ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ: ПРАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К

ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Василевский И.В.

(Опубликовано в журнале «Медицина», 2008.- № 2.- С. 93 – 99)

Аннотация

В обзоре представлены современные данные по актуальной медико-социальной проблеме часто болеющих детей (условной диспансерной группы - ЧДБ). Проанализированы причины частых респираторных вирусных инфекций у них, состояние иммунного статуса. На основе литературных данных и собственного опыта врачам предложена программа иммунореабилитации с учетом индивидуальных особенностей пациентов, предпочтительного назначения различных по характеристикам иммуномодулирующих препаратов. Подчеркнута важная роль комплексного подхода к оздоровлению часто болеющих детей (ЧБД), при котором иммунокорригирующая терапия должна быть составной частью более широкой программы медико-социальной реабилитации детей.

Ключевые слова: часто болеющие дети, иммунный статус, иммунореабилитация.

По современным эпидемиологическим данным, распространенность болезней органов дыхания у детей и подростков в 6 раз выше, чем у взрослых [4,11,27]. Во всем мире острые респираторные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости. Наибольшую остроту и актуальность проблема острых респираторных заболеваний (ОРЗ) имеет в педиатрической практике.

Это связано как с высоким риском развития серьезных осложнений ОРЗ, неблагоприятным их влиянием на состояние здоровья растущего организма, так и существенной долей ОРЗ в структуре младенческой и детской смертности в целом [5,16,25,31].

Несмотря на то, что заболевания респираторного тракта хорошо известны каждому педиатру и врачу общей практики, до сих пор существует множество нерешенных проблем в терминологии, понимании этиологии и патогенеза отдельных форм заболеваний, влияния экопатогенов на течение инфекционного процесса и др. [7,22,38]. В свете указанного чрезвычайно актуальной в клинической медицине продолжает оставаться проблема «часто болеющих детей» - ЧБД [1,24,29,32,35].

Необходимо подчеркнуть, что ЧБД – это не нозо-логическая форма и не диагноз, а условная группа диспансерного наблюдения, включающая детей, подверженных частым респираторным инфекциям, возникающим из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма ребенка, и не имеющих стойких органических нарушений в них [6,10,11,26,39].

По данным разных авторов, ЧБД составляют от 15% до 75% детской популяции. По общепринятой классификации часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, то есть с риском развития у них хронического заболевания) [1,27,47].

Критерии включения детей в группу часто болеющих представлены в табл. 1.

Таблица 1

Критерии включения детей в группу часто болеющих (В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 1986)

Возраст ребенка Частота эпизодов ОРЗ в год До 1 года

1-3 года

4-5 лет

старше 5 лет

4 и более

6 и более

5 и более

4 и более

У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧБД используют инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: ИИ = (сумма всех случаев ОРЗ в течение года)/(возраст ребенка в годах). ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД - 1,1-3,5 [16,25].

Чем же опасны частые респираторные заболевания в детском возрасте? Какие проблемы связаны с ними? Что по этому поводу должны знать врачи? Систематизировать ответы на поставленные вопросы можно следующим образом [4,22,25,32].

● Частые и, особенно тяжело протекающие ОРЗ, приво-дят к нарушению развития функционирования различных органов и систем: органов дыхания с формированием хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе, сердечно-сосудистой системе, желудочно-кишечном тракте, вегетативной нервной системе, способствуют срыву компенсаторно-адаптационных механизмов.

● Многократно переносимые вирусные заболевания приво-дят к значительно выраженному снижению иммунологической резистентности, т.е. эти дети являются иммунологически скомпроментированными.

● В связи с частой заболеваемостью изменяется режим двигательной активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что способствует развитию фоновых заболеваний (рахит, дистрофия, анемия и др.) и отставанию в физическом и психомоторном развитии.

● У ЧБД широко и чаще неоправданно использует-ся большое количество медикаментов, т.е. имеет место полипрагмазия, при этом многие препараты (антибиотики, жаропонижающие и др.) сами обладают иммуносупрессивным действием и усиливают нарушения иммунологической резистентности, способствуют развитию аллергии.

● У ЧБД нарушается социальная адаптация, обусловленная частой потерей контактов со сверстниками.

● Высокая заболеваемость приводит к большим экономиче-ским затратам родителей и государства, ограничивает детей и подростков в выборе профессии, влияет в будущем на репродуктивные возможности.

На частоту инфекций, переносимых детьми, влияет комплекс факторов, основными из которых являются:

а) запаздывание развития иммунной системы («поздний старт» ее);

б) анатомо–физиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоцилиарная и сурфактантная системы, особенности строения бронхов);

в) социальные условия жизни (питание, бытовые условия) [10,21].

Своевременное выявление основного заболевания позволяет целенаправленно и эффективно проводить лечебно-профилактические мероприятия и существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – этиологически разнородная группа инфекционных болезней дыхательных путей, имеющих сходные механизмы развития и много общих клинических черт. Эта группа включает в себя инфекции, вызываемые как вирусами (в основном, респираторными), так и пневмотропными бактериями, в т.ч. нередко вегетирующими в дыхательных путях [7,39,46].

Выделяют острые заболевания верхних дыхательныхпутей (ОРЗ/ВДП) – воспаление слизистых оболочек, расположенных выше голосовых связок (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит) и острые заболевания нижних дыхательных путей (ОРЗ/НДП) – поражение дыхательного тракта ниже голосовых связок (ларингит, тра-хеит, бронхит, пневмония) [9,36,44,45].

Основными возбудителями ОРЗ и их рецидивов у детей являются различные вирусы, имеющие высокую тропность к определенным отделам дыхательных путей и способствующие их колонизации бактериями. Общее число вирусов и их серотипов, вызывающих ОРЗ, превышает 200, и на их долю приходится 95% всех случаев острых поражений дыхательных путей у детей. Спектр вирусных возбудителей ОРЗ представляют: вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, адено-, рино-, корона-, энтеровирусы. Практически все вирусы вызывают клинически сходную симптоматику – катаральные явления, насморк и кашель на фоне повышения температуры [5,14,31,47].

Вирусные инфекции, нарушая деятельность цилиарного аппарата, создают условия для попадания персистирующей в верхних дыхательных путях микрофлоры в другие – обычно стерильные – отделы (полость среднего уха, параназальные синусы, легкие) с развитием в них воспалительного процесса. Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы, являющиеся частью обычной флоры дыхательных путей [8,27,31,39].

Этиология бактериального ОРЗ во многом зависит от того, является ли оно вне- или внутрибольничным, что следует отражать в диагнозе. При развитии ОРЗ вне больницы у ребенка, не получавшего в течение 1 месяца до заболевания антибиотиков наиболее вероятна роль условно-патогенных вегетирующих в дыхательных путях пневмотропных возбудителей, чувствительных к препаратам первого выбора. В отличие от внебольничной внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция часто вызывается устойчивой флорой, характер которой во многом зависит от предшествующей терапии, проводимой ребенку [11,30,36,46].

Многие дети группы ЧБД характеризуются частотой повторных инфекций от 6 до 12–15 раз в году. В связи с этим понятен интерес к разработке тактики ведения детей с повторными инфекциями [12,20,21,35]. Многие исследователи указывают на нарушение процессов интерферонообразования (ИФН) у данной группы больных. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от выработки ИФН еще до инфицирования [41,47]. У ЧБД способность клеток к синтезу α ИФН снижена в сравнении с редко болеющими детьми.

У ЧБД менее четко выражены сезонные ритмы синтеза ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой, меньше выражен летом и весной [1,17,37,40].

При изучении факторов местного иммунитета у ЧБД выявлено снижение содержания секреторного IgA в слюне по сравнению с редко болеющими детьми. Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете. Уровень IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Таким образом, проведенные научные исследования позволяют считать, что снижение синтеза IgA и лизоцима указывают на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных [18,37,41].

При обследовании ЧБД с сопутствующей ЛОР–патологией выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного количества ЕАС–РОК, Е–РОК, повышение сывороточного IgM. Дисиммуноглобулинемия выявлена у 75–93,8% детей. У 18,8% детей отмечено снижение абсолютного количества В–лимфоцитов [25]. По данным Харьяновой М.Е., у ЧБД, не имеющих очагов хронических инфекций и хронических сопутствующих заболеваний, не выявлено достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению с клинически здоровыми детьми [43]. По данным Akikusa J.D., Kemp A.S., повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка, а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии [49]. По мнению Daele J., Zicot A.F., развитие рецидивирующих респира-торных инфекций зависит от работы системы мукоцилиарного клиренса, секреторных IgA и IgM, фиксированных на слизистых, и локально синтезированного IgG [50].

В практическом плане очень важными являются новейшие иммунологические исследования длительно и часто болеющих детей, проведенные в ГНЦ Институт иммунологии Минздрава России [21]. В указанной научной работе были обследованы 150 ЧБД с повторными инфекциями верхних дыхательных путей и ЛОР–органов в возрасте 2-15 лет (74 мальчика и 76 девочек). Критерии включения: давность заболевания более 1 года; частота обострений ОРВИ более 6 раз в год; частота обострений сопутствующих заболеваний за последние 6 месяцев – 4 и более раз и число дней с симптоматикой заболеваний 30 и более за последние 6 месяцев. Дополнительно обследовано 30 детей с частотой обострений ОРВИ менее 6 раз в год, и не имевших очагов хронической инфекции. Все дети в начале обследования осмотрены аллергологом–иммунологом, педиатром, а при необходимости и другими специалистами, включая отоларинголога, дерматолога и т.д. У большинства детей диагностирована сочетанная патология со стороны верхних дыхательных путей (обострения ОРВИ более 6 раз в год, аденоидит, трахеобронхиты, риносинуситы, фаринготонзиллиты, отиты, туботиты) [21].

ЧБД характеризуются персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта. Результаты исследования мазков со слизистых из зева на флору у часто болеющих детей представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Микрофлора, высеваемая из зева часто болеющих детей

Возбудитель

% детей, у которых высевается возбудитель

Обострения ОРВИБолее 6 раз в году 4-6 раз в году

Стафилококк В том числе: Staphylococcus aureus

80

66

60

50

Staphylococcus haemoliticus 40 20Стрептококк В том числе: Streptococcus b- haemoliticus

60

30

40

6

Neisseria perflava 30 30Corynebacterium pseudodiph-theriae

14 6

Candida albicans 14 10Роста флоры не обнаружено 10 20

Представленные данные литературы и результаты собственных исследований указывают на персистенцию инфекции в носоглотке, при этом подтверждение инфицирования детей Streptococcus b-haemoliticus, Chlamydia и Mycoplasma pneumoniaе является показанием к назначению адекватной антибактериальной терапии [8,44,45]. Обследование в группе ЧБД показало, что у 50% детей обнаружен дисбактериоз кишечника с преобладанием кокковой флоры [6,35].

В табл. 3 представлены результаты иммунологического обследования ЧБД. По результатам проведенных исследований [21], группа ЧБД в возрасте от 2 до 15 лет неоднородна по нарушениям в иммунной системе; их характер зависит от возраста, частоты обострений ОРВИ и наличия очагов хронической инфекции. У 20% детей в возрасте 2–7 лет снижено количество Т–клеток (CD3+,CD4+–клетки), а в возрасте 7,1–15 лет – у 50% детей (CD4+–клет-ки). У 23% детей 2–7 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте 7,1–15 лет – только у 5% детей.

Таблица 3.

Нарушения показателей иммунной системы у длительно и часто болеющих детей

Иммунная система % детей с нарушениями показателей

Синтез a-интерферона У 80% детей сниженТ-клеточное звено У 40% детей снижение CD3+ или

CD4+ клетокМакрофагальное звено У 20% детей снижение показателя

спонтанной хемилюминесценцииИммуноглобулины У 20% детей снижение уровня

IgG или IgA в крови; у 94% детей снижение IgA в слюне; у 50% детей повышен уровень IgE

Звено естественных киллеров У 15% детей снижение CD16+ клетокВ-клеточное звено У 15% детей снижение CD19+ клеток

У 50% детей был повышен уровень общего IgE (160–220 МЕ/мл) и диагносцирована сенсибилизация к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные). При увеличении числа ОРВИ в год более 6 раз и наличии очагов хронической инфекции, усугубляющих изменения в иммунной системе, у детей имеет место снижение CD3+, CD4+, CD16+–клеток, уровня сывороточного IgA.

При сравнении с возрастными показателями Т– и В–клеток клинически здоровых детей указанные показатели снижены у ЧБД с увеличением числа обострений ОРВИ и наличием очагов хронической инфекции [21].

При наблюдении за группой ЧБД в течение 2–х лет отмечалось повышение общего и специфического IgE, сенсибилизации к различным аллергенам (бытовым, эпидермальным, бактериальным), что клинически подтверждено развитием риносинусопатии и аллергического ринита у 30%, атопического дерматита у 10%, рецидивирующего бронхита у 30% и бронхиальной астмы у 10% детей.

Таким образом, группа ЧБД неоднородна по характеру нарушений в иммунной системе, наблюдается персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз кишечника, повышение общего и специфического IgE. Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний [6,9,17,41].

