volumen 16 número 3 año 2006 - sepa · 2009. 12. 21. · siguiendo que puedan alcanzar el fondo...

Número 3Volumen 16 Año 2006

periodoncia y osteintegración 2006; 16 (Nº3 Fasc. 10: 141-216

Nota del Presidente/Note of the President

Artículo OriginalOriginal Article

Puesta al día en Periodoncia Updating inPeriodontology

OsteointegraciónOsteointegration

Resúmenes bibliográficos/Abstracts

Noticias de SEPA/SEPA News

Actividades Científicas (Otras Sociedades)/Proffesional Calendar (Others Societies)

SEPA y la industria del sector dentalBlas Noguerol 143

Eficacia clínica y microbiológica de cuatro modalidades de tratamiento periodontal no-quirúrgico: Estudio pilotoDifferences in clinical and microbiological outcomes after four different subgingival debridement procedures. A pilot study

A. Casas Hernández, D. Herrera González, B. Mateos Moreno, B. Alonso Álvarez, C. Serrano Sánchez-Rey, M. Sanz Alonso 147La periodoncia como especialidad odontológica reconocida en EuropaPeriodontology as a recognised Dental Speciality in Europe

M. Sanz, U. van der Velden, D. van Steenberghe, P. Baehni 163Técnica de preservación de papilas en el frente anterior. I: Dientes múltiples en el frente anterior Papillae preservation technique in the front area. I: Multiple adjacentteeth in the front area

F. Luengo Canto, A. Caballero de Rodas 175

S U M A R I O / S U M M A R Y

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209

191

Volumen 16Número 3Julio-Septiembre 2006

Revista Oficial de la Federación Iberopanamericana de PeriodonciaFundada y editada por la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

periodoncia y osteointegración

Periodoncia y Osteointegración 2006; 16 (Nº 3) Fasc. 10:143

PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓNVolumen 16Número 3Julio-Septiembre 2006

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Esta revista que tienes en tus manos fue posible por el apoyo que SEPA recibió hace muchos años,cuando no era frecuente que la industria dental apoyara estos proyectos.

Entonces creyeron en nosotros, hoy este crédito es mayor si cabe.

El Programa de Socios Colaboradores ha dado grandes frutos para ambos partes, a SEPA le ha per-mitido emprender proyectos impensables antes de su puesta en marcha, la industria dental ha podidollegar a nuestros asociados de forma clara y directa. Seguimos pensando en nuevas ideas que lo haganbeneficioso para los que lo suscriben.

En SEPA creemos que cuando la industria se acerca a nosotros, viene a dar y a recibir y por tanto nues-tra relación se establece sin complejos, es franca y leal. Ellos lo saben.

Cuando un dentista recibe información comercial a través de SEPA, está recibiendo productos o ser-vicios que le permitirán atender mejor a sus pacientes. SEPA no se posiciona respecto a la informaciónrecibida, sólo facilita su transmisión. El profesional tiene que valorar, según su criterio, la utilidad.

Las opiniones que recibimos de las empresas nos ayudan a poder mejorar nuestras ideas y criterios.Hoy les pedimos que nos presenten proyectos de colaboración que vayan más allá del Programa deSocios Colaboradores, proyectos concretos para llegar al dentista y al público general.

No hay que olvidar que tenemos experiencia en llegar al gran público a través de nuestra Unidad deDifusión. Nuestra masa de socios nos permite emprender proyectos editoriales como el Manual SEPA dePeriodoncia e Implantes y otros que están en cartera.

Acérquense a nosotros, les esperamos con los brazos abiertos.

Blas NoguerolPresidente de SEPA

Nota del Presidente

SEPA y la industria del sector dental

Colaboradores S.E.P.A. 2007

RESUMEN

Objetivo: Desarrollar un protocolo óptimo de ins-trumentación radicular en boca completa (24 horas)para ser evaluado con el tratamiento mecánico con-vencional (4 semanas) comparando parámetros clíni-cos y microbiológicos.

Pacientes y métodos: Se distribuyeron 20 pacien-tes con periodontitis crónica moderada en cuatro gru-pos de tratamiento: raspado y alisado radicular concuretas en 4 semanas; raspado y alisado radicular concuretas en 24 horas; instrumentación radicular median-te ultrasonidos en 24 horas con irrigación medianteagua e instrumentación radicular mediante ultrasoni-dos con irrigación mediante clorhexidina. La evalua-ción clínica y microbiológica se realizó en la visita ini-cial, y a 1, 3 y 6 meses tras el tratamiento. El test deKruskall-Wallis se utilizó para detectar diferencias inter-grupo y el test de los rangos señalados para detectarlas diferencias intra-grupo.

Resultados: La profundidad de sondaje se redujoen todos los grupos tras 1, 3 y 6 meses. En bolsas ini-ciales moderadas, la reducción fue mayor en los gru-

pos en 24 horas (1,5-1,8 mm) comparado con el grupocontrol en 4 semanas (1,2 mm). Estas diferencias noalcanzaron la significación estadística. Se observóganancia de inserción en todos los grupos (0,1-0,8mm) aunque en los grupos de 24 horas se obtuvie-ron mejores resultados que en el grupo de 4 sema-nas. Estas diferencias no fueron estadísticamente sig-nificativas. El recuento total de bacterias se redujo entodos los grupos tras el tratamiento. La frecuencia dedetección de P. gingivalis, P. intermedia, C. rectus,M. micros y F. nucleatum permaneció estable duran-te el estudio.

Conclusión: Las diferentes modalidades de trata-miento periodontal básico no demostraron diferenciassignificativas en las variables clínicas y microbiológi-cas, aunque los mejores resultados se observaron enlos grupos en que el tratamiento se realizó en 24 horas.

PALABRAS CLAVE

Periodontitis; Raspado y alisado radicular; Clorhe-xidina; Desinfección en boca completa; Tratamientoultrasónico.

A. Casas Hernández1

D. Herrera González1,2

B. Mateos Moreno1

B. Alonso Álvarez1

C. Serrano Sánchez-Rey1

M. Sanz Alonso1,2

Eficacia clínica y microbiológicade cuatro modalidades detratamiento periodontal no-quirúrgico: Estudio piloto

1 Máster de Periodoncia

2 Laboratorio de Microbiología

Facultad de Odontología,

Universidad Complutense, Madrid.

Correspondencia:

Mariano Sanz (At. Agustín Casas)

Facultad de Odontología

Universidad Complutense

Plaza. Ramón y Cajal, s/n

28040 Madrid

e-mail: [email protected]


147

Periodoncia y Osteointegración 2006; 16 (Nº 3) Fasc. 10:147-160

Artículo Original

A. Casas HernándezD. Herrera GonzálezB. Mateos MorenoB. Alonso ÁlvarezC. Serrano Sánchez-ReyM. Sanz Alonso

Eficacia clínica y microbiológica de cuatro modalidades de tratamiento periodontal no-quirúrgico: Estudio piloto

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INTRODUCCIÓN

El raspado y alisado radicular (RAR) es el métodode referencia en la disgregación del biofilm subgin-gival y el cálculo. Esta modalidad de tratamiento perio-dontal es eficaz al detener la progresión de las perio-dontitis y mejorar de forma significativa los paráme-tros clínicos y microbiológicos(1-5). En los últimos añosse han producido diferentes avances con el fin demejorar su efectividad.

La instrumentación radicular con ultrasonidos hademostrado una eficacia clínica y microbiológica simi-lar al raspado y alisado convencional mediante ins-trumentación manual con curetas(1,2,6,7). Sin embargo,la aparición de nuevas puntas de ultrasonidos con dise-ños especiales (diámetros cada vez más pequeños,semejantes a sondas periodontales, y diferentes cur-vaturas) han permitido una mejor accesibilidad a lasirregularidades de la superficie radicular y a zonas con-cretas como las furcas, sugiriéndose una mayor efi-cacia que la instrumentación manual con curetas, alconseguir disgregar el biofilm subgingival en estas loca-lizaciones. Además, gracias al desarrollo tecnológicode los aparatos de ultrasonidos, también tenemos lacapacidad de irrigar con diferentes antisépticos, con-siguiendo que puedan alcanzar el fondo de la bolsaperiodontal. La posibilidad de llegar con antisépticoscomo la clorhexidina a zonas complicadas de accederpuede favorecer la disgregación del biofilm subgin-gival y además, impedir la formación de un nuevo bio-film por su capacidad para evitar la unión entre bac-terias y/o superficies(8,9).

Recientemente se ha propuesto una nueva modali-dad de tratamiento periodontal no-quirúrgico, la desin-fección en boca completa («full-mouth disinfection»)(10-

17). Su justificación se basa en evitar la transmisión intra-oral de patógenos periodontales desde bolsas perio-dontales sin tratar o desde otros nichos intraorales, azonas ya tratadas, con lo que se favorece que un eco-sistema nuevo y menos patogénico se pueda esta-blecer y, así obtener una mejor respuesta clínica. Paraconseguirlo se realiza el tratamiento de RAR de todala boca en menos de 24 horas (dos días consecutivos)

junto con el uso coadyuvante de clorhexidina para tra-tar el resto de nichos intraorales(18,19).

La hipótesis de trabajo del presente estudio fue quelos resultados clínicos y microbiológicos tras la ins-trumentación radicular van a depender de varios fac-tores como la duración del tratamiento periodontal(RAR convencional realizado a lo largo de 4 sema-nas frente al tratamiento realizado en 24 horas), losdiferentes modos de instrumentación (curetas frente apuntas de ultrasonidos con diseños específicos) y eluso coadyuvante de antimicrobianos durante el tra-tamiento periodontal.

El propósito del estudio fue desarrollar un proto-colo óptimo de instrumentación radicular en bocacompleta (24 horas) para ser evaluado con el trata-miento mecánico convencional (desarrollado en 4semanas) comparando parámetros clínicos y micro-biológicos.

PACIENTES Y MÉTODOS

Esta investigación se diseñó como un ensayo clíni-co aleatorizado con cuatro grupos paralelos de trata-miento.

Pacientes

Se seleccionaron consecutivamente 20 pacientesque cumplían los siguientes criterios de inclusión:pacientes con buena salud general y bajo ningún tra-tamiento médico sistémico relevante; padeciendo perio-dontitis crónica generalizada moderada, definida conuna pérdida ósea media entre 30-50%, y presencia debolsas periodontales con una profundidad entre 4-6mm en al menos el 20% de las localizaciones; ademásdebían poseer 16 dientes, al menos 3 por cuadrante.Entre los criterios de exclusión cabe destacar: pacien-tes con periodontitis agresivas o crónicas avanzadas,o con patologías periodontales agudas; pacientes conenfermedades sistémicas relevantes y pacientes quehayan tomado antibióticos sistémicos el mes previo alestudio.



149Diseño del estudio

Visita de selecciónSe comprobó que los pacientes cumplían los cri-

terios de inclusión y exclusión por parte de los inves-tigadores y se les informó de su posible participa-ción en el estudio. Los pacientes autorizaron su parti-cipación por medio de un consentimiento informadoy se les citó para la visita inicial.

Visita inicialEn esta visita se registraron las variables clínicas y se

tomaron las muestras microbiológicas pre-tratamiento.Aleatoriamente (por medio de una lista generada

por ordenador y con sobres cerrados proporcionadospor un agente externo), los pacientes se distribuyeronen los diferentes grupos de tratamiento y se dieron lascitas según el grupo asignado.

TratamientosEn todos los grupos de tratamiento se dieron ins-

trucciones en higiene oral, utilizando la técnica de Bassy limpieza interproximal, según las necesidades indi-viduales de cada paciente. Estas instrucciones fueronreforzadas a lo largo del estudio. • Grupo TC: Se realizó el tratamiento convencional

consistente en raspado y alisado radicular por cua-drantes con un intervalo de una semana entre ellos,con lo que el tratamiento se prolongaba duranteun mes. El raspado y alisado radicular se efectuómediante curetas (sistema Gracey, Hu-friedy, Chi-cago, EE.UU.).

• Grupo DB-c: Se realizó el tratamiento mecánico deraspado y alisado radicular en 24 horas, mediantecuretas Gracey.

• Grupo DB-us: Se realizó el tratamiento de toda laboca en 24 horas, utilizando el sistema de ultra-sonidos (Cavitron® SPS, Dentsplay DeTrey, York,EE.UU.) con puntas de diseño específico (FSI Slim-line, Dentsplay DeTrey, York, EE.UU.) y con irri-gación de agua.

• Grupo DB-chx: Se realizó el tratamiento de la mismaforma que el grupo anterior, utilizando el mismo

sistema de ultrasonidos con las mismas puntas dediseño específico, pero la diferencia es que se uti-lizaba para la irrigación clorhexidina al 0,12%(Perio-Aid tratamiento, Dentaid, Barcelona, Espa-ña).El tratamiento de cada cuadrante duró aproxima-

damente una hora realizándose bajo anestesia local;en los grupos de tratamiento realizado en 24 horas, sedio dos citas de 2 horas y en 2 días consecutivos.

Visitas a uno, tres y seis meses post-tratamiento

Se realizó la valoración clínica y microbiológicapor el mismo investigador que en la visita inicial yque no conocía los tratamientos que recibieron lospacientes.

Variables

Variables clínicasSe registraron los siguientes parámetros en seis loca-

lizaciones de cada diente mediante una sonda elec-trónica de presión controlada, la sonda Florida® (Flo-rida Probe Corporation, Gainesville, Florida, EE.UU.): a. Índice de placa, valorando presencia o ausencia

(IP, sí/no).b. Sangrado al sondaje, valorando presencia o ausen-

cia (SS, sí/no).c. Profundidad de sondaje (PS, milímetros).d. Recesión (RE, milímetros).e. Nivel de inserción (NI, calculado como la profun-

didad de bolsa más la recesión, en milímetros).Además, se seleccionaron dos localizaciones del

primer cuadrante tratado en cada paciente, siendouna localización molar y otra no-molar con la mayorprofundidad de sondaje y sangrado. En estas locali-zaciones se procedió a medir el nivel de inserciónrelativo (NIR). La medición se realizó con la sondaespecífica («Stent probe») (Fig. 1) del sistema de lasonda Florida® y para ello se confeccionó una féru-la, y sobre el paciente se superponían topes de resi-na autopolimerizable (Fig. 2). Con esta técnica se ase-guró que durante todo el estudio siempre se sonda-




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ra en la localización exacta y con la misma angula-ción (Fig. 3).

Variables microbiológicasSe tomó una muestra global de 4 localizaciones de

la boca, una por cuadrante, con la mayor profundi-dad de sondaje y sangrado. Las mismas localizacio-nes fueron utilizadas durante todo el estudio para rea-lizar la valoración microbiológica. Cada localizaciónse aisló convenientemente mediante rollos de algo-dón, se eliminó la placa o el cálculo presente supra-gingivalmente, y se secó con chorro de aire. La tomade la muestra se realizó con dos puntas de papel,tamaño 30, colocadas consecutivamente durante 10segundos lo más subgingival posible. Las muestras seintrodujeron en viales con 1,5 mm de fluido de trans-porte reducido (RTF, reduced transport fluid)(20).

Las muestras fueron transportadas al laboratorio, yprocesadas dentro de las 2 horas siguientes a la toma.Tras la dispersión y dilución, se inocularon en dosmedios agar: un medio agar sangre suplementado conhemina y menadiona, y un medio de cultivo selectivode triptisoja-suero-bacitracina-vancomicina (TSBV) parael crecimiento de Actinobacillus actinomycetemco-mitans(21). El periodo de incubación fue de 14 díaspara las placas de agar-sangre en atmósfera anaero-bia, y 3-5 días para TSBV en atmósfera capnofílica.Tras el aislamiento apropiado, se realizó la identifi-cación de las bacterias mediante procedimientos micro-biológicos estándar.

Se calcularon las siguientes variables: unidadesformadoras de colonia (UFC) total; frecuencia dedetección de cada patógeno; porcentaje de flora decada patógeno (en las localizaciones positivas) y UFCde cada patógeno estudiado (Porphyromonas gin-givalis, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsyt-hia, Prevotella intermedia/nigrescens, Campylobac-ter rectus, Micromonas micros, A. actinomycetem-comitans).


Figura 1. Pieza de mando de la sonda Florida® para la medicióndel nivel de inserción relativo («Stent Probe»).

Figura 2. Tope de acrílico en la férula.

Figura 3. Medición del nivel de inserción relativo.



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ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El paciente fue considerado la unidad de análisis.Se calcularon medias por cada paciente y grupo detratamiento. Las variables clínicas fueron valoradasmediante el test de Kruskall-Wallis para determinar lasdiferencias inter-grupos. Además, para la valoraciónintra-grupo, se realizó el test de los rangos señaladospara muestras pareadas.

Las localizaciones fueron agrupadas según su pro-fundidad de sondaje inicial en tres categorías: inicia-les, menos de 3,5 mm; moderadas, de 3,5 a 5,4 mm;y profundas, a partir de 5,5 mm.

Las variables microbiológicas fueron procesadas deformas diferentes: las UFC totales fueron transformadasen logaritmos y se compararon por medio del test delos rangos señalados; la frecuencia de detección de lospatógenos fue comparada mediante el test de la chi-cuadrado; y el porcentaje de flora de cada patógeno secomparó mediante el test de los rangos señalados.

RESULTADOS

Se incluyeron 20 pacientes en el estudio, 5 pacien-tes en cada uno de los grupos de tratamiento. Las

características de los pacientes están resumidas en latabla 1.

Variables clínicas

Profundidad de sondaje La profundidad de sondaje media (Tabla 2) se redu-

jo en todos los grupos de tratamiento tras 1, 3 y 6meses (p=0,06). Las diferencias entre los grupos detratamiento en la reducción de la profundidad de son-daje no fueron estadísticamente significativas duran-te el período de estudio. A los 3 meses, los grupos enque se realizó el tratamiento periodontal en 24 horasdemostraron una mayor reducción en la profundidadde sondaje (0,65-0,73 mm), al compararlo con el grupoTC (0,47 mm). Una tendencia similar se observó a los6 meses, con reducciones en los grupos DB-c, DB-us y DB-chx entre 0,70-0,82 mm, versus los 0,48 mmconseguidos por el grupo TC. Cuando se analizaronlas bolsas según la profundidad de sondaje inicial(Tabla 2), las diferencias inter-grupo no fueron esta-dísticamente significativas a 1, 3 y 6 meses. En bol-sas iniciales moderadas y profundas, los cambios ocu-rridos en los grupos donde se efectuó el tratamientoen 24 horas fueron mayores que en el grupo dondese realizó el tratamiento convencional (TC).

Tabla 1 Asociación bivariante entre el sexo y las variables continuas del estudiotudio

Total TC DB-c DB-us DB-chx

Tabaco No 12 4 2 3 3<10 cig/día 6 1 2 2 1>10 cig/día 2 0 1 0 1

Edad Media 48,3 50,8 41,8 52,8 47,8d.e. 9,9 12,3 4,3 9,4 11,0Rango 37-71 38-71 37-47 44-67 39-67

Sexo Mujer 13 3 3 3 4Hombre 7 2 2 2 1

d.e.: Desviación estándar. TC: Tratamiento convencional en 4 semanas. DB-c: Raspado y alisado radicular 24h. DB-us: Instrumentaciónultrasonidos 24 h con agua. DB-chx: Instrumentación ultrasonidos 24 h con clorhexidina.



