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VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoring
Dr Claudio RabecService de Pneumologie et Réanimation Respiratoire
Centre Hospitalier Universitaire de Dijon
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L'Éternel Dieu forma
l'homme de la
poussière de la terre, il
souffla dans ses
narines un souffle de
vie et l'homme devint
un être vivant. (Genèse 2,7)
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La prehistoire
1876: Woillez développe le “spirophore” un
poumon à pression négative. Il gagne une
médaille d’argent à la foire-exhibition au Havre
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1952, Copenhague: l’epidémie de Polio
Chaque jour plus de 200 étudiants se rélevaient à tour de rôle
“L’équipe” n’était pas chère et il n’avait pas besoin d’electricité
Plus de 250 patients ont bénéficié du bag ventilation
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Monnal D 1975 Bipap ST D 1990
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L’histoire de la VNIPPI alors….?
1980 :� Esotérique. Réservé à quelques centres de point � Ventilateurs basiques
� faible ou aucune compensation des fuites � triggers durs� seulement volumétriques
1990 :� Pubmed: rapports isolés � Premiers respis barometriques
1995 :� Premières publications sur l’efficacité de la VNI
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L’histoire de la VNIPPI alors….?
2000 :� Pratique de référence
� La VNI connaît un essor exponentiel� Rea pneumo � Rea med et chir � urgences �
prehospitalier � pneumo, cardio, salle général
2009 :� Plus de 4000 références � 1 journal consacré� > 1.2 million de citations� Ventilateurs performants, petits, silencieux
� permettant plusieurs modes ventilatoires
� algorhitmes de compensation de fuites
� systèmes de monitorage pointus
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Evolution du nombre de respirateurs portables vendus en France2003-2006
Données SNITEM
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Pratiques actuelles et futures
1) Les ventilateurs
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Classification des ventilateurs
� Selon le type de pression generée
� Selon la source d’energie
� Selon la façon de génerer l’energie
� Selon la cible thérapéutique
� Selon la gestion de l’expiration
� Selon le parametre controlé
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Classification des ventilateurs
� Selon le type de pression generée
� Selon la source d’energie
� Selon la forme de génerer l’energie
� Selon la cible thérapéutique
� Selon le parametre controlé
� Selon la gestion de l’expiration
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A pression négative A pression positive
Pression négative à l'inspiration
Pression positive à l'inspiration
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Ventilateur à pression négative
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Ventilateur à pression positive
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Classification des ventilateurs
� Selon le type de pression generée
� Selon la source d’energie
� Selon la forme de génerer l’energie
� Selon la cible thérapéutique
� Selon le parametre controlé
� Selon la gestion de l’expiration
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Source externe Source propre
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Source externe Source propre
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Classification des ventilateurs
� Selon le type de pression generée
� Selon la source d’energie
� Selon la façon de génerer l’energie
� Selon la cible thérapéutique
� Selon le parametre controlé
� Selon la gestion de l’expiration
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Selon la source d’energie
Soufflet
Piston lineaire et rotatoire
Valve proportionnelle
Turbine
Microturbine
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Home 2 (Airox)
Ventilateurs à soufflet
Eole (SAIME)
PV 403 (Breas )
• Volumétrique
• Grande inertie • Valve tout ou rien
• Lourdeur ++
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Ventilateurs à piston« à simple effet »
∆lPm
Rm
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Ventilateurs à valve proportionnelle
Une grande partie des respis de Réa(Génération
90s’
• Pas de générateur de debit
• Se servent de l’air/O2 murale
• Mauvaise compensation des fuites (microprocesseurs)
• Mal adaptés à la VNI
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Ventilateurs à turbine
Tous les ventilateurs portables barométriques et mixtes
• Turbine: Générateur de débit
• Faible inertie
• Adaptation aux changements rapides
• Bonne compensation de fuites
• Adaptés à la VNI
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Classification des ventilateurs
� Selon le type de pression generée
� Selon la source d’energie
� Selon la façon de génerer l’energie
� Selon la cible thérapéutique
� Selon la gestion de l’expiration
� Selon le parametre controlé
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Intermediares
Conçus pour la ventilation à domicile
Conçus pour la Réa
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Ventilateurs intermédiaires
Caractéristiques communes aux deux types (Réa-Bilevel)
� Plusieurs modes, et même des modes combinés
� Possibilité d’alarmes sophistiques (mais silenciables)
� Bonne compensation de fuites
� Trigger et vitesse de pressurisation réglables
� Triggers ajustable aux fuites (« flow based triggering »)
� Monitorage (tendance et données brutes)
� Large plage de réglages
� Peuvent garantir des fortes pressions d’insufflation(40 cmH20)
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Ventilateurs intermédiaires
Mais aussi
� Double circuit ou simple circuit (reconnaissance
automatique)
� Portables et légers.
