Recomendaciones del Consenso para el Manejo de Displasia de Barrett y Adenocarcinoma Esofágico Temprano, Basadas en un Proceso DelphiFactores que Predicen la Respuesta de Pacientes Infectados con Virus de Hepatitis C a BoceprevirGuías para la Vigilancia Colonoscópica después de Tamizajey Polipectomía: una Actualización por Consenso de la US Multi-Society Task Force para el Cáncer Colorrectal

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Volumen 1 Número 6 . Noviembre-Diciembre 2012

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EDITORIAL03 Estrategia de Prevención Contra la Diarrea

Infecciosa –Un Abordaje Holístico Yasmine Motarjemi, Robert Steffen y Henry J. Binder

CLÍNICA – TRACTO ALIMENTARIO07 Recomendaciones del Consenso para el Manejo

de Displasia de Barrett y Adenocarcinoma Esofá-gico Temprano, Basadas en un Proceso Delphi

Cathy Bennett, Nimish Vakil, Jacques Bergman, Rebecca Harrison, Robert Odze, Michael Vieth, Scott Sanders, Laura Gay, Oliver Pech, Gaius Longcroft–Wheaton, Yvonne Romero, John Inadomi, Jan Tack, Douglas A. Corley, Hendrik Manner, Susi Green, David Al Dulaimi, Haythem Ali, Bill Allum, Mark Anderson, Howard Curtis, Gary Falk, M. Brian Fennerty, Grant Fullarton, Kausilia Krishnadath, Stephen J. Meltzer, David Armstrong, Robert Ganz, Gianpaolo Cengia, James J. Going, John Goldblum, Charles Gordon, Heike Grabsch, Chris Haigh, Michio Hongo, David Johnston, Ricky Forbes–Young, Elaine Kay, Philip Kaye, Toni Lerut, Laurence B. Lovat, Lars Lundell, Philip Mairs, Tadakuza Shimoda, Stuart Spechler, Stephen Sontag, Peter Malfertheiner, Iain Murray, Manoj Nanji, David Poller, Krish Ragunath, Jaroslaw Regula, Renzo Cestari, Neil Shepherd, Rajvinder Singh, Hubert J. Stein, Nicholas J. Talley, Jean–Paul Galmiche, Tony C. K. Tham, Peter Watson, Lisa Yerian, Massimo Rugge, Thomas W. Rice, John Hart, Stuart Gittens, David Hewin, Juergen Hochberger, Peter Kahrilas, Sean Preston, Richard Sampliner, Prateek Sharma, Robert Stuart, Kenneth Wang, Irving Waxman, Chris Abley, Duncan Loft, Ian Penman, Nicholas J. Shaheen, Amitabh Chak, Gareth Davies, Lorna Dunn, Yngve Falck–Ytter, John Decaestecker, Pradeep Bhandari, Christian Ell, S. Michael Griffin, Stephen Attwood, Hugh Barr, John Allen, Mark K. Ferguson, Paul Moayyedi Y Janusz A. Z. Jankowski

18 Reducción en el Riesgo de Cáncer Colorrectal en Pacientes con Enfermedad Intestinal Infla-matoria en un Periodo de 30 Años

Tine Jess, Jacob Simonsen, Kristian Tore Jørgensen, Bo Vestergaard Pedersen, Nete Munk Nielsen y Morten Frisch

CLÍNICA – HIGADO26 Factores que Predicen la Respuesta de Pacientes

Infectados con Virus de Hepatitis C a Boceprevir Fred Poordad, Jean–Pierre Bronowicki, Stuart C. Gordon,

Stefan Zeuzem, Ira M. Jacobson, Mark S. Sulkowski, Thierry Poynard, Timothy R. Morgan, Cliona Molony, Lisa D. Pedicone, Heather L. Sings, Margaret H. Burroughs, Vilma Sniukiene, Navdeep Boparai, Venkata S. Goteti, Clifford A. Brass, Janice K. Albrecht Y Bruce R. Bacon, Para Sprint-2 y Respond-2 Investigators

AGA41 Guías para la Vigilancia Colonoscópica Des-

pués de Tamizaje y Polipectomía: una Actua-lización por Consenso de la US Multi-Society Task Force para el Cáncer Colorrectal

David A. Lieberman, Douglas K. Rex, Sidney J. Winawer, Francis M. Giardiello, David A. Johnson y Theodore R. Levin

BREVE INFORME55 Desarrollo de Displasia de Alto Grado y Ade-

nocarcinoma después de Ablación Exitosa por Radiofrecuencia para Esófago de Barrett

Mohammad Titi, Andrew Overhiser, Ozlem Ulusarac, Gary W. Falk, Amitabh Chak, Kenneth Wang y Prateek Sharma

AUTOEVALUACIÓN59 Instructivo y cuestionario

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Edición MexicanaComité EditorialDr. Arturo Ballesteros AmozurrutiaDr. Enrique Wolpert Barraza (Coordinador)Dr. Francisco Javier Bosques PadillaDr. Luis Federico Uscanga DomínguezDr. José Ramón Nogueira de RojasDr. Juan Miguel Abdo Francis Editor AsociadoDr. Óscar T. Teramoto MatsubaraTraducción Dr. Horacio Vidrio MorgadoCuidado de la edición Lic. Cristina Segura FloresFormación Blanca E. Gutiérrez Resinos

Esta edición ha sido traducida, adaptada y producida en México por Intersistemas, S. A. de C.V.

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Gastroenterology® (ISSN 0016-5085). Marca Registrada. Año 1 No. 6. Fecha de publicación: Noviembre-diciembbre 2012. Revista bimestral, editada y publicada porIntersistemas, S.A. de C.V. Toda correspondencia deberá dirigirse a Aguiar y Seijas No. 75, C.P. 11000. Col. Lomas de Chapultepec, México, D.F. Tel. (5255) 5520-20-73; Fax (5255) 5540-37-64. Correo electrónico: intersistemas@intersistemas.com.mx; Editor responsable: Pedro Vera Cervera, miembro de la Cámara Nacio-nal de la Industria Editorial Mexicana. Número de Certificado de Reserva de derechos al uso exclusivo del título Gastroenterology®: 04-2012-022312162900-102, ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Certificado de Licitud de Título y contenido: En trámite ante la Comisión Calificadora de Publicaciones y revistas ilustradas. Distribuidor exclusivo en México: Intersistemas, S.A. de C.V. Esta publicación consta de un tiro de 5 000 ejemplares e impresa en: Impresiones Editoria-les FT ubicada en Calle 31 de julio de 1859, Col. Leyes de Reforma, México, D.F. INTERSISTEMAS, S.A. DE C.V. investiga sobre la seriedad de sus anunciantes, pero no se responsabiliza por la calidad o los beneficios de los productos o servicios de los mismos. Prohibida su reproducción parcial o total.

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Volumen 1

No. 6

Noviembre - diciembre 2012Gastroenterology

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Gastroenterology

Editorial

GASTROENTEROLOGY 2012;143:516–519

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Algunas políticas de salud pública nacionales o internacio-nales reportan acerca de la morbilidad y mortalidad de la diarrea infecciosa sin mencionar, o ni siquiera considerar a los alimentos como factor de riesgo. Como consecuencia, los datos sobre el papel relativo de los alimentos en la epidemiolo-gía de dichas enfermedades son escasos y las medidas de pre-vención no incluyen adecuadamente las consideraciones sobre la seguridad alimentaria. El propósito de este comentario es resaltar que para una prevención efectiva de la diarrea infeccio-sa, se requiere un abordaje holístico de la higiene, incluidas in-tervenciones acerca de la seguridad de los alimentos y el agua.

El problemaLa diarrea infecciosa aguda continúa causando un elevado costo para la salud pública. Actualmente, a nivel mundial, cerca de 1.3 a 1.5 millones de niños (< 5 años) o cerca de una de cada cinco muertes de niños se asocian con la diarrea. Aunque existe una importante reducción, al tomar como referencia a los 4.6 millones de la década de 1980, la diarrea infecciosa es, todavía, la segunda causa de muerte en niños.1,2 De acuerdo con estimaciones de 2004, a nivel mundial se calculan 4 600 millones de episodios de diarrea por año en todas las edades y 2.2 millones mueren como consecuencia.3 A pesar de la reducción en la morbilidad, la mortalidad no se ha reducido en los últimos 30 años.4 En las regiones subdesarrolladas del mundo, en promedio, los niños menores de cinco años de edad continúan presentando 3.2 episodios de diarrea por año.4-6

Aunque el riesgo es mayor en los países de menor desarro-llo, en particular donde las condiciones sanitarias son pobres (p. ej. campos de refugiados, zonas marginadas de áreas urba-nas), el problema es global y ni siquiera los viajeros de prime-ra clase están exentos. Los países industrializados también re-portan una elevada incidencia de la enfermedad. En Estados Unidos, el número de infecciones gastrointestinales se estima en 178 millones de casos por año. De estos, 48 millones de casos (27%) se estiman que son transmitidos por alimentos y producen alrededor de 128 000 ingresos hospitalarios y 3 000 muertes.7 Una cifra similar se reporta en los Países Ba-jos. Cerca de 1.8 millones de casos de gastroenteritis son pro-ducidos por 14 agentes infecciosos, > 30% (680 000 casos) se ha relacionado con los alimentos.8

La dimensión de los brotes epidémicos de diarrea infec-ciosa aguda, casi siempre transmitida por alimentos, puede ser impresionante, como lo demostró el brote epidémico del año pasado de Escherichia coli O104:H4 enterotoxigénica productora de Shigatoxina asociado con semillas de feno-greco importadas de Egipto en Alemania y Francia, así como

otros brotes fatales en Estados Unidos. Por ejemplo, de julio a octubre de 2011 un brote epidémico de Listeria monocyto-genes afectó a cerca de 147 personas y produjo ≥ 30 muertes.

