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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uwe Pleyer

[email protected] 26.5.2018

Vom Befund

zur Diagnose…

Uveitis 2.0 - Digitalisierung…?

Frau Schultheiß

(47 Jahre, "gesund")

• Beidseits „Flocken“

• „Lichtempfindlichkeit“

• Sehprobleme

• Wünscht: Kontrolle

Diagnose und Therapie

der Uveitis 20/25 ?

• „Eye Scanner“

• Elektronische Gesundheitskarte

• Biometrische Daten,

ABO/Genotyp,

med. Vorgeschichte

Röntgen, MRT Befunde


der Uveitis 20/25 ?


der Uveitis 20/25 ?

Datenausdruck

• HLA-A29+ (A 29.02)

• Verdachtsdiagnose (95%)

„Birdshot Retinopathie“

• CD4+CD25+foxp3+cells reduziert (0.3%)

• Relatives Risiko für Makulaödem: 20x

• Konsultation bei Ophthalmologen geraten ERG, ICG Angiografie Termine vereinbart

• Behandlungsplan

Birdshot Retinopathie


der Uveitis 20/25 ?

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Herausforderungen

• Spezifische(re) Diagnose

• „Staging“ der Erkrankung

• Immunstatus/-genetik

• "Biomarker“

• Angepasste Therapie

(Pharmakogenetik)

• Individuelle Prognose


der Uveitis 20/25 ?

Birdshot Retinopathie

Herausforderungen

• Spezifische(re) Diagnose

• „Staging“ der Erkrankung

• Immunstatus/-genetik

• "Biomarker“

• Angepasste Therapie

(Pharmakogenetik)

• Individuelle Prognose


der Uveitis 20/25 ?

Pohlmann D et al. Multimodal Imaging in Birdshot Retinochoroiditis.

Ocul Immunol Inflamm. 25:621-632 (2017)

KEINE „Schrotschuss“ DIAGNOSTIK…

UVEITIS

Bildgebung

Interdisziplinäre Untersuchungen

Laborbefunde

DIAGNOSE

Therapie/Nachbeobachtung

ANAMNESE Ophthalmologische

LEITBEFUNDE Epidemiologische

Daten

GEZIELTE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN

Hypothetisch - deduktives Vorgehen

Intraokulare Entzündung?

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Intraokulare Infektion

Differential Diagnosen

APMPPE – ARN – Amöbiasis – Borreliosis – Behcets Disease – Brucellose – Birdshot Retinopathy – Endogenous Endophthalmitis – Echinococcosis – Candidiasis – Colitis ulcerosa -Fuchs‘sche Heterochromic Cyclitis – Frosted Branch Angiitis – Gonorrhö – Giardiasis – HLA B27+ Uveitis anterior – Herpes simplex Uveitis – Histoplasmosis – Kryptococcosis – Lepra – Leptospirosis – Lymphoma – Wegener Gr. – Morbus Bechterew – Morbus Reiter – Morbus Whipple – Morbus Eales – Kawasaki – Morbus Crohn – Onchocerccosis – Psoriasis – Posner Schlossman Syndrome – relapsing Polychondritis – Serpingeous Chorioiditis – Sympathetic Ophthalmia – Toxoplasmose Retinochorioiditis – Tuberkulose - Takayasu Arteritis – Toxocara – Vogt Koyanagi Harada Syndrome – Varicella Zoster Uveitis - Zystizercosis

Uveitis

anterior

Uveitis

posterior

Uveitis

intermediär

Pan

Uveitis

Vorderkammer

Aderhaut/

Retina

Glaskörper

* SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005

Zielgerichtete Abklärung

Granulomatöse Uveitis

• Herpes simplex V. (HSV, VZV)

• Sarkoidose

• Lues, TB, Toxoplasmose

• VKH Syndrom, Sypm. Ophthalmie

Nichtgranulomatöse Uveitis

• HLA-B27 assoziiert

• Juvenile idiopathische Arthritis

• M. Behcet

Akute anteriore Uveitis (AAU): Leitbefunde

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014)

Thurau S, Pleyer U. Ophthalmologe. 113:879-892 (2016)

Pohlmann D et al. Multimodal Imaging in Birdshot Retinochoroiditis.

Ocul Immunol Inflamm. 25:621-632 (2017)

Bindehautgranulome Busakka – Koeppe

Knötchen

Leitbefund: Granulomatöse Uveitis

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

Leitbefund: Granulomatöse Uveitis

ca. 80% Uveitis: im 1. Jahr bei Systemerkrankung

ca. 25-50% der Sarkoidosepatienten: Augenbeteiligung

ca. 30% Erstmanifestation einer Sarkoidose am Auge

ca. 10% Ein Auge erblindet!(?)

