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie připomíná všem zaměstnancům, že jedinou dostupnou prevencí před vznikem a šířením virových akutních gastroenteritid (noroviry, rotaviry) je důsledná osobní hygiena, včetně dezinfekce rukou, a pravidelné větrání.

Epidemiologické šetření

• Celkem postiženo cca 340 zaměstnanců • Max. výskyt 1. příznaků ze 4.4. na 5.4.,• ale i nemocní již od pondělí (velikonoční)• Různá jídla k obědu• I zaměstnanci, kteří nechodí na oběd, • ale i strávníci, kteří nejsou zaměstnanci• Žádný hospitalizovaný pacient

Příznaky

• Nevolnost• Zvracení• Průjem, křeče • Subfebrilie, i febrilní stavy 38°C, bez

teplot • Bolesti svalů, malátnost• Odeznění po 12 až 72 hodinách

Hypotéza

Vyloučena stafylokoková enterotoxikóza

sice charakteristické obtíže, ale necharakteristické délky

různá jídla – různý autor,

Bakteriální původci spíše vyloučeni různá jídla, necharakteristické pokrmy, necharakteristické příznaky

► Virové onemocnění

Gastroeneteritida virového původu

• Potvrzeno NRL ( SZÚ) a odd.virologie ÚLM

• Dg. Noroviry (Caliciviridiae) – původně Norwalk viry

Z odborné literatury:

• Noroviry jsou známé jako vyvolavatelé řady epidemií ve zdravotnických zařízeních, v zařízeních pro seniory, na výletních a letadlových lodích, v armádě apod., kdy onemocní najednou až tisíce lidí .

• Postihují spíše starší děti a dospělé, ale přibývá i sporadických případů u menších dětí.

• Infekční dávka je u norovirů velmi nízká – méně než 100 virových částic, k přenosu dochází obvykle fekalorálně mezi lidmi, ale i kontaminovanou vodou, ledem, potravinami (mušle, ústřice aj.) a vzduchem.

• Inkubační doba se pohybuje mezi 18–72 hodinami. Virus je vylučován stolicí s maximem v prvních dvou dnech onemocnění, pak dochází k rychlému poklesu počtu norovirů ve stolici.

• MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D., RNDr. Jana Schramlová, CSc.• UK 2. LF, 1. infekční klinika FN na Bulovce, Praha, NRL – elektronová mikroskopie, SZÚ, Praha

Z odborné literatury:• Norovirová gastroenteritida je také

označována jako „zimní zvracení“, kvůli své sezónnosti a typickým příznakům.

• Norovirové infekce se vyskytují v průběhu celého roku, ale nejvyšší výskyt je zaznamenáván obvykle od listopadu do dubna.

• Onemocnění má obvykle mírný průběh, lidé se většinou plně zotaví po 2–3 dnech a onemocnění nezanechává dlouhodobé následky.

• Tato infekce může postihnout pacienty různého věku, protože imunita není dlouhodobá.

• I když onemocnění trvá velmi krátce, jeho epidemie jsou poměrně běžné a často je jejich nástup velmi prudký.

• Typické projevy infekce: zvracení a průjem provázený křečemi v břiše, u některých jedinců se mohou vyskytovat i bolesti hlavy, horečka, třesavka a bolesti svalů.

• Přenos: z člověka na člověka fekalněorální cestou, přenos kapénkami, kontaminované prostředí, zejména toalety;

• jídlo a pití se může kontaminovat norovirem při kontaktu s infikovanou osobou

• Další typické rysy: infekčnost trvá 48 hodin po odeznění symptomů, k vyvolání onemocnění stačí relativně malý počet částic.

• časopis Nursing Times, 2011, 107, č. 2, • Xavier G. How to prevent the spread of norovirus (Jak zabránit šíření norovirů)

Z odborné literatury:• Většina zdravotnických pracovišť nemá

možnost využít rutinních diagnostických metod, epidemiologické studie však prokázaly jak rychlý přenos norovirů v ohnisku nákazy, tak překvapivé šíření nových kmenů norovirů ve světě, připomínající šíření sezónní chřipky.