Una plétora de patógenos, incluyendo bacterias, virus y parásitos, se asocia con diarrea infecciosa. Walker y colabo-radores9 brindaron una revisión sistemática de los principa-les patógenos involucrados. La lista se incrementa confor-me surgen nuevos patógenos.

Se reconoce que la diarrea puede llevar a una grave en-fermedad y poner en riesgo la vida de los más pequeños; de cualquier manera, las enfermedades diarreicas en adultos casi siempre se perciben como molestias benignas y autolimi-tadas. Aún así, la diarrea infecciosa aguda puede ser mortal para algunos grupos vulnerables, como los adultos mayores inmunosenescentes, personas inmunocomprometidas por enfermedades subyacentes, intervenciones médicas o medi-camentos o bien, por desnutrición. Las secuelas de la diarrea infecciosa también se subestiman como problema de salud pública. Éstas incluyen síndrome de intestino irritable, ar-tritis, síndrome de Reiter y síndrome de Guillain-Barré. Los brotes repetidos de diarrea en los primeros dos años de vida se asocian tanto con atrofia mental como con déficit del cre-cimiento y pueden conducir a desnutrición grave, la cual por sí misma es otra causa importante de mortalidad.

A pesar de los recientes avances en las políticas públicas basadas en evidencia y a pesar de la carga conocida para la salud pública que representan las enfermedades diarreicas, las políticas actuales se basan en viejos paradigmas e ideas equivocadas. Sobreponerse a éstos es esencial para el desa-rrollo de una estrategia de prevención eficiente que se re-quiere para reducir la mortalidad y la morbilidad.

Ideas equivocadasMuchos patógenos asociados con la diarrea infecciosa se transmiten a través de la vía fecal-oral, he ahí la importan-cia de la higiene y la salubridad para reducir el riesgo de la transmisión persona a persona y a través del agua. Sin embargo, igualmente importante, pero casi siempre olvidado, es el papel de los alimentos como vehículo de transmisión para la diarrea infecciosa aguda. Los patógenos contaminan alimentos a través de varias vías, incluyendo la contaminación del ambiente, estiércol usado para la fertilización, agua con desechos usada para la irrigación, animales de los cuales se derivan los alimentos, manos contaminadas de personas que manejan los alimentos —recordemos a María Tifoidea— falta de higiene de las manos, animales domésticos y plagas, así como equipo y agua contaminados usados en la preparación de los

Estrategia de Prevención Contra la Diarrea Infecciosa –Un Abordaje Holístico

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alimentos. Además, los alimentos son un medio favorable para el crecimiento de las bacterias, los patógenos bacterianos se desarrollan en los alimentos y con cualquier abuso en el tiempo-temperatura, por mínimo que este sea, llegan a producir dosis infecciosas o producir toxinas. Con dichos mecanismos plausibles y como se demuestra con los datos epidemiológicos, los alimentos se encuentran entre los principales factores en la transmisión de las enfermedades diarreicas. Sin embargo, los riesgos asociados con la contaminación de los alimentos y la necesidad para mejorar la seguridad alimentaria con frecuencia omiten las estrategias para la prevención de las enfermedades diarreicas elaboradas por las autoridades de salud pública y las agencias de desarrollo. Esto se ilustra en las políticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF, en las que el riesgo asociado con la contaminación de los alimentos se ignora y sólo se menciona en el contexto de las crisis humanitarias.2 Esta desafortunada omisión es seguida por otras publicaciones médicas.10,11

La omisión de la contaminación de los alimentos como factor de riesgo para la enfermedad diarreica puede deberse a una mala interpretación de los datos, ya que los inexpertos consideran a los datos de los brotes epidémicos como una expresión cuantitativa de problemas de seguridad alimen-taria. En realidad, los datos de los brotes epidémicos sólo son la punta del iceberg y no son indicadores de la magni-tud real del problema; el número real de pacientes puede ser de varios cientos o miles de veces mayor del expresado en los datos relacionados con los brotes epidémicos (Figura 1). Con la industrialización del suministro de alimentos, mu-chos brotes epidémicos asociados con los alimentos proce-sados o elaborados aparecen como casos esporádicos y por

lo tanto no son detectados, a menos que el país cuente con una red de vigilancia basada en laboratorios, como la de Es-tados Unidos. El subregistro e informe de las enfermedades transmitidas por los alimentos es importante. Por ejemplo, en un estudio realizado en los Países Bajos, sólo 1 de cada 20 personas que presentaron gastroenteritis consultaron a algún médico general.8 Sin lugar a dudas, el factor del subre-porte es mucho mayor en los países en desarrollo.

En los países donde los programas de vigilancia son defi-cientes el problema es mayor, además la falta de informes se convierte en la justificación para no llevar a cabo las accio-nes requeridas. Hay que recordar que la ausencia de eviden-cia no necesariamente es la evidencia de ausencia. La elevada incidencia de diarrea del viajero en estos países es indicación de los problemas subyacentes de estas regiones en lo que respecta a seguridad en los alimentos y el agua. Por ejemplo, las revisiones de las enfermedades transmitidas en los ali-mentos asociadas con la contaminación de frutas y verduras reportan brotes epidémicos frecuentes en países industriali-zados pero rara vez, si es que alguna, se reportan brotes epi-démicos en los países en desarrollo mencionados. En una revisión mundial de algunos 70 brotes epidémicos de 1995 a 2010 ninguno de éstos se relacionó con algún país en de-sarrollo.12 Aun así, de las enfermedades asociadas con E. coli O104:H4 enterotoxigénica productora de toxina Shiga en Alemania y Francia así como de los viajeros internaciona-les que desarrollan diarrea, nosotros sabemos que las frutas y las verduras están contaminadas y por lo tanto son una fuente probable de enfermedad en estos países por igual.

Otra mala concepción es que el manejo de la diarrea se con-sidera como dominio de la salud pública, mientras que la segu-ridad se asocia con las agencias de regulación y control de los alimentos. Por lo tanto, el papel de los profesionales de la salud pública para educar sobre seguridad alimentaria a la población en general, particularmente a los grupos de alto riesgo, ha teni-do una atención marginal, aunque los profesionales de la salud se consideran como una de las fuentes de información más con-fiables. La seguridad alimentaria recibe poca atención en las es-cuelas de medicina y salud pública, sin mencionar a las escuelas de educación primaria y secundaria en las que se enseñan otros tópicos sobre educación para la salud como SIDA, salud dental y nutrición. Para prevenir la diarrea infantil, el foco ha sido so-bre todo la promoción de la lactancia al seno materno. Aunque esta debe continuar siendo prioridad, su combinación con la educación sobre seguridad alimentaria para la preparación de los alimentos familiares de forma complementaria tendría efec-tos positivos más allá de los seis meses de edad.6

A nivel mundial, gran parte del reconocimiento de la se-guridad alimentaria en los años recientes proviene del sec-tor del comercio y la agricultura. En muchos países, en lugar de ser un frente para garantizar que se considere a la salud humana de manera adecuada en los estándares y políticas de seguridad alimentaria y de tener un papel prominente

Casosde brote

73

Casosconfirmados en

laboratorio 3 000

Vigilancia centinela5 000

Basado en sobrevivencia dela población 100 000

Figura 1. La importancia de la interpretación de los datos (salmo-nelosis en los Países Bajos en 1991 a 1994) en la consideración de los resultados de diferentes sistemas de vigilancia. Adaptado con permiso de Borgdorff MW y Motarjemi Y. Surveillance of Food-borne Diseases: What are the Options? WHO Document: WHO/FSF/FOS/97.31997, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1997. La figura original está adaptada de la tesis de doctorado de P. Sockett.