Разработка эффективных профилактических и лечебных мероприятий для детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. Для каждого ребенка необходим поиск индивидуальных методов оздоровления с учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, а также факторов внешнего окружения, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям [5,37,38]. Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение профилактических мероприятий, направленных

на предупреждение заболеваний, и укрепление здоровья детей, а также лечебных воздействий, способствующих коррекции выявленных патологических отклонений [6,23,28,33]. Наилучшей системой профилактики повторных заболеваний у ЧБД, безусловно, является формирование собственного адекватного иммунного ответа. Способствуют этому прежде всего здоровый образ жизни, рациональный режим дня, полноценное питание, разнообразные программы закаливания [5,11,29,35].

Как было указано выше, среди причин, способствующих частым респираторным вирусным и вирусно-бактериальным заболеваниям у детей, особое место занимают индивидуальныеи возрастные особенности иммунитета [4,16,25,41]. По сути дела, дети группы ЧДБ – это им-мунноскопроментированные дети, т.е. пациенты, имею-щие транзиторный (вторичный) иммунодефицит. В свя-зи с этим, в программе комплексной реабилитации часто болеющих детей на всех этапах восстановительного лечения иммунореабилитация их является одним из основных мероприятий [4,18,20,26,39].

Как указывают академик РАМН Р.М.Хаитов с соавт. [42], назначение с лечебной или профилактической целью при заболеваниях (состояниях), связанных с нарушениями иммунитета, препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью, называется иммунотерапией, а сами препараты можно разделить на 4 большие группы: 1) иммуномодуляторы, 2) иммунокорректоры, 3) иммуностимуляторы, 4) иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы – лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту) [30].

Иммунокорректоры – средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В - клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры – это иммуномодуляторы «точечного» (т.е. прицельного) действия [42].

Иммуностимуляторы – средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие различные агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы [15].

Так как детальное изложение основных положений иммуномодулирующей терапии представлено в ряде фундаментальных руководств [37], здесь мы ограничимся основными практическими рекомендациями использования иммунотропных препаратов у часто болеющих детей [34].

В связи с тем, что ЧБД этиологически связаны прежде всего с вирусными инфекциями и у 80% детей этой группы нарушен синтез α-интерферона, который является одним из главных механизмов в организме по обеспечению антивирусного состояния, весьма обоснованным у данных детей является назначение им интерферонов как естественных факторов неспецифической защиты организма и медиаторов иммунитета. Все интерфероны (ИФН) условно делятся на 1) природные (1-го поколения) – человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) и 2) рекомбинантные (2-го поколения), созданные с помощью технологий генной инженерии. В клинической практике в последнее время акцент делается на рекомбинантные средства [2,12,30].

Одним из эффективных интерферонов является Виферон – комплексный препарат производства России, в состав которого вошли рекомбинантный ИФН-α2β, мембрано- стабилизирующие компоненты – антиоксиданты – α-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтически эффективных дозах. Добавление витаминов Е и С усиливает противовирусную активность ИФН в 10-14 раз. Мультицентровое исследование эффектов препарата Виферон в России показало его высокую эффективность как у взрослых, так и у детей, включая новорожденных, с самыми различными инфекционно-воспалительными заболеваниями. Клиническая эффективность Виферона у детей с ОРВИ составила 92%. Показана высокая эффективность в терапии вирусно-бактериальной инфекции у ЧБД, герпеса, хламидиоза, кишечного дисбактериоза, бронхиальной астмы у детей [6,8,19,36].

Препарат Виферон выпускается в свечах в четырех вариантах:

- Виферон-1 содержит 150000 МЕ ИФН в одном суппозитории.

- Виферон-2 содержит 500000 МЕ ИФН в одном суппозитории.

- Виферон-3 содержит 1000000 МЕ ИФН в одном суппозитории.

- Виферон-4 содержит 3000000 МЕ ИФН в одном суппозитории.

Виферон-3 и Виферон-4 назначается преимущественно для лечения вирусных гепатитов у детей и взрослых. Разработаны многочисленные варианты использования Виферона. Приводим некоторые схемы лечения детей.

В комплексной терапии гриппа и других ОРВИ детям до 7 лет применяют Виферон-1, старше 7 лет – Виферон-2. Препарат назначают ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с 12-ти часовым интервалом в течение 5 дней.

Тяжело больным и ЧБД от 1года до 7 лет назначают Виферон-2, от 7 лет до 14 лет – Виферон-3 аналогично вышеуказанному.

В комплексной терапии вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта, ЛОР-органов у часто болеющих детей Виферон назначают по следующей схеме: ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, утром и вечером с 12-ти часовым интервалом в течение 10 дней. Далее – 3 раза в неделю через день по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, утром и вечером с 12-ти часовым интервалом, в течение 2 недель. Затем – 2 раза в неделю по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, утром и вечером, с 12-ти ча-совым интервалом, в течение 2 недель. Далее – 2 раза в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель, а затем – 1 раз в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель.

Заслуживает внимания оригинальный метод иммунореабилитации детей с использованием Виферона в виде официнальной мази (содержит в 1 г 40000 МЕ ИФН) [19]. Мазь Виферон вводится интраназально 2 раза в день в суточной дозе 1 г. Первые 2 недели препарат применяется ежедневно, последующие 2-4 нед – 3 раза в неделю. Мазь с вифероном может использоваться в трех основных направлениях:

1. При проведении курсов иммуно- и интерферонореаби-литации ЧБД.

2. В периоде адаптации детей к дошкольному учрежде-нию.

3. С профилактической целью в период подъема заболе-ваемости ОРВИ (особенно в детских коллективах).

Уникальным препаратом интерферонов является Гриппферон (Россия) – это рекомбинантный α2-ИФН, предназначенный для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ независимо от возбудителя болезни [34,39,40]. Примечательно, что он не имеет побочных эффектов, показан детям с 1-го года жизни, защищает от осложнений. Гриппферон способен предупредить развитие эпидемии внутри большого коллектива. Назначается детям до 6 лет по 1 капле, в возрасте 7-14 лет – по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день, курсом 3-7 дней.

С целью иммунореабилитации ЧБД и профилактики респираторных вирусных инфекций у детей все шире применяются индукторы интерферонов [2,30]. К препаратам нового поколения, обладающих высокой иммуно-фармакологической активностью, широтой спектра действия и удобной схемой применения относятся Амиксин и Циклоферон.

Амиксин – новый пероральный низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона – эффективное средство для профилактики и лечения гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальной и аденовирусной инфекции. Важной его особенностью является способность длительное время поддерживать терапевтические концентрации сывороточного интерферона. Он обладает мягким иммуномодулирующим эффектом и оказывает прямое противовирусное действие в отношении практически всех вирусных инфекций. Схема назначения амиксина достаточно проста. Для профилактики гриппа и ОРВИ взрослым препарат назначают по 0,125 (1 таблетка) после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель. У детей старше 7 лет препарат используют по той же схеме, но по ½ таблетки на прием. Применение амиксина у медицинских работников с целью профилактики (на большом клиническом материале) позволило снизить за-болеваемость в указанной группе в 3,6 раза.

Циклоферон – современное эффективное лекар-ственное средство, направленное на успешное лечение и профилактику широкого спектра вирусных заболеваний, предупреждение рецидивов инфекции, коррекцию иммунной системы. У детей Циклоферон назначается по следующей базовой схеме: в возрасте 4-6 лет по 150 мг (одна таблетка), в возрасте 7-11 лет по 300 мг (2 таблетки), старше 12 лет 450 мг (3 таблетки) на прием один раз в день, за полчаса до еды, не разжевывая.

Алгоритм приема циклоферона у часто болеющих детей следующий:

- При наслоении герпетической инфекции принима-ют в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дни лечения. Курс лечения может варьировать от 7 до 17 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов.

- Как средство экстренной неспецифической профи-лактики острых респираторных заболеваний и гриппа в эпидемии препарат назначается в указанных возрастных дозах в 1, 2, 4, 6, 8 дни курса, дальше еще пять приемов с интервалом 72 часа (курс 10-30 таблеток).

- При острых респираторных вирусных инфекциях пре-парат назначается с интервалом 24 часа один раз в день по базовой схеме. Курс лечения составляет 5-9 приемов.

Циклоферон совместим и хорошо взаимодействует со всеми лекарственными препаратами, которые традиционно применяются при лечении указанных заболеваний (интерфе-роны, химиотерапевтические препараты и др.). Повторный курс целесообразно проводить через 2-3 недели после окончания первого курса.

Новым иммуномодулятором с противовирусной активностью является Анаферон детский, который стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунной системы – активизирует функцию Т-эффекторов, индуцирует образование эндогенных интерферонов, усиливает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Используется для лечения и профилактики ОРВИ, гриппа, обеспечивает естественный и оптимальный ответ организма на вирусную инфекцию, клинически высоко эффективен и безопасен, не имеет противопоказаний, побочные эффекты не выявлены. С профилактической целью (как средство иммунореабилитации) следует принимать препарат в течение 1-3 месяцев по 1 таблетке (0,3 г) утром натощак. Таблетку желательно держать во рту до полного растворения. При назначении детям младшего возраста рекомендуется растворить таблетку в небольшом количестве кипяченой воды комнатной температуры.

Арбидол (белорусский аналог – арпетол) – явля-ется новым эффективным средством неспецифической профилактики ОРВИ. Препарат не оказывает иммуно-супрессирующего эффекта на выработку специфических антител к респираторным вирусам, что выгодно отличает его от большинства противовирусных средств, применяющихся для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. В отличие от ремантадина арбидол – малотоксичный препарат и не имеет противопоказаний как у детей, так и у взрослых. Он ингибирует адсорбцию и проникновение вирусов гриппа в клетку, являясь кроме этого иммуномодулятором, индуктором интерферона и антиоксидантом. Профилактический курс в очаге гриппа или ОРВИ: детям до 7 лет по 1 таблетке (0,1), старше 7 лет – по 2 таблетке ежедневно до выздоровления больного. В период эпидемии: указанные дозы 3 раза в неделю, курс 3-4 недели.

В программе реабилитации ЧБД, в комплексной терапии вторичных иммунодефицитных состояний, проявляющихся в виде затяжных хронических инфекций верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, синуситы, трахеиты, бронхиты и др.) в последнее время широко рекомендуется использование лекарственного препарата нового поколения – Ликопида [13]. Ликопид представляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП). ГМДП является природным модулятором иммунной системы. Ликопид повышает общую сопротивляемость детского организма к патогенным факторам. Активизируя основное звено иммунитета, макрофаги и моноциты, Ликопид подключает и другие клетки иммунной системы и в итоге стимулирует все формы противоинфекционной защиты: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Снижает частоту повторных ОРЗ, улучшает качество жизни. Назначается детям 1-14 лет в виде таблеток по 1мг внутрь или сублингвально за 30-40 мин до еды 1 раз в день в течение 10 дней.

Одним из перспективных современных иммуномодуляторов все шире используемых у детей и взрослых с хроническими воспалительными заболеваниями вирусной и бактериальной этиологии является Полиоксидоний, разработанный в Институте иммунологии МЗ РФ [42,43]. Главным преимуществом Полиоксидония яв-ляется полифункциональность его положительного действия на организм, т.е. он оказывает 1) иммуномодулирующее, 2) детоксицирующее, и 3) антиоксидантное свойство. Полиоксидоний абсолютно безвреден для человека, детям может быть назначен с 6 месячного возраста. На этапе реабилитации используется: а) сублингвально – ежедневно в дозе 0,1-0,15 мг/кг в течение 10 дней; б) интраназально- по 0,05-0,1 мг/кг в каждый носовой ход 2-3 раза в день

в течение 2 дней. Закапывать дробно по 3-5 капель через 10-15 мин. Двухдневный курс лечения повторяют с перерывом в 48 часов. Проводят до 5 подобных курсов. При сублингвальном или интраназальном назначении 3 мг полиоксидония растворяют в 0,6 мл дистиллированной воды и применяют согласно схеме: до года – 2-3 капли (0,5-0,7 мг); 1-3 года – 3-4 капли (0,7- 1,0 мг); 3-5 лет – 4-5 капель (1,0-1,2 мг); 5-7 лет – 5-6 капель (1,2-1,5 мг); 7-10 лет – 8-12 капель (2,0-3,0 мг).

Одним из препаратов, хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике при лечении и профилактике ОРВИ особенно у детей группы ЧДБ, является производное инозина – Гроприносин (Inosine pranobex) [3,34,48]. Это – высокоэффективный иммуномодулятор широкого спектра действия. Он усиливает дифференцировку пре-Т-лимфоцитов, стимулирует индуцированную митогенами пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, их способность к образованию лимфокинов. Препарат значительно усиливает продукцию лимфоцитами интерлейкина-2 и способствует экспрессии в нелимфоидных клетках рецепторов для указанного цитокина. Гроприносин повышает накопление эндогенного интерферона, стимулирует активность натуральных киллеров (NK-клеток), а также макрофагов. Из группы представителей нуклеиновых кислот гроприносин наряду с иммуностимулирующим эффектом проявляет выраженное противовирусное действие в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов, оказывая непосредственное торможение репликации вирусов на стадиях транскрипции и трансляции [48]. Фармакологически активной субстанцией является инозин, а второй компонент – пранобекс повышает его биодоступность для лимфоцитов и других клеток.

