Mohon pembayaran dapat ditransfer ke rekening sebagai berikut:

Nama Bank

Nomor Rekening

Nama Pemilik Rekening

:

:

:

Cabang/Unit : Kota :

Mata Uang Rekening: Rupiah

1.

2.

Biaya administrasi bank atau transfer ditanggung oleh Pemegang Polis.

Dana hanya dapat ditujukan ke rekening bank a.n Pemegang Polis.

3.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

1. Saya mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut di atas.

2. Apabila dana yang saya sebutkan diatas tidak sesuai dengan data yang tercatat pada PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia, maka saya menyetujui jumlah transfer sesuai dengan jumlah dana suspend yang tercatat pada PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia.

Ditandatangani di

…………………………………………………………….Tanda tangan dan nama lengkap Pemegang Polis

……………………………………………………………….Tanda tangan dan nama lengkap Agent

Diproses oleh: Diperiksa oleh:

Paraf/nama/tanggal Paraf/nama/tanggal

Catatan:

( Sesuai nama di data Bank )

5. PENARIKAN DANA SEBAGIAN ( PARTIAL WITHDRAWAL )*

PERNYATAAN DAN KUASA

Kolom catatan ini diisi oleh PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia

PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia tidak bertanggung jawab apabila Pemegang Polis memberikan informasi yang salah, sehingga mengakibatkan keterlambatan pentransferan dana atau kesalahan transfer ke nomor rekening lain karena data yang diberikan tidak benar

2 0//

,

Tgl Bln Thn

FORMULIR PERMOHONAN PENGEMBALIAN DANA SUSPEND

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia dengan data sebagai berikut :

Nomor Polis :

Nama Pemegang Polis :

No.KTP/SIM/Passport* :

Mengajukan permohonan pengembalian dana suspend pada Polis tersebut diatas, sejumlah : Rp.