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Nivel de inserción clínica Al mes post-tratamiento se observó una ganancia

de inserción clínica (Tabla 3), que osciló entre 0,14-0,68 mm (p=0,06). A los 3 meses, la ganancia de inser-ción osciló entre 0,52-0,61 mm (p=0,06). La gananciamedia de inserción a los 6 meses osciló entre 0,52-0,84mm. Las comparaciones entre los grupos de trata-miento mostraron que la ganancia de inserción mediaentre la visita inicial y 1 mes fue significativamentemayor (p=0,01) en los grupos DB-c y DB-chx al com-pararlo con el grupo DB-us.

En bolsas profundas, las diferencias inter-grupo nofueron estadísticamente significativas. Para bolsas

moderadas, se detectaron diferencias inter-grupo entreel período comprendido entre la visita inicial y los 6meses, siendo el grupo DB-chx el que obtuvo lasmayores ganancias de inserción (p<0,05). En bolsasiniciales, la ganancia de inserción en los grupos TC,DB-c y DB-chx fue significativamente mayor (p<0,05)que en el grupo DB-us.

Nivel de inserción relativo En las localizaciones seleccionadas, se detectó una

ganancia de inserción estadísticamente significativa(p<0,05) a 1 mes post-tratamiento en los grupos DB-cy DB-chx, pero no en los grupos TC y DB-us (Tabla 4).

Tabla 2 Evolución de la profundidad de sondaje por visita (media y desviación estándar), por grupo de tratamientoy por categorías según la profundidad de sondaje inicial

VISITASTodas las Inicial 1 mes 3 meses 6 meseslocalizaciones media d.e. media d.e. media d.e. media d.e.

TC 2,60 0,36 2,20 0,40 2,13 0,28 2,12 0,29DB-c 2,65 0,23 2,00 0,20 1,92 0,36 1,89 0,25DB-us 2,75 0,26 2,24 0,18 2,10 0,30 2,05 0,35DB-chx 2,93 0,56 2,19 0,48 2,28 0,52 2,11 0,32

0-3,4 mmTC 2,2 0,20 2,0 0,29 1,9 0,20 2,0 0,26DB-c 2,1 0,20 1,8 0,33 1,7 0,36 1,7 0,31DB-us 2,1 0,17 2,0 0,10 1,9 0,16 1,8 0,25DB-chx 2,1 0,08 1,8 0,20 2,0 0,21 1,8 0,19

3,5-5,4 mmTC 4,2 0,20 3,0 0,40 3,0 0,36 2,9 0,37DB-c 4,3 0,28 2,7 0,42 2,6 0,51 2,8 0,83DB-us 4,4 0,14 3,0 0,44 2,7 0,61 2,6 0,51DB-chx 4,4 0,11 2,8 0,56 2,8 0,63 2,6 0,44

>5,4 mmTC 6,0 0,17 3,9 1,13 3,9 1,13 3,5 1,00DB-c 6,5 0,77 3,5 1,64 3,5 1,92 3,9 2,07DB-us 6,1 0,39 4,0 0,39 3,9 0,74 3,5 0,48DB-chx 6,1 0,20 3,5 1,56 3,9 1,38 3,7 1,40




153


A los 3 meses, la ganancia media de inserción fue esta-dísticamente significativa (p≤0,05) en todos los gru-pos de tratamiento, siendo mayor en los grupos en quese realizó el tratamiento en 24 horas comparado con eltratamiento convencional desarrollado en un mes. A los6 meses, la ganancia media varió desde 1,40 mm (grupoDB-chx), a 0,80 mm (grupo TC). Estas ganancias deinserción relativas fueron estadísticamente significativaspara todos los grupos de tratamiento (p≤0,05).

Nivel de placa Los niveles medios de placa se redujeron en todos

los grupos de tratamiento a 1 mes tras el tratamiento

y permanecieron estables a lo largo del estudio. Seobservó una tendencia a la significación estadística(p=0,06) en las reducciones a 3 y 6 meses. Las dife-rencias entre los grupos de tratamiento no fueron esta-dísticamente significativas.

Sangrado al sondajeLas reducciones en el sangrado fueron constantes

y similares en todos los grupos de tratamiento a 1 y3 meses. Sin embargo, a los 6 meses, mientras los gru-pos DB-c, DB-chx y TC mantuvieron la misma ten-dencia de reducción del sangrado, el grupo DB-usmostró un importante aumento, obteniendo el valor

Tabla 3 Evolución del nivel de inserción por visita y grupo de tratamiento (media y desviación estándar) y categoríasegún la profundidad de sondaje inicial

VISITASTodas las Inicial 1 mes 3 meses 6 meseslocalizaciones media d.e. media d.e. media d.e. media d.e.

TC 3,57 0,55 3,14 0,66 3,05 0,73 3,05 0,77DB-c 2,91 0,36 2,36 0,30 2,30 0,52 2,34 0,33DB-us 3,51 0,67 3,37 0,64 2,99 0,79 2,95 0,94DB-chx 3,60 0,52 2,92 0,53 3,08 0,57 2,76 0,40

0-3,4 mmTC 3,1 0,39 2,8 0,50 2,8 0,64 2,8 0,68DB-c 2,3 0,35 2,1 0,18 2,0 0,35 2,0 0,17DB-us 2,9 0,59 3,1 0,57 2,7 0,75 2,8 0,94DB-chx 2,8 0,51 2,6 0,75 2,7 0,61 2,5 0,65

3,5-5,4 mmTC 5,1 0,97 4,2 1,15 4,1 1,16 4,1 1,19DB-c 4,4 0,49 3,2 0,63 3,1 0,85 3,3 0,70DB-us 5,0 0,45 4,0 0,62 3,5 0,72 3,4 0,78DB-chx 4,8 0,42 3,3 0,45 3,4 0,63 3,0 0,27

>5,4 mmTC 7,2 1,22 5,4 1,68 5,0 1,88 4,6 1,79DB-c 6,6 0,88 4,1 1,93 4,3 2,32 4,6 2,36DB-us 6,7 0,39 5,1 0,87 4,9 1,14 4,4 0,95DB-chx 6,6 0,30 4,3 0,94 4,9 1,15 4,4 1,13




154


final más alto. Las diferencias entre los grupos de tra-tamiento en la reducción del sangrado al sondaje nofueron estadísticamente significativas a los 6 meses.

Resultados microbiológicos

Los recuentos totales (Tabla 5) se redujeron a los 6meses, siendo las diferencias estadísticamente signi-ficativas (p=0,05). Las reducciones a 1 y 3 meses fue-ron también evidentes, pero no significativas. Todoslos grupos de tratamiento mostraron una reducciónpaulatina de los recuentos totales en cada visita, aun-que en el grupo DB-chx se observó un incremento de

los recuentos de los 3 a los 6 meses, siendo el únicogrupo en el que el valor final no fue menor que elvalor inicial.

Considerando cada patógeno de manera individual,solo dos muestras fueron positivas para A. actinomy-cetemcomitans en la visita inicial. Tras el tratamien-to, no se obtuvieron muestras positivas para este pató-geno. Muy pocas muestras fueron positivas para T.forsythia (uno o dos pacientes por visita). Con estospatógenos, no se pudieron realizar comparaciones ade-cuadas debido a su escasa detección.

En el caso de P. gingivalis, considerando todos lospacientes, la frecuencia de detección fue bastante esta-

Tabla 4 Media y desviación estándar de la ganancia de inserción relativa en las localizaciones seleccionadas por grupode tratamiento

PERIODO DE TIEMPOV. inicial-1 mes V. inicial -3 meses V. inicial -6 meses

Media d.e. media d.e. media d.e.

TC 0,38 0,48 0,68 0,36 0,80 0,37DB-c 0,82 0,60 0,82 0,78 1,02 0,77DB-us 0,82 0,49 1,10 0,38 1,06 0,59DB-chx 1,36 0,90 1,08 0,65 1,40 1,19


Tabla 5 Media y desviación estándar de logaritmo de unidades formadoras de colonia total por grupos de tratamientoy visita

VISITAS

Grupo Inicial d.e. 1 mes d.e. 3 meses d.e. 6 meses d.e.

Total 6,576 0,672 6,484 0,539 6,336 0,457 6,091 0,616

TC 6,595 0,432 6,488 0,768 6,401 0,522 6,198 1,069

DB-c 6,468 1,258 6,617 0,703 6,366 0,212 5,857 0,334

DB-us 6,770 0,220 6,457 0,482 6,447 0,241 5,863 0,458

DB-chx 6,450 0,727 6,376 0,168 6,130 0,736 6,467 0,457




155

ble durante todo el estudio, los rangos variaron entre50%-65%, según la visita. La proporción de flora totalen las localizaciones positivas mostró una importan-te reducción tras el tratamiento (de 17% a 7%), aun-que se produjo un aumento entre los 3 (13%) y los 6meses (15%) (Tabla 6).

La frecuencia de detección de P. intermedia/nigres-cens fue estable en las diferentes visitas, con rangosentre 79-90%. No se detectó ningún impacto micro-biológico causado por el tratamiento. Cuando se rea-lizó el análisis por grupo, la mayoría siguió con elmismo patrón al no observarse cambios (Tabla 6). Laproporción total de flora permaneció sin cambios a lolargo de todo el estudio.

La frecuencia de detección de M. micros permanecióesencialmente sin cambios durante los tres primeros meses(46-55%), mientras que se detectó un claro descenso alos 6 meses (31%). Al realizar el análisis por grupos detratamiento no se distinguieron patrones distintos. La pro-porción total de flora descendió tras el tratamiento perose produjo un aumento a los 6 meses (Tabla 6).

Casi todas las muestras fueron positivas para F.nucleatum en cada visita. No se detectaron efectosprovocados por el tratamiento, ya que la frecuenciade detección variaba de 80-100% en todos los gru-pos y durante todo el estudio. Al mismo tiempo, laproporción de flora total también permaneció estable(10,6%-12,5%) (Tabla 6).


Tabla 6 Frecuencia de detección de las especies bacterianas estudiadas por grupo y visita

VISITASEspecies bacterianas Grupo Inicial 1 m 3 m 6 m

P. gingivalis Total 63% 65% 50% 58%TC 80% 60% 60% 25%DB-c 75% 100% 60% 80%DB-us 60% 40% 60% 60%DB-chx 40% 60% 20% 60%

P. intermedia/nigrescens Total 79% 90% 85% 89%TC 80% 80% 80% 100%DB-c 25% 100% 80% 100%DB-us 100% 80% 100% 60%DB-chx 100% 100% 80% 100%

M. micros Total 47% 55% 55% 32%TC 60% 0% 60% 0%DB-c 50% 80% 60% 40%DB-us 40% 40% 60% 20%DB-chx 40% 100% 40% 60%

F. nucleatum Total 100% 95% 95% 95%TC 100% 100% 100% 100%DB-c 100% 100% 100% 100%DB-us 100% 80% 100% 100%DB-chx 100% 100% 80% 80%




156 DISCUSIÓN

En este estudio piloto, todas las modalidades de tra-tamiento provocaron una clara mejoría de las varia-bles clínicas estudiadas. Pero la ausencia de diferen-cias significativas observadas puede estar influencia-da por el diseño del protocolo del estudio. Mediantelos estudios pilotos se analizan los factores que pue-den influir en los resultados obtenidos para perfilar eldiseño adecuado para el estudio definitivo.

El tamaño muestral seleccionado para cada grupode tratamiento fue pequeño debido a que el estudio fueconcebido como un estudio piloto para valorar el pro-tocolo. De hecho, teniendo en cuenta los resultadosobtenidos, si se considera como la principal variable demejora el cambio en el nivel de inserción relativo, lacomparación de los cambios entre la visita inicial y los6 meses da un resultado para el grupo TC (tratamientoconvencional) de 0,80 ± 0,37 y para DB-chx (instru-mentación radicular con ultrasonidos e irrigación declorhexidina en 24 horas) de 1,40 ± 1,19. Con los datosdel estudio para poder detectar una diferencia >1mm(1,08 mm), el poder del test fue del 40%. En un futuroexperimento, considerando una desviación estándar de1,19 mm, y un poder del 80% para poder detectar unadiferencia de 1,08 mm entre grupos, el tamaño mues-tral necesario para detectar diferencias estadísticamen-te significativas (a dos colas, p<0,05) sería de 20 pacien-tes por grupo. Esto sugiere que, aunque no se detec-taron diferencias significativas en el estudio piloto, si serealizara el diseño definitivo con dos grupos de trata-miento (TC y DB-chx) y 20 pacientes por grupo, sí seobservarían un mejor efecto del tratamiento en 24 horas.

Otro factor que influye en los resultados, es el cri-terio de selección de pacientes. En este estudio se selec-cionaron pacientes con periodontitis crónica modera-da, deliberadamente se excluyeron los pacientes conbolsas profundas, donde son más fáciles de detectarlas diferencias significativas. La justificación de habertomado esta decisión esta basada en la premisa de queson estos pacientes moderados los que podrían salirbeneficiados con una nueva y más eficaz modalidadde tratamiento periodontal no-quirúrgico. Los pacien-

tes con periodontitis avanzadas son candidatos clarospara realizar cirugías periodontales, aunque los pro-cedimientos en 24 horas aumenten la eficacia del ras-pado. Sin embargo, los pacientes moderados podríanevitar la fase quirúrgica, si el procedimiento mejoraclaramente los resultados. En el estudio definitivo seseguirá contando con esta premisa.

La valoración de las variables clínicas es otro fac-tor que se debe considerar en la valoración del dise-ño del protocolo de estudio, fundamentalmente la uti-lización de sondas de presión controlada y la valora-ción clínica de la boca completa. El sondaje está suje-to a una gran variabilidad inter e intra-examinador. Ladimensión de la punta de la sonda, la fuerza aplica-da, el ángulo de inserción y el contorno radicularpuede influir en los registros. La utilización de sondasde presión controlada e investigadores experimenta-dos y calibrados pueden minimizar la variabilidad delsondaje. Aunque en el estudio piloto no se realizó porcontar con estos dos elementos será necesario reali-zar un estudio previo determinando la validez del exa-minador para el definitivo.

En el diseño del estudio es complicada la compa-ración de un tratamiento que se efectúa en un perio-do de 4 semanas y por cuadrantes, de otros en que serealiza toda la boca en tan sólo 24 horas. En los estu-dios de la Universidad de Lovaina se les criticaba quesólo se utilizase un cuadrante para realizar la valora-ción, pero es la única forma de que el periodo com-prendido desde el tratamiento hasta la reevaluaciónsea igual en la comparación de ambos tratamientos.La decisión de evaluar la boca completa del pacientelleva un problema inherente, y es el diferente tiempode cicatrización que pasa en cada uno de los cua-drantes y que puede influir en los resultados. En cam-bio, cuando el número de localizaciones a valorar sereduce, por ejemplo al seleccionar solo un cuadranteen vez de la boca completa, puede no reflejarse ade-cuadamente el estado general de la boca(22-24) y, si laslocalizaciones seleccionadas son las de mayor pro-fundidad de sondaje, la mejoría siempre será muchomejor(2). Los buenos resultados obtenidos por los inves-tigadores de la Universidad de Lovaina con la desin-




157fección en boca completa (reducción adicional de 1,2mm en la profundidad de sondaje, y ganancia de inser-ción adicional de aproximadamente 1 mm(13)), hay quetener en cuenta que el procedimiento está evaluadosólo en un único cuadrante. De hecho, estas diferen-cias significativas no han sido corroboradas por otrosestudios que han realizado la valoración de la bocacompleta y no de un solo cuadrante. Una investiga-ción similar de la Universidad de Glasgow, se realizópara valorar una nueva modalidad de tratamiento basa-do en la desinfección en boca completa (reduciendomás el tiempo de ejecución del tratamiento), que seha denominado como raspado y alisado radicular enel mismo día («same-day full-mouth scaling and rootplaning»). Los resultados obtenidos al valorar el esta-do periodontal de la boca completa, comparando eltratamiento periodontal no-quirúrgico realizado enmenos de 12 horas y el tratamiento convencional lle-vado a cabo entre 4 y 6 semanas, fueron similares(25,

26). En cambio, al analizar ciertas localizaciones selec-cionadas que correspondían a las bolsas más profun-das (>7 mm) se mostraba una ganancia significativadel nivel de inserción relativo en el grupo de pacien-tes donde se realizó el tratamiento básico de toda laboca en 12 horas. Estos resultados están en total con-cordancia con los obtenidos en el presente estudiodonde se encontraron diferencias significativas al com-parar el nivel de inserción relativo conseguido por losdiferentes tratamientos, pero esta comparación se rea-lizaba solo con determinadas localizaciones, que ade-más eran las de mayor profundidad de sondaje y deun solo cuadrante. Por lo tanto, la valoración adecua-da debe tener en cuenta el resultado en toda la bocay no solo en determinadas localizaciones.

Los resultados del grupo control es otro parámetroque hemos de analizar y vigilar, es decir, que las dife-rencias entre los resultados obtenidos entre los estudiospuedan ser debido, no a una mayor eficacia de la desin-fección en boca completa sino a una peor respuesta ala esperada por el tratamiento convencional. En los estu-dios realizados por el equipo de la Universidad de Lovai-na, los datos clínicos obtenidos por el grupo control(tratamiento convencional) son mucho peores com-

parados con otros estudios que han valorado la efica-cia clínica del tratamiento convencional de raspado yalisado radicular por cuadrantes(13,14,16) con lo que al rea-lizar las comparaciones con los tratamientos en 24 horas,éstos obtienen mejores resultados. En este estudio pilo-to se demuestra que la respuesta del grupo control esla esperada debido al tratamiento que se aplica.

El impacto microbiológico del RAR es controverti-do. Recientes estudios, basados en cultivos, han seña-lado reducciones en Bacteroides negro-pigmentados,P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans(29,30). Por elcontrario, otros estudios no han encontrado efecto deltratamiento sobre ciertos patógenos, especialmentesobre A. actinomycetemcomitans(24,31-33). Los resulta-dos del presente estudio muestran que las diferentesmodalidades de instrumentación subgingival son capa-ces de reducir la cantidad total de bacterias anaero-bias, pero tienen un impacto muy limitado en la eli-minación de la mayoría de las especies patogénicas,que pueden residir en los tejidos blandos y, por tanto,no verse influenciadas por la instrumentación radi-cular(34-36), o mantenerse dentro de irregularidades dela superficie radicular o túbulos dentinarios(37).

En cuanto al análisis microbiológico, existen dife-rentes procedimientos de toma de muestras, diferen-tes estrategias y diferentes tests para analizar las mues-tras. Ante esta variedad de procedimientos, cada unode los utilizados debe justificarse. La ventaja de la uti-lización de puntas de papel es que se consigue unamayor reproducibilidad; fue determinada por Chris-tersson (1999) quien no detectó diferencias en losrecuentos de A. actinomycetemcomitans al comparardos muestras tomadas con una diferencia de 30 minu-tos. Estas investigaciones sugieren que las muestrasindividuales de la bolsa periodontal son reproducibles.

La estrategia de toma de muestra puede influir enlos resultados. En este estudio piloto se valoró la bocacompleta, tomando cuatro localizaciones en cada unode los cuadrantes a diferencia de la valoración micro-biológica del enfoque en desinfección en boca com-pleta(10-17) que se realizaba la evaluación de un únicocuadrante en toda la boca y se asumía que lo que ocu-rría en ese cuadrante era extrapolable al resto de los


DIFFERENCES IN CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL OUTCOMES AFTER FOUR DIFFERENT SUBGINGIVAL DEBRIDEMENT PROCE-DURES. A PILOT STUDY

ABSTRACTAim: To develop an optimal full-mouth debridement protocol to be tested and compared with the conventional mechanical scaling and

root planing procedure for the assessment of both clinical and microbiological outcomes. Patients and methods: 20 patients with moderate chronic periodontitis were randomized in 4 treatment groups: scaling with curettes

during 4 weeks; and debridement in 24 hours, either with curettes; ultrasonic debridement with water irrigation; and ultrasonic debridementwith chlorhexidine irrigation. The clinical and microbiological evaluation was done at baseline, and 1, 3 and 6 months after treatment. TheKruskall-Wallis test was used to detect differences between the treatment groups. Differences within the groups were tested by the signed ranktest.