• Kontrola norovirových epidemií je velmi obtížná. Člověk je nejspíše jediným hostitelem lidských norovirů. Hlavní cesta přenosu viru je fekálně-orální, ale uplatní se také infekční zvratky.

• Některé vlastnosti norovirů usnadňují jejich přenos. – malá infekční dávka (cca 18 až 1000 virionů), která

umožňuje přenos viru infekčními kapénkami, kontaminovanými předměty, mezilidským stykem a kontaminovaným prostředím.

– Virus může přežít široké teplotní rozmezí (od zmražení do 60 ºC),

– setrvává na plochách v prostředí, v pitné vodě i ve vodě koupališť, v různých potravinách, včetně syrových ústřic, ovoce a zeleniny, která je zalévána povrchovou vodou a konzumována bez tepelného ošetření.

• během života může docházet k opakovaným infekcím. • V genomu norovirů často dochází k mutacím, majícím za

následek antigenní posun a rekombinace, což vede k evoluci nových kmenů, schopných infikovat vnímavé hostitele.

• Odhaduje se, že asi u třetiny infikovaných je průběh asymptomatický.

• Typicky potíže trvají 28 – 60 hodin, u 15 % nemocných i déle než tři dny. Delší trvání nemoci bývá u imunokompromitovaných osob a u osob oslabených chronickými nemocemi. Vylučování může předcházet začátek nemoci.

• Způsob a cesty přenosu: Fekálně-orální; aerosol zvratků ; styk s kontaminovanými povrchy;

• voda, potraviny a kontaminace prostředí ; potraviny mohou být kontaminovány primárně (ústřice, jahody), nebo sekundárně potravináři při manipulaci s potravinami .

• Norovirus Gastroenteritis• Glass R.I., Parashar U.D., Estes Mary K. • N Engl J Med, 361; 18, October 29, 2009, s. 1776-83 • Volně přeložil a mírně zkrátil MUDr. Vladimír Plesník

pondělí 27. ledna 2014 - New Jersey 

• Cílem desetidenní plavby byly původně Panenské ostrovy.

• Cestou z New Jersey, odkud loď s více než třemi tisíci pasažéry a tisícem členů posádky vyrazila v úterý, se mimo jiné měla zastavit na Portoriku.

• Se střevními potížemi doprovázenými zvracením a průjmem se o víkendu potýkalo nejméně 564 cestujících a 47 členů posádky.

• Plavební společnost proto rozhodla, že se loď vrátí, jelikož nemůže „poskytnout hostům dovolenou, jakou očekávali“.

• „Domníváme se, že je správné přivézt naše hosty domů dříve a využít čas navíc k ještě důkladnějšímu hygienickému vyčištění lodi,“ uvedla firma.

pátek 31. ledna 2014• Virus, s nímž je spojeno zvracení a průjem, postihl

nejméně 162 cestujících a 11 členů posádky, potvrdily úřady, které vyslaly experty, aby stav prověřili, až se loď v pátek vrátí do přístavu v Houstonu.

• Podle mluvčí plavební společnosti Princess Cruises je však už potvrzené, že na lodi propukl norovirus.

• Nemocným pasažérům bylo doporučeno, aby zůstali ve svých kajutách, zatímco palubní personál se zaměřil na důkladnější úklid a dezinfekci společných prostor.

• Úřady v lednu oznámily, že se v USA objevil nový kmen noroviru. Zatím není jisté, zda je více infekční, nebo je průběh nemoci silnější. Nový kmen však většinou přináší větší riziko šíření nemoci v populaci, protože lidé mu ještě nebyli vystaveni a chybějí jim obranné látky. Zatím nebylo potvrzeno, že by na lodích řádil tento nový kmen.

