vitamines et oligoéléments gay samuel grenoble desc réanimation médicale février 2009
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Vitamines et oligoélémentsGAY Samuel GRENOBLE
DESC Réanimation médicale
Février 2009
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Introduction
• intérêt croissant autour de la nutrition en réanimation
• soins de support ===> acte thérapeutique• Concept d’ immunonutrition • Nombreuses études 1975 - 2008 ( trace
élément, ICU) : 127 papiers, 55 revues et edito 80 % ds 10 dernières années 69% parle du fer ( anémie) et sélénium
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OligoélémentsDEFINITIONS
• Analytique: Présent a une teneur < 1mg/kg de poids corporel
• Ou éléments protectifs, micronutriments présent en très petite quantité dans l’organisme ( éléments trace) et indispensable au bon fonctionnement de celui-ci. On les trouve dans la ration alimentaire quotidienne.
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Oligoélémentsclassification
Essentiels: Sélénium, cuivre, zinc, fer Iode, chrome, molybdène, (fluor)
Essentiels a faible risque de carence : Manganèse, silicium, vanadium, nickel, étain, cobalt
Ultra traces mais expérimentalement essentiels: bore, brome, arsenic, plomb, cadnium, lithium.
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Oligoéléments Rôle
Le cobalt : entre dans la composition de la vitamine B 12. Apport journalier entre 0,05 et 1,8 mg /j
Le fer : l’organisme humain contient 3 à 4g de fer. transport de l’oxygene, Les besoins quotidiens en fer sont de l’ordre de 20mg pour un adulte. carence en fer : anemie
Le zinc : il participe à plus de 70 activite enzymatiques differents et intervient aussi dans la croissance et l’immunite. Les besoins journaliers sont d’environ 15mg/jour.
Le cuivre : il intervient dans de nombreuses activite enzymatiques ainsi que dans le fonctionnement du systeme nerveux. L’apport journalier recommande est d’environ 2mg.
Le manganese : il est necessaire a l’activation de certaines enzymes. On retrouve les concentrations les plus eleves dans le foie, le pancreas, les reins et le cerveau ; d’ailleurs le foie semble etre le premier consommateur de manganèse L’apport journalier recommande est d’environ 7mg.
Le selenium : c’est un constituant de nombreuses enzymes intracellulaire antioxydantes. Les besoins journaliers sont de l’ordre de 0,8 à 1,2mg mais qui ne semblent couverts, en moyenne, qu’à 80%.
Le chrome : intervient dans le mécanisme de l’insuline et du diabète
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VitaminesDéfinition
Substance organique `sans valeur énergétique propre Indispensable à la vie Non synthétisée par l’organisme Fournie par l’alimentation
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Vitamines classesA: rétinolA: rétinol
D: cholécalciférolD: cholécalciférol
E: tocophérolE: tocophérol
K: quinonesK: quinones
B1: thiamineB1: thiamine
B2: riboflavineB2: riboflavine
B5: ac pantothéniqueB5: ac pantothénique
B6: pyridoxineB6: pyridoxine
B8: biotineB8: biotine
B9: ac foliqueB9: ac folique
B12: cyanocobalamineB12: cyanocobalamine
C: ac ascorbiqueC: ac ascorbique
PP: nicotinamidePP: nicotinamide
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Je n’aborderai pas
Carence :– B1: beri-beri– Vit C : scorbut– Vit PP : pelagre– Vit D : rachitisme– Vit B12 : biermer– Vit B9: anemie macrocytaire– Fer: carence martiale– Vit K
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Annals of Surgery • Volume 248, Number 5, November 2008
• 104 cas 84 retenues• Gastric bypass, restrictive
procédures 95%• 6 mois post Xie 94 %• Vomissement 94 % • Glu ss B1 FdR 18 %• D° B1, IRM, EEG, EMG.• 51% retour etat de base • TTT 500mg x3/j iv si
répondeur 500/j pdt 5j de plus
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LES MICRONUTRIMENTSVitamines et oligo-éléments
NADPH oxydaseXanthine oxydaseMitochondries
NO-synthase
.OH
ONOO-
NO.2
OxydationLipidesProtéinesADN
NO.