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en la seguridad de los alimentos, el sector salud ha adopta-do una actitud pasiva. Casi siempre se dice que la seguridad alimentaria en países subdesarrollados (disponibilidad de alimentos) es un problema mucho mayor que la seguridadde los alimentos o del agua y se compara la aceptación del riesgo de comer alimentos y beber agua contaminada vs. morir por inanición. Este es un punto a considerar en el contexto de las condiciones estándares, ya que en ocasio-nes un nivel ligeramente mayor de riesgo (casi siempre de naturaleza química) no tiene un impacto significativo en la salud pública, pero su significado es de gran importancia en la seguridad, precio y/o exportación de alimentos. Por estas razones en el contexto de trabajo para la elaboración de los estándares nacionales o internacionales (la Codex AlimentariusCommission refiere), es importante también considerar el im-pacto de las políticas de seguridad de alimentos sobre la se-guridad de éstos, así como el impacto del aseguramiento de los alimentos sobre las políticas de su seguridad.

No obstante, en el contexto de una enfermedad poten-cialmente letal, como las enfermedades diarreicas agudas, las cuales pueden o no ser directamente mortales, los fac-tores subyacentes para la desnutrición y otras infecciones, en particular en niños menores de cinco años de edad, el argumento de la seguridad vs. el aseguramiento de los ali-mentos queda fuera de lugar, por no decir que no es ético. Con dicha comparación, se discutiría qué forma de morir es más aceptable: la inanición o por una infección diarreica aguda o contaminación alimentaria.

El papel de la salud pública debe ser preservar la salud de la población y usar los recursos disponibles de la forma más eficiente posible: por lo tanto, la mínima cantidad de alimen-to que una población recibe debe aportarles los nutrientes que necesiten y no ser la fuente para perder dichos nutrientes, des-hidratación y/u otras enfermedades. Además, la omisión de los aspectos de seguridad en las políticas de salud pública o agricultura en los países en desarrollo sobre el asunto de que primero debe asegurarse la disponibilidad de alimentos sería aceptar un doble estándar y abre la puerta para “botar” alimen-tos de los países industrializados a los países en desarrollo.

A nivel nacional e internacional, tanto la seguridad como el aseguramiento de los alimentos deben ir de la mano y no ser mutuamente excluyentes. Por el contrario, tienen un efecto sinérgico ya que la mayoría de las tecnologías usadas para la preservación de éstos también promueven su segu-ridad, ya sea a nivel industrial (p. ej. pasteurización, enla-tado, deshidratación, irradiación) o a nivel doméstico (p. ej. refrigeración, fermentación). Gran parte de la escasez de alimentos en África es producto del desecho y el desperdicio de alimentos y no de la producción insuficiente. A pesar de estos comentarios, nosotros no debemos menospreciar el papel de la pobreza en las enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua. Es evidente que si analizamos a pro-fundidad la situación de seguridad alimentaria en los países

en desarrollo, encontramos situaciones en las que la pobre-za ha sido la causa principal de las enfermedades diarreicas, o de manera más amplia de las enfermedades relacionadas con la contaminación de los alimentos/seguridad alimen-taria.6 Por ejemplo, ha habido informes anecdóticos sobre brotes epidémicos de envenenamiento con pesticidas debi-dos al consumo de semillas planeadas para plantarse o por el consumo de productos básicos muy contaminados con mohos toxigénicos o por razones económicas los alimentos no son desechados sino que se mantienen como desechos a temperatura ambiente. De cualquier manera, el peor as-pecto de la pobreza es que las personas no tienen acceso a agua potable, salubridad o equipos como refrigeradores o incluso energéticos suficientes para una cocción adecuada.6

No obstante estas son condiciones extremas de pobreza ya que no toda la población en los países en desarrollo se encuentra en tales condiciones, en las que la pobreza por sí misma es la causa principal de sus enfermedades. Con fre-cuencia, una cadena de otros factores llevan a problemas de seguridad alimentaria. El problema que está en el corazón de estos comentarios es que los profesionales de la salud se encuentran en el principio de este problema y deberían tener un rol de liderazgo en el reconocimiento de los “ali-mentos” como una importante fuente de transmisión de las enfermedades diarreicas y un potencial factor de riesgo. A pesar de que esto se conoce, reconoce y es comunicado por el sector salud, existe una pequeña probabilidad de que la seguridad de los alimentos se considere junto con el asegu-ramiento de los alimentos y los datos sobre el problema y su prevención sean recolectados. El círculo vicioso continuará con la falta de datos como razón para omitir la seguridad de los alimentos en las políticas de salud pública y agricultura.

RecomendacionesLas personas encargadas de dictar las políticas y los pro-fesionales de la salud deben percatarse que para lograr un manejo efi ciente y costo-efectivo de este problema, necesitan reconocer todos los factores de riesgo y para implementar un abordaje integrado e interdisciplinario. Donde los diver-sos programas de salud pública se encuentran promoviendo sus propias intervenciones como “la llave” para la prevención, tienden a subestimar los efectos sinérgicos que de otra mane-ra se pueden lograr con un esfuerzo concertado e integrado.

El reto es enorme; mejorar la higiene, la sanidad, el sumi-nistro de agua potable, la nutrición y la seguridad de los ali-mentos, cada uno requiere una cantidad masiva de esfuerzo. Sin embargo, también es mucho lo que está en juego. La si-tuación actual está lejos de ser satisfactoria, sin dejar de ver el futuro. Los cambios climáticos podrían resultar en una mayor cantidad de infecciones en la población animal y en desastres naturales que podrían destruir la infraestructura del suministro de agua potable. La emergencia de patóge-nos resistentes a medicamentos incrementará el grado de dificultad para el tratamiento de la diarrea infecciosa. El au-

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mento en la población y el creciente número de individuos vulnerables, urbanización, viajes internacionales, comercio exterior de alimentos y alimentación, cambios en los méto-dos de producción y prácticas de preparación de alimentos en el hogar, pueden contribuir al incremento de los proble-mas. La tendencia de adoptar el estilo de vida occidental en los países en desarrollo, por ejemplo, la producción en masa de alimentos “para llevar” listos para comer, sin una infraes-tructura adecuada para el manejo seguro de los alimentos a través de toda la cadena de producción y distribución de éstos, es particularmente preocupante y debe llamar la aten-ción de las instituciones de salud pública.

Sería erróneo prescribir una estructura organizacional es-pecífica o medidas a nivel internacional; la situación en cada país es diferente y cualquier intervención y decisión sobre las prioridades debe ser tomada con base en los datos. Sin em-bargo, en vista de los recursos limitados y la necesidad de un uso más efectivo de éstos, un punto de partida para todas las autoridades de salud pública sería revisar sus prioridades de intervención actuales y verificar que sus esfuerzos incluyan adecuadamente la seguridad de los alimentos y que esto se debe perseguir de manera paralela con la mejoría en la higiene, sanidad, suministro de agua potable y nutrición. Esto también aplica para las agencias de desarrollo que financian los progra-mas de control de las enfermedades diarreicas. La inclusión de los alimentos como una ruta de transmisión de las enfermeda-des diarreicas es esencial si son recolectados los datos sobre el papel relativo de la contaminación de los alimentos.

La educación es un punto medular para todas las inter-venciones, ya sea a través de campañas de concientización (p. ej. las cinco claves para alimentos más seguros de la OMS), entrenamiento de los profesionales de la salud y/o educación de estudiantes de medicina y de salud pública. En algunos países, se requieren cambios organizacionales para fortalecer la colaboración interdisciplinaria. Por ejemplo, la vigilancia e investigación de brotes epidémicos debe ir de la mano con las medidas regulatorias y de reforzamiento para que el ciclo de retroalimentación sobre prevención, vigilancia y evaluación lleven a una continua mejoría de la salud pública.

Naturalmente las autoridades mundiales de salud públi-ca, como la OMS y la UNICEF, en su calidad de guías deben también reconocer los beneficios de una estrategia integra-da y apoyar un abordaje multidiscipilinario y multisector a través de sus políticas e intervenciones de campo.

YASMINE MOTARJEMIFood Safety Consultant Nyon, Switzerland

ROBERT STEFFENDivision of Epidemiology and Prevention of Communicable Diseases

Institute of Social and Preventive MedicineWHO Collaborating Centre for Travellers’ Health. University of Zurich Zurich, Switzerland and Division of Epidemiology, Human Genetics & Environmental Sciences University of Texas School of Public Health, Houston, Texas

HENRY J. BINDERDepartment of Internal Medicine Yale University. New Haven, Connecticut

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national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010; 375:1969–1987.

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12. Soon JM, Manning L, Davies WP, et al. Fresh produce-associated outbreaks: a call for HACCP on farms? Br Food J 2012;114:553–597.