Epidemie průjmových onemocnění norovirového původu v Německu

 

• Institut Roberta Kocha v Berlíně (RKI) informoval začátkem října 2012 o rozsáhlé epidemii onemocnění gastroenteritidou, která probíhala především v kolektivech dětí předškolního a školního věku pěti federálních států ve východní části země.

• První obtíže se u většiny nemocných objevily mezi 25. – 27. zářím 2012. Mezi hlavní příznaky patřily především průjem a zvracení s krátkým nebo středně dlouhým trváním. Celkem bylo v daných souvislostech zaregistrováno kolem 11 tisíc případů onemocnění s výraznou převahou postižení dětí školního a předškolního věku.

• Laboratorní vyšetření nemocných prokázalo, že epidemie byla způsobena nákazou noroviry.

• Na základě výsledků několika epidemiologických studií provedených pracovníky RKI ve spolupráci s lokálními a regionálními státními autoritami,

• s ohledem na poznatky o epidemiologii norovirových nákaz a na základě zjištění, že postižená předškolní a školní zařízení využívala stejnou kateringovou společnost,

• bylo vysloveno podezření, že hromadná nákaza souvisí s konzumací jídla, především pak jahodového kompotu vyrobeného z mražených jahod určité konkrétní výrobní šarže.

• Laboratorní vyšetření jídel a podezřelých jahod probíhá, Podle příslušných německých orgánů pro bezpečnost potravin byly mražené jahody s inkriminovanou šarží staženy s distribuční sítě.

Celosvětově stoupá počet norovirových infekcí !

• Ročně cca 50 tis. akutních vč. virových gastroenteritid v ČR – zdroj SZÚ

• většina nehlášena, léčena doma• Inkubační doba : 1 až 3 dny • Reservoár : člověk• Přenos : fekálně –orální, aerogenně, kontaktem,

kontaminovanými plochami, potravinami, vodou • Extrémně infekční, stačí 10 až 100 virových

částic, rezistentní, přežívají v prostředí • Nemocný je infekční v akutním stádiu a min. 48

hod po odeznění klinických příznaků• Očkování neexistuje, imunita po onem. max. 8

týdnů

Protiepidemická opatření při norovirových epidemiích

• Dekontaminace prostředí, ochrana vody a potravin před kontaminací (včetně omezení činnosti nemocných potravinářů) a izolace skupiny nemocných (ve zdravotnických zařízeních i na lodích).

• Specifická terapie neexistuje. • Většina onemocnění pomine spontánně, při

ojedinělých těžkých případech může být zapotřebí celkové podpůrné léčby, zejména rehydratace a náhrady ztráty minerálů.

Alimentární nákaza?

• Na základě zjištění původce a znalostí o něm můžeme upřesnit(?) i svou hypotézu ve věci zdroje:

• zdroj mohl být kdekoliv, tedy i v závodní jídelně, a mohl to být kdokoliv – personál kuchyně, ostatní nezdravotnický i zdravotnický personál, nebo návštěvník nemocnice s asymptomatickými příznaky, nebo rekonvalescent , který kontaminoval stravu, příbory (po umytí v myčce jsou uloženy kuchyňským personálem do nádob, kde se v nich strávníci přebírají), prostředí nebo ovzduší.

Nápravná opatření

• Průzkum spokojenosti • Změny v manipulaci s příbory• Nové salátové bary s přepážkou• Důslednost v dodržování a kontrole

SVP a SHP

• Úklidové stroje

• Ruce !

• Metodický pokyn č. 5 / 2012 Věst. MZHygiena rukou při poskytování zdravotní péče

• Standardní postup dezinfekce rukou EN 1500

• Vyhláška č.306/2012 Sb.• Rezortní bezpečnostní cíle MZ ČR

• Multimodální strategie WHO

Postup : 1, 2, 3

Postup : 4, 5, 6