Показания к применению гроприносина:

- вирусные инфекции: грипп, парагрипп, риновирусные и аденовирусные инфекции, другие острые респираторные инфекции;

- заболевания, вызванные вирусами простого герпеса 1-го типа (Herpes simplex 1) и 2-го типа (Herpes simplex 2) – герпес красной каймы губ;

- вирусные гепатиты (острые и хронические формы);

- вторичные инфекционно-вирусные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции;

- острые и хронические инфекционные заболевания дыхательных путей, включая детей из группы ЧДБ;

- острые и хронические инфекционные заболевания мочеполовой системы;

- вторичные иммунодефицитные состояния, вызванные: лечением цитостатиками и иммуносупрессорами, лучевой и химиотерапией у онкологических больных, а также неблагоприятными социальными и экологическими факторами(длительным недоеданием, белковым голоданием, стрессами, радиационным облученим, белковыми потерями).

Алгоритм назначения гроприносина:

- препарат принимают внутрь через равные промежутки времени 3-4 раза/сутки, предпочтительно после еды;

- таблетки запивают достаточным количеством воды, при необходимости их можно измельчить;

- режим дозирования: детям в возрасте старше года суточная доза составляет 50 мг/кг массы тела в 3-4 приема или назначают в дозе 500 мг (1 таб.) на каждые 10 кг массы тела в 3-4 приема;

- в среднем курс лечения составляет 5-14 дней, при необходимости можно продолжить до 3 недель или дольше и повторять курсы лечения через 1-2 недели или позже;

- следует помнить, что устойчивый иммуностимулирующий эффект достигается при приеме препарата в дозе 50 мг/кг массы тела в сутки на протяжении 3-9 недель.

В заключение следует подчеркнуть, что при всем многообразии препаратов, оказывающих иммунокорригирующее влияние, необходим строго индивидуальный подход к включению конкретного лекарственного средства в комплексную иммунореабилитационную программу с учетом:

· возраста ребенка;

· частоты и тяжести переносимых ребенком ОРЗ;

· сопутствующей патологии у ребенка;

· состояния иммунной системы ребенка (определяемого при возможности).

Профессор Н.А.Коровина с соавторами [16] обращают внимание врачей на тот важный факт, что «ни одно из существующих иммуномодулирующих средств не способно восстановить здоровье ребенка «на всю оставшуюся жизнь». На основании своего многолетнего опыта мы также должны констатировать, что только последовательная и комплексная реабилитация ЧБД может привести к заметному уменьшению частоты ОРЗ у них, сохранению их здоровья и улучшению качества жизни молодого поколения нашей страны [4,6,29].

Литература:

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико–социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.

2. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В., Ефременкова О.В. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ // Качественная клиническая практика.- 2002.- Спец. выпуск.

3. Буцель А.Ч. Клиническое обоснование применения ле-карственного средства «Гроприносин» в лечении больных ангиной на фоне острой респираторной вирусной инфекции // Медицина, 2007.- № 2.- С. 40 – 41.

4. Василевский И.В. Иммунологические аспекты оздоровле-ния часто болеющих детей // Медицинская панорама, 2003.- № 1.- С. 43 –46.

5. Василевский И.В. Профилактика ОРВИ у детей // Медицин-ский вестник, 2006.- № 6 от 9 февраля.

6. Василевский И.В. Реабилитация часто болеющих детей: учебно-метод. пособие.- Минск: БелМАПО, 2006.-44 с.

7. Василевский И.В. Дифференциальная диагностика и те-рапия кашля у детей и подростков: учебно-метод. пособие.- Минск: БелМАПО, 2006.-44 с.

8. Василевский И.В. Современные подходы к лече-нию хламидиально-микоплазменной инфекции у детей // Медицинские новости, 2008.- № 2.- С. 10 – 16.

9.Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. Ринология, 1999.- № 1.

10. Дроздов А.А., Дроздова М.В. Поликлиническая педиатрия. - М., 2007.

11.Зайцева О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения // Consilium Medicum, 2004.- № 3.

12. Караулов А.В., Сокуренко С.И., Бармотин Г.В. Принци-пы иммунотерапии и иммунореабилитации рецидивирующих респираторных заболеваний // Лечащий врач, 2000.- № 1.

13. Кирюхин А.В. Оптимизация лечения часто и длитель-но болеющих детей: иммунокоррекция ликопидом // Рос. педиатр. журн.. -2001. -5. - С. 27-29.

14. Киселев О.И., Маринич И.Г., Соминина А.А. Грипп и дру-гие репсираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия.- СПб., 2003.

15. Коковин Л. Обзор иммуностимуляторов // Российские ап-теки, 2002.- № 10.

16. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Заха-рова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей).- М., 2001.

17. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии.- М., 2001.

18. Леонова М.В., Ефременкова О.В. Местная иммуномо-дуляция при заболеваниях верхних дыхательных путей // Качественная клиническая практика.- 2002.- №1.

19. Макарова З.С., Доскин В.А., Малиновская В.В. Эффек-тивность применения мази виферон при реабилитации часто болеющих детей // Лечащий врач, 2006.- № 1.

20. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Принципы иммунокорригирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией // Российский медицинский журнал, 2002.- № 21.

21. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети // Рус.мед.журнал.- 2002.- Т.10, № 3.

22. Намазова Л.С. ОРИ у детей: что важнее – лечение или профилактика? // Лечащий врач, 2002.- № 1-2.- С. 4 – 8.

23. Оздоровление детей, проживающих на территории, подвергшейся радиационному воздействию / Н.Г.Рысь, Л.Н.Астахова, И.В.Василевский и др. Методические рекоменд., утвержд. МЗ РБ 3.04.1990г.- Минск, 1990.- 30 с.

24. Организационные, профилактические и лечебные принципы оздоровления часто болеющих детей / Метод. рекомендации / Под ред. Альбицкого В.Ю., Баранова А.А. – М., 1986.

25. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно - практическая программа. Союз педиатров России.-М., 2004.

26. Парамонова Н.С. Современные подходы к реабилитации и лечению часто болеющих детей.- Гродно. 2007.

27. Практическое руководство по детским болезням / Под общ. ред Коколиной В.Ф. и Румянцева А.Г. Том 9 – Заболевания органов дыхания у детей.- М., 2007.

28. Реабилитация в оздоровительных учреждениях Республи-ки Беларусь детей и подростков, проживающих в условиях экологического неблагополучия /А.Н.Аринчин, Н.А.Гресь, И.В.Василевский и др. Методические рекоменд., утвержд. МЗ РБ 3.11.1993г.- Минск, 1994.- 44 с.

29. Реабилитация детей и подростков с заболевания-ми органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники / Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д. и др.- Минск: БелМАПО, 2007.- 198 с.

30. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / под общей редакцией А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. Том 1, «Пульмонология». М., 2002.

31. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова.- М., 2006.- 608 с.

32. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патоге-неза, диагностики и терапии // Педиатрия, 2005.- № 1.- С. 66 – 74.

33. Синдром экологической дезадаптации у детей Беларуси и пути его коррекции: Метод.рекомендации., утвержд. МЗ РБ 12.06.2000г.- Минск, 2000.

34. Смирнов В.С. Современные средства профилактики и ле-чения гриппа и ОРВИ.- СПб., 2004.

35. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей. Медицинская технология.- Москва, 2006.- 46 с.

36. Справочник по госпитальной педиатрии / С.И.Тен, А.А.Астапов, Е.А.Баранаева, И.В.Василевский, и др. - Минск: Беларусь, 2002.

37. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопа-тология детского возраста. М.: Медицина, 1996.

38. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологи-ческие факторы и болезни органов дыхания у детей. В кн.: Студеникин М.Я., Ефимова А.А. (ред). Экология и здоровье детей. М.: Медицина, 1998.

39. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста: Справочник. - М.: Медицина, 2006.

40. Таточенко В.К. Лечение и профилактика ОРЗ у детей // Справочник педиатра, 2007.- № 10.

41. Титов Л.П. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей аллергической патологией // Иммунология. -2000. -№ 3. - С. 29-33.

42. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Основные принципы иммуномо-дулирующей терапии // Иммунология, 2002.- № 2.

43. Харьянова М.Е. Влияние полиоксидония и миелопида на формирование поствакцинального иммунитета у часто и длительно болеющих детей // Автореф. дисс.канд.- М, 2000.

44. Хулуп Г.Я., Василевский И.В., Костюк С.А., Качан Г.Л., Силич Т.В. Респираторный хламидиоз у детей // Медицина, 2006.- № 4.- С. 26 – 30.

45. Г.Я.Хулуп, И.В.Василевский, Г.Л.Качан, C.А.Костюк, Т.В.Силич Роль микоплазменой инфекции в возникновении и течении заболеваний органов дыхания у детей и подростков // Медицина, 2007.- № 4.- С. 43 -46.

46. Хулуп Г.Я., Василевский И.В., Костюк С.А. и соавт. Роль возбудителей хламидиально- микоплазменной природы в развитии заболеваний респираторного тракта у детей / 11 Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Сб.матер.-М.-2007.- С.118.

47. Часто болеющие дети // Рос. Вестник перинаталогии и педиатрии.- 2007.- Приложение 2.

48. Эффективность гроприносина в комплексном лечении вирусных инфекционных заболеваний и иммунодефицитных состояний: сб. науч.-практ. И клин.-эксперим. Работ / КМАПО им. П.Л.Щупика.- Киев, 2002.

49. Akikusa JD., Kemps AS. Clinical correlates of response to pneumococcal immunization // J. Paediatr. Child Health.- 2001.- 37(4).

50. Daele J., Zicot AF. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections.

Some basic, clinical and therapeutic features // Acta Otorhino-laryngol. Belg.- 2000.- 54(3).

ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

Коровина Н. А., Чебуркин А. В., Заплатников А. Л., Захарова И. Н.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРЗ в год. Как свидетельствуют популяционные исследования J. Monto (1987), наиболее часто острые респираторные инфекции встречаются у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. У детей в возрасте 10 лет и старше частота переносимых ОРЗ в течение года, практически в 2-2,5 раза ниже, чем у детей первых 3 лет жизни.

При этом отмечено, что определенная часть детской популяции подвержена частым повторным респираторным заболеваниям. Детей, часто и длительно болеющих ОРЗ, принято выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения — группу ЧДБ. Ребенка правомочно отнести в группу ЧДБ в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. Эти дети заслуживают особого внимания, т. к. частые респираторные инфекции могут обусловить срыв основных адаптационных механизмов, привести к значительным нарушениям функционального состояния организма и способствовать раннему развитию хронической патологии.

Отечественные педиатры относят детей в группу ЧДБ на основании критериев, предложенных В.Ю. Апьбицким и А.А. Барановым (1986) (табл. 1).

У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧДБ можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: ИИ = (сумма всех случаев ОРЗ в течение года)/(возраст ребенка (годы)). ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧДБ — 1,1-3,5.

Критерии включения детей в группу ЧДБ (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

Таблица 1

Возраст детей Частота ОРЗ (эпизодов/год)

дети 1 -го года жизни 4 и болеедети до 3 лет 6 и болеедети 4-5 лет 5 и болеедети старше 5 лет 4 и более

Следует отметить, что ЧДБ — это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Нередко частые и длительные ОРЗ являются проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии (например, муковисци-доза, врожденного стридора, болезни Незелофа, селективного дефицита slgA, швейцарского типа иммунопареза и др.). В каждом конкретном случае необходимо определять причину повышенной респираторной заболеваемости. При установлении у детей причины рецидивирования ОРЗ, реабилитационные программы при конкретных нозологических формах должны строиться с учетом нормативных требований диспансеризации.

Своевременное выявление основного заболевания позволяет целенаправленно и эффективно проводить лечебно-профилактические мероприятия и существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний.

В группу часто и длительно болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ЭТИОЛОГИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУППЫ ЧДБ

Острые респираторные заболевания у детей из группы ЧДБ наиболее часто проявляются в виде инфекций:

1. Верхних дыхательных путей: ринит; назофарингит; ангина; тонзиллофарингит; ларинготрахеит; трахеит; бронхит; ларинготрахеобронхит.

2. Терминальных респираторных отделов и легочной па-ренхимы: бронхопневмония.

3. ЛОР-органов: отит; евстахиит; аденоидит; синусит.

Среди этиологических факторов ОРЗ у детей ведущую роль играют вирусы. Удельный вес вирусов среди этиологических факторов ОРЗ составляет 65-90%. Следует отметить возможность «смешанной» вирусно-бактериальной инфекции (до 25% случаев). Среди вирусных возбудителей ОРЗ у детей чаще всего выявляются вирусы гриппа. А, пара-гриппа (серотипы 1-3), респиратор-но-синцитиальные виру-сы, аденовирусы (серотипы 1-4, 5, 7), риновирусы, эн-теровирусы ECHO (серотипы 2, 4, 9) и Коксаки

(серотипы 2, 4, 6, 8) (Жовниренко Л.П., 1980; Гвоздилова Д.А. и соавт., 1982; Карпова Л.С., 1982; WHO, 1980). Сре-ди бактериальных возбудителей, вызывающих ОРЗ у детей, ведущие места занимают Strept. pneumoniae, Haemophylus influenzae, Strept. pyogenes, Staphyl. aureus. В последние годы привлекает внимание возросшая роль в развитии ОРЗ микоплазм, уреаплазм, хламидий и грамотрицательных бактерий (Каганов С.Ю. и соавт., 1996).

