vlas

11© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Heelkundige ingrepenIleo- en colostoma

Y. Van Nieuwenhove, MD, PhDDienst Gastrointestinale Heelkunde

Universitair Ziekenhuis Gent


Wat?

Ostomy (Grieks)Heelkundige opening van een hol orgaan naar een ander (of de huid)Ileostomie: ileumColostomie: colonMaar ook oesophago-, gastro-, jejunostomie…


Doel: Wanneer de natuurlijke weg verstopt is…

Distaal van obstructieToegangsweg

Trachea luchtMaag voedingJejunum voeding

Proximaal van obstructieDerivatie

Slokdarm, ileum, colon, nieren, blaas…


Geschiedenis van colonchirurgie

1823: Reybard (Lyon) 1ste colonresectie voor carcinoma1894: Bloch (Kopenhagen) colostomie voor sigmoiedcarcinoma1903: Mikulicz (Breslau) 43% =>12.5% mortaliteit tijdens aanleggen colostomie1900: O’Hara aseptische anastomose1953: Lloyd-Davies preoperatieve darmontsmetting1973: Hewitt darmspoeling (9-13 L)Heden: darmspoeling meestal overbodig!


Tijdelijk stomaBacteriële concentratie neemt toe naar distaalColon slecht gevasculariseerdZieke (katabole) patiënt

Hoge kans op anastomoselekken met ernstige septische complicaties bij primaire anastomose

Derivatie van stoelgang via stoma, en definitieve anastomose in tweede tijd


Tijdelijk stomaIdeaal

Gemakkelijk aan te leggenMoet definitieve resectie zieke darm toelatenVeilig en eenvoudig herstel moet mogelijk zijn

colon transversum Sigmoied Ileum


Definitief stomaWanneer de anale sluitspier onvoldoende werkt

Primair => anale incontinentieSecundair => postoperatief na bvb. abdominoperineale resectie

Enkel stomaVaste stoelgangGemakkelijk manipuleerbaar door patientGoede functie zonder zakjeComfortabel

=> Ideaal linker colon in linker fossa illiaca


Ileostoma / colostoma

Colostoma:BulkyDisseceren omentum

Ileostoma technisch makkelijker, maar…Hoog debietVerlies mineralenVloeibare stoelgangIrriterend

In praktijkStoma zo distaal mogelijkOp mobiliseerbaar deel van darm


“Loop” of lateraal stoma Eenvoudige aanleg Eenvoudig te sluiten Decompressie distale lis Overloop naar distaal

Sluiten naar distaal Prolaps! Tijdelijk


Loop colostoma (Eng.)


Bridge of skin


Terminaal (eindstandig) stomaNa resectie distaal segmentVolledige exclusie van distale darm

Fistels, lekken, perineale wonde


Eindstandig colostoma


Koch pouchContinente “klep” ileostomieLedigen met behulp van catheter25% retentie t.h.v. klep


Indicaties


Tijdelijke stomasPerforatie/peritonitis (diverticulitis)Obstructie (neoplasie, stenose, aganglionose)Derivatie (Crohn, fistels, perineale wonde)Trauma (steek- en schotwonde, darmscheur)Protectie (bescherming fragiele darmsutuur)


Perforatie/peritonitisAcute diverticulitis met diffuse peritonitis

Diverticulose: 5% op 50j, 75% op 85j95% in sigmoied15-25% => diverticulitis50% mortaliteit

“One-stage” interventie met resectie en primaire anastomose“Two-stage” Hartmann interventie => standaard“Three-stage” interventie

ColostomieResectie en anastomose zieke darmSluiten colostomie


DiverticuloseContrast clysmaDiverticulaire ziekte van het sigmoied


Geperforeerde diverticulitis


Hartmann interventie

Resectie aangetast darmsegmentProximaal colonColostomaGesloten rectumstomp


Colonobstructie

Vanaf milthoekHartmann interventieIn “gunstige” situatie, peroperatieve darmspoeling en primaire anastomose

Rechtercolon, colon transversum

Rechter hemicolectomie met primaire ileo-colische anastomose in gunstige omstandighedenResectie met “Mickulicz” of “double barrel” stoma