Results: The mean probing pocket depth (PPD) was reduced in all treatment groups after 1, 3 y 6 months. For initial moderate pockets,PPD reduction in the 24-h groups (1,5-1,8 mm) was higher than in the 4-w group (1,2 mm). These differences were not statistically signifi-cant. CAL gain was for observed in all groups, ranging from 0,1-0,8 mm. All the 24-h groups demonstrated better results, although not statisti-callty significant, than the 4-w group. Total microbial counts were reduced in all groups after treatment. The frequency of detection of P. gin-givalis, P. intermedia, C. rectus, M. micros and F. nucleatum remained rather stable.

Conclusion: The different methods of subgingival debridement tested did not demonstrate significant differences in both clinical and micro-biological outcomes, although better clinical outcomes were observed in the groups where debridement was rendered in 24 h.

KEY WORDS: Periodontitis; Scaling and root planing; Chlorhexidine; Full-mouth disinfection; Ultrasonic devices.

EFFICACITÉ CLINIQUE ET MICROBIOLOGIQUE DE QUATRE MODALITÉS DE TRAITEMENT PARODONTAL NON-CHIRURGICAL: ÉTUDE PILOTE

RESUMÉObjectif: Développer un protocole optimal d'instrumentation radiculaire en bouche complète (24 heures) pour être évalué avec le traite-

ment mécanique conventionnel (4 semaines) en comparant des paramètres cliniques et microbiologiques. Patients et méthodes: On a distribué 20 patients avec periodontite chronique modérée dans quatre groupes de traitement: detartrage et

surfaçage radiculaire avec curettes dans 4 semaines; detartrage et surfaçage radiculaire avec curettes dans 24 heures; instrumentation radicu-laire au moyen d'ultra-sons dans 24 heures avec irrigation par eau et instrumentation radiculaire au moyen d'ultra-sons avec irrigation au moyende chlorhexidine. L'évaluation clinique et microbiologique a été effectuée dans la visite initiale, et à 1, 3 et 6 mois après le traitement. L'essaide Kruskall-Wallis a été utilisé pour détecter des différences inter-groupe et l'essai des rangs indiqués pour détecter les différences intra-grou-pe.

Résultats: La profondeur de perçage a été réduite dans tous les groupes après 1, 3 et 6 mois. Dans des bourses initiales modérées (4-6mm), la réduction est plus grande dans les groupes de 24 heures (1.5-1.8 mm) comparée avec le groupe contrôle dans 4 semaines (1.2 mm).Ces différences n'ont pas atteint la signification statistique. Les meilleurs résultats se sont produit avec le groupe traité dans un delai de 24 heu-res.

MOTS CLÉS: Parodontite; Detartrage surfaçage, Chlohexidine; Instrumentation bouche complete; Ultrasons.



158 cuadrantes. En el estudio definitivo se continuará uti-lizando la estrategia de toma de muestras valorandola boca completa.

También el laboratorio microbiológico puede influiren los resultados obtenidos. Es importante valorar lareproducibilidad de los resultados de los laborato-rios microbiológicos. Aunque el laboratorio que rea-lizó el análisis de las muestras microbiológicas realizacalibraciones de manera periódicas, en la realizacióndel estudio definitivo se deberá informar sobre la repro-ducibilidad de dicho laboratorio.

En conclusión, las cuatro modalidades de tratamientoperiodontal no-quirúrgico evaluadas en el estudio pilo-to fueron efectivas en la mejora de las variables clíni-cas a 6 meses, sin embargo, sin demostrarse diferenciassignificativas entre ellos. Todas las modalidades de tra-tamiento presentaron un impacto microbiológico limi-tado y tampoco se encontraron diferencias significati-vas en los cambios de las variables microbiológicas entrelos diferentes procedimientos evaluados. Se analizaronlos factores que influyeron en los resultados obtenidospara perfilar el diseño del estudio definitivo.




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EFFICACIA CLINICA E MICROBIOLOGICA DI QUATTRO MODALITÀ DI TRATTAMENTO PARADONTALE NON-CHIRURGICO. STUDIO PILOTA

RIASSUNTOObiettivo: sviluppare un ottimo protocollo di strumentazione radicolare intera della bocca (24 h) da valutare con il trattamento meccani-

co convenzionale (4 settimane) paragonando parametri clinici e microbiologici.Pazienti e metodo: si distribuirono 20 pazienti con parodontite cronica moderata in 4 gruppi di trattamento: scaling e levigatura radico-

lare con curettes in 4 settiname; scaling e levigatura radicoloare con curettes in 24 ore; strumentazione radicolare tramite ultrasuoni in 24 orecon irrigazione di acqua e strumentazione radicolare con ultrasuoni ed irrigazione di clorexidina. La valutazione clinica e microbiologica vennerealizzata durante la prima visita, e ad 1, 3 e 6 mesi dopo il trattamento. Il test di Kruskall-Wallis venne utilizzato per individuare differenzeintergruppo ed il test dei ranghi segnalati per individuare le differenze intragruppo.

Risultati: la profondità di sondaggio si ridusse in tutti i gruppi dopo 1, 3 e 6 mesi. In tasche iniziali moderate (4-6 mm) la riduzione fumaggiore nei gruppi delle 24h (1,5-1,8mm) paragonata con il gruppo controllo delle 4 settimane (1,2mm). Queste differenze non raggiunserola significanza statistica. Venne osservato guadagno di attacco in tutti i gruppi (0,1-0,8mm) sebbene nei gruppi delle 24h si ottennero miglioririsultati che nel gruppo delle 4 settimane. Queste differenze non furono statisticamente significative. La conta totale dei batteri si ridusse in tuttii gruppi dopo il trattamento. La frequenza di individuazione di P.gingivalis, P. intermedia, C. rectus, M. micros e F. nucleatum rimase stabiledurante lo studio.

Conclusione: i differenti tipi di trattamento base parodontale non dimostrarono differenze significative nelle variabili cliniche e microbio-logiche, sebbene migliori risultati vennero osservati nei gruppi in cui il trattamento si realizzò in 24h.

PAROLE CHIAVE: Parodontite; Scaling e levigatura radicolare; Clorexidina; Disinfezione enll'intera bocca; Trattamento ultrasonico.

EFICÁCIA CLÍNICA E MICROBIOLÓGICA DE QUATRO MODALIDADES DE TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO: ESTUDO PILOTO

RESUMOObjectivo: Desenvolver um protocolo óptimo de instrumentação radicular em boca completa (24 horas) para ser avaliado com o tratamento

mecânico convencional (4 semanas) comparando parâmetros clínicos e microbiológicos.Doentes e métodos: Distribuíram-se 20 doentes com periodontite crónica moderada em quatro grupos de tratamento: raspado e alisamento

radicular com curetas em 4 semanas; raspado e alisamento radicular com curetas em 24 horas; instrumentação radicular com ultra-sons em24 horas e irrigação com água e instrumentação radicular com ultra-sons e irrigação com clorhexidina. Realizou-se a avaliação clínica emicrobiológica na visita inicial e 1, 3 e 6 meses depois do tratamento. Utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis para detectar diferenças entre osgrupos e o teste dos valores sinalizados para detectar as diferenças dentro de cada grupo.

Resultados: a profundidade de sondagem reduziu-se em todos os grupos aos 1, 3 e 6 meses. Nas bolsas iniciais moderadas, a maior reduçãoocorreu nos grupos de 24 horas (1,5-1,8 mm) comparado com o grupo controlo de 4 semanas (1,2 mm). Estas diferenças não atingiram a sig-nificação estatística. Observou-se um ganho de inserção em todos os grupos (0,1-0,8 mm) apesar de nos grupos de 24 horas se terem obtidomelhores resultados que no grupo de 4 semanas. Estas diferenças não são estatisticamente significativas. A contagem total de bactérias redu-ziu-se em todos os grupos após o tratamento. A frequência de detecção de P. gingivalis, P. intermedia, C. rectus, M. micros e F. nucleatumpermaneceu estável durante o estudo.

Conclusão: as diferentes modalidades de tratamento periodontal básico não mostraram diferenças significativas nas variáveis clínicas emicrobiológicas, apesar dos melhores resultados se terem observado nos grupos em que o tratamento foi realizado em 24 horas.

PALAVRAS-CHAVE: Periodontite; Raspado e alisamento radicular; Clorhexidina; Desinfecção de boca completa; Tratamento ultra-sónico.

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RESUMEN

El ímpetu del proceso de Bolonia bajo los auspiciosde los gobiernos de la Unión Europea causó gran expec-tación ya que se trataba del mayor cambio educacio-nal que ocurría en Europa en los últimos 50 años y lasinstituciones universitarias, sociedades culturales y redestemáticas desviaron su centro de atención hacia este pro-ceso que pretendía desarrollar esquemas de consensocon el fin de alcanzar la esperada Convergencia Euro-pea en Educación Superior (que finalizaría en 2010). LaOdontología es una de las profesiones de salud públi-ca que goza de una normativa educacional concisa y,como tal, según se define en las Directivas Europeasrelativas a la práctica odontológica, está revisando susprocesos educativos en lo que respecta a los esque-mas de grado, master y doctorado; así mismo, está eva-luando cómo deberían encajarse en este marco las espe-cialidades odontológicas actuales y futuras. Entre estasespecialidades, la Periodoncia se considera actualmen-te como una especialidad odontológica formal en 11 paí-ses pertenecientes a la UE. No obstante, en los 14 paí-ses miembros restantes no se disfruta de este estatuslegal. El objetivo del presente informe detallado es apor-

tar pruebas que hagan evidente la necesidad de reco-nocer la especialidad en Periodoncia en el ámbito euro-peo, tanto desde una perspectiva educacional como pro-fesional, con la esperanza de crear un debate que puedaayudar a facilitar su reconocimiento legal como una espe-cialidad odontológica nueva en Europa.

PALABRAS CLAVE

Educación odontológica; Especialidad odontológica;Graduado en Periodoncia y práctica periodontal; Perio-doncia.

INTRODUCCIÓN

El Parlamento Europeo y el Consejo de la Unión Euro-pea han aprobado recientemente una Directiva Europeacomún relativa al reconocimiento de cualificaciones pro-fesionales (DIRECTIVA 2005/36/CE). En esta Directiva,se incluyen los requisitos educacionales relacionadoscon el reconocimiento mutuo de títulos, certificados yotros documentos que acrediten las cualificaciones for-males de los médicos y odontólogos.

M. Sanz1

U. van der Velden2

D. van Steenberghe3

P. Baehni4

La periodoncia comoespecialidad odontológicareconocida en Europa*

1 Universidad Complutense de Madrid,

Madrid, España.

2 Centro Académico de Odontología,

Ámsterdam. Países Bajos.

3 Universidad Católica de Leuven,

Leuven, Bélgica.

4 Universdad de Ginebra, Ginebra, Suiza.

*J Clin Periodontol 2006;33:371-5.

Correspondencia:

Mariano Sanz

Facultad de Odontología

Universidad Complutense de Madrid

Plaza Ramón y Cajal s/n

28040 Madrid

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Puesta al díaen Periodoncia

M. SanzU. van der VeldenD. van Steenberghe P. Baehni

La periodoncia como especialidad odontológica reconocida enEuropa

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Según esta nueva directiva general, la libertad demovimiento y el reconocimiento mutuo de títulos de for-mación de médicos, enfermeros responsables de cui-dados generales, odontólogos, veterinarios, comadro-nas, farmacéuticos y arquitectos debe reposar sobre elprincipio fundamental de reconocimiento automático detales títulos sobre la base de coordinación de las con-diciones mínimas de formación. Por lo tanto, de acuer-do a esta disposición, las personas que posean un títu-lo en Odontología deberán ejercer la actividad profe-sional propia del odontólogo tal y como se establece enla Directiva. Dicha Directiva establece claramente quela formación y práctica del odontólogo comprenderá entotal, por lo menos, cinco años de estudios teóricos yprácticos, a tiempo completo que se impartirán en unauniversidad o en un instituto superior que proporcio-ne tal formación y cuente con un nivel reconocido comoequivalente o esté bajo el control de una Universidad.

La posibilidad de que existiera una titulación en Odon-tología de acuerdo al modelo descrito en la Declaraciónde Bolonia, con un máximo de tres años de duración(equivalente a 180 créditos europeos) y que proporcio-ne una titulación acorde con el mercado de trabajo euro-peo, plantea un problema debido a que entra en con-flicto con la Directiva Europea, donde se establece: «LosEstados miembros deben garantizar que la formación deodontólogo confiere al profesional las competenciasnecesarias para todas las actividades de prevención, diag-nóstico y tratamiento relativos a las anomalías y enfer-medades de la dentadura, la boca, las mandíbulas ylos tejidos contiguos y deberán cumplir las condicionesmínimas de formación que se recomiendan en la pre-sente Directiva». Basándose en estas disposiciones lega-les, la Asociación para la Educación Odontológica Euro-pea (ADEE, del inglés Association for Dental Educationin Europe) ha propuesto un programa de estudios deOdontología que comprende cinco años de educacióna tiempo completo, equivalente a 300 créditos del sis-tema europeo de transferencia de créditos (ECTS, delinglés European Credit Transfer System) (Sanz, 2003).Dicho programa proporciona el marco para desarrollarun modelo de educación en Odontología, el cual servi-rá de plantilla para su utilización en diversos sistemas

nacionales. Tal marco incluye el perfil y competenciasdel estudiante de Odontología, junto con los aspectosresultantes del aprendizaje, contenidos, estructura, inter-cambio de estudiantes y ECTS que se han definido enla Declaración de Bolonia. (El documento se encuentradisponible en el sitio Web de la ADEE http://adee.den-tal.tcd.ie/).

El perfil y competencias que se han acordado para elfuturo odontólogo europeo conllevan que, tras finalizarsus estudios, este profesional de salud pública deberáejercer de forma segura su actividad profesional comoodontólogo, independientemente del país o universidaddonde ha obtenido su titulación. En consonancia contal perfil, el odontólogo europeo que acaba de obte-ner su titulación debería: • Contar con una amplia educación académica y prác-

tica. Así mismo deberá tener competencia en todaslas áreas de la odontología clínica.

• Contar con una formación odontológica suficiente.• Ser capaz de trabajar junto con otros odontólogos y

profesionales de salud pública dentro del sistema sani-tario.

• Contar con buenas dotes comunicativas.• Estar preparado para seguir formándose a lo largo de

su vida y evolucionar de forma continuada en su pro-fesión.

• Poder ejercer una práctica odontológica apoyándoseen una visión global de las pruebas, sobre la base deun enfoque orientado a la solución de problemas yutilizando conocimientos teóricos y prácticos básicos.

Los odontólogos que satisfagan este perfil deberánhaber adquirido, tras su primera titulación profesional,estas aptitudes a través del logro de una serie de com-petencias o capacidades que resultan esenciales en lapráctica odontológica independiente y sin supervisión.Estas competencias deberían representar el nivel básicode las aptitudes, comportamiento, conocimiento y capa-cidades necesarias para que un estudiante titulado puedaresponder a toda la variedad de circunstancias a las quese puede enfrentar en la práctica profesional general(Reed et al., 2002). Un nivel de rendimiento tal, exigecierto grado de rapidez y precisión para preservar el bie-



165nestar del paciente, pero no se trataría de un rendimientoal nivel más alto posible. También exige tener concien-cia de lo que significa rendimiento aceptable bajo cir-cunstancias fluctuantes y bajo un deseo de mejora per-sonal. En las competencias se incluye la integración yfusión de todas las disciplinas, las cuales debería bene-ficiar tanto a los estudiantes como a los pacientes bajotratamiento.

En este documento de la ADEE, se describen sietecategorías o dominios de la actividad profesional queestán destinados a constituir una parte fundamental dela práctica odontológica.1. Profesionalidad.2. Capacidades de comunicación e interpersonales.3. Base de conocimientos, gestión de la información

y pensamiento crítico.4. Recopilación de información clínica.5. Diagnóstico y planificación del tratamiento.6. Establecimiento y mantenimiento de la salud bucal.7. Fomentar la salud.

La Periodoncia, como una de las principales cienciasdedicadas a la salud bucal, se ha definido junto con elresto de las principales disciplinas clínicas odontológi-cas en términos de competencias relacionadas con laadquisición de una base de conocimientos y un pen-samiento crítico, con la recopilación de información clí-nica y con la producción de un diagnóstico y planifi-cación de tratamiento adecuados. Sin embargo, en loque respecta al dominio principal, el establecimiento ymantenimiento de la salud bucal, el tratamiento perio-dontal se ha subdividido en las siguientes competenciasde prevención y tratamiento precoz:

Tratamiento periodontal: el odontólogo recién titu-lado debe tener aptitudes en el tratamiento de enfer-medades periodontales en pacientes de todas las eda-des. Particularmente, debe:1. Estar capacitado para evaluar el periodonto, esta-

blecer un diagnóstico y pronóstico, y formular unplan de tratamiento.

2. Estar capacitado para educar a los pacientes sobrela etiología de la enfermedad periodontal y hacerlesasumir la responsabilidad de su propia salud oral.

3. Estar capacitado para dar instrucciones a los pacien-

tes sobre los métodos de higiene oral adecuados paratener una buena salud periodontal.

4. Estar capacitado para realizar un raspado supra ysubgingival y alisado radicular, utilizando tanto ins-trumentos mecánicos como manuales y para la eli-minación de manchas y tratamientos higiénicos.

5. Tener conocimientos sobre los factores etiológicosperiodontales secundarios.

6. Estar capacitado para diagnosticar, explicar y deba-tir la necesidad de aplicar procedimientos quirúrgi-cos periodontales avanzados y para servirse del méto-do adecuado para derivar al especialista que corres-ponda.

7. Estar capacitado para evaluar los resultados del tra-tamiento periodontal y para establecer y supervisarun programa de mantenimiento, donde se incluyauna discusión de los factores de riesgo.Al revisar atentamente este documento sobre perfiles

y competencias, consensuado por todas las escuelaseuropeas de Odontología, se observa un claro énfasisen la necesidad de realizar una formación especializa-da, ya que, a pesar de que el odontólogo general estácapacitado para llevar a cabo la mayoría de los proce-dimientos periodontales, no lo está para llevar a cabolos procedimientos quirúrgicos avanzados necesarios enel tratamiento de casos graves de periodontitis.

La información epidemiológica de la que se disponeactualmente en Europa muestra claramente que existeun pequeño pero importante sector de la sociedad quesufre periodontitis aguda, y que requiere esta terapiaperiodontal avanzada. Por lo tanto, estos pacientes nece-sitarán un profesional especialista en Periodoncia conamplia formación para el desempeño de estos procedi-mientos complejos de tratamiento.

La nueva Directiva Europea (DIRECTIVA 2005/36/CE)define por vez primera en su artículo 24 «formaciónodontológica especializada». Según la mencionada Direc-tiva, «La formación odontológica especializada implica-rá una enseñanza teórica y práctica en un centro uni-versitario o en un establecimiento sanitario acreditadoa tal fin por las autoridades u organismos competentes.Las formaciones a tiempo completo de odontólogo espe-cialista se efectuarán durante un periodo mínimo de tres




166 años y bajo el control de las autoridades u organismoscompetentes».