Высокие содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается накоплением их в организме, что приводит, в конечном счете, к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и извращениям иммунной защиты.

Из вышеизложенного следует, что система оздоровления часто и длительно болеющих детей требует планомерного проведения комплекса медико-социальных мероприятий.

ПРИНЦИПЫ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ОСТРЫМИ

РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Разработка эффективных профилактических и лечебных мероприятий для детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. Для каждого ребенка необходим поиск индивидуальных методов оздоровления с учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, а также факторов внешнего окружения, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям.

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, и укрепление здоровья детей, а также лечебных воздействий, способствующих коррекции выявленных патологических отклонений.

Режим дня и рациональное питание

Одним из важных мероприятий является рациональный режим дня. В связи с тем, что у детей из группы ЧДБ наблюдаются функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключение переутомления и перевозбуждения. Целесообразно увеличить продолжительность сна на 1-1,5 часа. Обязательным является дневной сон или отдых. При наличии нарушений сна, других астено-невротических расстройств показаны прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных трав (типа пустырника, валерианы). В качестве фитотерапии можно использовать готовые лекарственные формы из трав типа саносана (экстракта шишек хмеля и корней валерианы), персена (драже и капсул, содержащих экстракты валерианы, перечной мяты и лимонной мяты), алта-лекса (смеси эфирных масел из 12 лекарственных трав, в том числе и лимонной мяты). Эти препараты обладают успокаивающим действием, снимают раздражительность, нормализуют сон.

Питание часто болеющих детей должно быть разнообразным, калорийным, содержащим оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Важное значение имеет обязательное включение в ежедневный рацион свежих овощей и фруктов. Детям с пищевой аллергией рекомендуется гипоаллергенная диета с исключением облигатных аллергенов.

Важно помнить, что своевременное выявление причинно-значимого аллергена и проведение специфической гипосенсибилизации позволяет предупредить развитие тяжелых форм аллергии, являющихся фоном для формирования контингента часто болеющих детей.

Закаливание, общеукрепляющая и лечебная физкультура

Учитывая, что у детей из группы ЧДБ одной из причин, способствующих их высокой заболеваемости, нередко является незрелость системы терморегуляции с пониженной устойчивостью к изменяющимся климатическим и гелиогеографическим факторам внешней среды (Змановский Ю.Ф., 1989; Чуканин Н.Н., 1990), все большую популярность завоевывают методы рационального закаливания и физического воспитания. Под влиянием закаливающих мероприятий вместе со снижением уровня заболеваемости происходит и нормализация иммунологических показателей (Алымкулов Р.Д., 1991). Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и повышением иммунобиологической реактивности организма. Закаливание по контрастным методикам способствует нормализации ионного гомеостаза и проявляется уменьшением выделения из организма ионизированного кальция, повышением выделения клетками натрия и хлора, что свидетельствует об улучшении вегетативной регуляции (Кузнецова М.Н., 1994). Детям в периоде реконвалесценции после перенесенного ОРЗ применять контрастные закаливающие процедуры можно в условиях щадящего режима с использованием двигательных нагрузок, примерно в половинном объеме в первые 5-7 дней. Очень важно проводить закаливающие процедуры систематически и соблюдать принцип постепенности увеличения нагрузки.

Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Эти процедуры повышают функциональную эффективность дыхательной системы. Массаж проводится 2-4 раза в год, курс составляет 14 дней.

У детей из группы ЧДБ часто наблюдается повышенная потливость из-за дисфункции вегетативной нервной системы. Поэтому оправданы рекомендации частой (2-3 раза в сутки) смены в течение дня белья (трусиков, маечки, носочков). Одежду желательно носить хлопчатобумажную. Рекомендуется систематическое проведение так называемой стопотерапии, представляющей собой массаж стоп. Выполняется он следующим образом: ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак, проводится поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп.

В оздоровлении часто болеющих детей важное значение имеет систематическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, направленных на обеспечение хорошего дренажа бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры.

Фитотерапия

Фитотерапия является одним из компонентов реабилитационных программ часто и длительно болеющих детей. Фитотерапия может применяться в виде перорального приема лекарственных фитосборов, лечебных ингаляций и местной терапии.

Для санации очагов хронического воспаления ротоносоглотки показано промывание носовых ходов, полоскания полости рта и зева фитонастоями и отварами. Используются отвары и настои трав, обладающие

антибактериальными и протективными свойствами (зверобой, календула, ромашка, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей).

Можно рекомендовать кислородные коктейли с настоями трав (подорожник, зверобой, ромашка). Применять кислородную пену лучше натощак за 30 минут до еды. Продолжительность курса — до 3 недель. Желательно проведение 2 курсов в год. Следует помнить, что кислородные коктейли с отварами трав рекомендуется использовать с осторожностью у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Витаминотерапия

Рациональная витаминотерапия — обязательный компонент программ оздоровления детей, часто и длительно болеющих ОРЗ. Витамины являются кофакторами ферментов, участвующих практически во всех видах обмена веществ в организме. При инфекционных заболеваниях потребность организма в витаминах резко повышается, что нередко сопровождается развитием относительной витаминной недостаточности. Последняя, в свою очередь, негативно влияет на функциональный статус иммунной системы, снижает резистентность организма к инфекциям и способствует развитию аллергических состояний (P.M. Хаитов, 1995).

Витаминный дефицит у часто болеющих детей не ограничивается только дефицитом аскорбиновой кислоты, а носит, как правило, характер сочетанного полигиповитаминоза. Наряду с недостатком витамина С, наиболее часто отмечается дефицит витаминов В, В2, В6, PR фолиевой кислоты и каротина. Нарушая обмен веществ, ослабляя организм, дефицит витаминов утяжеляет течение респираторных инфекций у детей, снижает эффективность профилактических и лечебных мероприятий, способствует хронизации воспалительных процессов. Прием поливитамин-ных препаратов существенно снижает заболеваемость ОРЗ. Так, проведенная витаминизация в школах Москвы снизила острую респираторную заболеваемость у школьников на 30% по сравнению с контролем (Трофименко Л.С., 1994).

При проведении витаминотерапии у детей с частыми и длительными респираторными инфекциями целесообразно использовать поливитаминные комплексы, обогащенные микроэлементами. Микроэлементы являются активаторами различных биохимических реакций в клетках, в том числе и иммунокомпетентных. Так, кобальт участвует в обмене нуклеиновых кислот, синтезе белка и соответственно в синтезе форменных элементов крови. Марганец и цинк увеличивают содержание витамина С в тканях, участвуют в синтезе белка, оказывают антитоксическое и противовоспалительное действия. Медь и марганец регулируют обмен витамина А. Молибден активирует фермент ксантиноксидазу, которая участвует в обмене пуриновых и пиримидиновых оснований, являющихся компонентами при синтезе нуклеиновых кислот. Можно использовать отдельные препараты микроэлементов для стимуляции иммунитета (глю-конат или цитрат цинка). Для проведения профилактической витаминизации могут быть использованы отечественные или импортные поливитаминные комплексы, разрешенные к при-менению в Российской Федерации (таблица 2 и 3).

Поливитаминные препараты и витаминно-минеральные комплексы

отечественного производства

Таблица 2

Название препарата Состав Рекомендуемые дозы

Ревит Ретинола ацетат 2500 ME Тиамина бромид 0,001 29 г Рибофлавин 0,001 г Аскорбиновая к-та 0,035 г

Детям от 1 до 3 лет по 1 драже в сутки Старше 3 лет по 1 драже 2-3 раза

Гексавит Ретинола ацетат 5000МЕ Тиамина хлорид 0,002 г Рибофлавин 0,002 г Никотинамид 0,015 г Пиридоксина гидрох. 0,002 г Аскорбиновая к-та 0,07 г

Детям до года по 1/2 драже в день, от года до 3 лет 1 драже в сутки, от 3 до 7 лет по 1 драже 2 раза, старше 7 лет 3 драже в день

Ундевит Ретинола ацетат 3300 ME Тиамина хлорид 0,002 г Рибофлавин 0,002 г Пиридоксина гидрох. 0,003 Цианкобаламин 2 мкг Токоферола ацтат 0,01 г Фолиевая кислота 0,0005 г Кальция панто-тенат 0,003 г

Детям старше 7 лет по 1 драже в день

Поливитаминные и витаминно-минеральные комплексы зарубежного производства

Таблица 3 Название препарата Состав Рекомендуемые дозы

ВИ-ДАЙЛИН Абботг, США) Витамины A, D, Е, С, В ,В , В , В,2,РР, фолиевая кислота Капли: по 1 дозе из пипетки в сутки Таблетки по 1/2 детям 2-3 лет, старше 3 лет по 1 таблетке в сутки

ВИБОВИТ (Польфа) Ретинол 2000 ME Холекальциферол 1000МЕ Аскорбиновая к-та 100мг Гиамин 1 мг эибофлавин 1 мг Пантотенат кальция 2 мг Тиридоксин 1 мг Дианкобаламин 5 мкг Никотиновая кислота 10 мг

По 1 -2 пакета в сутки растворить в кипяченой воде)

ВИТАЦИТРОЛ Пл ива, Хорватия)

3 5 мл содержится: метинол 2500 ME Эргокальциферол 250 ME Аскорбиновая к-та 35 мг

1 чайная ложка сиропа в сутки после еды

ЦЕНТРУМ (Ледерле, США) Витамины А, Е, С, В В2, В6, В12фолиевая кислота, D,ЭИОТИН, Пантотеновая к-та, Минер, вещ-ва: Са, P, I, Fe, Mg, Си, Zn, Mn, Cl, Cr, Mo, Se, Mi.Sn, B,V, Si

Подросткам по 1 таблетке 1 раз в день

ЦЕНТРУМ ДЖУНИОР [Ледерле, США)

Витамины A, D, С, фолиевая кислота, биотин .В,, пантотеновая кислота, В2, Е, Минер, вещ-ва: Mn, Mo, Cr, Zn, Са, Fe, Mg,» P, 1, Си

По 1 таблетке в сутки

МУЛЬТИ-САНОСТОЛ (Германия)

Витамин A, D3, В,, В2, В6, С, Е, В3, В5, кальция глюконат, каль-ция фосфолактат

От 1 года до 5 лет 10-15 мл ежедневно; Школьникам по 10-15 мл 2 раза в сутки

БЕТОТАЛ (PHARMACIA) Витамины В,, В2, В6, В3, В5, В12парааминобензойная кислота, инозит, холинхлорид.

Сироп по 1/2 - 1 чайной ложке 1- 2 раза в день

БЕВИПЛЕКС (Галеника) Витамины В,, В2, В6, В12, РР, пантотенат кальция, параамино-бензойная к-та.

По 1 драже (1 ч. л. гранул ) 2-3 раза день

СУПРАДИН РОШ (Roche) Витамины А, В,, В2, В6 В|2, С, биотин, пантотенат кальция, РР, В5, фолиевая кислота.

Подросткам по 1 таблетке в сутки

ВИТРУМ Витамины А, В,, В2, В6, В12, биотин, С, D, Е, фолиевая кислота, пантотеновая к-та Микроэлементы: Са, Си, Fe, Mg, Mn, P, Se, Zn

Подросткам по 1 драже в день

ЛЕКОВИТ (ЛЕК, Словения) Витамины А, Е, С, В,, В2, В6, В12 пантотенат кальция, никотинамид, биотин

«Шипучие» табл. по 1 -2 в день, таблетки для разжевывания, по 1-2 в день

ПИКОВИТ (КРКА, Словения) Витамины A, D3, С, В,, В2, В6, В12 , пантотенат кальция, пантенол, фолиевая кислота, никотинамид, Са, Р.

