PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATRUMAH SAKIT UMUM PROVINSIJalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor:Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Mataram melalui suratnya tanggal 26 Mei 2013, Nomor surat: B/145/V/2013/Lantas, yang ditanda tangani oleh I Ketut Ngurah Gunawan, Nrp. 60070733, pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama Achmad Lutfi usia 40 tahun, jenis kelamin laki-laki ,pekerjaan sebelum meninggal dunia : swasta, alamat : Jl. Jend. Sudirman Rembiga Timur, RT 02 RW 234 Kel. Rembiga, Kec. Selaparang, Kota Mataram yang diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, menerangkan bahwa benar pada tanggal 27 Mei 2013, Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum dari penyidik tersebut di atas. Diagnosis pasien tersebut adalah Cedera Kepala Berat. -------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Berdasarkan Surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Resort Mataram, korban dengan nomor rekam medis lima satu tiga tujuh tiga satu mengalami kecelakaan lalu lintas tanggal dua puluh tujuh bulan Mei tahun dua ribu tiga belas sekitar pukul nol nol lebih tiga menit waktu Indonesia Tengah. Korban ditemukan di Jalan Umum Adi Sucipto tepatnya di depan Mess Angkasa Pura Rembiga, Kel. Rembiga, Kec. Selaparang, Kota Mataram, pada Hari Minggu, tanggal dua puluh enam bulan Mei tahun dua ribu tiga belas, sekitar jam dua puluh tiga lebih empat puluh lima menit waktu Indonesia Tengah. Merupakan korban kecelakaan lalu lintas. Korban mengendarai sepeda motor Yamaha Jupiter MX warna Merah Marun DR lima empat tiga dua HE. Korban dilarikan ke Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.--------------------------------------2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal tiga bulan Mei tahun dua ribu tiga belas :-----------a. Pemeriksaan fisik: kesadaran menurun dengan tingkat kesadaran koma menurut Skala Koma Glasgow. ------------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan luka:-------------------------------------------------------------------------------- Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------- Ditemukan empat buah luka terbuka pada kepala. Luka pertama ditemukan sebuah luka terbuka di dahi kiri, terlihat perdarahan aktif, terdapat bagian kulit yang menghilang, bentuk luka tidak teratur, luka berwarna merah, terdapat kulit kepala yang terbuka (flep), garis batas luka tidak teratur, terlihat tebing luka yang tidak rata, dasar luka tidak rata, dan dasar luka terlihat tulang kepala. Luka tersebut berukuran panjang lima sentimeter dan lebar lima sentimeter. Luka kedua ditemukan sebuah luka terbuka di bawah mata kiri, luka berwarna merah, bentuk luka tidak teratur, garis batas luka tidak teratur, terlihat tebing luka yang tidak rata, dan dasar luka tidak rata. Luka tersebut berukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar lima sentimeter. Luka ketiga ditemukan sebuah luka terbuka di bawah hidung, terlihat perdarahan aktif, bentuk luka tidak teratur, luka berwarna merah, garis batas luka tidak teratur, terlihat tebing luka yang tidak rata, dasar luka tidak rata, dan dasar luka terlihat jaringan ikat. Luka keempat ditemukan sebuah luka berwarna merah kebirutan pada kelopak mata kanan, permukaannya meninggi, dan garis batas luka tidak teratur. Keluar darah pada telinga kiri dan hidung ----- Leher: ditemukan jejas berupa lecet dan memar pada leher kanan----- Dada: Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------ Punggung: Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------ Perut: Ditemukan luka lecet pada daerah perut kanan bawah----------- Anggota gerak atas: Ditemukan dua buah luka pada anggota gerak atas. Luka pertama ditemukan sebuah luka warna kemerahan di lengan kiri atas, bentuk luka tidak teratur, berukuran panjang lima sentimeter dan lebar lima sentimeter. Luka kedua ditemukan sebuah luka terbuka di jari tengah tangan kanan, bentuk luka tidak teratur, luka berwarna merah, garis batas luka tidak teratur, terlihat tebing luka yang tidak rata, dan dasar luka tidak rata. Luka tersebut berukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter.-------------- Anggota gerak bawah: Ditemukan dua luka terbuka pada daerah kaki kiri. Luka pertama ditemukan sebuah luka terbuka di bawah lutut kiri, terdapat bagian kulit yang menghilang, bentuk luka tidak teratur, luka berwarna merah, garis batas luka tidak teratur, terlihat tebing luka yang tidak rata, dasar luka tidak rata, dan dasar luka terlihat jaringan ikat. Luka tersebut berukuran panjang enam sentimeter dan lebar enam sentimeter. Luka kedua ditemukan sebuah luka terbuka di betis kiri bagian belakang atas, luka berwarna merah, bentuk luka tidak teratur, garis batas luka tidak teratur, terlihat tebing luka yang tidak rata, dasar luka tidak rata, dan dasar luka terlihat otot dan jaringan ikat. Luka tersebut berukuran panjang sepuluh sentimeter dan lebar dua sentimeter.---------------c. Tindakan perawatan di Unit Gawat Darurat------------------------------------------1. Penyedotan cairan yang terdapat di saluran nafas menggunakan alat penyedot (suction)--------------------------------------------------------------------2. Pemasangan alat bantu nafas (oksigen dengan masker sepuluh liter per menit dan mayo) ----------------------------------------------------------------------3. Terapi cairan infus, yaitu : larutan ringer laktat lima ratus sentimeter kubik dengan tetesan maksimal ------------------------------------------------------------4. Pemasangan alat bantu pernafasan (endotrakeal tube) ------------------------5. Irigasi dan pembersihan luka dengan NaCl----------------------------------- 3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal dua puluh tujuh bulan Mei tahun dua ribu tiga belas pukul nol nol lebih sepuluh menit waktu Indonesia Tengah)----------------------------------Dilakukan pemeriksaan rekam jantung (elektrokardiografi) dan didapatkan denyut jantung sudah berhenti yaitu nol denyutan per menit-------------------------------------Pasien meninggal dunia-----------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien jenis kelamin laki-laki, usia empat puluh tahun yang telah mendapatkan perawatan intensif di Rumah Sakit Umum Provinsi Mataram maka dengan ini Saya simpulkan beberapa hal sebagai berikut :-----1. Terdapat luka robek di dahi kiri, bawah mata kiri, bawah hidung, jari tengah tangan kanan, bawah lutut kiri, dan betis kiri bagian belakang atas akibat benturan tumpul pada kejadian kecelakaan lalu lintas-----------------------------------------------------2. Terdapat luka memar pada mata kanan akibat benturan tumpul pada kejadian kecelakaan lalu lintas------------------------------------------------------------------------------3. Terdapat luka lecet pada lengan kiri atas akibat benturan tumpul pada kejadian kecelakaan lalu lintas-----------------------------------------------------------------------------4. Terdapat tanda-tanda patah tulang tengkorak yaitu adanya cairan di telinga (otorhea) dan hidung (rhinorhea)----------------------------------------------------------------------------5. Terdapat perdarahan pada saluran pernafasan sehingga harus dilakukan tindakan penyedotan menggunakan alat (suction)-------------------------------------------------------6. Terjadi penurunan kesadaran pasien dan gangguan pernafasan sehingga dilakukan pemasangan alat bantu pernafasan (endotrakeal tube) ---------------------------------------Sebab kematian dasar pasien adalah patah tulang dasar tengkorak akibat benturan keras daerah kepala pasien dengan benda tumpul pada peristiwa kecelakan lalu lintas.-

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------

Mataram, 8 Juni 2013 Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med