Výživa u septických stavů

František Novák

4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Cíle sdělení

Uvědomit si odlišnosti různých fází zánětlivé

(septické) reakce)

Představit kritéria stratifikace pacientů podle

naléhavosti indikace nutriční podpory

Vysvětlit význam suplementace specifických

substrátů

• aminokyseliny

• mastné kyseliny

Představit několik praktických doporučení pro

výživu po insultu a ve fázi rekonvalescence

Patogeneze sepse

Nerovnováha v imunitní reakci

Tkáňový faktor

Prokoagulační stav

Mikrovaskulární

trombóza

Zánětlivé

mediátory

RONS

Vazodilace ↑kapilární

propustnosti

Orgánová dysfunkce a sepse

Vincent, J.-L., Sakr, Y., Sprung, C. L., Ranieri, V. M., Reinhart, K., Gerlach, H., Moreno, R., et al.

(2006). Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Critical Care

Medicine, 34(2), 344–353.

PaO2/FiO2

Trombocyty

Bilirubin

TK

GCS

Krea/Diuréza

Epidemiologie

Martin, G. S., Mannino, D. M.,

Eaton, S., & Moss, M. (2003).

The epidemiology of sepsis in

the United States from 1979

through 2000. New England

Journal of Medicine, 348(16),

1546–1554.

Harrison, D. A., Welch, C. A., &

Eddleston, J. M. (2006). The

epidemiology of severe sepsis

in England, Wales and

Northern Ireland, 1996 to 2004:

secondary analysis of a high

quality clinical database, the

ICNARC Case Mix Programme

Database. Critical Care, 10(2),

R42.

Brun-Buisson, C., Meshaka,

P., Pinton, P., Vallet, B.,

EPISEPSIS Study Group.

(2004). EPISEPSIS: a

reappraisal of the

epidemiology and outcome of

severe sepsis in French

intensive care units. Intensive

Care Medicine, 30(4), 580–588.

[1993 -

2001]…

17% redukce

mortality

[1993-2001]…

75% nárůst

těžké sepse...

Incidence

sepse

Mortalita

sepse

Vývoj terapie sepse 1990-2015Doporučení 1990:

Ošetření zdroje

ATB

Resuscitace

Podpůdná léčba

Doporučení 2015:

Eliminace zdroje

Více ATB

Rychlejší resuscitace

Lepší podpůrná terapie

Steroidy

Žádné steroidy

Steroidy

?Bez steroidů ?Těsná kontrola glykémie

Volná kontrola glykémie

Xigris

Žádný Xigris

Antagonisté Endotoxinu

Antagonisté LPS/LPS receptor

anti-TNF

NSAID

Inhibitory NO syntázy Inhibitors

Inhibitory tkáňového faktoru

anti-TLR4

Immunonutrice

Immunonutritice?

Celkové zlepšení péče

Fáze akutního stavu a aktivita imunitního systému

3-5 dní

10-14 dní

Časná fáze -SIRS

Pozdní fáze - CARS

Při opakovaných inzultech

vzniká MARS - Mixed

Antagonist Response

Syndrom

Nature | volume 8 | may 2008 | 349

Nature | volume 8 | may 2008 | 349

Esteban, 2013, Mediatros of Inflammation

Fáze septického (zánětlivého) stavu

1. 2. 3.

Fáze sepse a mediátorová odpověď

Korelace cytokinové odpovědi s hladinami albuminu a HDL-cholesterolu

Akutní fázeČasná identifikace zdroje sepse

Širokospektrá empirická ATB a mikrobiologická

identifikace původce

Identifikace závažnosti sepse: TK, GCS,

kvalitativní stav vědomí, diuréza, laktát, další lab.

vyš.

Objemová a další orgánově zaměřená resuscitace

se stanovenými cílovými hodnotami

Zahájení nutriční podpory podle individuálního

nutričního rizika

Rekonvalescence versus Chronická fáze

Monitor ace a prevence rekurence

Nozokom. Nákazy

Šetrná UPV

Mimimalizace sedace

Nutriční podpora

Časná mobilizace a fyzioterapie

Komplexní multidisciplinární přístup

Malnutrice v nemoci

Kritické body indikace nutriční péče v těžké sepsi

1. Předchozí malnutrice -

zhodnocení tělesných zásob

2. Odhad závažnosti a prognózy

onemocnění

3. Zahájení umělé výživy

4. Cesta podávání

5. Potřeba živin

6. Ukončení umělé výživy

Malnutrice

Hladovění

Akutní- Snížený příjem p.o.

- Délka pobytu

v nemocnici

před přijetím

na JIP

Chronické- Recentní ztráta

hmotnosti

- BMI < 20 ?

ZánětAkutní

-IL-6

-CRP

-PCT

Chronický- Komorbidity

Principy vyhledávání nutričního rizika v intenzivní péči

NUTrition Risk in the Critically ill Score (NUTRIC Skóre).

