Változott-e a fizioterápia jelent ősége, a rehabilitáció team szerepe a biológiai terápia bevezetésével SPA -ban?

Mikó Ibolya

Országos Reumatológiai és Fizioterápiás IntézetORFMMT XXXI. Vándorgy űlése 2012. szeptember 6-8. Szombathely

SPA definíciója

Érintett területek (az ízület körül)

• porc (chondritis)

• subchondralis csont (osteitis)

• porckorongok (discitis)

• szalagok (ligamentitis)

• tendo-periostealis átmenet (enthesitis)

• csonthártya (periostitis)

• ritkán: ízületi belhártya

Érintett ízületek (fibrocartilaginosus összeköttetések)

• sacroiliacalis ízület

• costovertebralis ízület

• sternocostalis ízület

• symphysis pubis

• manubriosternalis ízület

A gerinc ízületeinek ismeretlen eredetű gyulladása, mely csontosodással jár és a végtagok tőízületei is érintettek lehetnek

Bechterew (1857-1927 )

A kezelés célja

� a gyulladásos tünetek minimalizálása

↓

� a progresszív strukturális és funkcionális károsodások csökkentése

↓

� a társadalmi részvétel fokozása↓

� az életmin őség hosszútávú javítása↓

azaz a korai és eredményes rehabilitáció

2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011 ;70:896–904.

Végstádiumú beteg minnél kevesebb legyen!

oktatás, gyógytorna,

egyéb fizioterápia,

betegegyesületek, önsegélyez ő

csoportok↓

rehabilitáció

Nem-szteroid gyulladáscsökkent ők

Perifériásbetegség

Axiálisbetegség

Sulfasalazine

TNF gátlók

Analgetikum

Kortikoszteroid helyileg

Sebésze

t

Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedéllyel)

ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére

Terápiás lehet őségekFizioterápia (Lawrence és Sladden 1955)

- megfelelô tartás, fekvés, mozgás- és légzôgyakorlatok

Gyógyszeres terápia- NSAID: Indomethacinum (1963, 1967, 1971)

egyéb (naproxen, piroxicam, COX2 gátlók)- bázis: sulfasalazin, MTX (súlyos perifériás)- steroid: lokális, systemás: extrém sedimentatio!

biológiai terápia (anti-TNF-alfa)

Sebészi terápia- csipô-, térdprotézis, stabilizációs műtétek- L2-5 vertebrotomia (osteotomia)

Rehabilitáció további elemei- betegoktatás, életmód- ergoterápia- psychoterápia

Kr. e. 2900

A fizioterápia hatékonysága SPA-ban: gyógytorna (de melyik?)

� vezetett csoportos gyógytorna + otthoni gyógytorna

eredményesebb, mint az önállóan végzett gyógytorna a gerinc mobilitása, az edzettség és az általános egészségi állapot vonatkozásában (Hidding* és munkacsoportja RCT (9 hó)

� a gyógytornász által vezetett csoporttorna szignifikánsan eredményesebb volt az önállóan végzett tornánál a BASFI és a BASMI tekintetében (Fernandez-de-Las Penaso, RCT)

*Arthritis Care Res 1993; 6:117-125 oAm J Phys Med Rehabil 2005; 84: 407-419.

BASFI = B ath Ankylosing Spondylitis Funtional Index

BASMI =B ath Ankylosing Spondylitis Metrology Index

A fizioterápia hatékonysága SPA-ban: gyógytorna

� csoportos gyógytorna hatékonyabb volt az otthoni tornánál az ízületek funkciója (BASFI) és a betegek hangulata (Beck Depression Scale)tekintetében ( Analay* és mtsa-i RCT)

� írásos és visualis anyaggal ellátott, otthoni tornát végző betegeknél a BASFI szignifikánsan javult. A BASDAI nem változott. (Sweeneyo

RCT )

oJ Rheumatol 2002; 29:763-766*Clin Rehabil 2003; 17:631-636

BASDAI= B ath Ankylosing Spondylitis Disease Activitiy Index

A fizioterápia hatékonysága SPA-ban: hidroterápia

� kombinált hidroterápia és gyógytorna + gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása szignifikánsan jobb eredményt mutatott a BASFI tekintetében a csoportos gyógytorna +

gyulladáscsökkentőknél (Van Tubergen és mtsa-i 40 hétig tartó RCT)