Детям до 7 лет до 5 драже в день, старше 7 лет до 7 драже в день

ДУОВИТ (КРКА, Словения) Витамины A, Dg, С, В6, В2, В,, никотинамид, кальция пантотенат, В12, фолиевая кислота, Микроэлементы: Mg, Са, P, Fe, Zn, Си, Мп, Мо

По 1 драже красного и синего цвета ежедневно

ТРИОВИТ (КРКА., Словения) Бета-каротин, Е, С, селен. Подросткам по 1 -2 капсуле в сутки

В качестве физиологичного способа терапии витаминной недостаточности у детей можно рекомендовать включать в рацион напитки, обогащенные набором основных витаминов. Может быть использован концентрат освежающего напитка «Золотой шар», содержащий 12 необходимых организму человека витаминов: А, Е, D, В,, В2, В6, В12, С, ниацин, пан-тотеновую кислоту, фолиевую кислоту, биотин и бета-ка-ротин. Один стакан напитка (15 г концентрата на 200 мл воды) обеспечивает 100% суточной потребности в указан-ных витаминах детей в возрасте от 1 до 6 лет, 75% потреб-ности детей 7-10 лет и 50% потребности детей 11-17 лет. Могут быть использованы сходные по составу концентраты витаминных напитков, таких как: Вибовит (Польфа, Польша), Кальцинова (KRKA, Словения), Витанова (KRKA, Словения) детей с частыми респираторными заболеваниями можно использовать в качестве регулятора иммунной системы бета-каротин. Он представляет собой ценное пищевое вещество растительного происхождения и является ингибитором синглетного кислорода и свободных радикалов. Бета-каротин является не только предшественником витамина А, но и выполняет антиоксидантные функции. Образующийся из бета-каротина витамин А играет исключительно важную роль в обеспечении физиологических функций организма (процессов роста и развития, обновления эпителиальных тканей и регуляции иммунных реакций). Синтезируемая из витамина А ретиноевая кислота осуществляет протективные функции от канцерогенных воздействий внешней среды. В качестве антиоксиданта бета-каротин подавляет процессы преждевременного старения, снижает риск развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Букин Ю.В., 1996; Кипе G.A. et al., 1992; Gey K.F. et al., 1994; Buring J.E.,1995). Суточное потребление бета-каротина должно составлять не менее 5-6 мг в сутки. В настоящее время налажен выпуск отечественного водорастворимого жидкого пищевого бета-каротина, выпускаемого

под названием Веторон (НПП «АКВА-МДТ»). В 1 мл веторона содержится 20 мг бета-каротина, 8 мг витамина Е и 8 мг витамина С. В профилактических целях капли Веторона разводят в воде или любом напитке, принимают внутрь после еды один раз в день. Суточные возрастные профилактические дозировки Веторона представлены в таблице 4.

Возрастные суточные дозы ВЕТОРОНа для профилактического приема

Таблица 4

Возраст Летний период (капли/в сутки)

Зимний период (капли/в сутки)

Детям до 1 года 3-4 5 Детям от 1 до 6 лет 5 10

Детям старше 6 лет 9 15 Примечания - в регионах экологического неблагополучия суточные профилактические дозы могут быть увеличены в 1,5-2 раза.

Адаптогены и биогенные стимуляторы

Адаптогены и биогенные стимуляторы — вещества, повышающие общую сопротивляемость организма. К ним относятся продукты растительного или животного происхождения, а также синтетические препараты.

В качестве адаптогена можно использовать апилактозу, которая представляет собой маточное молочко пчел и содержит незаменимые аминокислоты (аргинин, валин, метионин, триптофан и другие), биологически активные вещества (ацетилхолин, холинэстеразу), витамины (Bv В2, В3, В6, В12, С, Н, PR E, фолиевую кислоту, биотин). Апилактоза оказывает тонизирующее, антимикробное, имму-ногенное, стимулирующее обмен веществ действия. Выпуска-ется в твердых желатиновых капсулах по 0,25 г.

Интересен новый препарат апиликвирит — пчелиное молочко с солодкой. Он представляет собой поликомпонентную смесь апилака лиофилизированного, экстракта солодкового корня и сахара молочного. Пчелиное молочко с солодкой оказывает стимулирующее воздействие на ЦНС, активизирует процессы обмена веществ, иммуногенез, обладает противовоспалительным и тонизирующим действиями. Апиликвирит выпускается в твердых желатиновых капсулах по 0,25 г.

В качестве биологической добавки к пище используется женьшень медовый (смесь порошка женьшеня и натурального меда). Корень женьшеня, благодаря входящим в его состав биологически активным веществам, обладает тонизирующим действием, регулирует обмен веществ и повышает иммунологическую реактивность организма. Выпускается в твердых желатиновых капсулах по 0,1 г.

Политабс — препарат из ферментированной пыльцы специально культивированных растений. Содержит белки, жиры, углеводы, гормоны роста, комплекс витаминов, коферменты. Политабс нормализует обмен веществ, усиливает действие кортикостероидов, стимулирует связывание их с белками.

Цернилтон — экстракт сухой пыльцы, содержит аминокислоты, энзимы, коферменты, все известные витамины, 13 микроэлементов. Показания: частые респираторные заболевания.

Прополис — пчелиный клей, состоящий из смол, 50-80% воска, эфирных масел, дубильных веществ, белков, пыльцы, содержащей витамины А, Е, С, группы В. Антимикробная активность прополиса направлена более чем на 100 видов грибов и бактерий. Доказана и антивирусная активность прополиса. Препарат стимулирует фагоцитоз, лейкопоз, антителообразование, увеличивает активность комплемента, пропердина. Стимулирует гипоталамо-гипофи-зарную и иммунную системы.

К растительным адаптогенам относятся экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка; настои заманихи, лимонника китайского, аралии (сапарал), стеркулина, корня женьшеня. Препараты этой группы стимулируют обмен веществ, усиливают устойчивость организма к действию неблагоприятных факторов, обладают антитоксическим действием. Противопоказанием к назначению этих препаратов является повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония. Их целесообразно применять весной, при выраженных климатических колебаниях, в течение 1-3 нед. после перенесенных заболеваний.

Следует отметить и лекарственные средства, приготовленные из эхинацеи пурпурной (эхинацин, иммунал, гомеопатический препарат эхинацея композитум С и др.). Терапевтический эффект данных препаратов связан с адаптогенным, биостимулирующим и неспецифическим иммуностимулирующим воздействием алкалоидов эхинацеи на организм. При этом отмечается активация клеточного иммунитета, фагоцитарной активности макрофагов, хемотаксиса гранулоцитов, продукции цитокинов.

Эффективен при частых ОРВИ у детей линетол — препарат из льняного масла, представляющий собой смесь эфиров ненасыщенных жирных кислот, являющихся предшественниками простагландинов.

Среди адаптогенов животного происхождения можно выделить пантокрин — жидкий 50%-й экстракт из неокостеневших рогов оленя. Однако, следует помнить, что препарат противопоказан при нефрите, диареях, тромбофилии.

Стимуляции неспецифических факторов защиты способствуют анаболические средства (оротат калия, неробол, ретаболил). Оротовая кислота участвует в синтезе уридинфосфата, являющегося предшественником нуклеиновых кислот. Сафинор — комплексный препарат, содержащий рибоксин (0,2 г), оротат калия (0,25), сапарал (из аралии — 0,02 г), фловерин (0,5 г). Применяется для профилактики частых респираторных заболеваний у детей.

Особо следует отметить, что туберкулез, онкологические заболевания, коллагенозы, рассеянный склероз являются абсолютными противопоказаниями для назначения адаптогенов и биостимуляторов.

Фармакологическая иммунокоррекция

Повышение общей реактивности организма является важным и общепризнанным разделом оздоровительных мероприятий часто и длительно болеющих детей. При этом особые надежды возлагаются на иммунореабилитационные мероприятия, в том числе и на современную фармакологическую иммунокоррекцию (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Коровина Н.А. и соавт, 1996). Иммунокоррекция рассматривается в качестве одного из основных компонентов патогенетической терапии рецидивирующих респираторных инфекций, а также используется для профилактики частых ОРЗ.

Согласно классификации, предложенной J. H. Madden (1993) и дополненной отечественными иммунологами, все фармакологические иммуностимуляторы и иммунокорректоры разделяют на 4 основные группы: препараты микробного происхождения, препараты тимуса, костного мозга и «химически чистые» препараты (Хаитов P.M., 1995). Под последними понимают лекарственные средства, активным субстратом которых являются соединения, полученные методом химического или генно-инженерного синтеза. К препаратам микробного происхождения относят продигиозан, пирогенал, натрия нуклеинат. Препаратами тимуса являются тималин, тимактид, тимоптин, тактивин, тимос-тимулин. К препаратам костного мозга относится миелопид. «Химически чистыми» иммунокорректорами являются химические вещества с выраженными иммуностимулирующими свойствами, но не имеющие природных аналогов (левамизол, полиоксидоний, дибазол, диуцифон, инозин и др.), а также синтезированные аналоги естественных иммуномодуляторов, биологически активных субстанций (рекомбинатные интерфероны, тимоген, ликопид и др.) (Хаитов P.M., 1995).

Подробное описание фармакологических иммуно-корригирующих средств, зарегистрированных и разрешенных к применению в Российской Федерации, их терапевтическая эффективность, а также основные принципы иммунокорригирующей терапии детей с частыми и длительными ОРЗ представлены в следующем разделе.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ, ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ОСТРЫМИ

РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Классификация иммунокорригирующих лекарственных средств, зарегистрированных

и разрешенных к применению в РФ

Классификация иммунокорректоров, представленная в предыдущем разделе, основана на происхождении лекарственных веществ. Данный подход позволяет представить как основные (положительные), так и отрицательные (побочные, нежелательные) фармакологические эффекты препаратов. Так, всем препаратам тимического происхождения в большей или меньшей степени присущи нормализация функционального состояния Т-системы иммунитета, стимуляция синтеза лимфокинов. Препараты микробного происхождения модулируют в основном систему фагоцитоза, стимулируя активность макрофагов. Для препаратов костного мозга характерны неспецифическая иммуномодуляция, дифференцировочный и нейротропный эффекты (Петров Р.В., 1984, 1995).

Принимая во внимание положительные стороны обсуждаемой классификации, стоит все же обратить внимание на необходимость внесения в нее некоторых дополнений. Последние имеют очень важное практическое значение и основаны на том, что группа «химически чистых» иммунокорректоров неоднородна по клинико-фармакологическим и генетическим параметрам. Целенаправленное и углубленное изучение биологических иммуностимуляторов позволило не только идентифицировать активные субстанции, входящие в состав этих веществ, но и искусственно синтезировать их. Лекарственные препараты, полученные путем химического или генно—инженерного синтеза только «активного компонента», сохраняют, а иногда и значительно превышают исходные положительные биологические эффекты аналогичного естественного иммуномодулятора. Следовательно, данные препараты целесообразно было бы относить к группам природных препаратов, производными (синтетическими аналогами) которых они являются.

Учитывая вышеизложенное, считаем необходимым представить модифицированную классификацию фармакологических иммунокорректоров (табл. 5).

Классификация фармакологических иммунокорректоров, зарегистрированных и разрешенных к применению в РФ

Таблица 5

Препараты микробного происхождения: Препараты микробного происхождения 1-го поколения: Микробные липополисахариды (пирогенал, продигиозан). Дрожжевые гидролиза(натрия нукпеинат). Высокоочищенные бактериальные лизаты с вакцинальным эффектом (ИРС-19, бронхомунал). Комбинированные иммунокорректоры, содержащие рибосомы бактерий (вакцинальный эффект) и мембранные фракции бактерий (неспецифическая иммуномодуляция) (рибомунил). Синтетические аналоги мембранных фракций бактерий (ликопид).

Препараты тимического происхождения: Препараты тимуса (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен) Синтетические аналоги тимических факторов (тимоген).

Препараты костномозгового происхождения: Препараты костного мозга (миелопид).

Цитокины и их синтетические аналоги: Интерфероны альфа (интерферон человеческий, локферон, роферон, реаферон, виферон, интрон А, реальдирон, вэллферон). Интерферон бета (ребиф, фрон). Интерферон бета-1Ь (бетаферон).

Синтетические индукторы интерферона: (циклоферон, амиксин, ридостин, мегосин, полудан).

Синтетические иммуностимуляторы разных групп: (леакадин, левамизол, полиоксидоний, дибазол, диуцифон, метилурацил, пентоксил)

Характеристика основных иммунокорригирующих лекарственных средств, зарегистрированных

и разрешенных к применению в РФ

Препараты микробного происхождения

Все иммуностимуляторы микробного происхождения делятся на 3 основные группы:

- очищенные бактериальные лизаты,

- иммуностимулирующие мембранные фракции,

- бактериальные рибосомы в комбинации с мембранными фракциями.

Анализируя действие препаратов микробного происхождения, содержащих липополисахариды грамотрицательных бактерий (пирогенал, продигиозан) и мембранные фракции (ликопид), следует отметить, что основной механизм их действия связан с активирующим влиянием на функциональный статус макрофагов (табл. 6). Данные препараты стимулируют фагоцитоз и через него могут влиять на иммунокомпетентные клетки. Бактериальные лизаты (ИРС-19, бронхомунал) инициируют специфический иммунный ответ на бактериальные антигены, присутствующие в препарате. Комбинированный иммунокорректор рибомунил, сочетающий в себе антигенные носители бактерий (рибосомы) и активные неантигенные компоненты бактериальной оболочки (протеогликаны), вызывает вакцинальный и иммуномодулирующий эффекты.

Очищенные бактериальные лизаты

Бактериальные лизаты предназначены для стимуляции специфической защиты организма от патогенного воздействия тех микробов, антигенные субстраты которых входят в состав препарата.

При иммунотерапии бактери-альными лизатами происходит увеличение содержания специфических антител к микробам, входящим в состав препарата.

В настоящее время на фармацевтическом рынке нашей страны появились новые очищенные бактериолиза, разрешенные к применению — ИРС-19 и бронхомунал.