En el anexo V de la Directiva, se reconocen dos espe-cialidades odontológicas: Ortodoncia y Cirugía bucal.Sin embargo, en el artículo 26, se prevé la inclusión deespecialidades nuevas cuando el título sea común en almenos dos quintos de los países Estados miembros. LaPeriodoncia se reconoce actualmente en el ámbito nacio-nal en 11 de los 25 Estados miembros de la UE y, porlo tanto, según estas disposiciones, debería iniciarse elproceso para obtener un reconocimiento pleno de laPeriodoncia como una especialidad odontológica nueva.

LA EDUCACIÓN PERIODONTAL DE POSTGRADOEN EUROPA ¿ESTÁ ORGANIZADA PARAPROPORCIONAR UNA FORMACIÓN DE CALIDADA UN NIVEL DE ESPECIALIZACIÓN Y TIENECAPACIDAD PARA HACERLO?

La Federación Europea de Periodoncia (EFP, del inglésEuropean Federation of Periodontology) se fundó en1990 en Maastricht con el principal objetivo de promo-ver la salud periodontal en Europa. Esta organizaciónagrupa a todas las Sociedades Científicas Nacionales dePeriodoncia de todos los Estados miembros de la UE.Inmediatamente después de su fundación, la Federaciónquiso establecer con claridad que uno de sus objetivosprimordiales fuera la promoción de la normalización dela educación de postgrado de alta calidad mediante ladefinición de un programa de especialidad de postgra-do formal en Periodoncia. Con este objetivo en mente,la EFP constituyó un Comité de Educación de Postgra-do (EFP-PEC, del inglés Post-graduate Education Com-mittee) que elaboró un documento titulado Quality Stan-dards for Graduate Programs in Periodontology (Nor-mas de calidad para programas de grado en Periodon-cia), el cual se aprobó formalmente el 30 de junio de1996.

La finalidad de este documento fue lograr la formu-lación de normas de calidad comunes para los progra-mas de formación de grado en Periodoncia. De estaforma, los especialistas que estuvieran cursando sus estu-

dios disfrutarían de una formación periodontal armo-nizada independientemente del país europeo en que seformaran.

En este documento, el Programa de Formación enPeriodoncia, queda definido como un programa de gradoorganizado y orientado a la práctica periodontal. En elmencionado documento la EFP establece las normas yrequisitos que se deben aplicar en la evaluación de losprogramas de formación en Periodoncia que solicitenacreditación por parte de la EFP.

Para que la EFP otorgue reconocimiento a un pro-grama de grado en Periodoncia, es necesario que cum-pla con normas de calidad. Estas normas se agrupan encuatro categorías principales: 1. Titulaciones del director del Programa de Formación

en Periodoncia (el instructor).2. Contenido del Programa de Formación en Periodon-

cia.3. Características de las instalaciones para la formación

en Periodoncia.4. Características del servicio periodontal.

Este curso se organiza en tres años a tiempo com-pleto (6 semestres; 40 horas semanales por año) y com-prende 180 ECTS. El contenido académico conducenteal título de Master equivaldrá a 120 ECTS, incluyendo eltrabajo de investigación. El certificado de la especiali-dad sólo se puede obtener tras la obtención del títuloacadémico y tras la realización de las prácticas necesa-rias. Tanto el título académico como el certificado de laespecialidad están vinculados de tal forma que no sepuede obtener uno sin el otro. En términos generales,el programa de formación es un programa a tiempo com-pleto de tres años de duración e incluye una formaciónteórica, práctica y de investigación. La titulación se logratras haber aprobado un examen final que consiste en ladefensa de casos que siguieron un tratamiento íntegroperiodontal e implantológico y en la presentación deuna tesis que consiste en una revisión bibliográfica y untrabajo de investigación. El tribunal de evaluación debeincluir un examinador externo acreditado por el Comi-té de Educación de la EFP.

Las universidades que soliciten el reconocimiento desu programa de grado en Periodoncia deben presentar




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una solicitud formal al Comité de Educación de la EFP.Este comité evaluará el documento y verificará si el pro-grama satisface los prerrequisitos de contenido, dura-ción, instalaciones y personal. Una vez el comité hayaaprobado el documento, se organizará una visita formalpara conocer el programa.

El comité que va a realizar la visita está compues-to por expertos provenientes del país solicitante yexternos. Durante la visita, los miembros del comitérevisarán junto con el director del programa el docu-mento de solicitud cumplimentado y evaluarán las ins-talaciones, la metodología educativa, atención alpaciente y resultados de las investigaciones. Asimis-mo, se entrevistarán con el profesorado y con los estu-diantes. Sobre la base de esta evaluación, el comité dela EFP que realiza esta visita elaborará un informe parael consejo del Comité de Educación de la EFP quetomará la decisión final. La EFP aprueba el reconoci-miento de un programa de grado durante un perio-do de ocho años, siempre que el director del progra-ma siga a cargo del mismo.

Todos los estudiantes graduados que hayan apro-bado el examen final de un programa de grado reco-nocido por la EFP, recibirán un certificado EFP. Una vezhayan concluido la evaluación, el examinador externoque haya acreditado la EFP elaborará un informe parael presidente del Comité de Educación de la EFP quiense encargará de firmar los certificados junto con el direc-tor del programa.

A continuación se presenta la lista de los programasde grado en Periodoncia que ha aprobado la EFP, juntocon el nombre de su director.1. Centro Académico de Odontología en Ámsterdam, U.

van der Velden, Países Bajos.2. Universidad de Berna. N.P. Lang, Suiza.3. Universidad de Nijmegen, A. Sculean, Países Bajos.4. Universidad de Gotemburgo, L. Heijl, Suecia.5. Instituto de Jonkoping para Estudios de Postgrado en

Odontología, H. Thorstensson, Suecia.6. Eastman Dental Institute London, N. Donos, Reino

Unido.7. Universidad Católica de Leuven, D. van Steenberghe,

Bélgica.

8. Universidad Complutense de Madrid, M. Sanz y A.Bascones, España.

9. Facultad Odontología de Hadssah en Jerusalén, W.A.Soskolne, Israel.

10.Universidad Yeditepe de Estambul, S. Yilmaz, Tur-quía.Actualmente, existen tres solicitudes de programas de

grado pendientes de aprobación en la EFP, pero se prevéque en un futuro cercano varios programas de grado enPeriodoncia ya existentes solicitarán el reconocimientode la EFP al objeto de poder participar en el prestigio-so foro europeo de formación en Periodoncia.

PRÁCTICA PERIODONTAL: SITUACIÓN ACTUAL Y PERSPECTIVA FUTURA

Las variaciones en el cuidado bucal que se observanen los Estados miembros de la UE, tanto desde la pers-pectiva de la prestación de servicios profesionales comosanitarios, son de primordial importancia en cualquieranálisis sobre el perfil de personal cualificado. En parti-cular, el estudio de las necesidades para el desarrollo deprogramas de postgrado reconocidos de alta calidad queformen a especialistas, y la definición de las actividadesy competencias clínicas de dicho personal cualificado.

La Periodoncia en particular, debido a los recientese importantísimos adelantos en los enfoques de diag-nóstico y terapéuticos, que se enmarcan dentro de unatendencia hacia el envejecimiento de la población, haadquirido una importancia propia en este contexto. Enfunción del país, se establecen oficialmente una o másespecialidades. Esto resulta especialmente importantepara el público que no dispone de ningún otro mediopara estar informado de la formación de los profesio-nales con relevancia en el campo de la salud bucal.Actualmente, en la UE hay once países que reconocenla Periodoncia como una especialidad odontológica,junto con otros países europeos, que, a pesar de no per-tenecer a la UE, cuentan con una influencia clara en elescenario europeo, como son Suiza, Noruega e Israel.

La Periodoncia clínica incluye el diagnóstico, pre-vención y terapia de las enfermedades que afectan al



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periodonto o tejidos periimplantarios. Entre estas enfer-medades, las denominadas enfermedades asociadas ala placa dental son las que concentran un mayor núme-ro de servicios y una carga de trabajo mayor y, por lotanto, a las que se dedicará más atención en el presen-te informe detallado. No obstante, existen numerosascondiciones, que no están relacionadas con la placa den-tal y que podrían afectar a los tejidos periodontales. Lasenfermedades no asociadas a la placa dental, que com-prenden desde infecciones fúngicas hasta enfermeda-des autoinmunes de los tejidos blandos del periodontoy desde quistes del ligamento periodontal hasta gingi-vitis necrotizante, son menos frecuentes e implican unacarga de trabajo menor (Armitage, 1999). Su compleji-dad y necesidad de un diagnóstico diferencial, les con-fieren, sin embargo, gran importancia en el plano indi-vidual. Para que un clínico pueda familiarizarse con talesenfermedades poco comunes, sería práctico que se cen-trara en un cuidado sanitario especializado. A lo largode las dos últimas décadas nuestro conocimiento acer-ca de estas patologías se ha ampliado increíblementey su estudio constituye actualmente una parte integraldel programa de estudios de pre y postgrado en Perio-doncia. En libros de texto generales (por ejemplo, Lind-he et al. 2003) y en libros especializados (por ejemploNewman et al. 1994) se incluyen varios capítulos sobreestas condiciones que se centran en las mencionadaspatologías y sus antecedentes sistémicos y genéticos, locual no puede abarcarse en su totalidad a lo largo unaformación en odontología básica.

Por ello, tanto la profesión como el público en gene-ral deben identificar una segunda línea de profesiona-les que traten aquellas enfermedades del periodonto queson poco comunes pero muy importantes para el esta-do de salud general del paciente.

Las enfermedades asociadas a la placa dental son unavariedad de entidades en las que las acumulaciones bac-terianas (biofilm) sobre los dientes o implantes bucalesdesencadenan una respuesta inflamatoria crónica del hos-pedador que desemboca en distintas condiciones pato-lógicas. Estas complejas interacciones bacteria-hospeda-dor están moduladas por factores genéticos y conduc-tuales que son los responsables de la heterogeneidad de

la expresión de estas enfermedades, las cuales com-prenden desde la inflamación localizada del margen gin-gival (gingivitis) hasta la destrucción generalizada de lostejidos periodontales y periimplantarios (periodontitis operiimplantitis). Estas enfermedades (distintas de otrascondiciones infecciosas crónicas) no están relacionadascon un patógeno bacteriano único, pero sí con una infec-ción mixta donde intervienen múltiples patógenos ver-daderos y comensales oportunistas que residen en lacavidad oral. El principal o secundario modo de pre-vención de tales enfermedades es una higiene oral sis-temática con el fin de controlar la acumulación diaria deplaca dental, además de la eliminación regular de estasacumulaciones bacterianas y factores de retención deplaca por parte de un profesional.

A pesar de que se han propuesto numerosas clasifi-caciones, existe una opinión consensuada acerca de laasociación de las formas más comunes de enfermedadperiodontal destructiva con factores locales y conduc-tuales, como la falta de higiene oral y el tabaquismo,además del envejecimiento; mientras que otras mani-festaciones menos frecuentes ocurren en individuos másjóvenes y experimentan una progresión más agresiva(Armitage, 1999; Van der Velden, 2005).

PERIODONTITIS CRÓNICA DEL ADULTO

En lo que concierne a la periodontitis crónica deladulto, que es con diferencia la más frecuente de estasenfermedades asociadas a la placa dental, su incidenciase ha documentado ampliamente en diversos paíseseuropeos y se han observado diferencias significativas.En la mayoría de los estudios epidemiológicos elabora-dos en Europa, se ha utilizado el índice periodontal denecesidad de tratamiento comunitario (CPTIN, del inglésCommunity Periodontal Index of Treatment Needs) paraevaluar la prevalencia y severidad de las enfermeda-des periodontales. Si bien su exactitud a la hora de eva-luar la severidad de la enfermedad es cuestionable, esteíndice ofrece la ventaja de evaluar tal severidad desdela perspectiva de la cantidad de trabajo que es necesa-rio invertir. En los años ochenta, el porcentaje de adul-



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tos entre 35 y 44 años con un índice 4 (es decir, perio-dontitis que requiere probablemente cirugía periodon-tal) era de un 10% de media en Europa Occidental(Sheiham & Netuveli, 2002). A pesar de que existe unatendencia a la baja de la periodontitis crónica del adul-to que está asociada con una mejor higiene oral (Hugo-son et al., 1998), ésta se ha observado únicamente enpaíses con una tradición ampliamente establecida deprevención mediante procesos de higiene oral y terapiaperiodontal. Por otro lado, después de los 70 años, laincidencia de crisis periodontal y pérdida dental siguesiendo alta. Por lo general, la gingivitis y la periodonti-tis leve a moderada en pocas ocasiones conllevan sín-tomas subjetivos. Las caries dentales pasan desaperci-bidas con frecuencia, especialmente debido a que nor-malmente hay ausencia de dolor y, por lo tanto, a noser que los pacientes visiten con regularidad al odon-tólogo, el diagnóstico se produce a menudo en las for-mas más graves de la enfermedad.

Debido a su alta prevalencia, la cantidad de trabajoinvolucrado es importante. Cuando se realiza un diag-nóstico precoz de la enfermedad y no se ha produci-do aún destrucción periodontal (gingivitis) o ésta esmoderada (periodontitis leve a moderada), generalmente,la terapia la efectúa el odontólogo generalista en cola-boración con el resto del equipo, en su mayoría higie-nistas. Aunque la terapia periodontal sin cirugía requie-re conocimientos menos elaborados, la necesidad deaplicar un enfoque clínico integral sigue siendo esen-cial. Por lo tanto, se puede delegar en otros miembrosdel equipo, a pesar de que la responsabilidad de esta-blecer un plan de tratamiento y su supervisión recaigasobre el odontólogo.

Sin embargo, en los casos en los que la enfermedadse diagnostique en su etapa más avanzada (periodon-titis), la terapia requiere frecuentemente tratamientoscurativos más elaborados como la cirugía periodontal alobjeto de eliminar los tejidos inflamatorios y crear unentorno donde el paciente pueda controlar la inflama-ción. Además, la implantación de un plan de tratamientoglobal en colaboración con el dentista restaurador, orto-doncista o cirujano oral, requiere muy a menudo la impli-cación de un especialista bien formado en Periodoncia.

Estas diferencias en los niveles de tratamiento (preven-tivo versus curativo) con la necesidad eventual de untratamiento quirúrgico avanzado encierran importantesconsecuencias que afectan al personal y a los costes dela terapia. De hecho, la cirugía, en aquellos casos en losque se deben despegar las encías y el hueso de los maxi-lares queda expuesto, requiere condiciones asépticasy conocimientos quirúrgicos adecuados. El riesgo inhe-rente a un tratamiento inadecuado podría provocar unarecurrencia de la enfermedad y la necesidad de volvera intervenir. En algunos casos los procedimientos rege-nerativos están indiscutiblemente indicados, como enlas zonas limítrofes a los dientes naturales que actúan amodo de pilares estratégicos importantes. La utilizaciónde membranas con función de barrera o de injertos óseoses una técnica muy precisa y delicada (véase McGuireet al. 1996).

Este tipo de tratamiento avanzado lo debería efectuar,preferiblemente, un clínico especializado en Periodon-cia con la formación adecuada en las capacidades qui-rúrgicas y una comprensión biológica. Por lo tanto, enbeneficio de aquellos pacientes con necesidad de some-terse a este tipo de terapia periodontal avanzada, es pre-ciso que las capacidades del clínico puedan estar acre-ditadas mediante una titulación profesional bien defini-da.

PERIODONTITIS AGRESIVAS

En lo que se refiere a las formas de enfermedad perio-dontal de comienzo precoz y agresivas, la mayoría delos datos epidemiológicos confirman que su inciden-cia es baja (<5%) y que, en dientes temporales, la evi-dencia clínica de pérdida de inserción o de hueso mar-ginal es limitada (Sjodin & Matsson, 1994). En cuanto alos dientes permanentes, es difícil ofrecer una mediaconsiderando los distintos grupos de edad que se hanexaminado y que comprenden edades de entre 15 y 19años, y los diferentes umbrales utilizados. Globalmen-te, se puede decir que, a partir de estudios con radio-grafías de aletas de mordida, después de los años noven-ta, se experimentó una pérdida ósea de >2 mm en 1-



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6,5% de los sujetos (Jekins & Papapanou 2001) y queesta incidencia aumenta con la edad (Aass et al., 1994).

Desde el punto de vista del cuidado sanitario, estosniños y adultos jóvenes con periodontitis agresiva requie-ren un diagnóstico precoz y tratamiento especializado.No se puede esperar que un odontólogo generalistacuente con los conocimientos y experiencia suficien-tes para tratar interacciones inmunogenéticas comple-jas.

En resumen, las tendencias epidemiológicas indicanque la mayoría de las enfermedades periodontalesrequieren un tratamiento periodontal no quirúrgico alobjeto de detener la enfermedad, así como una terapiade apoyo dirigida a evitar su recurrencia. Estos trata-mientos se irán incrementado ya que la población mayorcuenta con más medios y su demanda de calidad devida va en aumento. Por ello, el grueso de los trata-mientos periodontales quedarán y deberían quedar acargo del dentista generalista. No obstante, lo anteriordebería subrayar la necesidad de que existan profesio-nales con un perfil especializado y una formación ade-cuada para tratar las formas más agresivas y severas deperiodontitis. Los pacientes tienen derecho a recibir unaatención óptima y actualizada acorde con su economía.Por consiguiente, resulta imperativo contar con una iden-tificación adecuada del perfil profesional del clínico.Todos los países o comunidades tienen un presupues-to limitado para invertir en la atención sanitaria y en elcuidado bucal, en particular. La inversión, bien sea porparte del gobierno, de las compañías aseguradoras, obien, del particular, debe ser acertada. La disponibilidadde especialistas garantiza que los tratamientos comple-jos se puedan ofrecer al máximo de las capacidadesde estos especialistas. A parte de las necesidades de tra-tamiento, la práctica clínica en Periodoncia ha cambia-do drásticamente en los últimos años. El diagnósticoperiodontal ha mejorado con el uso de parámetros clí-nicos normalizados y ensayos microbianos. Hoy en día,el enfoque del cuidado periodontal está orientado alpaciente y se centra no solamente en la gravedad dela enfermedad, sino también en las necesidades y deman-das de éste. Temas tales como el asesoramiento a fuma-dores o la cirugía periodontal con fines estéticos se han

convertido en parte integrante de la terapia periodon-tal.

La Periodoncia como campo del conocimiento inde-pendiente de la Odontología, en las últimas tres déca-das, ha presentado logros importantes tanto en educa-ción como en investigación. La investigación periodon-tal ha demostrado ser muy activa y productiva. Por ejem-plo, en el último congreso internacional en investiga-ción odontológica (IADR/AADR) celebrado en 2005,prácticamente el 20% de los resúmenes presentados sereferían al campo de la Periodoncia. Durante las últimasdécadas, se experimentaron avances importantes en dis-tintas áreas. La etiología microbiana de las enfermeda-des periodontales se ha demostrado en modelos ani-males y en humanos. Se identificaron diversos patóge-nos clave asociados a la periodontitis, así como la secuen-cia del genoma. Se descubrió la función de la repuestainmuno-inflamatoria y los mecanismos involucrados enla destrucción de los tejidos. Más recientemente, se pro-dujeron avances en ingeniería tisular y regeneraciónósea. La investigación clínica permitió la identificaciónde diversos factores de riesgo para la enfermedad perio-dontal, como el tabaquismo, estrés, diabetes y otras con-diciones sistémicas. Las investigaciones también proba-ron la conexión entre periodontitis y condiciones sisté-micas. Los estudios epidemiológicos aportaron datosimportantes sobre la prevalencia de la periodontitis endiversas poblaciones.