AgradecimientosEstos comentarios surgieron de las discusiones en el Steering Committee for the World Digestive Health Day 2011 (Infecciones entéricas: prevención y manejo; alimento limpios, agua limpia, am-biente limpio) auspiciado por la World Gastroenterology Organiza-tion. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2012.07.021

© 2012 por el AGA Institutedoi:10.1053/j.gastro.2012.07.021

GASTROENTEROLOGY 2012;143:336–346

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INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: el adenocarcinoma esofágico (AE) es más común entre pacientes con esófago de Barrett. Nuestro objetivo fue establecer recomendaciones basadas en la literatura médica para el uso de los médicos durante el manejo de los pacientes con EB y displasia de bajo y alto grado o AE en etapa temprana. MÉTODOS: realizamos una revisión internacional, multidisciplinaria, sistemática, basada en evidencia de las diferentes estra-tegias para el manejo de pacientes con EB y displasia o AE en etapa temprana. Se utilizó un proceso Delphi para desarrollar las recomendaciones del consenso. Los resultados de la búsqueda en la literatura se tamizaron usando una plataforma de búsqueda de datos basada en la red, interactiva y única; usamos 11 904 trabajos para informar la elección de las recomendaciones seleccionadas. Un umbral establecido a priori de 80% de acuerdo se usó para establecer el consenso para cada recomendación.

RESULTADOS: 81 de las 91 recomendaciones lograron un consenso a pesar de evidencia de baja calidad, incluyendo ocho recomendaciones clínicas: 1) las muestras de la re-sección endoscópica son mejores que las biopsias para estadifi car las lesiones, 2) es importante mapear con caute-la el tamaño de las lesiones displásicas, 3) los pacientes que reciben terapia ablativa o quirúrgica requieren se-guimiento endoscópico, 4) es necesaria la endoscopia de alta resolución para un diagnóstico preciso, 5) se prefi ere la terapia endoscópica en lugar de la vigilancia para la DAG,

1Queens University, Belfast, UK; 2University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin; 3Amsterdam Medical Center, Amsterdam, The Netherlands; 4University Hospitals of Leicester, Leicester, UK; 5Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; 6Klinikum Bayreuth, Bayreuth, Germany; 7Warwick Medical School, Coventry, UK; 8Queen Mary University London, London, UK; 9Queen Alexandra Hospital, Portsmouth, UK; 10Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; 11Washington University, Seattle, Washington; 12Leuven University, Leuven, Belgium; 13Kaiser Permanente, San Francisco, California; 14HSK Hospital, Wiesbaden, Germany; 15Redditch General Hospital, Redditch, UK; 16Maidstone and Tunbridge Wells NHS trust, Maidstone, UK; 17Royal Marsden Hospital, London, UK; 18City Hospital, Birmingham, UK and Sandwell Hospital, West Midlands, UK; 19Queen Marys Hospital, Sidcup, UK; 20University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; 21Oregon Health & Science University, Portland, Oregon; 22Royal Infirmary, Glasgow, UK; 23The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland; 24McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; 25Bloomington Medical Centre, Bloomington, Minnesota; 26University of Brescia, Brescia, Italy; 27Anatomic Pathology, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio; 28The Royal Bournemouth Hospital, Bournemouth, UK; 29University of Padova, Padua, Italy; 30University of Leeds, Leeds, UK; 31Wansbeck General Hospital, Northumbria, UK; 32Tohoku University Hospital, Tohoku, Japan; 33Ninewells Hospital, Dundee, UK; 34Royal Infirmary, Edinburgh, UK; 35Trinity College, Dublin, Ireland; 36Digestive Diseases Centre, Nottingham University Hospital, Nottingham, UK; 37University College London, London, UK; 38Karolinska Institutet, CLINTEC, Stockholm, Sweden; 39Darrent Valley Hospital, Kent, UK; 40National Cancer Center, Tokyo, Japan; 41University of Dallas, Dallas, Texas; 42Hines Veterans Affairs Hospital, Chicago, Illinois; 43Magdeburg University, Magdeburg, Germany; 44Royal Cornwall Hospitals, Truro, UK; 45Institute of Oncology, Warsaw, Poland; 46Gloucestershire Royal Hospitals, Gloucestershire, UK; 47Lyell McEwin Hosptial, University of Adelaide, Adelaide, Australia; 48Polyclinic Klinikum München, München, Germany; 49University of Newcastle, Newcastle, Australia; 50Department of Gastroenterology, CHU and University of Nantes, Nantes, France; 51Ulster Hospital, Belfast, UK; 52University of Chicago, Chicago, Illinois; 53ECD Solutions, PO Box 862, Bridgetown, St. Michael, Barbados; 54St. Bernward Hospital, Hildesheim, Germany; 55Northwestern University, Chicago, Illinois; 56Barts Health NHS Trust, London, UK; 57University of Arizona, Tucson, Arizona; 58Veterans Affairs Medical Center and University of Kansas; 59Oesophageal Cancer Fund, Dublin, Ireland; 60Walsgrave Hospital, Coventry, UK; 61University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina; 62Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio; 63Harrogate District Hospital, Harrogate, UK; 64Northern Oesophagogastric Cancer Unit Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK; 65Louis Stokes Medical Center, Cleveland, Ohio; 66Durham University, Durham, UK; 67University of Minnesota School of Medicine, Minneapolis, Minnesota; 68University of Oxford, Oxford, UK

CATHY BENNETT,1 NIMISH VAKIL,2 JACQUES BERGMAN,3 REBECCA HARRISON,4 ROBERT ODZE,5 MICHAEL VIETH,6 SCOTT SANDERS,7 LAURA GAY,8 OLIVER PECH,6 GAIUS LONGCROFT–WHEATON,9 YVONNE ROMERO,10 JOHN INADOMI,11 JAN TACK,12 DOUGLAS A. CORLEY,13 HENDRIK MANNER,14 SUSI GREEN,9 DAVID AL DULAIMI,15 HAYTHEM ALI,16 BILL ALLUM,17 MARK ANDERSON,18 HOWARD CURTIS,19 GARY FALK,20 M. BRIAN FENNERTY,21 GRANT FULLARTON,22 KAUSILIA KRISHNADATH,3 STEPHEN J. MELTZER,23 DAVID ARMSTRONG,24 ROBERT GANZ,25 GIANPAOLO CENGIA,26 JAMES J. GOING,22 JOHN GOLDBLUM,27 CHARLES GORDON,28 HEIKE GRABSCH,30 CHRIS HAIGH,31 MICHIO HONGO,32 DAVID JOHNSTON,33 RICKY FORBES–YOUNG,34 ELAINE KAY,35 PHILIP KAYE,36 TONI LERUT,12 LAURENCE B. LOVAT,37 LARS LUNDELL,38 PHILIP MAIRS,39 TADAKUZA SHIMODA,40 STUART SPECHLER,41 STEPHEN SONTAG,42 PETER MALFERTHEINER,43 IAIN MURRAY,44 MANOJ NANJI,8 DAVID POLLER,9 KRISH RAGUNATH,36 JAROSLAW REGULA,45 RENZO CESTARI,26 NEIL SHEPHERD,46 RAJVINDER SINGH,47 HUBERT J. STEIN,48 NICHOLAS J. TALLEY,49 JEAN–PAUL GALMICHE,50 TONY C. K. THAM,51 PETER WATSON,1 LISA YERIAN,27 MASSIMO RUGGE,29 THOMAS W. RICE,27 JOHN HART,52 STUART GITTENS,53 DAVID HEWIN,46 JUERGEN HOCHBERGER,54 PETER KAHRILAS,55 SEAN PRESTON,56 RICHARD SAMPLINER,57 PRATEEK SHARMA,58 ROBERT STUART,59 KENNETH WANG,10 IRVING WAXMAN,52 CHRIS ABLEY,4 DUNCAN LOFT,60 IAN PENMAN,34 NICHOLAS J. SHAHEEN,61 AMITABH CHAK,62 GARETH DAVIES,63 LORNA DUNN,64 YNGVE FALCK–YTTER,65 JOHN DECAESTECKER,4 PRADEEP BHANDARI,9 CHRISTIAN ELL,6 S. MICHAEL GRIFFIN,64 STEPHEN ATTWOOD,66 HUGH BARR,46 JOHN ALLEN,67 MARK K. FERGUSON,52 PAUL MOAYYEDI,24 y JANUSZ A. Z. JANKOWSKI4,8,68

Recomendaciones del Consenso para el Manejo de Displasia de Barrett y Adenocarcinoma Esofágico Temprano, Basadas en un Proceso Delphi

Abreviaturas usadas en este manuscrito: BAD CAT, displasia de Barret y grupo de trabajo de cáncer (Barrett’s dysplasia and cancer task

force), EB, esófago de Barrett, AE, adenocarcinoma esofágico, REM, resección endoscópica de la mucosa, DAG, displasia de alto grado,

DBG, displasia de bajo grado, ARF, ablación por radiofrecuencia. ©2012 por el Instituto AGA.

http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2012.04.032

8 RECOMENDACIONES DEL CONSENSO PARA DAG EN BARRETT GASTROENTEROLOGY Vol. 1 No. 6

6) se prefi ere la terapia endoscópica en lugar de la cirugía para la DAG, 7) la combinación de resección endoscópica y ablación con radiofrecuencia es la terapia más efectiva y 8) después de la resección de las lesiones en pacientes con DAG, se debe someter a ablación a todas las áreas de EB. CONCLUSIONES: desarrollamos una plataforma para el tamizaje de datos y utilizamos un proceso Delphi para crear recomendaciones en consenso basadas en evidencia para el manejo de pacientes con EB y AE en etapa temprana. Este abordaje identifi có características clínicas importantes de las enfermedades y áreas para futuros estudios.