Макрофаги и иммунный ответ

Таблица 6

Участие макрофагов в системе иммунной защиты организма

- основной компонент неспецифической иммунной защиты;

- «подготовка» чужеродных антигенов для их распознавания В-клетками («переработка» антигена и соединение с HLA-Dr);

- синтез и секреция интерлейкина-1 с последующей активиза-цией Т-лимфоцитов-амплифайеров;

- регуляция процессов взаимодействия Т- и В-лимфоцитов;

- цитолитическая или супрессивная активность при участии лимфокинов;

- цитотоксическая активность.

ИРС-19 (Solvay Pharma, Германия).Препарат приготовлениз 19 штаммов наиболее частых бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей: Dipplococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Micrococcus pyogenes, Neisseria catarralis, Neisseria perflava, Gaffkya tetragena, Neisseria flava, Moraxella. ИРС-19 — препарат для местной иммунотерапии. Он усиливает природный специфический и неспецифический иммунитет.

Препарат оказывает прямое терапевтическое действие, направленное на непосредственную стимуляцию местного специфического иммунитета, повышает фагоцитарную активность макрофагов (качественное и количественное усиление фагоцитоза), повышает активность лизоцима. ИРС-19 оказывает одновременно и профилактическое действие за счет стимуляции местного иммунитета (повышения секреторных иммуноглобулинов). Показано и десенсибилизирующее действие ИРС-19. Препарат содержит элементы полипептидной структуры, поступление которых в организм препятствует образованию сенсибилизирующих антител. Последние обнаруживаются при аллергии, вызываемой микробами.

ИРС-19 выпускается в виде аэрозоля, после распыления которого образуется тонкий слой, покрывающий слизистую оболочку носа и способствующий быстрому проникновению в нее препарата. ИРС-19 уменьшает отек в полости носа, разжижает экссудат слизистой оболочки и облегчает его отток. Благодаря этому предупреждается развитие таких осложнений, как синусит и отит. Препарат хорошо переносится. Иногда может быть транзиторная риноррея. Желательно не применять одновременно с сосудосуживающими средствами. Препарат назначается детям в любом возрасте с целью профилактики и лечения ринита и ринофарингита, а также для профилактики осложнений (отита, синусита и др.). В острой стадии заболевания, в зависимости от возраста, по 1 дозе препарата распыляют в каждую половину носа от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции. Для профилактики: распыляют по 1 дозе препарата в каждую половину носа 2 раза в день в течение 2 недель.

Бронхомунал — содержит лиофилизированные бактериальные лизаты наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных заболеваний.

Повышает гуморальный и клеточный иммунитет. Оказывая воздействие на пейеровы бляшки в слизистой кишечника, стимулирует перитонеальные макрофаги. В сыворотке крови повышается количество Т-лимфоцитов, IgA, G, М. Увеличивается количество антител вдыхательных путях. Препарат применяют как с лечебной, так и с профилактической целью — по 1 капсуле 1 раз в день. В остром периоде курс длится от 10 до 30 дней. Профилактический курс — 10 дней каждого месяца в течение 3 мес. Для использования в педиатрической практике применяют Бронхомунал П, в котором содержится половинная взрослая доза бактериального лизата (0,0035 г). Среди побочных реакций возможны: диспептические явления, боли в эпигастрии, редко — повышенная чувствительность к препарату.

Мембранные фракции

Селективные неантигенные мембранные фракции бактерий стимулируют неспецифические факторы иммунной защиты организма. Мембранные фракции имеют различные точки приложения на клетки и медиаторы иммунитета. Они влияют на макрофаги, стимулируют выработку интерлейкина-1 и колониестимулирующего фактора, стимулируют В-лимфоциты через ответ на митогены и влияют на увеличение секреции антител. Неантигенные мембранные фракции бактерий приводят к мобилизации 3 уровней защиты фагоцитоза; клеточного иммунитета (опосредованно); гуморального иммунитета (опосредованно).

Препараты, содержащие селективные неантигенные структуры бактериальных мембран повышают неспецифическую резистентность организма, но не влияют на выработку специфических антител. К тому же, продолжительность иммуностимулирующего эффекта после отмены этих препаратов ограничена.

Представителем препаратов селективных мембранных фракций является ликопид. Ликопид — синтетический аналог клеточной стенки бактерий (мурамил дипептид). Структурно ликопид представлен повторяющимся фрагментом пептидогликана клеточной стенки всех известных бактерий Механизм действия связан со способностью стимулировать фагоцитоз и, опосредованно, Т - и В-звенья иммунитета.

Комбинированные иммунокорригирующие препараты (рибосомы + мембранные фракции)

Теоретические предпосылки о необходимости соединения в одном препарате положительных сторон бактериальных лизатов (специфическая иммуно-стимуляция) и мембранных фракций бактерий (неспецифическая иммунокоррекция) для усиления терапевтического эффекта сплотились на практике в создание уникального фармацевтического средства — рибомунил (Pierre Fabre Medicament, Франция).

Специфическая активная иммунизация против наиболее распространенных возбудителей острых респираторных заболеваний, выгодно отличается от неспецифической иммуностимуляции своей эффективностью. Однако она до настоящего времени не нашла широкого применения в России. В то же время за рубежом в последние годы особое место в системе иммунореабилитации ЧДБ занимают поликомпонентные препараты, содержащие рибосомы и мембранные фракции бактерий (Lacomme Y., Narsy Ph., 1985; Boissier M.C., 1987; Clot J. et al., 1987; Haguenauer J.P., 1988; Bremont F. et al., 1989 и др.).

Особого внимания заслуживает рибомунил («Пьер Фабр Медикамент», Франция) — комплексный препарат, содержащий рибосомальные фракции бактерий, наиболее часто осложняющих вирусные заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов, а также протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumomae (табл. 7).

Таблица 7

В состав РИБОМУНИЛА входят

Рибосомы:

* Klebsiella pneumonioe;

* Streptococcus pneumoniae;

* Streptococcus pyogenes;

* Haemophylus influenzae.

Селективные мембранные фракции:

протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumoniae

Входящие в состав этого препарата бактериальные рибосомы обладают антигенными свойствами соответствующих микроорганизмов, что и определяет возможность проведения специфической иммунизации (вакцинации). Неантигенные структуры бактериальных мембран (протеогликаны) Klebsiella pneumoniae обладают иммуномодулирующими эффектами на неспецифическое звено иммунного ответа, а также являются адъювантами, потенцирующими специфическую иммунизацию. Весь спектр иммунокоррегирующего воздействия рибомунила представлен в таблице 8 (Хаитов P.M. и соавт., 1994; Гордиенко С.М. и соавт., 1995; Michel G. et al., 1978; Mantovani A. et al., 1988; Faure G., 1989 и др.).

Иммуномодулирующие эффекты РИБОМУНИЛа

Таблица 8

Влияние на гуморальный иммунитет:

1. Синтез специфических антител (вакцинальный эффект) против <lebsiella pneumoniae, Streptococci pneumoniae et pyogenes, Haemophilus influenzae.

2. Умеренное повышение в сыворотке общих Ig A, G, М.

Влияние на клеточный иммунитет:

1. Нормализация содержания зрелыхТ-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических супрессорных Т-лимфоцитов.

2. Возрастание индекса Т-хелперы/Т-супрессоры.

3. Повышение активности естественных киллеров.

Влияние на неспецифическую резистентность:

1. Повышение адгезии полинуклеарных нейтрофилов.

2. Стимуляция миграции лейкоцитов.

3. Индукция секреции интерлейкинов -1 и 6.

4. Повышение ферментативной активности макрофагов.

Влияние на местный иммунитет:

1.Повышение уровней секреторных IgA и IgD.

2. Возрастание в слизистых дыхательных путей популяций плазмсцитов, синтезирующих антитела против антигенов Klebsielo pneumoniae, Streptococci pneumoniae et pyogenes, Haemophilus influenzae.

Применение рибомунила приводит к активной выработке секреторного IgA, специфических антител против Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и созданию поствакцинального иммунитета. Усиление иммуногенного эффекта рибосом, входящих в состав рибомунила, достигается благодаря наличию в препарате неантигенных мембранных протергликанов Klebsiella pneumoniae, стимулирующих фагоцитоз, синтез альфа-интерферона, интерлейкинов-1, 6 и клеток-киллеров. Имеющиеся убедительные клинико-иммунологические данные свидетельствуют о высокой эффективности рибомунила в педиатрической практике (Bremont F. et al., 1989; Lebranchu Y. et al., 1989, J.P. Haguenauer et al., 1989). При изучении эффективности применения рибомунила двойным слепым методом у 38 детей в возрасте 2-5 лет с рецидивирующими инфекционными заболеваниями ЛОР-органов отмечено, что через 6 мес. снизилась частота рецидивов более, чем на 40%, а длительность курсов антибактериальной терапии и средняя продолжительность эпизодов заболевания сократились в 2 раза по сравнению с плацебо и с исходными значениями. A. Grimpheld et al. (1989) установил, что на-значение рибомунила в течение 6 мес. детям, страдающим бронхиальной астмой, сопровождалось уменьшением как количества приступов (в 2,7 раза), так и снижением заболеваемости острыми респираторными инфекциями (в 2,3 раза). У 80% детей с дефицитом IgA, получавших рибомунил в течение 6 мес., отмечено 4-5-кратное достоверное, по сравнению с исходным уровнем и плацебо, увеличение синтеза специфических антител класса IgG против Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae (Lebranchu Y. et al., 1989).

Установлено, что у детей, переносящих острую инфекцию ЛОР-органов или дыхательного тракта и нуждающихся по тяжести состояния в антибактериальной терапии, одновременное с антибиотиками применение рибомунила увеличивает адгезию полинуклеарных нейтрофилов, что может рассматриваться как синергический эффект базовой терапии (Bremont F. et al., 1989).

Наиболее часто в педиатрической практике используется пероральный метод применения рибомунила.

Формы выпуска рибомунила:

- таблетки (1 табл. содержит 0,25 мг бактериальных ри-босом и 0,375 мг мембранных протеогликанов) по 12 штук в упаковке;

- гранулят для приготовления питьевого раствора в па-кетиках (1 пакетик содержит 0,75 мг рибосом и 1,125 мг мем-бранных протеогликанов), по 4 пакетика в упаковке. Режим дозирования и продолжительность курсов терапии рибомуни-лом представлены в таблице 9.

Нами было проведено изучение клинической эффективности различных по длительности курсов лечения рибомунилом детей, часто и длительно болеющих ОРЗ. Под наблюдением находились дети в возрасте 5-6 лет, часто и длительно болеющие ОРЗ (ЧДБ): основную группу составили пациенты без сопутствующих хронических воспалительных заболеваний, группу сравнения — дети с очагами хронического воспаления в носоглотке. Терапия рибомунилом продолжалась в течение 3 мес. Контрольная группа была сопоставима с основной и группой сравнения и удовлетворяла принципам клинической паракопии.

Все дети постоянно проживали в сельской местности (Сергиевс—Посадский район Московской области) и посещали один и тот же детский сад (гл. врач поликлиники — Кангина Н.Г., врач детского сада —- Селиверстова Н.Н.). Критериями включения в исследование являлись частота острой респираторной заболеваемости — не менее 4-5 эпизодов в год, отсутствие эффекта от проводимой ранее традиционной оздоровительной и неспецифической иммунокорригирующей терапии (дибазол, элеутерококк). Отбор детей в группы наблюдения осуществлялся с обязательным выполнением рекомендаций ВОЗ по медико-биологическим исследованиям и соблюдению прав пациентов, а терапия начиналась только после собеседования с родителями и получения их осознанного добровольного и информированного согласия. В протоколе исследования анализировались частота, продолжительность, тяжесть ОРЗ и возникающие при этом осложнения. Отдельно учитывалась частота применения антибактериальных средств при ОРЗ и обострениях основного заболевания. Особо фиксировались побочные и нежелательные эффекты от применения рибомунила. Эпидемиологический анализ дополнялся динамическим клинико-лабораторным мониторингом за состоянием здоровья детей.

Терапия рибомунилом начиналась в период сезонного подъема заболеваемости ОРЗ. Препарат назначался перорально по традиционной схеме.

В случае острого респираторного заболевания применение препарата не прекращалось. До начала лечения проводился анализ анамнестических данных и клиническое обследование детей.

Режим дозирования и продолжительность курса терапии РИБОМУНИЛом

Таблица 9

Курс лечения РИБОМУНИЛом составляет по схеме 6 месяцев

1 -и месяц: 3 таблетки одномоментно или 1 пакетик с гранулятом 1 раз в день (утром, натощак)

Понедельник, вторник, среда, четверг в течение первых 3 недель месяца

2-й месяц: 3 таблетки одномоментно или 1 пакетик с гранулятом 1 раз в день (утром, натощак)

в первые 4 дня месяца

3-й месяц: 3 таблетки одномоментно или 1 пакетике гранулятом 1 раз в день (утром, натощак)

в первые 4 дня месяца

4-й месяц: 3 таблетки одномоментно или 1 пакетике гранулятом 1 раз в день (утром, натощак)

в первые 4 дня месяца

5-й месяц:3 таблетки одномоментно или 1 пакетик с гранулятом 1 раз в день (утром, натощак)

в первые 4 дня месяца

6-й месяц:3 таблетки одномоментно или 1 пакетик с гранулятом 1 раз в день (утром, натощак)

в первые 4 дня месяца

Полученные данные подвергались обработке методами вариационной статистики с определением критерия достоверности Стьюдента.