� Silencieux
� Moins chers
� Non dépendants de source externe
� Fournis de microturbines de haute performance
� Batteries
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• Prescription• Titration• Monitorage
Concept de transposition
• Domicile
• Aucun ajout technique
- Même turbine
- Mêmes modes
ventilatoires
- Mêmes triggers
Même
performance
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Classification des ventilateurs
� Selon le type de pression generée
� Selon la source d’energie
� Selon la façon de génerer l’energie
� Selon la cible thérapéutique
� Selon la gestion de l’expiration
� Selon le parametre controlé
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Rabec et al Thorax 2011
SomnoNIV group
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Rabec et al Thorax 2011
SomnoNIV group
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Classification des ventilateurs
� Selon le type de pression generée
� Selon la source d’energie
� Selon la façon de génerer l’energie
� Selon la cible thérapéutique
� Selon la gestion de l’expiration
� Selon le paramètre controlé
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Volumétrique Barométrique
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Qu’est-ce qu’une VDNP ou Bilevel?
� Derivation des systèmes
generateurs de débit à pression
continue (PPC)
� Dans lequel on intercale une
valve magnetique que conmute
entre deux niveaux de
pression.
� Initiellement fonctionnait en
mode controlé, ensuite on ajout
un trigger (S et S/T)
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Les modes «modernes »Ventilation barométrique avec volume « cible »
« Regulation » progressive sur plusieurs cycles
Volume
Pression
Rabec et al Thorax 2011
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« Régulation » intracycle
Volume
Pression
Les modes «modernes »Ventilation barométrique avec volume « cible »
Rabec et al Thorax 2011
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Ventilation barométrique avec volume cible...la panacée?
� Hyperventilation � induction d’apnées glottiques (Jounieaux; J Appl Physiol, 1995)
� Meilleur PCO2 mais moindre sommeil(Storre, Chest 2007, Janssens Resp Med 2009)
� Induction de respiration periodique et microéveils
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Année
% d
e ve
ntila
teur
s ac
heté
s
Barométriques + VDNP
Mixtes
Volumétriques
Remerciements à Line Mounier et Sylvie Lafoy
Achat ventilateurs portables 2000-2009(données Féderation ANTADIR)
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Pratiques actuelles et futures
2) Les interfaces
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Les interfaces en chiffres
2
6
60
170
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2 catégories
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2 catégories
Sans fuite intentionnelle (valve expiratoire)
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PATIENTVENTILATOR
INSUFLATION
VENTILATOR PATIENT
EXPIRATION
Expiratory valve
a
b
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2 categorias
Avec fuite intentionnelle
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Intentionalleak
VENTILATOR PATIENT
INSUFLATION
EXPIRATION
VENTILATOR PATIENT
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6 types
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6 types
Nasal
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6 types
Facial
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6 types
Narinaire / sous-narinaire
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6 types
Buccal
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6 types
Bucco-narinaire
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6 types
Total
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60 modèles
![Page 64: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/64.jpg)
60 modèles
Profile Lite
Comfort Gel
Activa
Ultra Mirage
Breeze
VistaKidsta
Oracle
HC 431
Somnomask
SimplicityIQ
Mirage Swift
Comfort Lite
Profile Lite
Comfort Gel
Ultra Mirage
61 modèles62 modèles…
à suivre…
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170 références
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170 références
1002452
1002450
1006408
Y101400-00
1006408
1008829M-262049
332113
1004113
60402
16545
600003
60403
UltraMirage shallow wide
Full Face standard
Profile Lite talla M sin fuga
Confort flap talla MS
Confort Select S