Durante las últimas dos décadas, la disponibilidad deimplantes osteointegrados con una sobresaliente super-vivencia a largo plazo (95% tras 5 años en la mayoría delas indicaciones clínicas) (Berglundh et al., 2002) ha dadocomo resultado una clara opción de tratamiento pararestaurar la dentición natural en pacientes total o par-cialmente desdentados, así como para aquellos casos deperiodontitis destructiva avanzada que requieren unarehabilitación funcional. Es, por lo tanto, primordial inte-grar el conocimiento global en Periodoncia con el obje-tivo de conservar la dentición remanente, mediante unincremento de los conocimientos básicos y de las capa-cidades quirúrgicas para aplicar un tratamiento implan-tológico cuando esté indicado (Quirynen et al., 2002).El especialista en Periodoncia está también habituado a



171colaborar con el dentista restaurador en aquellos aspec-tos relacionados con las prótesis de la dentición natural.

Los conocimientos quirúrgicos y comprensión glo-bal de la biología de la curación de las heridas qui-rúrgicas, junto con la patogénesis, diagnóstico y tera-pia de las infecciones del tejido periimplantario se inte-gran bien dentro de la práctica del especialista enPeriodoncia. Desde el punto de vista de la investiga-ción y desde el clínico, esta especialidad ha desem-peñado un papel fundamental en la difusión de la uti-lización de implantes bucales, como se puede apre-ciar cuando se revisa la bibliografía de los autores prin-cipales en este campo y se consideran los integran-tes de los consejos editoriales de las más prestigiosaspublicaciones científicas en implantología. Otro áreade desarrollo reciente en Periodoncia se deriva de lainformación resultante, mayormente, de los estudiosepidemiológicos poblacionales que demuestran quela periodontitis podría conferir riesgos independien-tes para diversas condiciones sistémicas (mortalidad,osteoporosis, diabetes mellitus, infecciones pulmona-res, neonatos prematuros con poco peso, enfermeda-des cardiovasculares e infecciones en otras zonas del

cuerpo). Si bien la relación casual entre la periodon-titis y estas condiciones sistémicas no se ha probadoaún en ensayos de intervención bien diseñados, laperiodontitis se asocia claramente con la ateroescle-rosis, infarto de miocardio agudo, ictus y parto pre-maturo (Madianos et al., 2002). Estas relaciones podrí-an suponer un gran reto para la salud pública y crearuna necesidad mayor de proporcionar personal cua-lificado para tratar la prevalencia de la enfermedadperiodontal actual en sus distintos niveles de grave-dad y en una población cada vez más vieja.

En resumen, este informe detallado ofrece pruebasque apuntan hacia la necesidad de contar con una espe-cialidad reconocida en Periodoncia en el ámbito euro-peo. Estas pruebas provienen de una revisión de lasnecesidades educativas tanto al nivel de pregrado comoal de postgrado y de un estudio sobre la prevalencia delas enfermedades periodontales y los diferentes tipos depersonal cualificado necesarios para su prevención y tra-tamiento. Se espera que los debates a los que dé origeneste documento contribuyan a promover el reconoci-miento legal de la especialidad de Periodoncia en Euro-pa.


PERIODONTOLOGY AS A RECOGNISED DENTAL SPECIALITY IN EUROPE

ABSTRACTThe impetus of the Bologna Process under the auspices of European Union governments has raised enormous expectations.

It is the major educational change in Europe within the last 50 years and all the focus from university institutions, learnedsocieties and thematic networks has shifted to this process, with the aim of developing consensus schemes in order to arrive atthe expected European Convergence in Higher Education (to be completed by 2010). Dentistry as one of the health profes-sions with clear Educational Standards, as defined by the European Dental Directives, is also reviewing its educational processeswithin this Bachelor–Master–Doctorate scheme and evaluating how the current and future dental specialities should be accom-modated within this framework. Among these specialities, Periodontology is currently considered a formal dental speciality in 11countries belonging to the EU however it lacks this legal status in the rest of the 14 EU countries. The purpose of this positionpaper is to provide evidence for the need for a recognized specialty in Periodontology at European level focusing on both theeducational and professional perspective, with the hope of providing discussions that may contribute to facilitate its legal esta-blishment as a new dental speciality in Europe.

KEY WORDS: Dental education; Dental speciality; Graduate periodontology and periodontal practice; Periodontology.

LA PARODONTOLOGIE EN TANT QUE SPECIALITÉ DENTAIRE RECONNUE EN EUROPE

RESUMÉLe próces de Bologne sous l’autorité des gouvernements de l’union Europeene, a causé des grandes perspectives d’avenir

étant donné qu’il s’agit du plus grand procés de changement au niveau de l’education europeenne au cours des 50 derniéresannées. Les Universités, societés culturelles et reseaux à théme ont montré leur intêret sur ce próces qui pretend developer desschemes de consensus avec la finalité d’obtenir une convergence europeenne au niveau de l’enseignement superieur ( avec unedate limite en 2010). La Chirurgie Dentaire est une des professions de la santé avec un statut educationnel précis, et en tantque tel l’odontologie est entrain de revoir ses proces educationnels par rapport aux dîplomes de 2eme et 3eme cycle: AUssi ilfaut prevoir comment les encadrer par rapport aux specialités actuelles et futures. Parmi ces specialités, la parodontologie estune reconnue dans 11 pays de l’Union Europeenne: Cependant dans les autres 14 pays elle ne dispose pas de statut legal. L’o-bejt de cet article est de apporter les preuves qui font necesssaire la reconnaissnce de la Parodontologie en tant que specialitéau niveau Europeen, du point de vue de l’education et au niveau professionnel, avec l’espor de permettre un debat qui permettrala reconnaissance legale.

MOTS CLÉS: Education Dentaire; Specialité Dentaire; Diplômé en Parodontologie; Prattiqque de la parodontologie; Paro-dontologie.

LA PARODONTOLOGIA COME SPECIALITÀ ODONTOIATRICA RICONOSCIUTA IN EUROPA

RIASSUNTOL'impeto del Processo di Bologna con gli auspici dei governi dell'Unione Europea causò una grande aspettativa dal momen-

to che si trattava del maggiore cambio educazionale che occorse in Europa negli ultimi 50 anni e le istituzioni universitarie, societàculturali e reti tematiche deviarono il loro centro di attenzione verso questo processo che aveva la pretesa di sviluppare schemidi consenso al fine di raggiungere la sperata Convergenza Europea in Educazione Superiore (che avrà fine nel 2010). L'Odon-toiatria è una delle professioni di salute pubblica che gode di una normativa educazionale concisa e, come tale, come viene defi-nita nelle direttive europee relative alla pratica odontoiatrica, sta rivedendo i suoi processi educativi per ciò che concerne glischemi di grado, master e dottorato; nello stesso tempo si sta valutando la maniera di inserire in questa cornice le specialitàodontoiatriche attuali e future. Tra queste specialità la parodontologia si consodera attualmente come una specialità odontoia-trica formale in 11 paesi appartenenti alla UE. Per contro nei 14 paesi membri restanti non si usufruisce di questo status legale.L'obiettivo di questa informativa dettagliata è apportare prove che rendano evidente la necessità di riconoscere la specialità inparodontologia nell'ambito europeo, sia da una prospettiva educativa come professionale, con la speranza di creare un dibatti-to che possa aiutare a facilitare il suo riconoscimento legale come specialità odontoiatrica nuova in Europa.

PAROLE CHIAVE: Educazione odontoiatrica; Specialità odontoiatrica; Laurea in Parodontologia e pratica parodontale;Parodontologia.

A PERIODONTOLOGIA COMO ESPECIALIDADE ODONTOLÓGICA RECONHECIDA NA EUROPA

RESUMOA impulsão do Processo de Bolonha sob os auspícios dos governos da União Europeia causou grande expectativa, uma vez

que se tratava da maior mudança educacional que ocorria na Europa nos últimos 50 anos e as instituições universitárias, socie-dades culturais e redes temáticas desviaram o seu centro de atenção para este processo que pretendia desenvolver esquemasde consenso na tentativa de alcançar a esperada Convergência Europeia em Educação Superior (que finalizaria em 2010). A medi-



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173cina Dentária é uma das profissões de saúde pública que goza de uma normativa educacional concisa e, tal como se define nasDirectivas Europeias relativas à prática dentária, está em processo de revisão dos seus processos educativos no que diz respei-to aos esquemas de graduação, mestrado e doutoramento. Da mesma forma, está avaliando a forma em que se deveriam encai-xar neste quadro as especialidades da medicina dentária actuais e futuras. Entre estas especialidades, a periodontologia está con-siderada actualmente como uma especialidade odontológica formal em 11 países pertencentes à UE. Mesmo assim. Nos 14 paí-ses membros restantes não se desfruta de este status legal. O objectivo deste relatório detalhado é reunir provas que ponham emevidência a necessidade de reconhecer a especialidade em periodontologia no âmbito europeu, tanto numa perspectiva educa-cional como profissional, com a esperança de criar um debate que possa ajudar a facilitar o seu reconhecimento legal como umanova especialidade da medicina dentária na Europa.

PALAVRAS-CHAVE: Educação odontológica; Especialidade odontológica; Graduado em Periodontologia e prática perio-dontal; Periodontologia.


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RESUMEN

La sustitución de dientes por prótesis implanto-soportadas en el frente anterior tiene un importantecondicionamiento en la conservación o creación deuna estética óptima. Al ser el frente anterior el cen-tro visual de observación por una buena parte de aque-llos que se relacionan con nosotros, es importante quelos dientes que lo integran estén dotados de todos losparámetros en los que se fundamenta una estéticacorrecta.

En esta serie de dos capítulos, se analizan dichosparámetros en tres diferentes situaciones: sustituciónde varios dientes adyacentes, sustitución de dos dien-tes adyacentes, y sustitución de un diente unitario,todas ellas ubicadas en el frente anterior del maxilarsuperior.

Se analizan los tres parámetros fundamentales parala obtención de una buena estética: nivel de emer-gencia; perfil de emergencia; y papilas gingivales inter-proximales, detallándose las pautas a seguir en cadacaso para la obtención de unos nuevos parámetrosmas aceptables, o para la preservación de los exis-tentes.

PALABRAS CLAVE

Regeneración tisular guiada; Lesiones de furca-ción/furcas de grado II; Membrana; Membranas reab-sorbibles.

INTRODUCCIÓN

Existen actualmente dos formas de entender laimplantología: una, la más clásica, que acepta que elimplante no es más que un soporte válido y rígidopara fijar algo semejante a unos dientes que denomi-namos prótesis, y otro, más actual y en consonanciacon las exigencias que el propio paciente nos trans-mite, que supone que el implante es algo más alláde un simple soporte, sino que debe servir como basepara un diente no natural, pero indistinguible de losadyacentes y con aspecto igual o incluso, mejor, queaquellos a los que sustituye.

La primera de ellas, acorde con los periodos ini-ciales de la implantología osteointegrada, supone unconcepto meramente funcional del tratamiento implan-tosoportado, mientras que la segunda, en buena medi-

F. Luengo Canto1

A. Caballero de Rodas2

Técnica de preservación depapilas en el frente anterior. I: Dientes múltiples en el frenteanterior

1 Médico-Estomatólogo

2 Odontólogo

Práctica limitada a Implantología

y Periodoncia.

Correspondencia:

CIMPLA,

Centro de Implantología y Periodoncia

c/ Rafael Calvo 3

28010 Madrid

e-mail: [email protected]


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Osteointegración

F. Luengo CantoA. Caballero de Rodas

Técnica de preservación de papilas en el frente anterior. I: Dientes múltiples en el frente anterior

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da impuesto en el tiempo por las progresivas expec-tativas del paciente, implica la aceptación de una fina-lidad estética que no siempre resulta fácil de obtener.Entre esta disyuntiva de búsqueda de un objetivo pura-mente funcional y otro fundamentalmente estético,nuestra obligación como profesionales especialistasresponsables es la de buscar y obtener un equilibrioentre ambos conceptos, entendiendo y aceptando quelas particularidades de cada caso inclinarán la balan-za hacia uno u otro lado y que, por supuesto, cual-quier forma de tratamiento conlleva la obligación deque pueda ser mantenida a largo plazo.

En el clásico trabajo de Brånemark y cols. sobreimplantología osteointegrable(1), se buscaba y obteníasobre un amplio número de casos, un objetivo mera-mente funcional, ya que se trataba de rehabilitacionesfijas implantosoportadas sobre maxilares y mandíbu-las edéntulas que eliminaban la necesidad (y paramuchos, esclavitud), de tener que portar como únicaposibilidad, prótesis completas extraibles mucoso-portadas, con todas las molestias y condicionantes queello implica, especialmente en el maxilar inferior.

Este trabajo es perfectamente válido, y todavía siguesiendo utilizado como referencia en una gran parte dela bibliografía incorporada actualmente, ya que supo-ne un referente ineludible de lo que supuso en sumomento la incorporación de esta disciplina a los tra-tamientos odontológicos.

Sin embargo, el tiempo ha ido restando vigencia yvalidez a una buena parte de estos tratamientos, yaque difícilmente muchos de nuestros pacientes acep-tarían este tipo de prótesis en sus bocas, muy fun-cionales, pero poco estéticas. La progresiva exigenciade la población parcial o totalmente desdentada,influenciada por la creciente importancia que estasociedad moderna que nos ha tocado vivir otorga a laestética, ha sometido, tanto a los profesionales comoa la industria especializada, a un reto constante queha tenido como resultado el desarrollo de nuevas téc-nicas y aditamentos para implantes, tendentes a obte-ner este aspecto estético que se ha convertido en unestándar paradigmático de lo que se considera actual-mente como un «buen resultado».

Resulta difícil definir aquello que es estético, ya queeste concepto está rodeado de términos subjetivos.Goldstein(2) escribe en su libro que «la belleza puedeser actualmente vista como un conjunto intangible decualidadades que un individuo proyecta sobre aque-llos que se relacionan con él». Rufenacht(3) opina que«la estética es concepto visual, no un concepto morfo-lógico».

A pesar de que de estas dos ideas podría concluir-se que la estética es un concepto puramente subjeti-vo, esto no resulta aceptable en algunos casos, entrelos que sin duda se encuentra el frente anterior delmaxilar superior, formado por el grupo incisivo (cen-trales y laterales) y ambos caninos. Estos seis dientesson los que, generalmente, se exhiben y son percibi-dos en la sonrisa.

En este frente anterior coexisten dos estructuras muyimportantes: por una parte, la estructura dentaria, quepodríamos asimilar conceptualmente como la figuracentral de la imagen percibida, y los tejidos periden-tarios (blandos y duros), que serían, continuando coneste símil, como el marco que rodea nuestra sonrisa.Tradicionalmente se ha atribuido a la presencia o node papila interdental, la perfección o imperfección deuna sonrisa, especialmente en aquellas personas queexhiben una sonrisa gingival.

Si aceptamos que, estadísticamente un 59% de lapoblación muestra una sonrisa dental, y un 26% mues-tra una sonrisa gingival, podremos concluir la impor-tancia de mostrar unas papilas interdentales bien con-formadas si tenemos en cuenta que un 85% de lapoblación va a ser susceptible de mostrar esas papi-las que hemos sabido conservar o no en nuestros tra-bajos sobre el frente anterior.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

El presente artículo no supone un estudio pros-pectivo o retrospectivo sobre la predecibilidad deconservación de papilas interdentales. Tan solo setrata de una descripción de una técnica con apor-tación de casos clínicos que pretende mostrar los



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pasos a seguir para conservar estas papilas cuandose trata de sustituir uni o bilateralmente varios dien-tes presentes en esta área por prótesis implantoso-portadas.

I. Sustitución de varios dientes adyacentes en elfrente anterior

La mayor parte de los casos de necesidad de sus-titución de varios dientes en el sector anterior son debi-dos a las lesiones causadas por una periodontitis enfase muy avanzada o terminal, que hacen inviable laconservación de esos dientes y exhiben un aspectoestético muy deficiente. También un traumatismo dealta intensidad, puede obligar a la exodoncia de variosdientes del frente anterior.

Tradicionalmente, se enseñaba que cuando existíala necesidad de sustituir estos dientes (Figs. 1 y 2) sedebía proceder a una exodoncia (Fig. 3) de los mis-mos con el objeto de insertar posteriormente implan-tes. En estos casos, y debido al restablecimiento de ladistancia que los tejidos gingivales no inflamados siem-pre guardan respecto al margen óseo, se generaba unaplanamiento del reborde alveolar con ausencia depapilas interproximales, que obligaba ineludiblemen-

te a la realización de maquillajes cerámicos en un inten-to de imitación de aquellas papilas que no se habíanconservado (Figs. 4 y 5).

La técnica que describimos en el presente artícu-lo, se basa exclusivamente en el seguimiento pro-tocolizado de unos pasos muy simples, pero queproporcionan generalmente un excelente resultado.Esta secuencia protocolizada de pasos, es la siguien-te:


Figura 1. Imagen de los dientes del frente anterior de la paciente.

Figura 2. Radiografía de los dientes anteriores de la paciente. Pérdidade inserción muy acusada.

Figura 3. Exodoncia de los dientes del frente anterior (12 a 23).



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1. Realización secuencial de las exodonciasnecesarias

La conservación con carácter temporal de uno ovarios dientes en el frente anterior, con la previsiónde ser extraídos una vez finalizado el periodo de oste-ointegración de los implantes, tiene una doble finali-dad:a. Por una parte, contribuye al mantenimiento de los

tejidos blandos de la papila en sus dimensiones ori-ginales, sin que ésta sufra merma alguna tras laextracción de los dientes y la inserción de losimplantes.

b. Por otra parte, ayuda al soporte de la primera pró-tesis provisional, junto con sochapas metálicas adhe-sivas tipo Maryland, a la cara palatina de los dien-tes adyacentes.

2. Inserción de implantes inmediatos primariosen una fase

La inserción de implantes en las zonas elegidascomo ubicación idónea, se realiza en el mismo actoquirúrgico de la extracción de los dientes; es decir, setrata de implantes inmediatos primarios, excepto enel caso de que haya que utilizar técnicas regenerati-vas por destrucción de la integridad de las paredesalveolares.

Los implantes insertados son implantes de tiposumergido, pero realizados en una sola fase. Para ello,

en lugar de utilizar tornillos de cierre y proporcionarcobertura tisular al implante, se les dota de un pilarde cicatrización o moldeador gingival que quedaexpuesto, colaborando también al mantenimiento dela estructura de los tejidos blandos de la papila inter-proximal.

3. Utilización de dos juegos de prótesisdotados de pónticos ovoides

Como se ha descrito anteriormente, una primeraprótesis provisional queda soportada por el diente odientes de mejor pronóstico, (que van a ser manteni-dos temporalmente), y las sochapas tipo Marylandadheridas a los dientes adyacentes. Es importante decirque los pónticos que sucesivamente vayan a ser ubi-cados en esta prótesis provisional, deben ser de tipoovoide, dotados de una convexidad apical que guíela cicatrización de los tejidos tras la extracción de formaque las papilas existentes puedan ser mantenidas ensu nivel a lo largo de todo el proceso. La primera des-cripción de los pónticos con forma ovoide, se debea Dewey y Schmidt, en el año 1933(4), aunque su usoha sido posteriormente descrito en el caso de implan-tes inmediatos(5,6).

Tras la extracción de todos los dientes remanentes,la prótesis provisional debe ser soportada exclusiva-mente por los implantes insertados en la primera fase,para lo cual estos han debido finalizar por completo


Figura 4. Cicatrización del frente anterior. Retracción «en arco»con pérdida de las papilas gingivales.

Figura 5. Prótesis de la paciente, en la que ha sido necesariomaquillar la zona de las papilas con cerámica e color rosa.