Arthritis Rheum 2002; 47: 459-467

A fizioterápia hatékonysága SPA -ban: balneoterápia

� naponta fél órás balneotherápia jobb BASDAI-t eredményezett, mint a napi 30 perces gyógytorna önmagában (Altan és mtsa-i RCT)

Scand J Rheumatol 2006; 35: 283-289

A fizioterápia hatékonysága SPA -ban (a Cohrane Database eredményei 11 RCTs 763 beteg )

� 4 vizsgálat: egyéni illetve vezetett csoporttorna ↔ fizioterápia ø (2-6 hó)eredmény: a gerinc mobilitása szignifikánsan javult

� 3 vizsgálat: otthoni torna ↔ vezetett csoporttorna ( 3 hét-9 hó)eredmény: a gerinc mobilitása , általános állapot a csoporttorna kapcsán szignifikánsan jobban javult

� 1 vizsgálat: balneoterápia+ heti egyszeri csoportto rna ↔ heti egyszeri csoporttornaeredmény: csökken a fájdalom + általános állapot javult

� 2 vizsgálat: balneoterápia ill hidroterápia + napi gyógytorna ↔ napi gyógytornaeredmény: valamennyi klinikai tünet javult , de nincs szign. különbség

� 1 vizsgálat: szokványos fizioterápiás program ↔ kísérleti fizioterápiás programeredmény: mk csoportban a gerinc mobilitása , a fizikális status javult, a kísérleti

fizioterápiás programban jobban

Cohrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3

A biológiai terápia SPA -ban mérföldk ő!

� DMARD+NSAID+fizioterápia axialis típusú SPA-ban nem eredményez tartós javulást!

� TNF-α gátlók (etanercept, adalimumab, infliximab) � biológiai szerek: géntechnológiával előállított fiziológiás proteinek, amelyek a

biológiai választ (pl synovitis) módosítják

A TNF-alfa gátlók hatásmechanizmusa SPA -ban

„downstream” mechanizmusok (transzkripciós faktorok) befolyásolása → a progresszió módosítása

A TNF-alfa gátlók hatékonysága SPA -ban

� NIHR* kilenc RCT alapján hatékonyság és kölcség-ha tékonyság vizsgálat

� study design: adalimumab + hagyományos kezelés versus palcebo+ konvencionalis terápia (2 RCT)infliximab + hagyományos kezelés versus palcebo+ konvencionalis terápia (2 RCT)etanercept + hagyományos kezelés versus palcebo+ konvencionalis terápia (5 RCT)

� Eredményesség megítélése: BASDAI, BASFI, ASAS

� Eredmények:12-24 hetes kezelés: mindhárom TNF-α gátló a placeboval szemben szignifkáns javulást eredményezett a BASFI, BASDAI, ASAS alapján

BASDAI= B ath Ankylosing Spondylitis Disease Activitiy IndexBASFI = B ath Ankylosing Spondylitis Funtional IndexASAS = AS sessment of SpondylArthritis International Society

Health Technology Assessment 2007; Vol 11: Number 2 8*National Institute for Health Research

Az SPA tüneteinek alakulása fizioterápia hatására a TNF -α

adását követ ően

0 1 2 3 4 5

a fizioterápia haszna 1-5-ig terjed ő skálán

fájdalom

merevség

gerinc mobilitás

légzéskitérés

jó testtartás

fizikai állapot

állóképesség

hosszú távú kimenet

Dubey, S. G. et al. Rheumatology 2008 47:1100-1101;

Összefoglalás� A magas gyulladásos aktivitású SPA-s betegek

fizioterápiás kézsége, a betegség kimenete (motiváltság, funkcio, merevség) szignifikánsan javult a TNF-α gátlók bevezetésével

� A betegség aktivitását alapvetően befolyásoló biológiai kezelés mielőbbi bevezetése a záloga az eredményes rehabilitációnak, a rehabilitációs team sikeres együttműködésének, a betegek jó életminőségének