Palabras clave: BADCAT; Cáncer de esófago, Estrategia de tratamiento, Análisis sistemático.

El esófago de Barrett (EB) se define como el reemplazo de la mucosa escamosa del esófago distal con epitelio columnar metaplásico.1 Se presenta en 4% de los pacientes que se someten a endoscopia gastrointestinal superior y en 9% de hombres mayores de 50 años de edad.2 El EB es más común en países desarrollados, afecta a 2% de la población, debido a que se asocia de manera estrecha con la enferme-dad por reflujo gastroesofágico3,4 y esta incidencia está en aumento en los países en desarrollo.5 La principal preocupa-ción con el EB es el riesgo mayor asociado para adenocarci-noma esofágico (AE). AE es la causa de mortalidad por cán-cer con mayor crecimiento6 y se estima que los pacientes con EB tienen un riesgo de desarrollar AE de por lo menos 20 veces.7-9 La mayoría de las guías10,11 recomiendan endoscopia de seguimiento cada 2 a 5 años en pacientes con EB para de-tectar neoplasia temprana, tratable y signos tempranos de displasia de alto grado (DAG). Si se detecta progresión a dis-plasia de bajo grado (DBG), DAG o AE de manera temprana durante el curso de la enfermedad, se puede prevenir el cán-cer o tratar durante una etapa curable.12,13

Existe una falta de consenso sobre el manejo óptimo de la displasia y el AE temprano y, por lo tanto, los patrones de tratamiento varían entre los expertos de EB. La clasifica-ción y reconocimiento de la displasia, tanto por endoscopia como por histología, son variables entre y dentro de los paí-ses y en algunos centros médicos. Existe heterogeneidad en el manejo de la DAG/AE temprano en todo el mundo; las alternativas primarias incluyen manejo de la DAG con sólo vigilancia, terapia endoscópica para resecar la DAG o el AE temprano o resección quirúrgica del EB (esofagectomía).14

Han aparecido nueva tecnología en el manejo endoscópico del AE.15 Este campo se encuentra en continua transforma-ción, el cual requiere un abordaje consensual y racional para los pacientes con EB con DBG, DAG y AE temprano. Previa-mente, varios trabajos de consensos han tenido impacto so-bre el manejo clínico,1,10 pero se enfocan en el EB en general; el foco de esta guía es la DBG, DAG y AE temprano.

MÉTODOSLa población específi ca bajo consideración consistió en adultos de 18 años o más con diagnóstico de EB con DBG, DAG o AE temprano, este último se defi ne como el AE intramucoso (T1m) o AE submucoso superfi cial (T1sm1).

Nosotros usamos un proceso Delphi para desarrollar recomendaciones consensuales para la DBG/DAG/AE temprano. Este abordaje combina los principios de me-dicina basada en evidencia apoyados por las revisiones sistemáticas de la literatura con el uso de un proceso de votación interactivo y anónimo. Este programa de computadora permitió la retroalimentación personal anó-nima y cambios de vista durante el proceso, junto con una retroalimentación controlada de evidencia regulada por el coordinador (CB) y la mesa del consenso (JJ). El proceso Delphi16 cada vez es más utilizado en la atención a la salud como un medio riguroso para determinar consenso en un área clínica defi nida,1,17 y es confi able.18

Los principales pasos en el proceso fueron: 1) selección del grupo del consenso, 2) desarrollo de recomendaciones borrador por los paneles; 3) revisiones sistemáticas de la literatura para identificar evidencia para apoyar cada reco-mendación (búsqueda por palabra, Apéndice 1); 4) cuatro rondas de votación anónima repetida sobre las recomenda-ciones (Apéndice 2) (Figura 1), y 5) clasificación por grado de la fuerza y calidad de la evidencia y la contundencia de las recomendaciones usando criterios aceptados19,20 (Apéndice 2). Se listan los detalles en el Apéndice 3.21

RESULTADOSLa etapa inicial fue el desarrollo de recomendaciones segui-das por una revisión extensa de la literatura. Eventualmen-te las reuniones por grupos de cuatro personas seguidas por cuatro rondas de votación en consenso obtuvieron un consenso (80% de las personas que respondieron estuvieron de acuerdo o de acuerdo con reservas) en 81 de 91 recomendaciones. Las personas que respondieron fueron cuestionados para elegir una de las siguientes para cada recomendación: muy de acuerdo (A+), algo de acuerdo (A), indeciso (U), en desacuerdo (D) o fuertemente en desacuerdo (D+). Aunque se dieron explicaciones basadas en evidencia con referencias clave cuando fue relevante, fue la recomendación sobre la que la gente votó. De acuerdo con los principios del proceso

> 50% muy de acuerdo> 80% de acuerdo

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

33

50

25

3

69

48

8982

Ronda 1 Ronda 2 Ronda 3 Ronda 4

Porc

enta

je d

e ac

uerd

o

Figura 1. Proporción de recomendaciones que lograron el consenso en cada ronda de votación. Con cada ronda mejoraron con cambios interactivos a la pregunta y a la evidencia de sustento.

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO PARA DAG EN BARRETT 9GASTROENTEROLOGY Vol. 1 No. 6

Delphi,19 el nivel de acuerdo aumentó con cada ronda de votación (Figura 1). Este alto nivel de consenso también se ejemplifi có con un análisis post hoc, en el que si > 50% de los votantes estuvieron de acuerdo con la recomendación, ésta se aceptaba como una medición de acuerdo (Figura 1). En general, la proporción de participantes que votaron para cada recomendación aumentó con cada ronda de votación.

Elegimos 20 recomendaciones que representan las áreas relevantes clínicamente claves: diagnóstico, epidemiología, métodos de vigilancia, abordajes de tratamiento y preven-ción de la DAG y el AE temprano en pacientes con EB. Se brinda una descripción sobre cualquier preocupación so-bre las recomendaciones en los comentarios en línea de las personas que respondieron. Nosotros nos enfocamos en la DAG y el AE temprano, ya que esta es el área con mayor evidencia. El resto de las recomendaciones se resaltan en el Apéndice 2.

Diagnóstico de EB y DAGHistológicamente, existe un escaso acuerdo interobser-vador entre los patólogos para distinguir la DAG del ade-nocarcinoma intramucoso. Acuerdo: A+ 62%, A 33%, U 4%, D 1%, D+ 0%. Evidencia: moderada. La extensión y gravedad de los cambios displásicos distingue la DAG de la DBG.22 Los pa-tólogos expertos han encontrado que la distinción entre la DAG y el AE intramucoso es aún problemática.23 La defi-nición aceptada sobre el AE intramucoso es una lesión en donde las células neoplásicas han invadido la membrana basal e invadido la lámina propria, pero que todavía no han invadido a través de la muscular de la mucosa. De cualquier manera, el hallazgo histológico de la invasión a la lámina propria es difícil debido a la ausencia de criterios objetivos y validados. Las estadísticas Kappa para distinguir entre DAG y AE intramucoso varían entre 0.21 y 0.47, lo que su-giere un escaso acuerdo o cuando mucho modesto.23-25

Por lo menos un par de patólogos gastrointestinales ex-perimentados deben valorar todas las biopsias de Barrett cuando se considere el diagnóstico de displasia. Acuerdo: A+ 79%, A 15%, U 4%, D 1%, D+ 1%. Evidencia: moderada. Se ha recono-cido durante mucho tiempo que existe variabilidad interob-servador entre los patólogos para distinguir la DAG del AE intramucoso como aquí se describió. Cinco estudios26-30 de-muestran que la predicción de la presencia de displasia eso-fágica se mejora si por lo menos dos patólogos expertos están de acuerdo en un diagnóstico de displasia y aumenta cuando más patólogos concurren con el diagnóstico.27,29,30

Riesgo de progresión a adenocarcinoma esofágicoLa metaplasia columnar sin células caliciformes del esó-fago puede progresar a cáncer, pero la magnitud del ries-go se desconoce. Acuerdo: A+ 59%, A 33%, U 6%, D 2%, D+ 0%. Evidencia: baja. La definición de EB en EU requiere que haya metaplasia intestinal en la mucosa esofágica revestida por células columnares y un color salmón del esófago tubular. Sin embargo, existe evidencia que la metaplasia sin célu-las caliciformes del esófago distal muestra características biológicas de diferenciación intestinal y posee anormali-dades moleculares consistentes con un riesgo de maligni-

dad de las lesiones precursoras de neoplasia.31-34 Dos estu-dios retrospectivos35,36 evaluaron el riesgo de neoplasia en pacientes con metaplasia columnar del esófago con o sin células caliciformes. Hubo 991 pacientes con metaplasia intestinal y 631 sin metaplasia intestinal. La incidencia de la progresión a cáncer a partir del EB fue similar en los dos grupos de pacientes (4.5 vs. 3.6% en un estudio35 y 3.1 vs. 3.2% en el otro36). La metaplasia columnar sin células cali-ciformes tiene potencial maligno, aunque el riesgo relativo no es claro.