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su periodo de osteointegración. Debido a que el arma-zón metálico con el que se ha realizado la prótesisprovisional suele interferir con la dirección del ejede los implantes, es necesario en estos casos confec-cionar una segunda prótesis provisional, pero dota-da con las mismas características que la primera.

CASO CLÍNICO 1

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 46años de edad, afecta de una periodontitis agresivaen grado avanzado, que a pesar de estar en un buenestado de mantenimiento, presenta una gran pérdida

de inserción de los dientes del grupo incisivo supe-rior (Fig. 6), con mal pronóstico de todos ellos a cortoo medio plazo. Esto, unido a la deficiente estética quepresentan (Fig. 7) hace decidirse a la paciente por laextracción de todos ellos y su sustitución por una pró-tesis implanto-soportada.

Se plantea la necesidad de hacerlo en la forma queproporcione un mejor resultado estético, y para ellodecidimos aplicar el protocolo anteriormente descri-to.

En un primer tiempo, se extraen los dientes 12, 21y 22, manteniendo el 11 debido a que era el que pre-sentaba menor pérdida de inserción, menor movilidady, por tanto, mejor pronóstico de todos ellos. En el

Figura 6. Imagen de los dientes del frente anterior de la paciente(Caso 1).

Figura 9. Prótesis provisional con póntico ovoide.Figura 8. Exodoncia secuencial de los dientes del frente anterior.Implantes inmediatos postextracción en posición 12i y 22i.

Figura 7. Radiografía de los dientes anteriores de la paciente.Pérdida de inserción muy acusada.



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mismo tiempo quirúrgico se insertaron dos fijacionesXive® (Friadent, Dentsply) de 3,8 x 13 mm. en la posi-ción de ambos incisivos laterales (12i y 22i) (Fig. 8), yse encargó al laboratorio una prótesis provisional deacuerdo a los parámetros anteriormente descritos (Fig.9). Durante el tiempo que duró la confección de éste,la paciente mantuvo en boca otro provisional reali-zado directamente en la clínica durante el tiempo deintervención.

Pasado el tiempo de osteointegración de los implan-tes, se procede a la extracción del diente 11, y se tomanimpresiones para un nuevo provisional, esta vez ator-nillado sobre los implantes y con pónticos ovoides anivel de ambos incisivos centrales (Fig. 10). Una veztranscurrido el tiempo suficiente para la maduraciónde los tejidos, y comprobada la conservación de lamorfología festoneada de las papilas interproximales(Fig. 11), se procede a realización de la prótesis cera-mo-metálica definitiva (Fig. 12), en la que se observala presencia de papilas interproximales entre todos losdientes de la prótesis y entre estos y los adyacentesnaturales.

CASO CLÍNICO 2

Se trata de una paciente de 53 años de edad, desexo femenino, que acudió a consulta por presentar

movilidad acusada en los dientes del frente anteriordel maxilar superior, lo cual le causaba una impor-tante inseguridad debido especialmente al trabajo quedesarrollaba para una importante empresa como res-ponsable de relaciones públicas en constante comu-nicación con personas de gran relevancia.

La exploración reveló una prótesis dentosoportada,con los dos incisivos laterales en extensión (Fig. 13)apoyada en los dos incisivos centrales que presenta-ban una importante pérdida de inserción y acusadamovilidad (Fig. 14).

De acuerdo al protocolo anteriormente descrito, seprocedió a la inserción de dos implantes en posiciónde incisivos laterales 12 y 22 (Xive® (Friadent, Dentsply)

Figura 10. Exodoncia de incisivo 11 y toma de impresiones de losimplantes para confeccionar una nueva prótesis provisional.

Figura 11. Imagen de la conformación de papilas interproximales.

Figura 12. Imagen de la prótesis ceramo-metálica definitiva.



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3,8 x 15 mm), y a la extracción del incisivo centralizquierdo (p.21), dejando temporalmente en boca elincisivo central superior derecho (p.11) como sopor-te de la prótesis provisional y como elemento de con-tención de los tejidos blandos de las papilas mesial ydistal (Fig. 15). Se colocó una prótesis provisional dota-da de póntico ovoide a nivel del diente extraído paraguiar la cicatrización de los tejidos blandos y la con-formación de papilas (Fig. 16).

Cuarenta y cinco días mas tarde se procedió a laextracción del diente soporte remanente, p.11 (Fig.17), haciendo entonces que la prótesis provisionalfuese soportada por los implantes previamente inser-

Figura 13. Imagen de los dientes del frente anterior de lapaciente (Caso 2).

Figura 14. Imagen de los dientes del frente anterior de la paciente(Caso 2), una vez retirada la prótesis fija.

Figura 15. Exodoncia secuencial de los dientes del frente anterior.Implantes inmediatos postextracción en posición 12i y 22i.

Figura 16. Colocación de prótesis provisional con pónticos ovoides.

Figura 17. Exodoncia de incisivo 11 y toma de impresiones de losimplantes para confeccionar una nueva prótesis provisional.



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tados, dotada de pónticos ovoides para ambos alve-olos de extracción (Fig. 18).

Dos meses después, los tejidos blandos presenta-ron una morfología óptima para la realización de unaprótesis definitiva, con la morfología papilar festone-ada propia del frente anterior (Fig. 19).

CASO CLÍNICO 3

Paciente de 29 años de edad, que sufrió un trau-matismo severo que afectó a todo el frente anteriorcon fractura de varios dientes y avulsiones totales oparciales de otros (Fig. 20). El cirujano que la aten-

dió en primera urgencia habia optado por ferulizar yconservar sus dientes, dejándonos a nosotros la deci-sión de sustituírlos o no por prótesis implantoso-portadas.

Al tratarse de los dientes del frente anterior de unamujer joven, en lo primero que hay que pensar es

Figura 18. Nueva prótesis provisional soportada por los implantes12i y 22i.

Figura 19. Imagen final de la encía festoneada del frente anteriorcon papilas interproximales.

Figura 20. Imagen de los dientes del frente anterior de la paciente(Caso 3) tras el traumatismo.

Figura 21. Tomografía computarizada de la paciente.



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en que esa persona necesitará tener una vida de rela-ción con su entorno, y que para ello es imprescindi-ble que esos dientes tengan una buena apariencia esté-tica, tanto en su propia morfología como en la de lostejidos que les rodean. Si se hubiese optado a la exo-doncia sin más de todos ellos, como parecía ser nece-sario, hubiésemos obtenido una retracción en «arco»,muy difícil de restaurar estéticamente.

Por ello, una vez obtenido el permiso de la pacien-te, se procedió a solicitar una tomografía computadaque nos proporcionase datos mas precisos sobre elestado del soporte de estos dientes (Fig. 21). Una vezestudiado éste, decidimos hacer exodoncia del inci-sivo central derecho (11), del incisivo lateral izquier-do (22), y del primer premolar izquierdo (24), queestaba totalmente fracturado transversalmente. El inci-sivo central izquierdo (21) era de pronóstico dudo-so, pero era preciso conservarlo para mantener unasbuenas papilas en la restauración implanto-soportada.El canino 23 parecía no ofrecer problemas para su con-servación, y hacerlo ayudaba al mismo propósito, porlo que decidimos conservar ambos y extraer los otrostres.

Se decidió sustituir estos dientes por implantes, peroya que el traumatismo había lesionado también lasestructuras óseas, era preciso regenerar éstas, por loque los implantes no quedaron en primera fase conun pilar de cicatrización debido a la necesidad de no

generar una posible contaminación de las membranasde barrera (Fig. 22). Sin embargo, sí se realizó un pro-visional con pónticos ovoides siguiendo los paráme-tros anteriormente descritos, obteniendose un pre-modelado de las papilas gingivales (Fig. 23).

Pasados seis meses, durante los cuales se exterio-rizaron los implantes (Fig. 24) y se continuó con elmodelado de las papilas mediante la prótesis provi-sional, se procedió a la rehabilitación con prótesis fijaceramo-metálica (Figs. 25 y 26). En el posible caso deque en un futuro sea preciso prescindir del incisivocentral 21 y sustituirlo por una prótesis implanto-sopor-tada, las papilas ya están conformadas y fijadas, por


Figura 22. Exodoncias secuenciales del frente anterior e inserciónde implantes con regeneración ósea en posición 11i , 22i y 24i.

Figura 23. Premodelado de las papilas interproximales realizadamediante una prótesis provisional con pónticos ovoides.

Figura 24. Exteriorización de impantes. Puntos de sutura en “U”vertical, sin presión del colgajo.



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lo que al tratarse de un diente aislado, será más fácilproceder a su conservación.

Tras cuatro años de evolución, el aspecto clinicoera aún mejor que el resultado inicial (Fig. 27). Tresmeses después de esta evaluación, la paciente acudióde nuevo presentando una fractura del incisivo cen-tral superior izquierdo (21). por lo que fue necesarioproceder a su exodoncia. A pesar de muestra suge-rencia de rehabilitar el diente perdido mediante unpóntico implantosoportado, la paciente insistió en rea-lizar un nuevo implante de forma inmediata, por loque escogimos uno de pequeño diámetro para res-petar la distancia interimplantaria (Fig. 28). El aspec-to clínico que presentaba tres meses más tarde era elmostrado en la figura 29. Tal como indicábamos ante-riormente, las papilas estaban ya fijadas a los implan-


Figura 25. Muñones individualizados y dientes con tallado final. Figura 26. Resultado con prótesis ceramo-metálica final. Obsérvesela presencia de papilas gingivales interproximales.

Figura 27. Conservación del resultado tres años mas tarde. Figura 28. Inserción de implante inmediato de pequeño diámetroen posición. 21.

Figura 29. Conservación del nivel de las papilas tres meses despuésde la inserción.



185tes adyacentes, por lo que se han mantenido en sunivel

En un próximo artículo describiremos la proble-mática y soluciones para conseguir una estética ópti-ma en dientes unitarios del frente anterior.

DISCUSIÓN

La conservación de la morfología papilar en el fren-te anterior constituye sin duda un obstáculo estéticoen todo tratamiento implantosoportado que afecta aeste sector.

La regeneración de las papilas perdidas resulta enla mayoría de los casos un objetivo inalcanzable, pormas que existan en la literatura científica numerosostrabajos que tratan de dar solución a este problema(7–9).El problema es la predecibilidad; es decir, con quegrado de fiabilidad podemos reconformar o recons-truir de una forma reproducible y repetitiva, la papi-la interproximal ausente entre diente e implante o entredos implantes adyacentes.

Sabemos que la altura de la papila viene determi-nada por la altura de la cresta ósea interproximal, yque la pérdida parcial o total de ésta, conllevará irre-mediablemente una disminución proporcional de laaltura de la papila interproximal.

La interrelación entre la altura de la papila y la altu-ra de la cresta ósea ha sido analizada en sus dosdimensiones posibles: vertical y horizontal. El clásicoy renombrado trabajo de Tarnow(10) acerca del efectode la distancia entre el punto de contacto dentario yla altura de la cresta ósea interproximal sobre la pre-sencia o ausencia de papila interproximal entre dien-tes naturales, no es totalmente extrapolable a la mismadistancia entre implantes adyacentes, ya que, entreotros motivos, el punto de contacto entre dos dien-tes naturales, no es manipulable, mientras que entredos coronas implanto-soportadas, sí es variable arti-ficialmente.

Este mismo autor estableció(11) la altura media detejido blando papilar que cabe esperar obtener entredos implantes adyacentes, y que es de 3,4 mm por tér-

mino medio, lo cual supone una disminución entre 1y 2 mm respecto a la altura de la papila entre dientesadyacentes. Una de las conclusiones de este trabajo fueque la dificultad de mantener o reconformar una papi-la entre dos implantes adyacentes está relacionada conel hecho de que el espacio biológico alrededor de losimplantes es apical a la conexión implante-transepi-telial, que queda subcrestal, mientras que en un dien-te sano, el espacio biológico es supracrestal. Por eso,la papila obtenida entre dos implantes adyacentes, siem-pre será menor que la obtenida entre dos dientes adya-centes. Por consiguiente, si existen dientes naturalescon papilas normalmente festoneadas, adyacentes aesos dos implantes, la altura de la papila entre losimplantes, quedará siempre en una posición mas api-cal que las de los dientes sanos adyacentes.

También el grupo de este mismo autor(12) estable-ció la distancia en el plano horizontal que debe exis-tir entre dos implantes adyacentes para que puedamantenerse la papila interproximal. En los implantesen dos fases, una vez formado el espacio biológicodespués de la conexión de pilares, existe un compo-nente lateral para la pérdida de hueso. Este compo-nente lateral de pérdida de hueso puede resultar enuna mayor pérdida de hueso interimplantaria si losdos implantes no están separados mas de 3 mm entresí, lo que conllevaría una disminución de la altura dela papila. Esto podría indicar que el uso selectivo deimplantes de diámetro pequeño podría ser benefi-cioso cuando deben ser insertados varios implantesen la zona estética, con el objeto de preservar esos 3mm necesarios de separación entre ellos.

Gastaldo(13) estudió el efecto sobre la presencia oausencia de papila interproximal, que ejercía la dis-tancia vertical (medida desde la base del punto de con-tacto a la cresta ósea), y la distancia horizontal entredos implantes adyacentes (Grupo 1) y entre un dien-te y un implante (Grupo 2). También se pretendíadeterminar de que forma la interacción entre estas dosdistancias vertical y horizontal, pueden estar asocia-das con la incidencia de papila.

Las conclusiones de este estudio fueron varias: enlo que se refiere a la distancia entre la cresta ósea y


PAPILLAE PRESERVATION TECHNIQUE IN THE FRONT AREA. I, MULTIPLE ADJACENT TEETH IN THE FRONT AREA

ABSTRACTThe substitution by implant-supported prosthesis of the teeth in the front area has an important role in the creation or conser-

vation of the best aesthetics. Since the upper front area is the visual center of observation from a great part of those who has arelationship with us, is very important that all the teeth wich are involved being endowed with all the parameters of a correct aest-hetics.



186 el punto de contacto, la papila rellenaba completa-mente el espacio interproximal solo cuando esta dis-tancia era de 3 mm en el grupo 1 y de 3-4 mm en elgrupo 2. Es decir, la existencia de un implante adya-cente a un diente natural, permitía una mayor tole-rancia del vértical de la papila respecto a la alturahasta la cresta interproximal. A medida que esta dis-tancia aumentaba, menor era la altura de la papilaobtenida, pero la presencia de dos implantes adya-centes (Grupo 1) era mucho mas sensible a este incre-mento, que la presencia de un implante adyacente aun diente.

En lo que se refiere a la separación horizontal entreimplantes, cuando ésta fue mayor de 3 mm (3; 3,5 ó4), la papila estaba presente casi siempre, mientrasque cuando era menor de 3 mm (2; 2,5), practicamentenunca había papila presente. Además, al contrario queen el caso anterior, cuando esta distancia era menorde 2,5 mm, la altura de la papila no es susceptiblede ser variada modificando la altura del punto de con-tacto.

Choquet(14) publicó un estudio retrospectivo en elque analizó la influencia de estas distancias en el casode un diente adyacente a un implante, concluyendoentre otras cosas que, al igual que en el estudio ini-cial de Tarnow sobre dientes naturales, cuando la dis-tancia desde el punto de contacto a la cresta del huesoera 5 mm o menos, la papila estaba presente en casitodos los casos, mientras que cuando esta distanciaera igual o mayor que 6 mm, la papila estaba pre-sente la mitad de las veces o menos.

Gründer(15) publicó un estudio sobre 10 implantesunitarios relativo a la estabilidad de la mucosa alre-dedor de estos implantes a lo largo del tiempo. En

lo referente a la papila interproximal, estableció quepara la presencia de papila, el factor determinante esel nivel de hueso en el lado del diente, no en el ladodel implante. Posteriormente, el mismo autor, en unartículo diferente(16), en el que analizaba la influenciade las relaciones tridimensionales entre hueso eimplante sobre la estética final de la restauración, esta-blecía entre sus conclusiones, al igual que Tarnow,que para establecer papila entre dos implantes adya-centes, la distancia entre ellos debería ser superior a3 mm, si bien calificaba como prometedor en esteaspecto, el concepto de disminución de plataformacomo alternativa en el caso de que no fuese posibleconservar esta distancia interimplantaria.

Por tanto, y basándonos en estos estudios, encon-tramos el refrendo científico necesario a la observa-ción que habíamos realizado empíricamente desdehace años, consistente en que cuando en los implan-tes insertados de forma inmediata a la extracción deun diente, se colocaba un pilar de cicatrización enlugar de buscar el cierre primario de los tejidos con elobjeto de sumergir el implante durante el periodo deosteointegración, las papilas se mantenían en buennivel, incluso cuando se trataba de dientes afectadospor periodontitis.

El protocolo anteriormente descrito, es aplicadosistemáticamente con éxito en nuestra clínica, siem-pre que afrontamos el tratamiento del sector anteriorcon el objeto de preservar adecuadamente las papi-las interproximales presentes. Con él, no pretende-mos obtener nuevas papilas, lo cual conllevaría otrasconsideraciones, sino tan solo es válido para preser-var las existentes e, incluso, mejorar parcialmente sumorfología.




187


In this serie of two articles, we analyze these parameters in three different situations in the front area of the upper maxilla: seve-ral adjacent teeth; two adjacent teeth, and one alone (unitary) tooth).

The autors analize the three fundamental parameters in order to achieve a good aesthetics: emergency level, emergency pro-file, and interproximal papillae, explaining the steps to follow for achieving a more acceptable new parameters or for preservingthe existents.

KEY WORDS: Papillae preservation; Aesthetics in he front area; Emergency level; Emergency Profile; Periimplant tissues.

TECHNIQUE POUR MAINTENIR LES PAPILLES DU SECTEUR ANTERIEUR I. MULTIPLE DENTS DU SECTEUR ANTERIEUR

RESUMÉLa substitution de dents par des protheses implantosupporteés dans le secteur anterieur presentent d’importantes considera-

tions pour maintenir une esthetique optimale. Etant donné que le secteur anterieur est la zone la plus visible pour ceux avec les-quels ont à des relations, il est important que les dents respectent les paramétres pour une esthetique optimale. Lors de ces deuxchapitres on va analizer ces paramétres lors de trois situations differentes: substitution de plusieur dents côte à côte, substitutiond’une dent individuelle, substitution de deux dents côte à côte. Toutes au niveau de secteur anterosuperieur.

On analize les trois paramétres fondamentaux pour obtenir un bon resultat esthetique: niveau de l’emergence, profil d’emer-gence et papilles gingivales interproximales. On montre en detail les differents pas pour obtenir des bons resultats.

MOTS CLÉS: Regeneration tissulaire guidée; Furcations de type II; Membrane; Membranes resorbables.

TECNICA DI PRESERVAZIONE DELLE PAPILLE DEL SETTORE ANTERIORE. I: DENTI MULTIPLI NEL SETTORE ANTERIORE

RIASSUNTOLa sostituzione di denti con protesi impianto-supportate nel settore anteriore diventa un importante condizionamento nella con-

servazione o creazione di una ottima estetica. Essendo il settore anteriore il centro visivo di osservazione di una buona parte dicoloro che si relazionano con noi, è importante che i denti che lo integrano siano dotati di tutti i parametri nei quali si fonda un'es-tetica corretta.

In questa serie di due paragrafi, si analizzano detti parametri in tre differenti situazioni: sostituzione di vari denti adiacenti, sos-tituzione di due denti adiacenti, sostituzione di un dente unitario, tutte quante ubicate nel settore anteriore del mascellare supe-riore.