Altersgipfel 20-30 Jahre und 50-60 Jahre

Diagnostik Histologie; Interleukin-2 Rezeptor; CT/Rö. Thorax


Gundlach E, Temmesfeld-Wollbrück B, Pleyer U. Ophthalmologe. 114:865-876 (2017)

Diffus

• Fuchs Uveitis

• Herpes Simplex Virus

Sektorförmig

• Varicella Zoster Virus

Leitbefund: Irisatrophie



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• Oft verkannt ! (Latenz: -20 Jahre)

• Endothelpräzipitate (80 - 100 %)

– fein, disseminiert

(kleiner als bei granulomatöser Iritis)

– über gesamtes HH-Endothel verteilt

• Milder Vorderkammer-Reizzustand

• Keine Synechien!

• Glaskörpertrübungen (>70%)

• Bilateral ca. 10%


Fuchs Uveitis

Quentin CD et al. Am J Ophthalmol. 138:46-54 (2004) Daas L, Seitz B, Pleyer U. Ophthalmologe. 114:481-492 (2017)

• Irisatrophie, Heterochromie (35%)

• – Amslerzeichen (Blutung)

• – Prominente Gefäße

(keine Neovaskularisation)

• – Feinfleckige Pigmentatrophie

• (Kirchenfensterphänomen)

• Katarakt

• Sekundärglaukom

CAVE: „Unilaterale Intermediäre Uveitis“

DX: intraokular - Rubella Antikörper


Fuchs Uveitis

Granulomatös

• Fuchs Uveitis

• HSV, VZV, CMV ?

• Sarkoidose


Posner Schlossman Syndrom

AAU: Leitbefund - Druckanstieg

Pleyer U, Chee SP. Current aspects on the management of viral uveitis in immunocompetent individuals.

Clin Ophthalmol. 2015 Jun 5;9:1017-28 (2015)

Posner-Schlossman-Syndrom

Klinik

• Asymptomatisch

• Rezidivierende Trabekulitis

• Geringe Reizung in der VK

• Einzelne speckige Beschläge

• Anfallsweise IOD >50mmHg

Leitbefund: Druckanstieg

Posner-Schlossman-Syndrom

• Diagnostik: intraokular überwiegend CMV Nachweis

• Therapie: Ganciclovir (systemisch, topisch?) > 3 Monate ?

Posner-Schlossman-Syndrom Immunmediatoren

Pohlmann D, Pleyer U. Br. J Ophthalmol. In revision (2018)

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30-80%: Assoziiert mit

Spondylarthropathie !

AAU: Leitbefund - Fibrinexsudation


• HSV, ZVZ

• Sarkoidose


• VKH Syndrom

Nichtgranulomatöse Uveitis

• HLA-B27 assoziiert

• Juvenile idiopathische Arthritis

• M. Behcet

• Systemischer Lupus erythem.,

Kawasaki Syndrom

Leitbefund: Fibrinexsudation

Typisches klinisches Bild

Akute anteriore Uveitis

unilateral (“flip-flop”)

rezidivierend

schwere Attacken

Fibrinexsudation + „Rückenschmerz“ HLA-B27 – Systemerkrankung

Chang JH et al., Survey Ophthalmol 2005

HLA-B27 assoziierte Systemerkrankung

Häufigkeit von HLA-B27 (%)

Uveitishäufigkeit bei Patienten mit System-

erkrankung (%)

Systemerkrankungs-häufigkeit bei Patienten

mit AAU (%)

Axiale Spondylo-

arthropathie (AS)

90 20 - 30 15 - 50

55 - 90 bei HLA-B27+ AAU

Reaktive Spondylo-

arthropathie (RA; Reiter-Syndrom)

40 - 80 12 - 37 2 - 25


Psoriasis-Arthritis 40 - 50 7 - 16 0 - 2


Enteropathische

Arthritis (M. Crohn, Colitis ulcerosa)

35 - 75 2 - 9 2 - 3


Undifferenzierte Spondylarthropathie

70 – 4 - 12


Internist Augenarzt

© S

. T

hu

rau

Rezidivierende, akute Iritis (HLA-B27+)

• Patient: Prodromi

– Organgefühl, Schmerz,

– Blendung, Nebel

• Arzt: Befund

– Visus: gut

– Vorderkammer: sauber

Tage später

Befund

– Visus: schlecht

– Vorderkammer:

Fibrin, Zellen

Iritis



Rezidivierende akute anteriore Uveitis

Intravital-Mikroskopie von fluoreszierenden T-Zellen

0

1

2

Klin

isch

e U

veitis

Zeit (h) nach

T-Zell-Injektion

0

Infi

ltra

tio

n d

er

Iris

mit

GF

P+

Zellen

1

2

3

4

5

0 24 48 72 96 120

Prodromal-

stadium

© S

. T

hu

rau

6

Leitbefunde: Hypopion… Leitbefunde: Hypopion

Modifiziert. nach Zaidi AA et al., Hypopyon in Patients with Uveitis Ophthalmology 2010;117:366–372