La extensión de la displasia correlaciona con la pro-gresión a cáncer en el EB. Acuerdo 52%, A 44%, U 4%, D+ 0%, D 0%. Evidencia: muy baja. La mayoría de los participantes es-tuvieron de acuerdo con esta recomendación y tres artícu-los han evaluado la extensión de la displasia como un factor de riesgo para AE en EB.37-39 Dos estudios37,38 (177 pacien-tes en total) concluyeron que la extensión de la displasia correlacionó con el riesgo de progresión.37,38 De cualquier manera, un estudio retrospectivo39 de 42 pacientes que se sometieron a esofagectomía no lograron mostrar una aso-ciación significativa entre la extensión de la displasia y el riesgo de malignidad. Cada uno de los tres estudios utilizó criterios y definiciones diferentes para displasia.

Las úlceras en el EB que no sanan con terapia con inhi-bidores de la bomba de protones son hallazgos muy sos-pechosos y se deben vigilar de cerca para el desarrollo de carcinoma. Acuerdo: A+ 66%, A 24%, U 10%, D 0%, D+ 0%. Evi-dencia: baja. Desafortunadamente, no existen buenas series de casos sobre las lesiones ulceradas en EB que no sanen con la terapia con inhibidores de la bomba de protones,40 aunque los expertos sugerirían que las úlceras relaciona-das con el EB están asociadas con malignidad.

Los nódulos o elevaciones en la DAG sugieren que una lesión más avanzada con invasión podría estar pre-sente. Acuerdo: A+ 73%, A 26%, U 1%, D 0%, D+ 0%. Evidencia: baja. La resección endoscópica de la mucosa (REM/RE) de las elevaciones visibles con DAG en la biopsia endoscópica produce una estadificación mayor del diagnóstico final a cáncer en 40% de los casos.41,42 En una serie de esofagecto-mías realizadas por presunta DAG identificada en biopsias endoscópicas, se encontró AE coexistente en siete de nueve pacientes (78%) con una lesión visible y 7 de 22 pacientes (32%) sin una lesión visible (P = 0.02).43

Riesgo de progresión de DAG a EA es aproximadamen-te de 10% por año (rango 6 a 19%). Acuerdo: A+ 45%, A 40%, U 5%, D 6%, D+ 4%. Evidencia: baja. Esta recomendación logró un consenso con base en una revisión sistemática,44 la cual identificó cuatro estudios45-48 que incluyeron a 236 pacien-tes con EB con DAG que sugirió una tasa de conversión de 6% por año, en contraste con un gran ensayo clínico con-trolado, aleatorio, que demostró una conversión de DAG a AE de 19% en un año.49 Esta estimación del riesgo asume que no se realizó ninguna intervención endoscópica ni qui-rúrgica y que no había ninguna lesión macroscópicamente visible. El tema de AE concomitante en pacientes diagnos-ticados con EB con AG es otra consideración. En ausencia de lesiones visibles en el EB, la prevalencia de AE en pacien-tes sometidos a esofagectomía fue de 3%.50,51

10 RECOMENDACIONES DEL CONSENSO PARA DAG EN BARRETT GASTROENTEROLOGY Vol. 1 No. 6

Métodos de vigilancia para pacientes con y sin DAGPara la evaluación de pacientes con EB, se recomienda el uso de endoscopios de alta resolución y biopsias dirigi-das para cada lesión sospechosa seguidas de biopsias de los cuatro cuadrantes cada 1 a 2 cm. Acuerdo: A+ 60%, A 38%, U 1%, D 0%, D+ 1%. Evidencia: muy baja. Un endoscopio de alta resolución (> 850 000 pixeles) se debe emplear para valo-rar a los pacientes con EB. No se recomienda el endoscopio de resolución estándar, aunque la evidencia científica que existe para esta recomendación es escasa. La evidencia de que una mayor resolución mejora el diagnóstico sólo se en-cuentra disponible con el uso de la imagen de banda estre-cha,52 pero para la cromoendoscopia no hubo superioridad sobre la endoscopia estándar. El uso de ácido acético me-jora la visualización de las lesiones.53,54 Incluso con endos-copios de alta resolución son necesarias las biopsias en los cuatro cuadrantes después de una evaluación cuidadosa del segmento de EB para excluir lesiones neoplásicas sin-crónicas. Éstas se deben realizar con cuatro biopsias con intervalos de 1 a 2 cm durante todo el segmento de EB. No hay datos que demuestren superioridad con los intervalos de 1 cm en comparación con los intervalos de 2 cm.55,56

Tratamiento de la DAG y el AE tempranoSe debe preferir el tratamiento endoscópico sobre la vi-gilancia endoscópica para el manejo de la mayoría de los pacientes con EB con DAG/T1m. Acuerdo: A+ 78%, A 19%, U 4%, D 0%, D+ 0%. Evidencia: moderada. Hubo un fuerte acuerdo con esta recomendación entre el grupo. Es difícil excluir la presencia de AE como complicación de la DAG basándose sólo en biopsias. La vigilancia endoscópica puede llevar a un subdiagnóstico del cáncer en la línea basal, en especial cuando la DAG se localiza en el área de EB que endoscó-picamente es menos evidente.23,42 La terapia endoscópica (inicialmente la REM para las lesiones visibles) en la que se realiza la resección de la mucosa del EB debe cubrir las áreas de DAG y EA temprano que podrían haberse dejado durante la vigilancia. Dos estudios aleatorios controlados comparando el tratamiento endoscópico de ablación y tra-tamiento fantasma46,49 (después de la REM inicial cuando fue apropiada) vs. la vigilancia endoscópica han mostrado una tasa de progresión a cáncer significativamente mayor en el brazo de vigilancia. El tratamiento endoscópico per-mite la remisión completa de la neoplasia en 80 a 100% de los casos y una resección completa del EB con metaplasia intestinal en > 75% de los casos.40,49,57-60 Las complicacio-nes graves (como sangrado, perforación o estenosis) son raras.40,49,57-60

Para pacientes con DAG demostrada por una lesión endoscópicamente visible, la resección endoscópica es esencial para el diagnóstico y estadificación apropiados. Acuerdo: A+ 79%, A 16%, U 3%, D 1%, D+ 1%. Evidencia: moderada. La REM cambia en forma significativa el diagnóstico en com-paración con el diagnóstico por medio de una biopsia pre-via.42,61-63 La REM brinda una muestra de tejido más grande que por lo general está mejor orientada, lo que permite la interpretación más fácil por parte de los patólogos.62 Ade-

más, cuando un área de DAG es endoscópicamente visible, es más probable que aloje un AE.42,63,64 Si se encuentra EA en la muestra de la REM, el riesgo de metástasis a ganglios linfáticos regionales se correlaciona con la profundidad de la invasión,65,66 lo que permite elegir mejor la terapia.67,68

El tratamiento endoscópico se debe preferir sobre el tratamiento quirúrgico para el manejo de la mayoría de los pacientes con DAG en EB. Acuerdo: A+ 64%, A 29%, U 3%, D 2%, D+ 2%. Evidencia: baja. Hubo consenso sobre este abor-daje. La DAG en el EB rara vez se asocia con afección de ganglios linfáticos, si es que una invasión más profunda se descartó por la REM (como se describió en la recomen-dación 10).57,58,69,70 Dos series de casos,40,57,58 reportaron que la supervivencia después de una REM fue mejor, similar a la esperada en la cohorte quirúrgica. Un estudio de co-horte71 reportó que la tasa de supervivencia específica para la enfermedad después del tratamiento endoscópico no fue diferente de la terapia quirúrgica. La serie de casos reportó una morbilidad menor que la que se esperaría en los pa-cientes quirúrgicos.40,57,58 El tratamiento quirúrgico se aso-ció con una tasa mayor de recurrencia de la DAG,40,57,58,71

aunque ésta con frecuencia se puede tratar endoscópica-mente.40,57,58,72 Por último, en la rara ocasión que el trata-miento endoscópico falle, aún es posible la resección qui-rúrgica y por lo general es curativa.40,57,58