Harnais pédiatrique Harnais Ultra Mirage
Full Face Large
MW
P
MS
MShallow
10024675
1002734
10024785
10027862
1004114
Bulle Vista Standard
25710
16778
1004890
400 HC 101
60533
5 087 900
Coussinet nasal bleu
Bulle Full Face Petit
Harnais Profile
3 345
60 004
56 780
56 786
100 65 456
MW
Large
Small Child
ShallowMédium
67 890
LM
175 références180 références
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Valeurs obtenues avec une chaine de mesure RT 200
Remerciements à B. Bodoignet (Agevie)
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Si fuites intentionnelles > 40 lt/min à 14 cm H2O � dysfonction trigger inspiratoire� > W ventilatoire (diminution pente inspi)� < Vt delivré
Attention au changement de masque� necessité de réevaluer
�Sensibilité du trigger inspi�Vitesse de pressurisation
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La « foule » de masques
� Avantages: � Large choix
� Adaptation à situations et configurations faciales différentes
� Possibilité d’alterner plusieurs interfaces
� Inconvénients: condamnés à la liberté� Impossible tout tester
� Large (trop??) offre.. � Qui choisi et sur quel critère?
Beni soit le chaos, symptôme de liberté.E Tierno Galvan
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Pratiques actuelles et futures
3) Le monitorage
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Pourquoi faut-il monitorer la VNI?
Lorsque une VNI est mise en route, les paramètres
ventilatoires sont determinés empiriquement en se
basant sur:
� La pathologie de base
� La tolerance du patient pendant les essais d’eveil
� Les variations des GDS
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Pourquoi faut-il monitorer la VNI?
Mais…
�La VNI est appliquée la nuit, période de profondes
modifications, en particulier chez les IRC
� parametrer la VNI pendant la journéepeut sousestimer
ces differences physiologiques
� Ceci peut amener à meconaitre des événements
pouvant reduire l’efficacité de la VNI pendant la nuit
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![Page 74: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/74.jpg)
Eh bien, on sait ce qu’on cherche, mais…comment le trouver?
� Peu d’études sont consacrées à la surveillance de la
VNI
� Pas actuellement de définition univoque et validée
d'une ventilation efficace ni de stratégie codifiée pour
évaluer son efficacité
� Gold standard: la polysomnographie thérapeutique
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� Pratique peu fréquente
� charge de travail
� manque de polysomnographes disponibles
� difficulté d'interpréter les signaux ventilatoires sous VNI.
� risque d’altérer la qualité du sommeil
� pas de consensus quant au nombre et à la nature des évènements qui définissent une « mauvaise » ventilation
� Par ailleurs, il ne permet pas, dans un bon nombre de cas, d’affirmer ou infirmer la présence d’une hypoventilation alvéolaire, étant donné l’absence de mesure quantitative du volume courant et de la ventilation minute.
Gold standard: la polysomnographie thérapeutique
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A différence de la ventilation invasive, la VNI présente deux caractéristiques uniques:
� Le caractère non étanche du système
� L ’existence d ’une résistance variable (type Starling) représentée par la voie aérienne supérieure
l’ensemble respirateur-poumon ne peut pas être considéré comme un modèle uni compartimental
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L’existence de cette « solution de continuité » entre le respirateur et la voie aérienne peut expliquer
� que le volume pre réglé n ’arrive pas dans sa
totalité au patient (respirateur volumétrique)
� que le système n ’arrive pas à pressuriser
correctement le circuit (générateur de pression:
CPAP, VDNP)
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� Fuites non intentionnelles
� Diminution de la perméabilité de la VAS
� Asynchronisme patient-ventilateur
� Hypoventilation résiduelle
Échec d’une VNI: mécanismes potentiels
![Page 79: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/79.jpg)
Fuites en VNI: Conséquences
� Conséquences sur la qualité de la ventilation
� Conséquences sur la tolérance à la ventilation
� Conséquences sur la qualité du sommeil
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Fuites en VNI: Conséquences sur la qualité de la ventilation(1)
� Réduction de la ventilation efficace
� Plus importante en ventilation volumétrique.