BMI, CRP, PCT, úbytek hmotnosti a perorální příjem – nebyla prokázána významná

asociace s mortalitou v rámci statistického modelu

www.criticalcarenutrition.com

0 50 100 150

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Nutrition Adequacy Levles (%)

28

Da

y M

ort

ality

1111

11

1

11

22

2

22 2

2

22

3

3

3

33

3

3

3

3

33

33

3

33

33

4444

44

4444

4

44

4

44 4444

44

4

44

4 444

4 44

44

4

55 5555 5 55 5 5 5 5 5

5 55

555 55

55

555 55 55555

55

5555 5

55

66 66 66666

666 6

6

6

666 666 66 6

6

66

66

6 6

66

6

6 66

66

77

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

77

7

7

77

7

7

7 7

7

88

8

8

8

8

8

8

88

88

8

88

8

8

8

8

8

8

8

99

9

9

9

9

9

9

9

1010

Validace NUTRIC Skóre

Interaction between NUTRIC Score and nutritional adequacy (n=211)*

P value for the

interaction=0.01

Heyland, Critical Care 2011, 15:R28

Validace NUTRIC skóre bez IL-6

Rahman,

Clinical Nutrition 2015

• 1200 kriticky nemocných na JIP

• Škála bez IL-6 0-9 bodů

Adekvátnost nutriční podpory v 1. 12dnech na JIP a 60 denní mortalita

Heyland CCM 2011

Optimální

množství

= 80-85%

N= 7872 pacientů

356 JIP

UVP > 96 hod

Metabolomika

Převzato: Lmaps

Proteinový katabolizmus• Kortikoidy, TNF, IL-1 – uvolnění proteinu z

myofibril, redukce proteosyntézy, transport

aminokyselin do svalu

• Alanin, glutamin – 6% obsah ve svalu, 60%-80%

podíl v AK uvolněných ze svalu

• Intracelulární mechanizmus nonlysozomální

proteolýzy po vazbě s ubiquitinem

nabídka AK pro proteosyntézu v játrech a

poraněné tkáni, pro glukoneogenezi, glutamin pro

střevo a přímý energetický zdroj některých tkání

Meziorgánová výměna aminokyselin

Svalová atrofie a proteolýzaInt J Biochem Cell Biol.

2005;37(10):2134-46.

Med Sci Sports Exerc.

2011;43(12):2249-58

Podmínky svalové obnovy

1 2

3

Nezbytnost současné přítomnosti všech tří

faktorů

Ott, 2013, PLEFA

Rovnováha v zastoupení n-3 a n-6 PUFA umožňuje správnou regulaci zánětlivého procesu

Nevyváženost poměru nebo absolutní nedostatek = dysregulace zánětu

Ott, 2013, PLEFA

Singer, Intensiv Care Med 2008

Praktická doporučení• Důsledné hodnocení nutričního rizika – věk,

závažnost stavu, předchozí malnutrice – hmotnost, pokles v čase, svalová hmota

• Preference enterální výživy při dobré toleranci –indviduální stanovení cílových dávek - energie, protein podle tělesných zásob

• Bilancování všech přístupů /PV, EV sonda, p.o.)– Cave nadhodnocení EV při dysfunkci GIT – nelze plně

započítat do bilance a nemá význam navyšovat

– PV aminokyseliny - započítat cca 85% ekvivalentního proteinu (stejné u elementálních diet)!

• Odlišné časování zahájení nutriční podpory pro rizikové a nerizikové pacienty, NUTRIC skóre

Praktické aspekty pro suplementacibílkovin a aminokyselin

• Individuální stanovení cílových dávek – zpravidla se mění v závislosti na intenzitě zánětlivé odpovědi a fyzioterapie v rozmezí 1,2-1,8g/kg/den pro malnutrici v nemoci.

• Preparáty se liší v zastoupení bílkovin i spektru AMK.

• Základními paramentry pro hodnocení kvality jsou poměr bíkovinného dusíku (g)/ nebílkovinné energii (kCal) < 120 resp. 100 a obsahu AMK zejména esenciálních

• Farmakonutrice

– Předoperačně entrální příprava především u malnutričních pacientů (kombinace arginin, n-3 a nukleotidy)

– Glutamin u sarkopenie se závislostí na PV cave při přítomnosti MODS

Doporučené nutriční cíle a poměr neproteinová energie/bílkovinný dusík

Kombinace energie a protein/

Kg-1 IBW

Poměr nebílkovinné energie kCal / g N

v výživě

(kCal/ N g)

Inciální fáze akutního stavu

20- 25 kCal

1,2 – 1,5 g

cca 65 - 115

Morbidně obézní pacient

20 kCal

2,0 g

cca 37

Rekonvalescence 30-35 kCal

1,2 g

cca 130

„Racionální“ dieta 25-30 kCal

0,8 g

cca 175-205

Praktické aspekty podávání tuků se zvýšeným podílem

n-3 FA• N-3 mastné kyseliny jsou v populaci v obrovském

deficitu. – Specifické indikace

• Stavy se zvýšenou zánětlivou odpovědí – sepse, ARDS, akutní pankreatitis, předoperační suplementace u pacientů na PV

• Jaterní dysfunkce u nemocných na PV

• Dyslipidemie na PV

• Nezbytnou podmínkou je kompletní PV s dostatečnou dávkou bílkovin

• Při riziku z prodlení nebo malé toleranci tukových emulzí volit příznivý oměr n-6/n-3 ke zkrácení doby potřebné ke změně spektra PUFA v organismu

Praktická doporučení pro doplňkovou parenterální výživu

• Komerční AIO vaky pro PV jsou vhodné pro až 60-80% pacientů

– 2 komorové vaky flexibilní pro aplikaci tukové emulze

– 3 komorové vaky minimální manipulace

• Zbývající 20-40% (metabolické choroby, extrémně obézní, děti, dlouhodobá PV).

– Individuální vaky ze sterilní přípravny (ideální způsob přípravy pro všechny pacienty – nutno řešit logistiku)

– Střídání různých komerčních preparátů zejména u dlouhodobější PV – logisticky jednodušší

– Multi-bottle – většinou přechodné řešení, ale umožňuje vysokou flexibilitu ve volbě roztoků AMK - vhodné zejména pro krátkodobou beztukovou PV.