Vennero analizzati i tre parametri fondamentali per il raggiungimento di una buona estetica: livello di emergenza; profilo diemergenza; papille gengivali interprossimali, specificandosi i passi da seguire in ogni caso per ottenere nuovi parametri più accet-tabili o per preservare gli esistenti.

PAROLE CHIAVE: Rigenerazione tessutale guidata; Lesioni di forcazione/forcazioni di grado II; Membrana; Membrane rias-sorbibili.

TÉCNICA DE PRESERVAÇÃO DE PAPILAS NA FRENTE ANTERIOR. I: MÚLTIPLOS DENTES NA FRENTE ANTERIOR

RESUMOA substituição de dentes por próteses implante-suportadas na frente anterior tem um condicionamento importante na conser-

vação ou criação de uma estética óptima. A frente anterior, ao ser o centro visual de observação por uma boa parte de aquelesque se relacionam connosco, é importante que os dentes que a integram estejam dotados de todos os parâmetros nos quais sefundamenta uma estética correcta.



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BIBLIOGRAFÍA

Nesta série de dois capítulos são analisados tais parâmetros em três situações diferentes: substituição de vários dentes adja-centes, substituição de dois dentes adjacentes e substituição de um dente unitário, todas elas situadas na frente anterior do maxi-lar superior.

Analisam-se os três parâmetros fundamentais para a obtenção de uma boa estética: nível de emergência; perfil de emergênciae papilas gengivais interproximais. Em cada caso são detalhadas as pautas a seguir para a obtenção de uns parâmetros maisaceitáveis ou para a preservação dos já existentes.

PALAVRAS-CHAVE: Regeneração tecidular guiada; Lesões de furcas/ furcas de grau II; Membrana; Membranas reabsorvíveis.

Material y MétodosEsta revisión está basada en los artículos en lengua ingle-

sa publicados en los últimos 20 años, si bien también se hacereferencia a los artículos clásicos sobre este tema publica-dos antes de 1980. La búsqueda se realizó a través de Pub-Med, perteneciente a la Biblioteca Nacional de Medicina esta-dounidense.

Epidemiología y clasificación de la diabetesCon diabetes mellitus (DM) se agrupan una serie de desór-

denes que afectan al metabolismo de los hidratos de car-bono, lípidos y proteínas, y que se expresan con una ele-vación de los niveles de glucosa en sangre. Esta hiperglu-cemia es debida a una deficiencia en la secreción de insu-lina causada por una disfunción de las células-β del pán-creas de origen principalmente autoinmune (DM tipo 1) y/opor una resistencia a la insulina muscular o hepática (DMtipo 2). La hiperglucemia crónica produce en los pacientesdiabéticos complicaciones a nivel cardíaco, ocular, renal,vascular y nervioso.

La DM afecta a cerca de 21 millones de individuos ame-ricanos, lo que significa un 9% de la población adulta. Deéstos, se cree que más de 6 millones no están diagnostica-dos. El aumento en la prevalencia de la DM está asociado aun aumento en las tasas de obesidad en la población esta-dounidense. Entre el 85-90% de los diabéticos en EE.UU.son tipo 2, entre el 5-10% son diabéticos tipo 1, y el resto locompletan los casos de diabetes gestacional y de alteracio-nes endocrinas asociadas a enfermedades pancreáticas o ala ingesta de ciertos medicamentos.

Diagnóstico de la diabetes: criterios y evaluación delcontrol glucémico

En 1998 la OMS definió los siguientes criterios para cla-sificar a un individuo como diabético:1. Síntomas de DM (poliuria, polidipsia, pérdida de peso

injustificada) y niveles ≥ 200 mg/dl de glucosa en sangre(independientemente del momento en que se realice eltest).

2. Niveles ≥ 126 mg/dl de glucemia en ayunas.3. Niveles ≥ 200 mg/dl durante el test de tolerancia a la glu-

cosa oral.En los pacientes diagnosticados de DM, los niveles de

hemoglobina glicosilada (HbA1c) se utilizan para monito-rizar el control glucémico, permitiendo valorar de forma esti-mada la glucosa en sangre de períodos de 30-90 días. Seconsideran normales los niveles de HbA1c <6%.

Efectos de la DM en el periodontoExiste evidencia científica suficiente para asegurar que la

DM es un factor de riesgo para gingivitis y periodontitis, yque el control glucémico parece tener un papel fundamen-tal en esta relación.

La prevalencia y la severidad de la gingivitis son clara-mente superiores en individuos con diabetes que en indivi-duos sanos. El sangrado al sondaje es mayor en diabéticosno controlados, y la tasa de incidencia disminuye con el con-trol glucémico de estos pacientes. En un metaanálisis publi-cado en 1996 por Papapanou se concluyó que la mayoríade los estudios muestran una mayor severidad de la perio-dontitis en adultos diabéticos que en adultos sanos, y que

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Resúmenes bibliográficos

COLABORAN EN ESTE NÚMEROMarta Escribano Bermejo, Virginia García García, Paula Matesanz Pérez, María Rioboo Crespo.Alumnas del Máster de Periodoncia de Madrid.

DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDADES PERIODONTALESAAP-Commissioned Review. Diabetes Mellitus and Peridontal Diseases

Mealey BL, Oates TW. J Periodontol 2006;77: 1289-303.


192 por lo tanto existe una asociación significativa entre diabe-tes y periodontitis.

Mecanismos por los que la DM puede influenciar elestado periodontal

Para validar la relación entre DM y periodontitis debenexistir mecanismos biológicamente plausibles evidentes queexpliquen la fisiopatología de las interacciones entre ambaspatologías. Estas interacciones se han comprobado que sonsimilares a las que ocurren entre DM y sus complicacionessistémicas clásicas (nefropatía, retinopatía, neuropatía, vas-culopatía, etc.).

Según la literatura disponible, la microflora de los suje-tos con y sin DM no muestra diferencias. Esto pone de mani-fiesto que las alteraciones en la respuesta inmunoinflama-toria de los sujetos con DM tienen una influencia decisivaen el aumento en la prevalencia y severidad de la perio-dontitis en este tipo de pacientes.

En individuos diabéticos la función de las células delsistema inmune se encuentra alterada. La adherencia delos neutrófilos y su función quimiotáctica y fagocítica queactúan como primera línea de defensa ante la invasiónbacteriana están disminuidas con respecto a la de lospacientes sin DM. Por el contrario, la función de los mono-citos/macrófagos se encuentra aumentada, produciendoun aumento en la secreción de mediadores inflamatorios,especialmente de citoquinas. Estos acontecimientos hansido determinados en modelos animales y confirmadossobre pacientes diabéticos, los cuáles parecen tener unamayor respuesta a Porphyromonas gingivalis (Pg) a tra-vés del factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) del fluidocrevicular. No sólo se ha evidenciado asociación entrecitoquinas proinflamatorias y pacientes diabéticos, sinoque también existe asociación entre éstas y el nivel decontrol glucémico de dichos pacientes. Por ejemplo, losniveles de interleuquina 1-beta (IL-1β) fueron dos vecesmás altos en individuos diabéticos con niveles >8% deHbA1c que en diabéticos con niveles <8%. Todas estasalteraciones en los mediadores inflamatorios dan comoresultado mayor inflamación, pérdida de inserción y pér-dida ósea en pacientes diabéticos (sobre todo en los nocontrolados) que en no diabéticos. Esta pérdida de inser-ción y pérdida ósea también están influenciadas por las

alteraciones en el metabolismo del colágeno y en losmecanismos de reparación ósea que acontecen en los indi-viduos diabéticos como consecuencia del estado hiper-glucémico que afecta directamente a fibroblastos y oste-oblastos. Recientes investigaciones han sugerido que elestado hiperglucémico podría conllevar un aumento enlas tasas de apoptosis de estas células en respuesta a lainvasión bacteriana por Pg.

En sujetos con hiperglucemia, se produce una mayorglicosilación irreversible de las proteínas, resultando enuna aparición de productos finales de la glicosilación deno-minados AGEs. Estas moléculas son de gran importanciaen la interacción célula-célula y célula-matriz extracelular.Los AGEs interaccionan frecuentemente con las moléculasde colágeno formando compuestos, aunque el papel deéstos en la reabsorción ósea aún no está claro. Los AGEsactivan unos receptores (RAGEs) que están localizadosen la superficie de algunas células, como las células mus-culares, neuronas, monocitos/macrófagos y células endo-teliales. El estado hiperglucémico incrementa la expresiónde RAGEs y la interacción AGE-RAGE, lo que aumenta lapermeabilidad vascular de las células endoteliales y activala trascripción del factor nuclear kappa-beta (NF-κβ) quealtera el fenotipo de monocitos/macrófagos aumentandola secreción extracelular de citoquinas proinflamatoriascomo IL-1β y TNF-α. Los pacientes diabéticos han mos-trado tener aumentados los niveles de RAGEs, y en mode-los animales se ha comprobado que el bloqueo de estosreceptores disminuye los niveles de TNF-α, interleuquina6 (IL-6) y de matriz de metaloproteinasas (MMP), dismi-nuye la acumulación de compuestos AGEs en los tejidosperiodontales y la pérdida ósea alveolar en respuesta a lainfección de Pg.

Efectos de las enfermedades periodontales en elestado diabético

La presencia de periodontitis aumenta el riesgo de empe-oramiento del control glucémico y de padecer complica-ciones de la diabetes. Los estudios de intervención que hanpretendido clarificar el impacto del tratamiento periodon-tal en el control glucémico han mostrado resultados con-trovertidos, por lo que son necesarios más estudios longi-tudinales que cuantifiquen dicho beneficio.




195Mecanismos por los que la enfermedad periodontalpuede afectar a la diabetes

Existen estudios que han demostrado que en sujetos conperiodontitis la infección de bacterias gram-negativas pro-duce un aumento en los niveles séricos de los marcadoresinflamatorios, como la proteína-C reactiva o IL-6. Esta ele-vación a nivel sistémico produce en los pacientes diabéti-cos una mayor resistencia a la insulina. El hecho de que eltratamiento periodontal tenga no sólo un impacto local sinotambién sistémico sobre la resistencia a la insulina es el puntode partida de los ensayos clínicos que sugieren que el tra-tamiento periodontal tiene un efecto beneficioso en el con-trol glucémico de pacientes diabéticos.

Efecto de la diabetes en la respuesta al tratamientoperiodontal

En diabéticos controlados la respuesta al tratamiento perio-

dontal básico es similar a la de los pacientes no diabéticos.Parece que los pacientes diabéticos no controlados tienenuna respuesta inicial al tratamiento favorable, si bien la tasade recurrencias es mayor que en diabéticos controlados. Senecesitan más estudios que evalúen las diferencias en la cica-trización tras el tratamiento periodontal avanzado entrepacientes diabéticos y no diabéticos.

ConclusionesLa asociación entre diabetes y periodontitis es clara según

evidencia la literatura, si bien se necesitan más estudios lon-gitudinales que cuantifiquen el beneficio del tratamientoperiodontal en el control glucémico de los pacientes diabé-ticos.

Marta Escribano Bermejo



COMPARACIÓN DE MÉTODOS DE LIMPIEZA INTERDENTALComparison of interdental clearing methods: a randomized controlled trial

Jackson M, Kellet M, Worthington H, Clerehugh V.J Clin Periodontol 2006;77: 1421-29.

IntroducciónEn los pacientes periodontales en los que no existe una

eliminación efectiva de la placa bacteriana en determinadasáreas de la boca como la zona palatina, lingual e interden-tal, no sorprende la aparición de profundidades de sonda-je aumentadas en las mismas.

Aunque la limpieza interdental forma parte del controlde la placa bacteriana en el hogar, hay muy pocos datossobre el beneficio periodontal de los métodos de higieneinterdental antes de que se realice el desbridamiento com-pleto de la superficie radicular.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio es comparar losefectos de una técnica de cepillado interdental y de una téc-nica para pasarse el hilo dental, personalizadas, antes delraspado y alisado de la superficie radicular en pacientes conperiodontitis crónica.

Material y métodosSe trata de un ensayo clínico a simple ciego, controlado

y randomizado. Se seleccionaron 76 pacientes con perio-dontitis crónica referidos al Departamento de Periodonciade la Escuela Dental Leeds.

Un único examinador (higienista) midió las siguientesvariables clínicas en la visita inicial, a las 6 y a las 12semanas: Índice de placa (0-3; superficies interproxima-les vestibulares y linguales/palatinas), Nivel de papilainterdental relativo (desde la superficie incisal/oclusalhasta la depresión “col” de la papila (mm), Índice de san-grado interdental de Eastman (presencia/ausencia), Pro-fundidad de sondaje (superficies interproximales vesti-bulares y linguales/palatinas, con sonda periodontal estan-darizada) y Sangrado al sondaje (presente/ausente, mis-mas localizaciones).


Después se les realizó una tartrectomía manual duran-te 10 minutos para eliminar los depósitos de cálculo facili-tando el acceso de los aditamentos interdentales.

Antes de la distribución de los tratamientos, se les ense-ñó la técnica de cepillado modificada de Bass y se les ins-truyó para el uso de dos métodos de higiene interdental per-sonalizada: seda dental y cepillos interdentales curvados.Tras la asignación randomizada de los tratamientos se lesentregaron los materiales. A las 6 y 12 semanas fueron lla-mados para un refuerzo de las instrucciones y para darlesrecambios de los materiales.

ResultadosSe observó una marcada reducción desde la visita inicial

en todos los índices y en los dos grupos(P<0,01). A las 6

semanas, el grupo de los cepillos interdentales mejoró másque el grupo de la seda dental en cada parámetro (P<0,05).A las 12 semanas, los cambios en la placa, nivel papilar yprofundidad de sondaje fueron significativamente mayoresen el grupo de los cepillos interdentales que en el grupo dela seda (P<0,01).

ConclusionesEste ensayo clínico randomizado a simple ciego demues-

tra que los pacientes con periodontitis crónica pudieronmejorar los resultados de los parámetros clínicos y reducirlos signos clínicos de enfermedad mediante la limpieza inter-dental, sobretodo con los cepillos interdentales, antes derealizarles el raspaje y alisado radicular.

Virginia García García

IntroducciónEl manejo de los agrandamientos gingivales suele afron-

tarse más frecuentemente desde el punto de vista quirúrgi-co; la exéresis es la intervención más habitual a la hora deresolver este problema, pero la recurrencia es una compli-cación frecuente con la que podemos encontrarnos tras eltratamiento.

ObjetivoEl objetivo del presente estudio es comparar tres terapias

para el tratamiento de los sobrecrecimientos. Para ello com-pararán la gingivectomía con láser y la cirugía a colgajo conel estándar de referencia, que es la gingivectomía con bis-turí. Se valora para ello el grado de recurrencias post-trata-miento y la opinión del paciente en cuanto a las molestiasdespués de la intervención. De este modo se pretende recha-

zar la hipótesis nula, que es que no existan diferencias entrelos tratamientos.

Material y métodosLos pacientes de la muestra, 50, son todos pacientes tras-

plantados hace al menos tres meses, todos ellos en tratamientoinmunosupresor con ciclosporina o ciclosporina junto conbloqueantes del calcio como el nifedipino, consecuencia delo cual han desarrollado agrandamiento gingival en más del30% en los dientes anteriores superiores e inferiores.

Los pacientes se dividen en dos grupos, que van a recibirdos tratamientos cada uno, uno en cada mitad de la boca, taly como se establece en los modelos a boca partida, en estecaso con dos semanas de separación entre ellos. Tras el trata-miento van a ser seguidos durante seis meses. El orden y asig-nación de los tratamientos se hace de forma randomizada:

EFICACIA DE TRES TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DIFERENTES EN EL MANEJO DEL AGRANDAMIENTOGINGIVAL INDUCIDO POR DROGASThe efficacy of three different surgical techniques in the management of drug-induced gingivalovergrowthMavrogiannis M, Ellis JS, Seymour RA, Thomason JMJ Clin Periodontol 2006;77:677-82.

196




197



• 27 pacientes reciben gingivectomía convencional y ciru-gía a colgajo.

• 23 pacientes reciben gingivectomía convencional y gin-givectomía con láser.Las variables medidas para evaluar los resultados de las

intervenciones son:• Variables periodontales: en la visita basal y al mes, 3 y

6 meses post-tratamiento. Se registran: nivel de higiene,inflamación gingival, índice de sangrado en la papila yprofundidad de sondaje en seis localizaciones por dien-tes con sonda de presión controlada.

• Evaluación del dolor: se recoge con escala analógica visualtras la cirugía, a la hora, a las 12, 24, 30, 36, 48, 54 y 60horas. Los pacientes señalan también el número de anal-gésicos consumidos.

• Valoración del sobrecrecimiento gingival: a partir demodelos de escayola y midiendo con el índice de Sey-mour una semana tras la cirugía y al mes, 3 y 6 meses.La variable respuesta principal y la base de los cálculos

estadísticos es el sobrecrecimiento gingival, y se ve la sig-nificación de este parámetro al comparar el resultado de lasdiferentes técnicas por medio del test t de student al anali-zar muestras pareadas.

La tasa de aparición de recurrencias se estima compa-rando los datos del sobrecrecimiento con los datos regis-trados en la visita basal, y se comparan los datos entre lostres tratamientos con test de ANOVA. Durante el seguimientose valora la influencia de los factores demográficos y far-macológicos que pudieran influir en la tasa de recurrencias.

El dolor experimentado por los pacientes después de cadacirugía también se compara con t de student.

ResultadosEntre los 27 pacientes operados con gingivectomía y ciru-

gía a colgajo, y los 23 tratados con gingivectomía a colgajoy con láser:• A los seis meses hay menor recurrencia en los pacien-

tes tratados con láser, comparados con los tratados congingivectomía convencional. La cirugía a colgajo no mues-tra ventajas en la tasa de sobrecrecimiento respecto a lagingivectomía convencional.

• Pretratamiento no había diferencias estadísticamente sig-nificativas en las variables periodontales en los distintos

grupos. A los 6 meses:– El índice de placa es significativamente mayor 6 meses

después de la cirugía a colgajo que en la gingivecto-mía con bisturí. Sin embargo, con la gingivectomía conláser el índice de placa es mayor que con el bisturídurante todas las reevaluaciones.

– Los índices de sangrado son mayores tras la gingivec-tomía con bisturí que tras la cirugía a colgajo y tras lagingivectomía con láser, de forma estadísticamente sig-nificativa.

– La profundidad de sondaje es significativamente mayoral mes de realizar la gingivectomía con bisturí que trasla cirugía a colgajo, y en todo momento en compara-ción con la gingivectomía con láser.

– Los pacientes refieren mayor dolor tras la cirugía a col-gajo, y tras ambas gingivectomías las molestias son simi-lares. Sin embargo, los pacientes consumen más omenos el mismo número de analgésicos tras todos lostratamientos.

– 17 pacientes expresan preferencia por la gingivectomíacon láser, 4 por la gingivectomía con bisturí y otros noexpresan preferencias.

DiscusiónAl haberse hecho las cirugías con una semana de dife-

rencia, los datos post-tratamiento se toman con un desfase deuna semana en ambas partes de la boca, sin embargo los auto-res intentan minimizar el efecto de esta circunstancia aleato-rizando el orden de las intervenciones en cada paciente.

El efecto que el láser parece tener en el sobrecrecimien-to se basa en que es capaz de suprimir fibroblastos ya quealtera su síntesis y destrucción.

ConclusiónAunque parece haber una tendencia en la gingivectomía

con láser a mostrar mejores resultados en lo que a la tasa derecurrencias se refiere, aún hace falta solucionar las molestiaspostoperatorias y los costes del tratamiento. En realidad losproblemas de agrandamiento gingival inducido por drogaspueden tratarse con cualquiera de los tres tratamientos.