O2 H2O2
allopurinol
SODMng, Cu, Zn Chélateurs du
Fer, Cu
ScavengersVitamines
CatalaseGPX
Selenium
Heyland DK et al, ICM 2005;31:327-37
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Stress oxydatif « a disturbance in the prooxidant-antioxidant balance in favor of the former resulting in cell
damage and disease »Sies 1985
• ROS, RNOS -> cytokine, cascade inflammatoire, adhesion molecule -> accumulation cellule inflammatoire ds tissues-> lesions tissulaires
• system defense : Superoxide dismutase,catalase,gluthation peroxidase et cofacteurs Se, Zn, Manganese, fer, donneur groupe sulfhydryl at vitamine ( vit E,C,B-carotene)
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Rationnel a une supplémentation
• Trauma, sepsis augmentation stress oxydatif• Diminution capacité Aox à detoxifié
l’organisme ==> DMV• Relation entre intensité du stress oxydatif et
morbimortalité
• Diminution taux d’Aox par redistribution tissulaire, dilution par remplissage, augmentation perte urinaire, dialyse
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The american journal of clinical nutrition 2004
• 2 grpes Bic/lact randomisé , crossover 2 periodes consecutives de 24 h
• Mesures plasma, soluté, effluent pdt periode de 8 h . Balance entrée/sortie
• 19 session chez 11 pts
Solution remplacement: pas de cuivre, 0,01 uM/l Se ,1,42 uM/L ( bic) et 0,85 ( lac) de Zn
Resultat: pas de difference entre bic et lac
Balanc 24h : - pour Se ( -0,97 uM soit 2x AJR)
- pour Cu ( - 6,54 uM soit 0,3x AJR)
- B1 ( -4,12mg soit 1,5 x AJR
legermt + pour Zn ( 20,7 uMol soit 0,2x AJR)
CCl Surtout Se et B1 risque important de carence si EER prolongé, apports de base non suffisants
B1 -4mg/j dose reco 1mg/j ,B1total 30mg=> perte stock 1 s
Perte des autres vitamines hydrosoluble identique ?
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Apport recommande en nutrition Besoins de base (ANC) en micronutriments (vitamines et
oligoéléments): 2000ml/j des mélanges industriels en NE [F] SRLF 2002-2003
Une supplémentation est nécessaire en cas de dénutrition ou agression sévère ( = sepsis)
Apport IV préférable dans les premiers jours Berger MM et al, Nutrition artificielle de l’adulte, 2002
NP apport parenterale systematique des AJR en oligoelement et vitamine necessaire
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Oligoéléments
10
0,10
Ampoules inj mg/10ml
-1,47cobalt
20 g25 gmolybdène
6,5 mg10 mgzinc
30 g70 gsélénium
0,27 g0, 2 mgmanganèse
127 g152 giode
0,95 g1,45 gfluor
1,1 mg1 mgfer
1,3 mg0,48 mgcuivre
10 g15 gChrome
TRACITRANS®
10ml
DECAN ®
40 ml
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Vitamines
0,15 mg---Vitamine K1
200 UI-1000 UI220 UIVitamine D
10 UI-2,2 UI11,2 UIVitamine E
3300 UI-5000 UI3500 UIVitamine A
-5 g-6gCyanocobolamine (B12)
-0,4 mg-0,4 mgAc folique (B9)
-60g-69gBiotine (B8)
-100 mg50 mg125 mgAc ascorbique (C)
-15 mg4 mg17,2 mgAc pantothénique (B5)
-4 mg2 mg4,5 mgPyridoxine (B6)
-40 mg10 mg46 mgNicotinamide (PP, B3)
-3,6 mg1,5 mg4,1 mgRiboflavine B2
-2,5 mg2 mg3,5 mgThiamine B1
VITALIPIDE ®SOLUVIT ®HPV ®CERNEVIT®
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Sélénium
Déficit peut entraîner des carences létales avec cardiopathie myopathie periph Cancer Rayman, Lancet 2000
• Europe : carence
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Relation entre taux Se bas et devenir
Zone carencé et développement de cancer
Van den brandt, Cancer res 1993
Patient présentant sepsis ou sirs
Forceville CCM 1998
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D. Salvan
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Se bas dans trauma Berger MM.; J. Trauma 1996
• Se bas dans sepsis ( >40%) Forceville X.; CCM 1998
• Se bas chez trauma, HSA, Chir cardiaqueBerger MM, CC 2008
Sepsis Se bas corrélé diminution activité de GSHPx, si supplémente augmentation du Se de l’activité enzymatique et meilleur devenir
Angstwurm Mwa; CCM 1999