La REM extensa puede producir estenosis (especial-mente cuando se resecan más de dos terceras partes de la circunferencia). Acuerdo: A+ 74%, A 21%, U 4%, D 1%, D+ 0%. Evidencia: baja. El objetivo de la REM/RE debe ser resecar toda la displasia visible. Se debe limitar los márgenes de la resección, en forma ideal, a menos de dos tercios de la circunferencia del esófago con el fin de reducir el riesgo de estenosis, pero se deben resecar todas las lesiones visibles. Las estenosis resultantes de la REM responden bien a la dilatación.73-75

Tratamiento endoscópico de la DAG/T1m debe realizar-se sólo en un centro de referencia de tercer nivel después de un entrenamiento apropiado de los endoscopistas y patólogos involucrados. Acuerdo: A+ 57.5%, A 34%, U 2.5%, D 6%, D+ 0%. Evidencia: muy baja. No hay estudios que demues-tren que los centros con experiencia o aquellos que tienen volúmenes elevados de casos, brinden cuidados de mejor calidad para los pacientes con EB con DAG/AE temprano. El grupo del consenso votó positivamente para esta reco-mendación porque en otras áreas de la gastroenterología, la experiencia y los volúmenes de casos se asocian con me-jores resultados.76,77 Como requisitos para el manejo ade-cuado de estos pacientes se incluye un rango amplio de experiencia, equipo y cierto volumen de casos (los cuales se definieron arbitrariamente como > 10 casos por año).78-82

Después de que con la REM se ha resecado las lesio-nes visibles con DAG/T1m, el segmento de EB remanente debe erradicarse sin importar si presenta o no displasia. Acuerdo: A+ 54%, A 30%, U 13%, D 3%, D+ 0%. Evidencia. muy baja. En la recomendación 10 se dice que la REM se debe reali-zar para todas las anormalidades visibles con DAG. Si la REM es la única modalidad que se utiliza y la mucosa de

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO PARA DAG EN BARRETT 11GASTROENTEROLOGY Vol. 1 No. 6

EB remanente se deja sin tratamiento, las series de casos reportan recurrencia de la neoplasia. Las tasas varían de 11 a 30% (seguimiento mediano de tres años).57,83 La ablación del EB remanente se asocia con una tasa de recurrencia me-nor.40,49,59,60,84,85

Actualmente, la ablación con radiofrecuencia es la me-jor técnica disponible para el tratamiento de la DAG plana y para la erradicación de la mucosa de EB residual después de la REM focal. Acuerdo: A+ 59%, A 25%, U 11%, D 1%, D+ 4%. Evidencia: baja. La recomendación 14 establece que se prefiere la ablación endoscópica del EB después de la REM para las lesiones visibles. La pregunta permanece, ¿cuál es la técni-ca endoscópica más apropiada? Las alternativas que se han estudiado con mayor frecuencia incluyen la terapia foto-dinámica, ablación con radiofrecuencia (ARF) y/o la REM por pasos de todo el EB. Una revisión sistemática86 sobre la terapia fotodinámica para la DAG del EB sugiere que este abordaje reduce el riesgo de progresión a cáncer com-parada sólo con vigilancia.46,87 Sin embargo, las compli-caciones son todavía un problema con esta técnica,46 y la displasia de alto grado persiste en 33 a 50% de los pacien-tes.87,88 Otras modalidades terapéuticas incluyen la criote-rapia y la coagulación con plasma de argón. La crioterapia no ha sido evaluada en estudios aleatorios, controlados y la coagulación con plasma de argón se ha reportado sólo en ensayos controlados aleatorios pequeños, aunque existen tasas anecdóticas de gran éxito.89 Una revisión sistemática90 sugiere que la tasa de éxito con la ARF es superior en aproximadamente 90% de los pacientes al pre-sentar DAG después de la terapia y esto parece ser conti-nuo.49,59,91-93

En pacientes con cáncer submucoso superficial en el EB y los de bajo riesgo (invasión < 500 m; cánceres G1-G2, sin invasión linfovascular), el tratamiento endos-cópico es una alternativa válida ante la esofagectomía. Acuerdo: A+ 41%, A 35%, U 8%, D 11%, D+ 5%. Evidencia: muy baja. Esta recomendación falló para lograr un consenso. El pa-radigma proviene de estudios de Japón sobre cáncer gás-trico temprano, en los que se demuestra que el cáncer bien a moderadamente diferenciados que invaden la submuco-sa < 500 m y sin invasión linfovascular, virtualmente no tienen riesgo de metástasis a ganglios linfáticos.94 Además, en una serie prospectiva de 21 pacientes con EB que cum-plieron con estos criterios de bajo riesgo,95 no se encontró metástasis a ganglios linfáticos en ninguno de estos pa-cientes después de un seguimiento promedio de 62 meses. Las implicaciones de la diseminación a ganglios linfáticos son tan importantes que se requieren más datos antes de que se pueda emitir esta recomendación.

Se puede determinar el éxito de la cirugía/intervención para el cáncer temprano con una supervivencia a largo plazo (cinco años o más). Acuerdo: A+ 73%, A 23%, U 3%, D 1%, D+ 0%. Evidencia: muy baja. El grupo logró un consenso acer-ca de que la evaluación del éxito de la cirugía está deter-minada por la supervivencia a cinco años. No obstante, la mayoría de los pacientes con DAG deben recibir REM y/o ARG debido a que es más seguro y tiene una tasa de efica-cia similar,96 aunque se requieren más estudios (véanse las

recomendaciones 11, 14 y 15). La cirugía aún se considera el tratamiento de elección para el AE temprano que se ha extendido a la submucosa.97,98 Las series de casos sugieren tasas de supervivencia entre 80 y 90%.99,100

La tasa de mortalidad operatoria reportada para la esofagectomía por DAG y T1m en general tiene un ran-go entre 0 y 4% con una mortalidad operatoria general promedio de 2%. Acuerdo: A+ 65%, A 30%, U 3%, D 1%, D+ 1%. Evidencia: muy baja. La mortalidad operatoria para pacien-tes sometidos a esofagectomía por DAG o AE temprano es difícil de generalizar ya que los datos provienen sobre todo de centros autoseleccionados de gran volumen y el análisis es retrospectivo. Se identificaron 10 series de ca-sos71,98,101-108 que evaluaron un total de 567 pacientes con DAG o AE temprano (Cuadro 1). La mortalidad opera-toria para esofagectomía por DAG y AE temprano tiene rango entre 0 y 4% con una tasa de mortalidad operatoria general de aproximadamente 2%.101

La mortalidad operatoria disminuye si la cirugía se rea-liza en un centro quirúrgico especializado. Acuerdo: A+ 90%, A 8%, U 2%, D 0%, D+ 0%. Evidencia: moderada. A diferencia de la evidencia para la terapia endoscópica (recomendación 13), existen buenos datos observacionales para apoyar la rea-lización de la cirugía esofágica en centros especializados en el tratamiento de AE. Los resultados para cirujanos de forma individual han mostrado de manera consistente que son mejores en centros de alto volumen.110-113

Después de la erradicación de la DAG por terapia en-doscópica o cirugía, se requiere seguimiento endoscópi-co. Acuerdo A+ 72.5%, A 20%, U 5%, D 0%, D+ 2.5%. Evidencia: muy baja. Hay dos114,115 series quirúrgicas con seguimiento que incluyen 57 pacientes con EB que apoyan esta recomenda-ción. Ambos estudios reportan que el EB de novo se pre-senta después de la esofagectomía subtotal curativa con reconstrucción con conducto gástrico ya sea para AE, car-cinoma de células escamosas o DAG.114,115 El desarrollo de EB se presenta en la mitad de los pacientes estudiados114,115

Cuadro 1. Mortalidad operatoria para las series quirúrgicas en pacientes con DAG o AE temprano con EB

Primer autor Año DAG T1m Mortalidad operatoria

Tseng101 2003 60 0 1

Reed102 2005 49 0 1

Chang103 2006 9 16 0

Rice104 2006 111 0 0

Moraca105 2006 23 1 0

Peyre106 2007 24 85 7

Williams107 2007 38 0 0

Prasad98 2007 70 0 1

Mirnezami108 2009 23 0 0

Prasad71 2009 0 46 1

407 160 11/567 (1.9%)

La media de mortalidad operatoria es de 2%.