* Leitlinie Nr. 14 Uveitis anterior (1)

Spätestens ab dem zweiten Schub (bei Kindern und Jugendlichen sofort) ist eine ätiologische Abklärung erforderlich:

Bildgebende Verfahren, Laboruntersuchungen

• Röntgen-Thorax (besser CT!) (bei V.a. Tuberkulose oder Sarkoidose)

• Röntgen/MTR: Iliosakralgelenke (bei Verdacht auf ankylosierende Spondylitis)

• Differentialblutbild

• CRP oder Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

• Kreatinin, Elektrolyte, ASAT, ALAT, Urinstatus

• HLA-B27

• Interleukin-2R; oder ACE (Angiotensin-Converting-Enzym) (bei V.a. Sarkoidose)

• ANA (antinukleäre Antikörper) - immer bei Kindern

• Lues-Serologie (TPHA, TPPA), ggf. VDRL

• Tuberkulose-Tests (EliSpotT/Quantiferon)

• bei klin. Hinweis (Erythem) Borreliose-Serologie (IgG, IgM, und Western Blot)

• Ggf. Kammerwasserpunktion hinsichtlich Röteln (z.B. bei V.a. Fuchs Uveitis)

oder HSV, VZV, CMV (z.B: bei gleichzeitiger okulärer Hypertension)

ROT - Minimaldiagnostik

Diagnostik: Leitlinie 14 (BVA)* Kammerwasser Analyse: (n = 2224)

Uveitis

anterior

Uveitis

posterior

Uveitis

intermedia

Pan

Uveitis

Vorderkammer

Aderhaut/

Retina

Glaskörper




Periphlebitis

Intermediäre Uveitis

• Sarkoidose

• Multiple Sklerose

• Tuberkulose

• Syphilis, Borreliose

„Snow balls“

Mögliche assoziierte Erkrankungen

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• Schädel-MRT

– V.a. Multiple Sklerose

– V.a. intraokulares Lymphom

(Masquerade-Syndrom)

• Materialgewinnung

– Kammerwasser: IL-10/IL-6

– diagnostische ppV

Retina-Biopsie; HLA-DR15

Weiterführendee Diagnostik

Intermediäre Uveitis

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N The Lenercept Multiple Sclerosis Study Group MS/MRI Analysis Group Neurology 1999

Sämtliche TNF-α gerichtete Therapieansätze bei MS problematisch!

CAVE: TNF-alpha Therapie bei MS

Uveitis

anterior

Uveitis

posterior

Uveitis

intermediär

Pan

Uveitis

Vorderkammer

Aderhaut/

Retina

Glaskörper




Uveitis: Diagnostik

Leitbefunde

• Retinitis/Choroiditis/RPE

• Vaskulitis

• Glaskörper“infiltrat“

• Ödembildung

(Makula, Papille, Retina)


Fokale Retinitis

• Toxoplasmose (-kara)

• Onchozerkose

• Zysterzerkose

• Akute Retina Nekrose

Fokale Choroiditis

• Tuberkulose

• Lues

• Sarkoidose

• Nocardiose

• Maskerade Syndrome

Multifokale Retinitis


• CMV Retinitis

• Candidiasis

• Meningokokken


Fokale Choroiditis

• Sympathische Ophthalmie, VKH

• Birdshot Choroiditis

• PIC, MEWDS, APMPPE

• Sarkoidose

• Lues


Uveitis posterior: DD


Fokale Retinitis

• Toxoplasmose (-kara)

• Onchozerkose

• Zysterzerkose


Fokale Choroiditis

• Tuberkulose

• Lues

• Sarkoidose

• Nocardiose


Multifokale Retinitis


• CMV Retinitis

• Candidiasis

• Meningokokken


Fokale Choroiditis

• Sympathische Ophthalmie, VKH

• Birdshot Choroiditis

• PIC, MEWDS, APMPPE

• Sarkoidose

• Lues


Uveitis posterior: DD

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• Fuchs Uveitis

• HSV, VZV, CMV (ARN)

• Toxoplasmose, Lues, TBC

• Sarkoidose, VKH Syndrom

Leitbefund: Granulom

Uveitis posterior

vor -

nach Penicillin G Tx

32-jähr. Patient;

akute Visusminderung

LA: “NEBEL”; “gesund”

DX: VDRL/FTA ++


Thurau S, Wildner G. Choroiditis.