�En AI, le retentissement est moindre(compensation
des fuites).
� Mais, à fuites plus importantes la pressurisation peut
devenir insuffisante et la ventilation inefficace
![Page 81: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/81.jpg)
Leaks
Rabec, Arch Bconeumol 2004
![Page 82: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/82.jpg)
Temps
Niveau d ’AIPression
![Page 83: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/83.jpg)
� Défaillance du “trigger” inspiratoire
� La majorité des respirateurs en pression ont des systemes d’
auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un
appareil a un autre (Highcock Eur Respir J. 2001)
� La defaillance du trigger inspi reduit l’efficacité de la
ventilation, peut amener à des asynchronismes (Vignaux ICM
2009)et altere la qualité du sommeil (Meyer Sleep 1997).
�
Fuites en VNI: Conséquences sur la qualité de la ventilation(2)
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Groupe SomnoVNI
![Page 85: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/85.jpg)
Non reconnaissance de la fin d’ inspi
Fuites en VNI:Conséquences sur la qualité de la ventilation(3)
Rabec et al Thorax 2011
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Réponse à l’effort inspiratoire("Trigger")
Passage de I à E
Pression
Temps
Niveau de AI
Donc, les fuites altèrent à plusieurs étages l ’efficacité d ’une AI
![Page 87: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/87.jpg)
� Difficulté pour obtenir une FiO2 satisfaisante
� Effet “dilution”
� Intolérance au traitement
� Observance thérapéutique!
� Alteration de la qualité du sommeil
�Les episodes de fuite buccal fragmentent le sommeil
(Bach, Chest 1995)
Fuites en VNI:Autres effets nuisibles
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Diminution de la permeabilité des VAS (« blocage inspiratoire »)
� Épisodes d’obstruction dynamique des VAS
� Répondent à deux mécanismes physiopathologiques
différentes
� collapsus oropharyngée(conséquence d’une PEP sous optimale)
� effort inspiratoire croissant
� fermeture de glotte(réponse réflexe à la ventilation)
� réduction ou absence d’effort inspiratoire(Jounnieaux, JAP 1995)
� S’expriment dans la SaO2 par des pics de désaturation répétéssous VNI
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Apnées oro -pharyngées vs Apnées glottiques
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ou
Apnées oro -pharyngées vs Apnées glottiques
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PEP en dessous de Pcrit
Apnées oro -pharyngées vs apnées glottiques
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PEP
apnées oro -pharyngées vs Apnées glottiques
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Comment monitorer l’efficacité de la VNI ?
� Évaluation à titre systématique� à pratiquer périodiquement chez tout patient sous VNI.
� Évaluation approfondie
� a une place lorsque, lors de l’évaluation systématique, la
ventilation est jugée comme non efficace
� a pour but de comprendre ces échecs afin de corriger leur
cause
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Évaluation à titre systématique« Le pack basique »
Cette évaluation doit comporter au moins
� Résultat clinique� Disparition de symptômes d’hypoventilation
alvéolaire.
� Amélioration de la dyspnée
� Satisfaction du patient
� Gaz du sang
� SaO2 ± PtcCO2
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Évaluation systématique1) Gaz du sang
� Element clé pour juger de l’efficacité d’une VNI �
� principal marqueur de la qualité de la ventilation nocturne
� son amélioration est le principal objectif de l'appareillage
� Mais,
� Invasif, douloureux
� l’évaluation “ponctuelle” ne reflet pas la dynamique de la
PaCO2 au cours de la nuit (dans l’ideal echantillons repetées
� imposible en routine-> disruption du sommeil)
![Page 96: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/96.jpg)
� Peu de données disponibles sur:
� Le bon timing (en fin de journée vs au petit matin)
� La condition optimale :
� sous VNI (patient eveillé!) (Janssens Chest 2003, Pepin Eur Resp Mon
2008)
� l'éveil rétablissant le tonus musculaire et le contrôle volontaire de la respiration, surestime l'efficacité de la VNI
� ou sous air après une nuit sous VNI (Clini ERJ 2002, Barbé Chest 1996, Annane ERJ 1999, Rabec ERJ 2009).