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Antioxidant nutrients : a systemic review of trace elements and vitamins in ICU
patients
Sélénium IVEffet sur la mortalité hospitalière
Heyland DK et al, ICM 2005, 31:327-337
Forceville, Angstwurm 2007, Mishra et Crimi
728 vs 732 pts RR à,72 ( 0,62- O,85) Heyland JPEN 2008
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Doses
Dernière étude Forceville CC 2007 htes dose : négative
Effet pro oxydants peut être bénéfique au début mais en fait augmentation stress oxydatif avec cette stratégie
Sûrement dose 500 et 800 ug/j pour durée 1-3 semaines
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Zinc: Heylan JEPN 2008Zinc supplementation in critically ill
patients : a key pharmaconutriment Fonction: immunitaire, Aox , homeostasie
glucose, cicatrisation. Cofacteurs pour de nombreuses enzymes,
facteurs de transcriptions et de réplications 3% génome encode protéines avec zone
affinité pour le Zn : Copper zing superoxide dismutase
Seulement 4 études diminution mortalité non significative RR 0,63 ( 0,25-1,59) , tendance diminue durée de séjour
Avnt recommandé évaluer posologie maximum effet
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carence
• 10% pop américaine carencée responsable 4,4% mortalité infectieuse ds pays devlpes.
• Chronique: perte cheveux, plus infection, acrodermatie enteropathica
• Sévère: pustulose, diarrhée , déficit mental
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Etude en pédiatrie:- mortalité ds ss groupe enfant plus de 12 mois
supplémenté Diminution Zn SIRS par redistribution
tissulaire, perte urinaire Dose optimale entre 5 et 20 mg / j Voie IV meilleur biodisponibilité
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Vitamine C Biesalski CCM 2007
Antioxident therapy in critical care : is the microcirculation the primary target
Endothélium sensible au stress Oxydatif explique nbrses pathologie cardiovasculaire:– Diabete/fume/arthrose=> tx ascorbate bas– SIRS comme sepsis, SDRA, pancréatite aigue=>
tx également bas
Restauration de biodisponibilité du NO requiere concentration milimolaire d’ascorbate non possible PO et nécessitant hte dose iv ( physiologie 70- 100 uM)
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![Page 28: Vitamines et oligoéléments GAY Samuel GRENOBLE DESC Réanimation médicale Février 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/551d9db5497959293b8da258/html5/thumbnails/28.jpg)
études
Long trauma/sepsi dose 3g :j pdt 2j restaure tx plasmatique nx chez certain pts.
Nathens Ann Surg 2002: 3g/j + 2000 ui a tocopherol diminue risque morbidité pulmonaire et de DMV ansi que durée de ventilation
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brûlé
Hte dose de vit c atténue choc et diminue DMV chez cochon, diminue remplissage ded 75 % Fujimoto
Tanaka Arch Surg 200 brulé >30% vit C 66mg/kg/h pdt 24 h ( 110g pour 70 kg). 37 pts ,2grpes randomiséremplissage pour avoir 0,5 et 1 ml/kg/h. CCl volume 24h 3 vs 5,5 L p<0,001Prise de poids était de 9,2% vs 17,8 %P/F a 18, 24, 36, 48 et 72 meilleur ds grpe vit C
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Reserves
Mais attention hte dose peut avoir action prooxydante
Mais Tanaka déjà hte dose sans effet secondaire
Attente d’études meilleur design
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A,C,EEnteral feeding with a solution enriched with antioxidants
vitamins A,A,E enhance the resistance to oxidative streessPreiser CCM 2000
Prospectif, randomisé 51 pts , durée attendue> 7 j NE 37 finissent l'études A ( 67 ug/dl), C ( 13,3mg/dl),E( 4,94 mg / dl) Ccl pas de différence de mortalité, durée de
séjour Mais test in vitro montre effet antioxydants
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Conclusion
étude association d’antioxydants Se pierre angulaire Équilibre du système fait que essai d’un seul
Aox = échec Balance REDOX Ça coûte pas cher et ça peut rapporter gros B1: prévention