Ophthalmologe. 2010 Jan;107(1):79-93

Uveitis: Diagnostik

Leitbefund: Choroiditis



• T oxoplasma gondii

• T reponema pallidum

• T uberkulose

Leitbefunde bei: T-T-T

Uveitis: Diagnostik


Leitbefunde

• Retinitis/Choroiditis/RPE

• Vaskulitis

• Glaskörper“infiltrat“

• Ödembildung

(Makula, Papille, Retina)

Uveitis posterior


Leitbefund: Vaskulitis

CAVE: Langzeitprognose



Uveitis posterior


90 bis 100%

orale Aphthen (genitale 60 – 80%)

Morbus A.- Behcet - Klinik

41 bis 94%

Hautläsionen

Oligoarthritis, asymmetrisch,

meist untere Extremität

Ähnlichkeit mit Spondyloarthritis

47 bis 69% Sacroiliitis 7%

Uveitis: Diagnostik

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Klinische Diagnose

MINIMAL DIAGNOSTIK

Okulare Toxoplasmose Klinische Diagnose, Intraokular: PCR, Antikörper, Serologie

Sarkoidose (ACE) IL-2R, Rö-Thorax (CT), Biopsie!

Behcet Dermatolog. Konsil; (Pathergie Test),

MRT/(neurol. Symptome), (HLA-B51)

Borreliose Klinik! (Erythem) Serologie, W.-Blot

Syphilis

VDRL, FTA-ABS, Neurologe

Akute Retina Nekrose (ARN) VZV, HSV, CMV intraokular!

Birdshot Chorioretinopathie HLA-A29, (ERG Verlauf)

Allgemeine Laborparameter (auch vor immunsupp. Therapie)

DD Blutbild, CRP, Kreatinin,

ANA, ANCA, pädiatr./intern. Vorstellung

Uveitis: Diagnostik (LL 24b)


Empfehlungen (Leitlinie 24b) DOG/BVA (2017)


Nichtinfektiöse Uveitis: Therapie

• Systemische (lokale) Steroide

• nbDMARs (Non-biological disease modifying anti-rheumatic drugs)

• bDMARs (Biologika)

• Leitlinie (LL 24b-2018)

Uveitis: Therapie


Uveitis: Therapie-Dexamethason

Pohlmann D, Vom Brocke GA, Winterhalter S, Steurer T, Thees S, Pleyer U.

Ophthalmology pii: 31574-9 (2018) U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Intravitreales Dexamethason ist für die Behandlung

- post. Uveitis als repetitive Therapie erfolgsversprechend

- bei beherrschbaren Komplikationen

Indikation insbesondere

bei einseitiger Krankheitsaktivität

Idiopathischer Uveitis, Sarkoidose

Geringer Effekt bei „White dot“ Syndromen

Makulaödem

systemische Therapie: + Cyclosporin A

Pseudophakie

Niedrige Steroid-Response

Resumee

Pohlmann D et al., Ophthalmology in press (2018)


Entzündung

+ Visusbedrohung

+ Versagen / Nebenwirkungen von Steroiden

= Indikation zur Immunsuppression

Visus ≤ 0,6

CMÖ

Retinale Nekrose, Gefäßokklusion

(M. Behçet, Vaskulitis)

Chorioretinitis (Serpiginöse,

Birdshot, SO, MCP, VKH)

Panuveitis

Indikation: Immunsuppression


Adalimumab

EMA/FDA Zulassung

seit 24.6.2016

Humira ist indiziert zur Behandlung der nicht infektiösen Uveitis

intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis bei erwachsenen Patienten, die

nur unzureichend auf Kortikosteroide angesprochen haben, eine

Kortikosteroid sparende Behandlung benötigen oder für die eine

Behandlung mit Kortikosteroiden nicht geeignet ist.

Anti-TNF Therapie und Uveitis

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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N


Hinweise zur Behandlung mit

anti-TNF Therapeutika


Prüfung der Indikation, Abwägung von Nutzen und Risiko

Ausschluss von wichtigen Begleiterkrankungen

Ausführliche Patienteninformation und -aufklärung

Optimale Begleitmedikation, überprüfen des Impfstatus

Vorbereitung einer Biologika-Therapie:

Kontraindikationen und Risiken

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• DD: Infektiös - Nichtinfektiös!

• Zunehmend: invasive

Diagnostik!

• Spezifische(re) Diagnosen

• „Staging“

• (Immuno) Genetik

Zusammenfassung

Uveitis: Diagnostik

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• Nur gezielte Diagnostik,

sinnvoll, (Kosten-) effektiv

• „Fokussuche“ obsolet

• Systemerkrankungen

Leitlinienkonform abklären (DOG, DGRh, GKJR, Innere Med. u.a.)

Uveitis: Diagnostik

Zusammenfassung


www.BIS

2. Juni 2018

BIS 2006

Uveitis: Workshop

10. Nov. 2018

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