� Si l’on asume que le but de la VNI es d’améliorer les GDS diurnes, le timing idéale semble être de les réaliser sous ventilation spontanée, après arrêt du respirateur.
Évaluation systématique1) Gaz du sang
![Page 97: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/97.jpg)
Ward Thorax 2005
![Page 98: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/98.jpg)
Si sous VNI au long cours un patient a des gaz
du sang diurnes normaux
Peut on affirmer que la ventilation est
efficace?
![Page 99: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/99.jpg)
Capno vs PaCO2 chez des sujets ventilés
Nguyen, ERS 2011
PtcCO2 < 50mmHg
PtcCO2≥ 50mmHg
Total de patients) (n:
85)
PaC02 < 45 mmHg
56 (63.5 %) 12 (13.2 %) 68 (74.7%)
PaC02 ≥ 45 mmHg
8 (8.8 %) 15 (16.5%) 23 (25.3%)
> 17 % des patients avec une PaCO2 diurne normale ont une hypercapnie nocturne par des critères « durs »
(PtcCO2 ½ > 50 mm Hg)
![Page 100: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/100.jpg)
� Non invasive
� Permet le monitorage en continue (évaluation dynamique)
� Peut être fait à domicile
� Outil indéniable mais
� Évaluation grossière de l’efficacité de la ventilation
� Proposé comme outil de dépistage « SaO2 normale �
patient bien ventilé
Évaluation systématique2) SaO2 nocturne
![Page 101: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/101.jpg)
Une SaO2 «normale» permet-elle
d’eliminer une hypoventilation
nocturne?
![Page 102: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/102.jpg)
Nguyen, ERS 2011
SaO2 vs PaCO2 chez des sujets ventilésPtcCO2 ½
< 50mmHgPtcCO2 ½ ≥ 50mmHg
Total patientsN = 91
≥ 30% temps avec SpO2 ≤ 90% 1 (1.1%) 1 (1.1%) 2 (2.2%)
< 30% temps avec SpO2 ≤ 90% 63 (69.2%) 26 (28.6%) 89 (97.8%)
≥ 30% temps avec SpO2 ≤ 93% 8 (8.8%) 5 (5.5%) 13 (14.3%)
< 30% temps avec SpO2 ≤ 93% 56 (61.5%) 22 (24.2%) 78 (85.7%)
≥ 30% temps avec SpO2 ≤ 95% 22 (24.2%) 15 (16.5%) 37 (40.7%)
< 30% temps avec SpO2 ≤ 95% 42 (46.1%) 12 (13.2%) 54 (59.3%)
20 % des patients avec une SaO2 nocturne « normal »(même au cut off de 95%) ont une hypercapnie nocturne par des critères
« durs »(PtcCO2 ½ > 50 mm Hg)
![Page 103: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/103.jpg)
SaO2
![Page 104: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/104.jpg)
SaO2
PtcCO2
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Le pack basique mise en défaut
SaO2 nocturne + GDS sous VNI: démarche pas si sensible
� De ce fait pas apteen tant que stratégie de
débrouillage,
En d’autres termes
(ni le médecin ni le patient)
Si un patient a une SaO2 et des GDS
normaux cela ne suffit pas pour « dormir
tranquillement »
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![Page 108: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/108.jpg)
Intérêt de la PtcCO2 dans l’IRC
� Detecter une hypoventilation lorsque la SaO2 est en
defaut (MNM, O2th)
� Déceler le mécanisme d’une désaturation nocturne
� Différencier une majoration du déséquilibre V/Q
d’une hypoventilation alvéolaire
� Éviter des GDS?
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Hypoxémie due à une majoration
de l’hypoventilation alvéolaire? ou des inégalités V/Q??