12 RECOMENDACIONES DEL CONSENSO PARA DAG EN BARRETT GASTROENTEROLOGY Vol. 1 No. 6

y puede recurrir en seis meses o menos después de la ciru-gía114 hasta 10 años después de ésta.115,115 El riesgo de desa-rrollar displasia o malignidad en el epitelio “neoescamoso” no se conoce, pero se detectan células caliciformes con ma-yor frecuencia conforme se continua la vigilancia.115 Con base en la evidencia disponible, una estrategia sugerida para la vigilancia posesofagectomía es realizar endoscopia de tamizaje a los 2, 5 y 10 años después de la cirugía. Si se asume que el riesgo de displasia es similar a la de pacientes con EB de novo, es razonable recomendar endoscopias de vigilancia cada dos años una vez que se detecta EB.116 El intervalo de vigilancia para los pacientes que han sido so-metidos a ablación por EB con ARF no es claro, pero un es-tudio de seguimiento de cinco años evaluó pacientes cada 2.5 años sin ninguna recurrencia de displasia y una baja recurrencia de EB.91

DISCUSIÓNNos enfocamos en las recomendaciones sobre la DAG y el AE ya que la evidencia sobre la DBG es particularmente débil.

El manejo de la DAG y el AE es heterogénea y la percepción del médico sobre la evidencia disponible es una considerable determinante para esta variación en la práctica. Los datos de calidad relativamente defi cientes sobre la displasia en el EB están enfatizados en las 46 recomendaciones que tienen un nivel muy bajo o bajo y 38 que tienen niveles de evidencia moderado o alto. De cualquier manera, en muchos casos, es poco probable, que alguna vez se realicen estudios aleatorios, grandes, bien diseñados y en vista de este vacío informativo existe la necesidad de un consenso entre las autoridades sobre áreas en las que existe un buen acuerdo. Nuestro grupo multidisciplinario internacional ha desarrollado un consen-so para ayudar al médico en su práctica en el diagnóstico y manejo de la DAG y AE temprano en el EB. Nos concentramos en las poblaciones de pacientes con alto riesgo en lugar de realizar recomendaciones sobre la DBG, en donde los datos existentes son poco objetivos en la literatura.

La técnica de búsqueda en la literatura usada para este proceso de consenso fue única en varias formas. Fue más incluyente que las búsquedas enfocadas y permitió la inclu-

La esofagectomía resulta encuración de la DAG a largo plazo

-No existe evidencia sólida de quela funduplicatura revierta la DAG

Esófago de Barrett con DAGo cáncer de mucosa (T1m)

Se prefiere tratamiento endoscópicosobre la vigilancia endoscópica

o cirugía en la mayoría de los casos

Cirugía

DAG con alteración visible -Resección endoscópica de todaslas anormalidades visibles (cap&snare y la ligadura con resección

son igualmente efectivas)+

Ablación del esófago de Barrettremanente. Se prefiere

la ablación con radiofrecuencia

DAG sin anormalidades visibles-La ablación por radiofrecuencia

es la mejor opción disponible

Cuadro 2. Áreas listas para ser aplicadas en el manejo clínico

Patología1. Por lo menos un par de patólogos gastrointestinales experimentados deben evaluar todas las biopsias de Barrett cuando se considere el

diagnóstico de displasia.Endoscopia.1. Los criterios de Praga de C&Ma son la mejor herramienta disponible para la gradificación de la extensión endoscópica del EB.2. Protuberancias visibles en nódulos consistentes de DAG sugieren una lesión más avanzada y la invasión podría presentarse.Poblaciones en riesgo1. Los hombres desarrollan DAG o cáncer esofágico con una frecuencia dos veces mayor en comparación con las mujeres y la frecuencia con

la que el AE está aumentando en las poblaciones occidentales, es dos veces mayor en hombres que en mujeres.2. Los pacientes caucásicos no hispanos con EB tienen mayor riesgo de desarrollar DAG/cáncer en comparación con otros grupos raciales/

étnicos con EB. 3. La obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de AE.Terapia1. Se debe preferir el tratamiento endoscópico sobre la vigilancia endoscópica para el manejo de la mayoría de los pacientes con EB con

DAG/T1m.2. Actualmente la ARF es la mejor técnica de ablación disponible para el tratamiento de la DAG y para la erradicación del EB residual des-

pués de la REM focal.3. La mortalidad operatoria mejora si la cirugía se realiza en centros quirúrgicos especializados.

NOTA. Varias áreas que pueden aplicarse a la práctica clínica incluyen ahora los criterios de Praga, reconocimiento de masas sutiles y el uso de RE para estadificar las lesiones.

aC, longitud circunferencial, M, longitud máxima.

Figura 2. Manejo de la DAG y/o cáncer de mucosa (estadio T1m) en EB. Este consenso ha permitido el desarrollo de una vía de manejo para la DAG y el adenocarcinoma temprano.

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO PARA DAG EN BARRETT 13GASTROENTEROLOGY Vol. 1 No. 6

sión de artículos adicionales durante el proceso del consenso que podrían haberse dejado pasar durante las búsquedas ini-ciales. Antes de incluir los artículos para su referencia, éstos fueron revisados por miembros del panel y una mesa de éste y al final se calificaron por un autor principal único, lo que resultó en una consistencia en la evaluación de la evidencia. Este mecanismo resultó en el mayor número de artículos ja-más capturados en una revisión de la literatura para enferme-dades gastrointestinales. Se encontró que la calidad general de la evidencia relacionada con las recomendaciones fue baja.

El proceso de consenso resultó en un nivel elevado de acuerdo con la mayoría de las recomendaciones, lo que su-giere que estos enunciados son apropiados para su aplica-ción clínica. La relación entre los hallazgos relevantes y clí-nicamente aplicables del consenso sobre la REM es positivo. Primero, la REM brinda una mejor estadificación para las lesiones visibles que las biopsias solas. Segundo, es impor-tante un mapeo cuidadoso del tamaño de las áreas displá-sicas por REM para valorar el pronóstico y riesgo de pro-gresión. Tercero, la REM combinada con ARF es la terapia de ablación probada para la DAG visible y para la ablación del EB en los pacientes con DAG (Figura 2). La DAG debe manejarse con ARF con o sin REM, y la cirugía puede ser considerada para el AE temprano.

Para definir cáncer temprano se eligió T1sm1 como la extensión del cáncer temprano, ya que por debajo de este punto las metástasis son más frecuentes de 1% a > 10% para T1sm2. La inclusión de T1sm1 es controversial, pero si se eligen tumores sm1 de bajo riesgo (grados 1 y 2 de dife-renciación, sin invasión linfovascular y con un margen pro-fundo de resección negativo), ellos podrían ser candidatos a una terapia endoscópica exitosa. Reconocemos que aún se requiere evidencia de series grandes para concluir que los sm1 se pueden considerar candidatos a terapia endoscópi-ca. Al utilizar un abordaje multidisciplinario, el tratamiento quirúrgico aún se consideraría para el cáncer temprano (a diferencia de la DAG) para todos los pacientes que se en-cuentren en condiciones de someterse a cirugía.

El proceso de consenso también identificó varias áreas en donde se requiere investigación de manera urgente (Apéndi-ce 2), incluyendo la evaluación de marcadores genéticos para determinar el riesgo de cáncer.117,118 La determinación del verdadero riesgo de progresión de displasia a AE tiene impli-caciones en términos de la relación costo/efectividad de las estrategias de vigilancia e impacta en la provisión de trata-mientos efectivos. No existen estudios controlados, aleato-rios, pero los estudios epidemiológicos grandes119-121 y un me-taanálisis122 han reforzado la baja tasa de conversión a cáncer para el Barrett no displásico123,124 y para el Barrett corto.120,121

Este estudio presenta varios defectos. Primero, algunas áreas geográficas pueden estar subrrepresentadas. No usa-mos técnicas de metaanálisis en un abordaje más riguroso para evaluar la literatura, ya que nosotros creímos que la li-teratura relevante era relativamente escasa en calidad (aun-que se evaluaron 11 000 artículos) y diversos en los aborda-

jes y estilos de informes, lo cual hubiera limitado en gran medida la aplicabilidad de estas técnicas en nuestro proce-so. Por último, no se utilizó un formato para estandarizar los comentarios para las recomendaciones, lo cual podría haber resultado en una presentación desigual de los puntos de vista clínicos.

A la fecha, este trabajo representa el proceso de consenso de mayor alcance publicado, incluyente e informativo sobre la evaluación y manejo del EB con DAG/cáncer temprano. La mayoría de los hallazgos son clínicamente relevantes y el alto grado de consenso logrado para la mayoría de las preguntas indica que muchas de las recomendaciones son apropiadas para su uso inmediato como guía de la actividad clínica. Además, se identificaron las áreas en las que no se logró consenso, lo que ayuda a dirigirse a áreas en las que la investigación clínica futura podría ser muy productiva (Cuadro 2).

Material SuplementarioNota: para acceder al material suplementario que acompa-ña este artículo, visite la versión en línea de Gastroenterology en www.gastrojournal.org, y en http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2012.04.032.

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