Ретроспективный анализ уровня и структуры острой заболеваемости у детей исследуемых групп показал, что среди острых заболеваний дыхательных путей преобладали инфекции верхних дыхательных путей — назофарингит составлял 72%, ларинготрахеит — 9%, ангина — 7% и бронхит — 5%. При этом средняя суммарная продолжительность всех острых респираторных инфекций в течение предыдущего года у каждого ребенка составила 35,83+3,53 дня в основной группе, 60,33±9,34 дня в группе сравнения и 42,09+4,54 дня в контрольной группе (р<0,05). В течение года каждый ребенок из основной и контрольной группы получил в среднем по 1-2 курса антибактериальной терапии. Частота применения антибиотиков и сульфаниламидов при ОРЗ у детей из группы сравнения составляла 2,5-3 курса в год. Среди хронических заболеваний носоглотки у детей группы сравнения преобладали хронический тонзиллит, синусит. В 2 случаях имели место также и сочетанные варианты (хронический тонзиллит + рецидивирующий средний отит).

У детей, часто болеющих ОРЗ, но не имеющих хронических воспалительных заболеваний, положительный эффект рибомунила был отмечен уже в первые 3 месяца лечения — за этот период 36,4% из них ни разу не болели респираторными инфекциями. Следует отметить, что среди детей основной группы, продолжавших болеть в течение первого квартала наблюдения, не было ни одного случая рецидивирующего или затяжного течения ОРЗ. Отсутствие тяжелых форм респираторных заболеваний и гладкое их течение позволили в 89,8% случаев отказаться от применения антибиотиков. В то же время существенных изменений продолжительности ОРЗ в течение первых 3 месяцев наблюдения отмечено не было как по сравнению с исходными данными, так и с контролем (соответственно — 8,1 ±1,3; 7,2±1,5 и 8,0±1,7 дней; р>0,1).

Дети с хроническими заболеваниями носоглотки, как и дети контрольной группы, продолжали болеть ОРЗ в этот период практически стой же частотой, что и до лечения. Однако, в отличие от контрольной группы, у детей из группы сравнения было отмечено более легкое течение и тенденция к уменьшению продолжительности заболевания по сравнению с исходными данными. Так, средняя продолжительность ОРЗ до лечения и к моменту окончания 3-х месячного курса терапии рибомунилом у детей с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки составляла 10,05±1,11 и 8,37±1,67 дней соответственно (р>0,05). На фоне лечения рибомунилом у детей этой группы частота применения антибиотиков и сульфаниламидов при ОРЗ уменьшилась в 3,3 раза.

В течение последующих 3 месяцев после применения рибомунила только 29,4% детей основной группы заболели ОРЗ. Однако следует отметить, что и в контрольной группе в течение 4-6-го месяца наблюдения также имело место снижение уровня острой респираторной заболеваемости — болели только 27,3% детей. Последнее могло быть связано с сезонным и эпидемическим спадом острой респираторной заболеваемости в этот период. Отмечено, что у детей с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки уже через 3 месяца после окончания курса лечения рибомунилом уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями и частота рецидивирующего течения ОРЗ не отличались от исходных. Тем не менее, на 7-9-м месяце катамнестического наблюдения ОРЗ перенесли только 41,1% детей основной группы, 66,6% детей из группы сравнения и 81,1 % детей контрольной группы (р<0,05). Следует отметить, что у всех детей основной группы, перенесших в этот период респираторные инфекции, заболевания протекали легко, без осложнений и рецидивов и не требовали применения антибактериальных препаратов.

В то же время в контрольной группе у 55,6% детей, болевших ОРЗ, отмечалось рецидивирующее течение, у 1 ребенка ОРЗ осложнилось гнойным средним отитом. У 27,3% детей контрольной группы при этом пришлось применять пероральные курсы антибиотиков. Только 33,3% детей группы сравнения на этом этапе наблюдения не заболели ОРЗ. У остальных частота ОРЗ сохранялась на прежнем уровне. При этом в половине случаев отмечались осложнения в виде бронхита, евстахиита, синусита, что требовало подключения в терапию антибиотиков или сульфаниламидов. Аналогичная ситуация сохранялась и в течение IV квартала наблюдения.

Данные динамического наблюдения в течение первого года после применения 3-х месячного перорального курса рибомунила свидетельствуют о достоверном снижении уровня заболеваемости ОРЗ у детей основной группы. Отмечено, что средняя годовая частота острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детей основной группы уменьшилась в 2,28 раз (р<0,05). Выявлена тенденция к более легкому течению и уменьшению средней продолжительности ОРЗ. Установлено, что суммарная продолжительность в течение года всех острых респираторных инфекций у детей основной группы уменьшилась в 2,48 раз (р<0,05). В контрольной группе и группе сравнения отмечена только тенденция к снижению уровня заболеваемости и продолжительности острого периода ОРЗ. Применение рибомунила 3-месячным курсом у детей из группы ЧДБ, не имеющих хронических воспалительных очагов в носоглотке, приводило к достоверному снижению уровня заболеваемости и более легкому течению ОРЗ.

Отсутствие стойкого терапевтического эффекта от 3-х месячного курса лечения рибомунилом у детей с хроническими воспалительными заболеваниями в носоглотке подчеркивает необходимость строго индивидуального подхода к определению продолжительности терапии, т. к. короткий курс терапии рибомунилом у этой категории больных не сопровождался достоверным уменьшением заболеваемости и снижением частоты рецидивирования ОРЗ. При выборе продолжительности курса лечения рибомунилом обязателен анализ преморбидного фона, длительности течения острых респираторных заболеваний, сочетанности патологических состояний и индивидуальных особенностей ребенка. Очевидно, что у детей без хронических воспалительных заболеваний для получения клинического эффекта возможно назначение рибомунила 3-х месячным курсом. Однако для достижения более стойкого терапевтического эффекта, особенно у детей с хроническими очагами воспаления, целесообразно использовать 6-ти месячную продолжительность курса лечения рибомунилом, что было показано в наших предыдущих сообщениях (Коровина Н.А. и соавт., 1997). Применение рибомунила способствовало не только сокращению частоты ОРЗ, но и уменьшению их продолжительности и тяжести течения. При этом существенно снижалась необходимость лечения антибактериальными препаратами. Рибомунил переносился хорошо, существенных побочных и нежелательных эффектов при пероральном его применении выявлено не было (табл.10).

Эффекты при применении РИБОМУНИЛа

Таблица 10

Побочные эффекты По данным литературы

Собственные наблюдения

Гиперсаливация + + Назальная гиперсекреция слизи + -

Аллергические реакции + -

Примечания: + - наличие признака; - - отсутствие признака.

Выводы:

1. Положительный клинический эффект рибомунила у детей, часто и длительно болеющих ОРЗ, но не имеющих хронических очагов инфекции в носоглотке, отмечен уже в течение первых 3 месяцев его применения — 36,4% детей ни разу не заболели ОРЗ в этот период, на 89,8% снизилась ча-стота применения антибактериальных препаратов, и не было случаев рецидивирующего и затяжного течения заболевания.

2. У детей из группы ЧДБ, не имеющих хронических вос-палительных заболеваний верхних дыхательных путей, отме-чено снижение частоты ОРЗ в 2,28 раза (р<0,05), суммарной продолжительности ОРЗ в 2,48 раза (р<0,05), частоты при-менения антибактериальных препаратов в 2,13 раза (р<0,05) и более легкое течение заболевания в течение 1 года после 3-х месячного курса терапии рибомунилом.

3. Для достижения стойкого терапевтического эффекта рибомунила у детей с хроническими воспалительными забо-леваниями верхи их дыхательных путей целесообразен более длительный (до 6 месяцев) курс лечения. При выборе продолжительности курса лечения рибомунилом обязателен анализ преморбидного фона, длительности и тяжести течения острых респираторных заболеваний, сочетанности патологи-ческих состояний и индивидуальных особенностей ребенка.

Следует отметить необходимость индивидуального подхода к выбору как способа назначения препарата, так и продолжительности его применения. Обязателен строгий учет анамнестических данных и анализ течения сопутствующих заболеваний. В случаях отсутствия отягощающих факторов (атопии, сочетанной полиорганной патологии, хронических воспалительных процессов и пр.) возможен короткий курс терапии рибомунилом в течение 3-4 мес.

При назначении рибомунила с учетом индивидуальных особенностей ребенка (его преморбидного фона, состояния здоровья, длительности заболеваний и сочетанности патологических состояний), достигается наиболее стойкий эффект. Комбинированный иммунокорригирующий эффект рибомунила (специфическая иммунизация с одновременной активизацией неспецифических факторов иммунной защиты) позволяет применять его как с целью создания долговременной поствакцинальной защиты детского организма от Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, так и для активной стимуляции процессов неспецифической резистентности в острый период заболевания.

Иммунокорректоры тимического происхождения

Препараты тимического происхождения (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен) представляют собой комплекс полипептидных фракций, полученных из вилочковой железы млекопитающих животных. Основным механизмом действия препаратов тимуса является потенцирование функциональной активности Т-лимфоцитов, что приводит к повышению противоинфекционной и противоопухолевой резистентности, замедлению регресса иммунокомпетентных клеток.

Препараты тимического происхождения показаны в комплексной терапии при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-системы иммунитета (как при первичных, так и при вторичных дефектах клеточного иммунитета).

Сходный механизм действия и одинаковые показания к применению имеет и синтетический аналог препаратов тимуса — тимоген. При этом тимоген проявляет свою активность в терапевтических концентрациях намного ниже, чем природные тимические пептиды.

Имеются данные о высокой клинической эффективности применения препаратов тимуса у детей из группы ЧДБ с лимфатическим типом конституции (Кузьменко Л.Г. и соавт, 1997)

Иммунокорректоры костномозгового происхождения

Представителем группы иммунокорректоров костномозгового происхождения является миелопид.

Миелопид — комплекс низкомолекулярных пептидов (миелопептидов), выделенных из костного мозга млекопитающих. Миелопид — биорегулятор иммунной системы, обладающий также нейротропной активностью (Петров Р.В., 1984, 1995). При различных вариантах вторичного иммунодефицита миелопид увеличивает абсолютное количество В - и Т-лимфоцитов, зрелых плазматических клеток, фагоцитов крови и периферических лимфоидных органов (Петров Р.В., Степаненко Р.Н., 1997). Препарат показан при транзиторных иммунодефицитах, развившихся на фоне хирургических вмешательств, травм, химио- или радиотерапии. Отмечена эффективность миелопида при затяжных и вялотекущих инфекционно-воспалительных заболеваниях у часто и длительно болеющих взрослых (Степаненко Р.Н., 1997).

ЦИТОКИНЫ И ИХ СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ

Интерфероны

Препараты интерферон альфа (альфаферон, интерферон человеческий, локферон) содержат смесь различных подтипов природного альфа-интерферона из лейкоцитов крови человека. Обладают противовирусным, иммуномодулирующим и антипролиферативным эффектами. В основе противовирусного эффекта альфа-интерферона — тропность к циторецепторам неинфицированных вирусом клеток. Взаимодействие альфа-интерферона с рецепторами клеточной мембраны сопровождается стимуляцией специфических ферментов, что препятствует репликации вируса. Эффект иммуномодуляции связан с активизацией клеток-киллеров (NK). Стимуляция NK обусловливает также и антипролиферативный эффект.

Показания к применению: для интраназального применения — профилактика и лечение ОРВИ; для ректального применения — острый и хронический вирусный гепатит; для парентерального применения -гепатит С, остроконечные кондиломы, волосатоклеточный лейкоз, множественная миелома, неходжкинская лимфома, грибовидный микоз, саркома Калоши у больных СПИД.

Препараты интерферон альфа-2а (роферон-А, реаферон) содержат высокоочищенный рекомбинатный протеин, аналогичный человеческому лейкоцитарному интерферону альфа-2а. Основные биологические эффекты — противовирусная, противоопухолевая и иммуномодулирующая активность.

Показания к применению препаратов интерферона альфа-2а:

- острый и затяжной вирусный гепатит В,

- хронический активный гепатит В и С,

- вирусные, вирусно-бактериальные и микоплазменные менинго-энцефалиты,

- вирусные конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнкти-виты,

- онкологические заболевания.

Препараты интерферон альфа-2Ь (виферон, интрон А, реальдирон) содержат высокоочищенный рекомбинантный протеин, идентичный человеческому лейкоцитарному интерферону альфа-2Ь. Оказывает противовирусное, иммуномодулирующее и антипролиферативное действие. Иммуномодулирующая активность связана с активацией фагоцитоза, стимуляцией синтеза антител и лимфокинов.

Показания к применению препаратов интерферон альфа-2Ь:

- хронический гепатит В, С,

- грибовидный микоз,

- остроконечный кондиломатоз,

- миеломная болезнь,

- онкологические заболевания (первичная Т-клеточная лимфосаркома, базальноклеточная карцинома, рак мочевого пузыря и др.).