![Page 110: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/110.jpg)
Stop VNI
Reprise VNI
Débit
Pression
Sangles
SaO2
PtcCO2
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PtcCO2 non apte à détecter des variations
dynamiques (apnées)
Intérêt de couplage avec oxymétrie ���� oxycapnographie
PtcCO2
SaO2
40
50
60
30
100
90
80
70
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� Performance variable de différents capnographes.
� Possibilité de fluctuations inexpliquées
� « Lag » entre PCO2 y PtcCo2 (2 –5’)
� Evalue tendance globale et pas variations dynamiques
� Cher (+ consomables: 1 membrane/14j, gaz)
� Fragile, de manipulation délicate pour certains
appareils
PtcCO2: les contres
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Évaluation approfondie
� Systèmes de monitorage couplés aux
respirateurs.
� Polygraphie / Polysomnographie
conventionelle
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Systèmes de monitorage couplés aux respirateurs (1)
� Des nombreux respirateurs incorporent des systèmes quipermettent d’évaluer les tendances de différentsparamètres sur une nuit.
� Quelques appareils permettent également d’afficher lesdonnées brutes (débit et pression)
� soit en continue (nécessité de branchement à un ordinateur
pendant la ventilation),
� soit en enregistrant sur une carte mémoire (permettent une
véritable polygraphie sous ventilation avec lecture en différé)
![Page 115: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/115.jpg)
�On peut les classer en deux types selon les donnéesrecueillies� Systèmes de recueil de données machine
� Integra™, Ultra™et gamme Élysée™(Resmed)
� Legendair ™ et Smartair Plus ™(Coviden)
� Synchrony ™ et Trilogy ™(Philips Respironics)
� VIVO™ (Breas)
� Ventimotion ™(Weinmann)
� Systèmes de recueil de données combinées(machine/ patient)
� VPAP 3 et VPAP 4 Reslink ™(Resmed)
� Systeme Stardust ™ couplé au respirateur Synchrony ™(Philips Respironics)
Systèmes de monitorage couplés aux respirateurs (2)
![Page 116: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/116.jpg)
Systèmes de recueil de données machine
1) Données de tendance
![Page 117: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/117.jpg)
Ultra ™ / Integra ™avec software Easyscan ™ (Resmed)
Fuites
VM
FR
Vt
![Page 118: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/118.jpg)
Legendair ™ and Smartair Plus ™ avec software Airox Communication ™ (Coviden)
![Page 119: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/119.jpg)
Synchrony ™ avec software Encore Pro™(Philips Respironics)
-1-Press
RR
Vte est.
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Systèmes de recueil de données machine
1) Données brutes
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Vivo™ avec Vivo PS ™ software (Breas)
Press
VT
Débit
Fuites
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Ventimotion ™ with software Ventiscan ™ (Weinmann)
Press
débit
Fuites
Press
Leak
Flow
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Trilogy ™ Avec software Direct View™ (Philips Respironics)
-1-Press
RR
Cycle contrôléCycle assisté
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Systèmes de recueil de données combinées
(machine + patient)
![Page 125: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/125.jpg)
VPAP 3 –module Reslink ™ Avec software Autoscan ™ (Resmed)
![Page 126: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/126.jpg)
VPAP 4 –module Reslink ™ Avec software Rescan ™ (Resmed)
![Page 127: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/127.jpg)
Eh bien….
Quel est l’apport de ces systemes pour
� Dépister les échecs de la VNI?
� Déceler, le cas échéant, ses mécanismes?
En somme,Nous permettent-ils évaluer la qualité de la
VNI et de se passer (au moins dans quelques
cas..) de la PG/PSG?
![Page 128: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/128.jpg)
Fuites
� Intentionnelles
� Non intentionnelles
Est-il important de connaître les fuites intentionnelles et de les soustraire?