Paula Matesanz Pérez


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IntroducciónSe ha observado que en pacientes propensos a perio-

dontitis la presencia de lesiones periapicales están asocia-das a la presencia de un nivel óseo marginal menor, a unamenor cicatrización de los tejidos tras terapia periodontal,bolsas más profundas y mayor riesgo de progresión de laenfermedad. El objetivo de este estudio es investigar radio-gráficamente si la presencia de tratamiento endodóncico endeterminados dientes afecta el nivel marginal óseo en pacien-tes periodontales.

Material y método Se trata de un estudio retrospectivo que incluyó pacien-

tes ≥ 35 años diagnosticados de periodontitis crónica refe-ridos de clínicas de periodoncia privadas de forma con-secutiva durante 6 meses. Todos tenían radiografías peria-picales de todos los dientes complementadas con 4 radio-grafías de aleta verticales. El set de radiografías periapi-cales se tomaron con un protocolo estándar específico encuanto al posicionamiento y exposición en función delárea.

La radiografías fueron evaluadas por dos examinadoresindependientes que recogieron las medidas bajo las mismascondiciones en diferentes ocasiones.

Se seleccionaron aquellas radiografías en las que se obser-vaba al menos un diente tratado endodónticamente con osin perno y su contralateral sin tratar.

Para registrar las medidas del nivel del hueso marginal,tomaron la distancia, con una sonda periodontal (de 15mm), en distal y mesial de cada diente en estudio, desde launión amelocementaria hasta el punto más coronal de delespacio periodontal normal. Las furcas se determinaronregistrando una radiolucidez inter-radicular y se midierondesde el techo hasta el margen más apical del hueso inter-radicular.

Se tomaron los siguientes registros en cada diente tra-tado:• Tipo de material de relleno.• Longitud del relleno del conducto.• Distancia desde el contorno radiográfico del ápice a hasta

la zona apical del relleno.• Distancia desde la zona coronal del relleno hasta la unión

cemento adamantina.• Longitud de la raíz tratada (medida como la distancia más

corta desde el contorno radiográfico periapical hasta launión cemento adamantina).

• Distancia desde la zona apical del poste hasta la zonacoronal de los restos del relleno.Se determinó si los dientes presentaban patología api-

cal valorando la presencia o ausencia de imagen radiolúci-da periapical, lateral, ensanchamiento del ligamento perio-dontal y radioopacidades periapicales.

En los dientes contra laterales sin tratar la longitud radi-cular se determinó de la misma forma que para los dientestratados. En ambos tipos de dientes (tratados y no trata-dos) se registraron la presencia o no de caries y restaura-ciones desbordantes.

Análisis de datos: Se calcularon las diferencias entre losdatos obtenidos en mesial y distal entre los dientes endo-donciados y su contralateral. Mediante un análisis de regre-sión se hallaron las asociaciones entre el nivel de inserciónperiodontal y la presencia de inágen radiolúcida, distanciaentre el relleno desde el ápice y la distancia del relleno desdela unión amelocementaria.

ResultadosSesenta y siete sets de radiografías pudieron ser anali-

zadas al cumplir todos los requisitos del estudio. Veintisie-te correspondían a hombres y 40 a mujeres de 35 a 70 añosde edad. En total, se analizaron 108 pares de dientes y den-tro de los tratados, 48 sin postes.

NIVEL ÓSEO ALREDEDOR DE DIENTES ENDODONCIADOS EN PACIENTES PERIODONTALESBone level around endodontically treated teeth in periodontitis patientsTimmerman MF, Van der Weeijden GAJ Clin Periodontol 2006;77:620-5.


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Condiciones endodónticas: Los 108 dientes tratadosincluían 175 raíces de las cuales un 91% presentaban imá-genes radiográficas de relleno compatible con gutta percha.

La distancia media desde la zona apical del relleno hastael ápice radiográfico fue de 2,6 mm. La frecuencia de deradiolucidez y radioopacidad periapical fue del 14% y 5%respectivamente. En un 11% de las raíces se encontró ensan-chamiento del ligamento periodontal. Ningún diente con-tralateral presentó ninguna de éstas características

En cuanto al tipo de diente evaluado, los primeros mola-res superiores fueron los más frecuentes seguidos de lossegundos premolares superiores e inferiores, primeros mola-res inferiores y primeros premolares superiores.

Condiciones periodontales: La pérdida media ósea delos 70 dientes tratados (con o sin poste) fue de 4,2 mm enmesial y 4,5 mm en distal. En los dientes contralaterales seobservó una pérdida media de 3,5mm en mesial y 3,9 mmen distal. Las diferencias entre las medidas de los dientestratados y sus contralaterales no tratados fueron significati-vas. Las diferencias del nivel óseo entre dientes tratados conpostes y sus contralaterales fueron significativas sólo a nivelmesial.

La presencia de radiolucidez inter-radicular fue mas fre-cuente en dientes tratados que en los contralaterales no tra-tados (OR:2,1). En cuanto al componente vertical de las lesio-nes furcales (radiolucidez inte-radicular) no se observarondiferencias estadísticamente significativas entre dientes tra-tados y sus contralaterales.

DiscusiónLa mayor distancia desde la unión cemento dentinaria al

margen del hueso alveolar hallado en éste estudio en dien-

tes tratados endodóncicamente, puede atribuirse a una mayordesmineralización y reabsorción del hueso a ése nivel. Elprincipal factor etiológico que debe ser considerado es elbacteriano (proveniente del conducto tratado) aunque nodebe descartarse la posible difusión de agentes irritantes através de la dentina y cemento radicular. Los datos sugierenque aunque exista la presencia de un cemento integro, ésteno es una barrera impenetrable entre el periodonto y la zonainterna del diente. Por lo tanto, podría considerarse queen pacientes periodontales, los procesos inflamatorios quetengan lugar en la zona del conducto radicular tratado podrí-an ocasionar una mayor respuesta inflamatoria a nivel delperiodonto ocasionando la pérdida de hueso marginal. Aun-que para diferenciar si dichos procesos provienen del tra-tamiento de conductos per se o de procesos infecciosos seríanecesario diseñar otro tipo de estudios.

Por otro lado, la mayor frecuencia de imágenes radiolú-cidas furcales en dientes endodonciados implicaría un pro-nóstico menos favorable en dientes multiradiculares trata-dos endodóncicamente en pacientes periodontales.

ConclusionesEn pacientes periodontales, los dientes tratados endo-

dóncicamente presentan una mayor pérdida ósea marginalcomparados con los dientes contralaterales y mayores pro-babilidad en cuanto a la presencia de radiolucidez inter-radi-cular en caso de dientes multi-radiculares. Los hallazgos con-tribuyen en la toma de decisiones a la hora de determinarel pronóstico periodontal de los dientes endodonciados y larealización del plan de tratamiento.

María Rioboo Crespo

PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓNVolumen 16Número 2Abril-Junio 2006

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AUTORESUnicamente serán autores aquellos individuos

que hayan contribuido significativamente en eldesarrollo del artículo y que, en calidad de tales,puedan tomar pública responsabilidad de su con-

tenido. Su número, no será, de acuerdo a los cri-terios de la AMA, superior a 6, salvo en casosexcepcionales (Barclay WR, Southgate MT, MayoRW. Manual for Authors and Editors: Editorial Styleand Manuscript Preparation. Lange Medical Publi-cation. Los Altos, California 1981). Se entiende porcontribución significativa cumplir las tres condi-ciones que se especifican a continuación: 1) par-ticipar en el desarrollo del concepto y diseño deltrabajo, o el análisis y la interpretación de los datos;2) contribuir a la redacción o revisión fundamen-tal del artículo; 3) colaborar en la supervisión finalde la versión que será publicada. La simple par-ticipación en la adquisición de fondos o en la reco-pilación de datos no justifica la autoría del traba-jo, tampoco es suficiente la supervisión generaldel grupo de investigación. Los directores puedenrequerir a los autores que justifiquen su calidad detales. A las personas que hayan contribuido enmenor medida les será agradecida su colaboraciónen el apartado de agradecimientos y sus nombresserán enviados en página independiente. Todoslos autores deberán firmar la carta de remisión queacompañe el artículo, así como hacer constar enla misma la aceptación de las normas de publi-cación de Periodoncia. El primer firmante debe-rá mandar una foto de carnet o diapositiva suyapara publicar junto con el artículo. Todos los artí-culos deberán ser enviados a la sede de la Socie-dad Española de Periodoncia.

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La revista sigue el sistema de publicaciones deVancouver. El estilo y estructura recomendadaviene detallado en: Comité Internacional de Edi-tores de Revistas Médicas. Requisitos de unifor-midad para manuscritos presentados a revistas bio-médicas. Med Clin (Bar) 1991; 97: 181-186. Tam-bién publicado en Periodoncia 1994; 4: 215-224.

Los artículos originales deberán seguir lasiguiente estructura:

La Primera página debe contener: 1) el títulodel artículo y un subtítulo no superior a 40 letrasy espacios, en castellano e inglés; 2) el nombre ydos apellidos del autor o autores, con el (los)grado(s) académico(s) más alto(s) y la afiliación auna institución; 3) el nombre del departamento(s)e institución(es) responsables; 4) la negación deresponsabilidad, si procede; 5) el nombre del autorresponsable de la correspondencia sobre el manus-crito; y 6) la(s) fuente(s) de apoyo en forma desubvenciones, equipo o fármacos.

Resumen: una página independiente debecontener los apellidos de los autores seguidos desus iniciales, el título del artículo y el nombre dela revista Periodoncia, un resumen estructurado

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Introducción: debe incluir los fundamentos yel propósito del estudio, utilizando las citas biblio-gráficas estrictamente necesarias. No realizar unarevisión bibliográfica exhaustiva, ni incluir datoso conclusiones del trabajo que se publica.

Material y métodos (Pacientes y métodos enestudios en seres humanos): será presentado conla precisión que sea conveniente para que el lec-tor comprenda y confirme el desarrollo de la inves-tigación. Métodos previamente publicados comoíndices o técnicas deben describirse sólo breve-mente y aportar las correspondientes citas, excep-to que se hayan realizado modificaciones en losmismos. Los métodos estadísticos empleadosdeben ser adecuadamente descritos, y los datospresentados de la forma menos elaborada posible,de manera que el lector con conocimientos puedaverificar los resultados y realizar un análisis críti-co. En la medida de lo posible, las variables ele-gidas deberán ser cuantitativas, las pruebas de sig-nificación deberán presentar el grado de signifi-cación y si está indicado la intensidad de la rela-ción observada y las estimaciones de porcentajesirán acompañadas de su correspondiente inter-valo de confianza. Se especificarán los criterios deselección de individuos, aleatorización, sistemasdoble ciego empleados, complicaciones de los tra-tamientos y tamaños muestrales. En los ensayosclínicos y estudios longitudinales, los individuosque abandonan los estudios deberán ser registra-dos y comunicados. Se especificarán los progra-mas informáticos empleados y se definirán los tér-minos estadísticos, abreviaturas y símbolos utili-zados.

Ensayos clínicos con seres humanos y anima-les: en los artículos sobre ensayos clínicos con sereshumanos y animales de experimentación, deberáconfirmarse que el protocolo ha sido aprobadopor el Comité de Ensayos Clínicos y Experimen-tación Animal del Centro, y que el estudio haseguido los principios de la Declaración de Hel-sinki de 1975, revisada en 1983.

Resultados: aparecerán en una secuencia lógi-ca en el texto, tablas o figuras, no debiendo repe-tirse en ellas los mismos datos. Se procurará resal-tar las observaciones importantes.

Discusión: resumirá los hallazgos, relacionan-do las propias observaciones con otros estudiosde interés y señalando las aportaciones y limita-ciones de unos y otros. De ella se extraerán lasoportunas conclusiones, evitando escrupulosa-mente afirmaciones gratuítas y conclusiones noapoyadas completamente por los datos del tra-bajo.

Agradecimientos: únicamente se agradecerá,con un estilo sencillo, su colaboración a personasque hayan hecho contribuciones sustanciales alestudio, debiendo disponer el autor de su con-sentimiento por escrito.


Normas de Publicación

Bibliografía: las citas bibliográficas, las míni-mas necesarias, deben ser numeradas correla-tivamente en el orden en que aparecen en eltexto, tablas y leyendas de las figuras, siendoidentificadas en los mismos por números arábi-gos entre paréntesis. Aquellas referencias másimportantes para el trabajo en curso deberán ircomentadas, siendo la extensión máxima de 5líneas (consultar: Novedades Editoriales (Edito-rial) Periodoncia 1994; 4:145-146). Se recomiendaseguir el estilo de los ejemplos siguientes, queestá basado en el Index Medicus. Manuscritosaceptados pero no publicados pueden ser inclui-dos en la lista bibliográfica, colocando (en pren-sa) detrás del nombre abreviado de la revista.Artículos no aceptados aún pueden ser citadosen el texto pero no en la bibliografía. Se emple-arán los nombres abreviados de las revistas deacuerdo al List of the Journals Indexed, publi-cado anualmente en el ejemplar de enero delIndex Medicus. Es recomendable evitar el usode resúmenes como referencias, y está total-mente prohibido utilizar «observaciones no publi-cadas» y «comunicaciones personales». Se men-cionarán todos los autores si son menos de seis,o los tres primeros y cols., cuando son siete omás. El listado bibliográfico debe ser corregi-do por el autor, comparándolo con la copia ensu poder.

Ejemplos:1. Artículo en una revista:

Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B. Magnetic reso-nance imaging as an adjuntive diagnostic aid inpatient selection for endosseous implants: preli-minary study. Int J Oral Maxillofac Implants1990;3:283-287.

Cuando el autor es una sociedad o corpora-ción:

FDI/OMS. Patrones cambiantes de salud buco-dental e implicaciones para los recursos humanosdentales: Parte primera. Informe de un grupo detrabajo formado por la Federación Dental Inter-nacional y la Organización Mundial de la Salud.Arch Odonto-estomatol 1986;2:23-40.2. Libros o monografías:

Autor personal:Doménech JM, Riba MD. Una síntesis de los

métodos estadísticos bivariantes. Barcelona: Her-der, 1987.

Capítulo de un libro:Barmes A. Prevalence of periodontal disease.

En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects ofPeriodontal Disease. Chicago: Quintessence Books,1984: 21-32.3. Publicación de una entidad o corporación:

Instituto Nacional de Estadística. Censo de lapoblación de 1981. Resultados por ComunidadesAutónomas. Madrid: INE, Artes Gráficas, 1986.4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:

López Bermejo MA . Estudio y evaluación dela salud bucodentania de la comunidad de la Uni-versidad Complutense. Tesis Doctoral. UniversidadComplutense de Madrid, Facultad de Medicina.Madrid, 1988.

Para referencias que no puedan ser encajadasdentro de los ejemplos propuestos es recomen-dable consultar: Comité Internacional de Edito-res de Revistas Médicas. Requisitos de uniformi-dad para manuscritos presentados a revistas bio-médicas. Med Clin (Bar) 1991; 97: 181-186. Tam-bién publicado en Periodoncia 1994; 4: 215-224.

Tablas: deben presentarse en hojas indepen-dientes numeradas según su orden de apariciónen el texto con números arábigos. Se emplearánpara clarificar puntos importantes, no aceptán-dose la doble documentación bajo la forma detablas y figuras. Su localización aproximada enel texto puede ser indicada por una nota marginalentre paréntesis. Los títulos o pies que las acom-pañen deberán explicar perfectamente el conte-nido de las mismas.

Figuras: serán consideradas figuras todo tipode fotografías, diapositivas, gráficas o dibujos,deberán clarificar de forma importante el textoy su número estará reducido al mínimo necesa-rio. Se les asignará un número arábigo, según elorden de aparición en el texto, siendo identifi-cadas por el término abreviado fig.(s), seguidodel correspondiente guarismo. Los pies o leyen-das de cada una deben ir mecanografiados ynumerados en una hoja aparte. Las fotografías seenviarán en papel, de un tamaño de 127 por 173,en todo caso nunca mayores de 203 por 254, portriplicado, identificadas por una etiqueta en eldorso que indique el nombre del autor y elnúmero y orientación de la figura. Unicamenteen caso de que los autores pretendan publicarvarias fotografías en un bloque deben enviarsemontadas, separando cada foto con tira adhesi-va blanca de 3 mm y rotulándolas con letrasadhesivas mayúsculas, negras y de un tamaño de18 puntos en el ángulo superior izquierdo. Sila foto es muy oscura la letra se colocará sobreun círculo blanco adhesivo de 1 cm de diáme-tro. Los dibujos deben tener calidad profesio-nal y estar realizados en tinta china o impresoraláser con buen contraste.

Abreviaturas y unidades de medida: sólo debe-rán ser empleadas abreviaturas estándar univer-salmente aceptadas; consultar Units, Symbols andAbbreuiations. The Royal Society of Medicine. Lon-don. Cuando se pretenda acortar un término fre-cuentemente empleado en el texto, la abreviaturacorrespondiente, entre paréntesis, debe acompa-ñarle la primera vez que aparezca el mismo. Losdientes se numerarán de acuerdo al sistema dela FDI: Two digit systern. Int Dent J 1971;21:104-106 y los implantes siguiendo la misma metodo-logía, es decir citando el número correspondien-te al diente de la posición que ocupan, y aña-diendo una «i» minúscula (ej.: un implante en laposición del 13 será el 13i). No serán usados núme-ros romanos en el texto. Los nombres comercia-les no serán utilizados salvo necesidad, en cuyocaso la primera vez que se empleen irán acom-pañados del símbolo ®.

Se utilizará el sistema métrico decimal paratodas aquellas mediciones de longitud, altura, pesoy volumen. La temperatura se medirá en grados

centígrados, y la presión sanguínea en milímetrosde mercurio. Para los valores hematológicos y bio-químicos se utilizará el sistema métrico de acuer-do al International System of Units.

Comunicaciones cortas: serán aceptadas parapublicación rápida. Su extensión estará limitada auna página impresa de la revista. No será necesa-ria la estructura descrita, deberán llevar un resu-men y las citas bibliográficas estarán reducidas almínimo.

PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN Y PUBLICA-CIÓN

En la revista Periodoncia los artículos seránremitidos de forma anónima a un mínimo de dosmiembros del Comité Editorial. Los autores reci-birán los comentarios, asimismo anónimos, de losreferees cuando la comisión de valoración forma-da por el director, el coordinador del comité edi-torial y el consultor de estadística considere queésto pueda ser de ayuda, debiendo realizar encaso necesario las correcciones oportunas. La revi-sión se hará en un período menor de 60 días,desde el acuse de recibo del manuscrito por laeditorial, siendo el tiempo medio de publicaciónde seis meses desde la fecha de aceptación. Todoslos artículos aceptados para publicación serán pro-piedad de la Sociedad Española de Periodoncia,«SEPA». El primer firmante del artículo recibirá laspruebas para su corrección, la cual debe hacer enun plazo no superior a 48 horas. Únicamente sepueden realizar mínimas correcciones sobre elcontenido del manuscrito original sin incurrir enun coste extra.

El autor, primer firmante o persona designadarecibirá 20 separatas, pudiendo encargar éstecopias adicionales en el momento de la prueba degaleradas, sufragando los correspondientes costes.

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Los autores que envíen sus artículos a Perio-doncia para su publicación, autorizan expresa-mente a que la revista lleve a cabo las siguientesactuaciones:

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así como anuncios de importantes reuniones cien-tíficas y otras informaciones de interés de tiposocial o profesional, deberá ser enviado a:

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volumen 16 número 3 año 2006 - sepa · 2009. 12. 21. · siguiendo que puedan alcanzar el fondo...

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