Препараты интерферон альфа-п1 (вэллферон) содержат очищенный человеческий интерферон альфа, полученный из лимфобластоидных клеток в результате индукции вируса Sendai. Обладает противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью, но окончательно механизм действия не установлен.

Показания к применению препаратов интерферона альфа-п1:

- острый и хронический гепатит С,

- хронический гепатит В,

- рефрактерная форма остроконечной кондиломы,

- волосатоклеточный лейкоз.

Препараты интерферон бета (ребиф, фрон) содержат человеческий очищенный фибробластный видоспецифичный гликопротеин (интерферон бета). Механизм действия связан с противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью.

Показания к применению препаратов интерферон бета:

- острые, рецидивирующие и хронические заболевания, вызванные герпес- и аденовирусами,

- хронический активный гепатит В и С,

- онкологические заболевания.

Препараты интерферон бета-lb (бетаферон) содержат негликолизированную форму человеческого интерферона бета. В основе механизма действия — ингибиция репликации вирусов, угнетение синтеза гамма-интерферона, активизация Т-лимфоцитов супрессоров.

Показания к назначению препаратов интерферон бета-lb:

- ремиттирующее течение рассеянного склероза.

Побочные и нежелательные эффекты при использовании препаратов интерферона.

Побочные эффекты встречаются значительно чаще при парентеральном применении, чем при других путях введения. Возможны гриппоподобные состояния, диспептические нарушения, астения, гранулоцитопения. Редко — нарушения функции печени, психоневрологические изменения, аллопеция, кожные проявления (сухость, экзантемы).

Особые указания. Интерфероны альфа замедляют метаболизм циметидина, фенитоина, варфарина, теофиллина, диазепама, пропранолола и, следовательно, могут усиливать их токсичность.

Одновременное применение препаратов интерферон бета с нестероидными или стероидными противо-воспалительными лекарственными средствами может привести к снижению биологической активности интерферона бета.

Противопоказания к назначению препаратов интерферона: повышенная чувствительность к компонентам препарата, тяжелые органические заболевания сердца, печени, почек, аутоиммунный гепатит, неконтролируемые традиционной терапией заболевания щитовидной железы, эпилепсия. Назначение беременным возможно только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае назначения препаратов интерферона лактирующим женщинам необходимо решить вопрос о возможности грудного вскармливания.

Несмотря на имеющийся положительный клинический опыт использования препаратов интерферона при различных заболеваниях в педиатрической практике, достоверных и убедительных результатов эффективности интерферонов при оздоровлении детей группы ЧДБ, полученных при двойном слепом исследовании с плацебо, в доступной литературе авторами найдено не было. В то же время имеются данные о существенных изменениях интерферонового статуса у часто болеющих детей, что требовало проведения заместительной интерферонотерапии (Пикуза О.И. и соавт., 1997). Очевидна необходимость проведения многоцентровых плацебо контролируемых исследований с соблюдением правил GCP

по изучению эффективности и безопасности рекомбинатных интерферонов у детей, часто и длительно болеющих респираторными инфекциями.

Индукторы интерферона

К препаратам, усиливающим синтез эндогенного интерферона, относятся циклоферон, амиксин, ридостин, мегосин, полудан. Среди представленных индукторов интерферона особый интерес представляет циклоферон.

Циклоферон — синтетический аналог природного алкалоида, получаемого из Citrus grandis. Механизм действия — стимуляция синтеза альфа-, бета-, и гамма-интерферона иммунокомпетентными клетками организма. Под действием циклоферона отмечено усиление синтеза эндогенного интерферона лейкоцитами, макрофагами, фибробластами и эпителиальными клетками. Доказана эффективность препарата у взрослых в комплексной терапии герпетической и цитомегаловирусной инфекции, вирусных гепатитов А, В, С, реактивных артритов и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, хронических вирусно-бактериальных инфекций, хламидиозов. Планируется изучение эффективности и безопасности циклоферона в педиатрической практике. В экспериментальных исследованиях не было выявлено мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического и канцерогенного действия циклоферона. Противопоказанием к назначению препарата является беременность и грудное вскармливание.

Достоверных данных о безопасности и эффективности применения в педиатрической практике представленных индукторов интерферона в доступной авторам литературе найдено не было.

Синтетические иммуностимуляторы разных групп

Группа синтетических иммуностимуляторов неоднородна и представлена производными пиримидинов (метилурацил, пентоксил, диуцифон), производными имидазола (левамизол, дибазол), препаратом карбамоилазиридин (леакадин), производным полиэтиленпиперрозина (полиоксидоний).

Традиционно и наиболее часто для неспецифической иммуностимуляции и анаболических эффектов в педиатрической практике используют производные пиримидинов. Метилурацил, пентоксил, диуцифон ускоряют синтез нуклеиновых кислот, белков, способствуют делению клеток, повышают активность нейтрофилов и макрофагов, стимулируют лейкопоэз и являются антиоксидантами. Следует помнить, что самостоятельно данные препараты могут быть использованы только для профилактики инфекционного заболевания, тогда как в случае развития заболевания пиримидиновые производные должны назначаться только в сочетании с противоинфекционными средствами. В противном случае произойдет утилизация пиримидинов микробами с возможной активизацией инфекционного процесса (Гусель В.А., Маркова И.В., 1989). При выборе препаратов предпочтение отдается метилурацилу и диуцифону из-за их лучшей переносимости.

Производные имидазола также часто используются в педиатрической практике. Профилактическое назначение дибазола в осенне-зимний период основано на его способности постепенно нарастающего неспецифического иммуностимулирующего эффекта. При длительности приема не менее 3-4 недель стимулируется фагоцитарная активность макрофагов, ускоряется синтез интерферона, повышается бактерицидность кожи и крови. Левамизол применяют для нормализации Т-звена иммунитета. При этом увеличивается количество и повышается активность Т-лимфоцитов,

преимущественно Т-супрессоров. Одновременно отмечается возрастание фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, индукция синтеза эндогенного интерферона.

Экспериментальные данные и клинические исследования у взрослых показали, что полиоксидоний, стимулируя кооперацию Т- и В-лимфоцитов, клеточную пролиферацию, естественную миграцию лейкоцитов, функциональное состояние фагоцитоза, способствует нормализации иммунного статуса и улучшению состояния больных с вторичными иммунодефицитами на фоне тяжелых острых и хронических бактериальных и вирусных заболеваний, различных интоксикаций, химио- и лучевой терапии (Петров Р.В., 1983; Петров Р.В., Хаитов P.M.,1988).

Рациональный выбор иммунокорригирующей терапии

Количество средств и методов коррекции иммунной системы не исчерпывается перечисленными в предыдущих разделах. Существуют и другие многочисленные неспецифические средства усиления функции иммунитета. Например, собственная кровь является физиологическим стимулятором иммуногенеза при ее введении (аутогемотерапия). Хорошо известны иммуностимулирующие свойства крови, облученной ультрафиолетом или лазером. Иммунореактивность повышается при адекватной гипертермии. Есть данные, что цитостатики в исключительно высоких разведениях оказывают сильное иммуно-стимулирующее действие. Иммунокорригирующим действием обладают витамин В12, полиеновые антибиотики (амфоте-рицин В, нистатин, леворин). Бета-адреномиметики способ-ствуют пролиферации стволовых клеток, пролиферации и дифференцировке тимоцитов, усилению хелперной функции лимфоцитов. В то же время при введении в организм холино-миметиков усиливается антителогенез.

Иммунокоррекцию следует проводить с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции: при лимфатизме можно использовать препараты тимуса; врожденную иммунную толерантность устраняют препаратами, подавляющими активность лейкоцитов-супрессоров; при аллергических или аутоиммунных состояниях используют препараты, активизирующие Т-супрессоры; недостаточность фагоцитоза является показанием для назначения препаратов, активирующих фагоцитоз.

Проведение неспецифической иммуностимуляции вызывает немало возражений. Дело в том, что в большинстве случаев активизируются как хелперные, так и супрессорные клетки. В результате — возможен разнонаправленный эффект. Учесть для дифференцированной терапии разную степень активности этих клеток, подобрать соответствующие дозы препаратов — весьма трудная задача ввиду как индивидуальной реактивности, так и полиморфности патогенетических факторов, реализующих предрасположен-ность в патологическое состояние.

Назначение иммуностимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к активизации как супрессоров, так и хелперов, цитотоксических клеток (киллеров) и, в конечном итоге, привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе (табл.11).

Возможные положительные и отрицательные эффекты неспецифической иммуностимуляции

при различной патологии

Таблица 11

Патология Активация супрессоров

Активация хелперов

атопия

аутоиммунные процессы

перинатальные инфекции

частые ОРВИ

положительный

положительный

отрицательный

отрицательный

отрицательный

отрицательный

положительный

положительный

Следующие примеры демонстрируют трудности в прогнозировании результатов терапии.

Пример 1. У ребенка частые вирусно-бактериальные инфекции с затяжным течением за счет аллергического (атонического) компонента. От активации супрессоров в данном случае можно ожидать положительный эффект за счет уменьшения продукции антител в составе.

Одновременная же активация и хелперов приведет не только к продукции защитных антител с положительным результатом, но также увеличит и синтез IgE.

Последнее усилит и без того выраженный у данного ребенка аллергический компонент воспаления.

Пример 2. У ребенка врожденная персистирующая вирусная инфекция как следствие иммунологической толерантности. Активация хелперов целесообразна, супрессоров — противопоказана. Целесообразно назначение препаратов, активирующих цитотоксические клетки, которые обеспечивают противовирусную защиту. Однако, при этом активируются и супрессоры, усиливающие толерогенное действие.

Пример 3. Ребенок из организованного коллектива часто болеет острыми респираторными заболеваниями. За счет непрерывной ре- и суперинфекции напряженно работает В-система, возможна продукция как защитных, так и антиидиотипических антител, блокирующих действие защитных. Эффект тотальной стимуляции сомнителен.

Пример 4. Часто болеющий ребенок с отягощенным семейным анамнезом по онкологическим заболеваниям. Активация хелперов может способствовать продукции противораковых антител и элиминации властных клеток. Активация супрессоров увеличит риск развития опухолевого процесса. В то же время препараты, активирующие супрессоры, активируют и противоопухолевые естественные киллерные клетки.

Пример 5. «Поздно стартующий» ребенок предрасположен к частым вирусно-бактериапьным инфекциям. Активация супрессоров противопоказана, В-клеток — нецелесообразна ввиду возможного нарушения естественного формирования кооперативных взаимодействий различных клеточных популяций.

Поскольку подавляющее большинство лекарственных средств, используемых для повышения резистентности, обладают невысокой селективностью воздействия, то применение стимулирующих и модулирующих методов иммунотерапии возможно только после всесторонней оценки анамнеза, клинического состояния ребенка и анализа иммунологических сдвигов в его организме.

Комбинированная иммунокорригирующая терапия препаратами нового поколения (рибомунил), включающая активную специфическую иммунизацию против наиболее распространенных бактериальных возбудителей острых респираторных заболеваний и активизацию неспецифических иммунных факторов защиты, в первую очередь фагоцитоза, выгодно отличается своей нацеленностью и эффективностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Восстановление здоровья часто и длительно болеющих детей имеет огромное медицинское и социально-экономическое значение. Среди причин, способствующих частым респираторным вирусным и вирусно-бактериальным заболеваниям у детей, особое место занимают индивидуальные и возрастные особенности иммунитета. В системе оздоровления детей из группы ЧДБ иммунореабилитация является одной из наиболее актуальных проблем. На протяжении ряда лет для получения иммунокорригирующего эффекта традиционно используются фармакологические средства различных групп (пиримидиновые и имидазоловые производные, препараты нуклеиновых кислот, тимические факторы, дрожжевые и бактериальные полисахариды, препараты костномозгового происхождения и др.). При этом невозможно в каждом конкретном случае достоверно предугадать конечный терапевтический эффект перечисленных иммуностимуляторов из-за их достаточно условной

«селективности» и индивидуальных особенностей иммунного дисбаланса в организме ребенка. Специфическая активная иммунизация против наиболее распространенных возбудителейострых респираторных заболеваний выгодно отличается от неспецифической иммуностимуляции своей целенаправленностью и эффективностью.

Появление в терапевтическом арсенале практических врачей современных высокоэффективных фармако-логических препаратов, сочетающих свойства вакцины и неспецифических иммуномодуляторов определяет новые тактические подходы к реабилитации часто и длительно болеющих детей, а также расширяет перспективы иммунокорригирующих мероприятий в целом.

При всем многообразии препаратов, оказывающих иммуномодулирующее влияние, необходим строго индивидуальный подход к включению конкретного лекарственного средства в комплексную иммуно-реабилитационную программу с учетом:

- возраста ребенка;

- частоты и тяжести переносимых ребенком ОРЗ;

- сопутствующей патологии ребенка;

- состояния иммунной системы ребенка;

- времени года.

Необходимо иметь в виду, что ни одно из существующих иммуномодулирующих средств не способно восстановить здоровье ребенка «на всю оставшуюся жизнь». Только последовательная и комплексная восстановительная терапия при четком выполнении всех рекомендаций в течение 2-3 лет подряд приведет к заметному уменьшению частоты острых респираторных заболеваний у детей и сохранению их здоровья.