![Page 129: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/129.jpg)
Valeurs obtenues avec une chaine de mesure RT 200
Remerciements à B. Bodoignet (Agevie)
![Page 130: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/130.jpg)
Fuite intentionnelle
Press
VT
Débit
Fuites
![Page 131: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/131.jpg)
Diminution de la perméabilité de la VAS
![Page 132: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/132.jpg)
Apnées sous ventilation
Autoscan ™Mode ST. Page 30’
![Page 133: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/133.jpg)
Mode ST. Page 1’. Masque facial
Apnée sans effort inspiratoire
Rescan ™
![Page 134: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/134.jpg)
Mode ST. Page 1’. Masque facial
Apnée prolongée sans effort inspiratoire
Rescan ™
Apnée avec effort inspiratoire
![Page 135: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/135.jpg)
Apnée avec effort inspiratoire
Débit
VT estimé
Débit
Press
Abd
Rescan ™
![Page 136: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/136.jpg)
Apnée sans effort inspiratoire
Débit
Vt estimé
Débit
Press
Abd
Rescan ™
![Page 137: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/137.jpg)
Apnées sous vniAspect de respiration périodique
Pression
Débit
Volume
Vivo SP ™
Mode ST. Page 4’ Vivo SP ™
![Page 138: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/138.jpg)
Asynchronisme
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Effort non détecté et passage à FR de sécurité
Mode ST. Page 1’ Rescan ™
![Page 140: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/140.jpg)
Press
VT
Autotriggering
Flow
Mode ST. Page 30’’Vivo SP ™
![Page 141: VNI: Pratiques actuelles et futures, monitoringe9e%20formation/2011/tendences%2… · charge de travail manque de ... auto ajustement du trigger, mais ceci est variable d’un](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051523/5a7881597f8b9a77438dfd50/html5/thumbnails/141.jpg)
AsynchronismeCycles non déclenchés
Pression
Débit
Volume
Vivo SP ™Mode ST. Page 1’
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AsynchronismeCycles non déclenchés
Débit
Pression
Vte
Fuite
Fréq. de sécurité
Direct View ™Mode ST. Page 1’
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Mode S. Page 1’
Apneas « sans effort »Diminution de la commande
Rescan ™
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Hypoventilation résiduelle
Autoscan ™Mode ST. Page 2 h
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Polygraphie / Polysomnographie conventionnelle (1)
� Cette type d’évaluation nécessite la reconnaissance
d’une sémiologie peu connue et du temps pour
l’analyse fine de l’ensemble de signaux.
� De ce fait, elle doit être réservée à des cas d’échecs
de la VNI reconnus lors des évaluations plus simples
et aux protocoles de recherche destinés à reconnaîtr
cette sémiologie.
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�Pour être exploitable, le montage polygraphique de base doit comporter au moins 5 signaux : � débitpar pneumotachographe incorporé dans le circuit
� pressionau masque,
� mouvementsthoraciques etabdominaux,
� SaO2.
�D’autres signaux pourront être incorporés tels que : qualité du sommeil (EEG, EMG, EOG), EMG phrénique, mesure des fuites pression oesophagienne, effort inspiratoire, capnographie…
�La complexité et le type de montage polygraphique dépend de l’expérience de chaque équipe et de chaque cas particulier.
Polygraphie / Polysomnographie conventionnelle (2)
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Le pack « excellence »
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Conclusions (1)
� Pack basique (SaO2 nocturne+GDS) mis en défaut en tant
que screening, plutôt examen de confirmation d’une
mauvaise qualité de ventilation
� Intérêt de la PtcCO2 couplée à une SaO2
� Meilleur sensibilité pour la détection d’une
hypoventilation (en particulier chez des patients « peu
désaturateurs »)
� Assez bonne corrélation entre PtcCO2 y PaCO2
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Conclusions (2)
� Du fait que les paramètres à evaluer n’ont pas été clairementdefinis par des conferences d’experts
� Du fait que la conception et la fiabilité des algorhitmes de cessystèmes est variable
� Ceci d’autant plus que la validité de plusieurs des parametresestimés est du moins incertain et nécessite d’être validé par desetudes cliniques et ou experimentales
� Et enfin, à ce jour, la PG/ PSGrestent les examens dereference quand on cherche à optimiser la VNI
Systèmes de monitorage couplé aux ventilateurs.
� Optimisme prudent…