Mickulicz of “double barrel” stoma


Derivatie

Ernstige anorectale fistels (± M. Crohn)Anastomoselek post colorectale heelkundeTijdelijk de fecale stroom omleiden

=> Eindstandige AP


Protectie

Bescherming van een twijfelachtige, fragiele sutuur10-15% lekken na LAR10-20% blijvende stomas!“Low anterior syndroom”

Genezing van heelkundige en andere wonden perianaalDecubitusBrandwondenPerineale traumata


Stomata in de Nederlandse TME studie


0,0 20 40 60 80 100

Months since surgery

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0 Reversal stomas in relation to age

>70 yrs (N=157)

<70 yrs (N=366)

21%11%


Rectum

Anterieure rectumresectie met colorectale of coloanale anastomose (sfinctersparend)Abdominoperineale resectie met amputatie anus en aanleggen definitief stoma2 cm marge!


Sfincter sparende heelkunde

1970

1980

1990

2000?


TaTMEAbdominaal en transanaallaparoscopischDoorgedreven sfinctersparende heelkunde


Kan het zonder stoma?Ann Surg 2001 Feb;233(2):149-5 “Patients undergoing APE do not have a poorer QoL than patients undergoing AR. Patients undergoing low AR have a lower QoL than those undergoing APE. Attention should be paid to QoL concerns expressed by patients undergoing low AR.”Sfincterreconstructie d.m.v. graciloplastie na APR is veelbelovend maar voorlopig nog in experimenteel stadiumABS: artificial bowel sfincter


Trauma

Penetrerende wondenIn de regel stoma op perforatiePrimaire hechting mogelijk indien

Scherpe perforatieGeen andere organen geraakt< 4E bloed getransfuseerdGeen hypovolemische shock< 24h na trauma

Stomp trauma– Laattijdige darmnecrose tgv trombose/laceratie bloedvaten


Palliatie

• Inoperabele colorectale of andere klein bekkentumor in obstructie

• Recidief rectumtumor • Obstructieve linkercolontumor bij veralgemeende ziekte• Hoogbejaarde, demente patienten met fecale

incontinentie, recidiverende volvulitiden


RCUH / Crohn• Inflammatoire aandoening van het

darmstelsel, zonder duidelijke oorzaak• Medische behandeling is standaard• RCUH: proctocolectomie

– Met ileostomie– Met ileo-anale anastomose en pouch

• Crohn: enkel heelkunde bij complicaties


Niet alledaagse stoma’s


Inhoud

• Cervicaal oesofagostoma• Gastrostoma• Appendicostoma• Muceuze fistel


Oesofagostoma

• Slokdarm – Gespierde buis– Geen resorptie– Transport van mond naar abdomen


Boerhaave

• Slokdarmscheur na braken

• Hoge mortaliteit• Lekkage mogelijk


Caustische brandwonde1. Etiologie

ingestie van loog/zuur-accidenteel-zelfdoding

2. Diagnosea. historiek en symptomen - mild - ernstig: - shock - perforatie – luchtwegb. endoscopie binnen 24 h (schade bepalen)


Slokdarmstoma

• Tijdelijke derivatie• Output

– Speeksel 1,5l/d– Voedsel (?)


Gastrostoma

• Sondevoeding direct in maag

• Voldoet aan volledige voedingsvoorwaarden

• PEG (percutane endoscopische gastrostomie

• Heelkundige plaatsing


Heelkundige plaatsing

• Algemene anesthesie

• Kleine incisie (groter bij obese pt)

• ballonsonde


PEG

• Onder sedatie en lokale anesthesie

• Via gastroscopie• 1 insteekplaats• Speciaal

materiaal


Appendicostoma

• Beperkt effect van clysma

• MACE (Maloney antegrade colonic evacuation)

• Leeg colon gedurende 24u


Antegrade spoeling

• Vanuit rechter colon naar distaal

• Volume en samenstelling spoeling afhankelijk van pt

• Appendix of flap


ACE


Geen appendix?


Met en zonder stoma


Muceuze fistel

• Darmresecties in bedreigd milieu

• Sepsis/shock– Een kant stoma– Andere kant fistel


Kinderen met stoma


Muceuze fistel

• Geen debiet• Meestal gewoon

in verband• Kan gebruikt

worden om te spoelen/beeldvorming


Fashion

vlas

Health & Medicine