Vom Trauma zur PsychoseRobert Bering

Inhalt

Zentrum für Psychotraumatologie, Krefeld Fallbeispiele

GmP-Studie/ KS-Studie Diagnostische Kriterien von psychotischen Verlaufstypen

Zentrum für Psychotraumatogie, Versorgungsnetzwerk im Rheinland

Akutstation, Rehabilitation und Ambulantes Versorgungsnetzwerk

Zentrum für Psychotraumatologie

stationäre Akutversorgung- Stationäre Behandlung (12 Betten)- Komplex-Liaison

Ambulantes Versorgungsnetzwerk Rheinland- Krefeld- Duisburg Rheinhausen- Meerbusch- Köln

Krefelder Krisenhilfe

Rehabilitationsklinik (18 Behandlungsplätzen)

Dienstleitungskooperationen - Gesundheitsamt Düsseldorf - Berufsförderungswerk Köln/ Michaelshoven

Zielsetzung des Zentrums für Psychotraumatologie

I. Unmittelbare Hilfe für Opfer von Straftaten, Unfällen und Naturkatastrophen

I. ÜberregionalitätII. Überwindung der Schnittstellen im

Gesundheitswesen

Not

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Netzwerk des Zentrums für Psychotraumatologie (2007)

Patientenfluss in das ambulante Netzwerk des ZfP

Am

bula

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Net

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ca. 70 bis 80%

10-15%

10-15%

ca. 50-60%

ca. 30-40% ca. 80%

VerlustAndereUnfallGewaltkriminalitätnegative Intimität

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%P

roze

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Art des Traumas

Kriegstraumat.

Andere

Gewaltkriminalität

Unfall

Verlusttraumata

sex. Gewalt

Hä

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keit

30

20

10

0

2004 2007

Die Akutstation befasst sich primär mit den Folgen von sexuellem Missbrauch (ca. 40 - 50% der Patienten). Die Bedeutung von Gewaltkriminalität nimmt zu und die Bedeutung von Verlusttraumata nimmt ab.

Art der Traumatisierung (2004/ 2007)

Erfolgs- und Misserfolgsgruppe

20

25

30

35

40

45

50

55

60

t1 (prä) t2 (post) t3 (kat)

negativer Verlauf

positiver Verlauf

10

14

18

22

26

30

34

38

42

46

50

t1 (prä) t2 (post) t3 (kat)

negativer Verlauf

positiver Verlauf

468

1012141618202224262830

t1 (prä) t2 (post) t3 (kat)

negativer Verlauf

positiver Verlauf

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

t1 (prä) t2 (post) t3 (kat)

negativer Verlauf

positiver Verlauf

IES PTSS-10

BDI GSI

Erfolg- und Misserfolg (Median-Split, n=20)

Analyse der Erfolgs- und Misserfolgsskripte

Misserfolgsskripte

Wunsch nach Berentung Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen Mangelnde Unterstützung durch das soziale Umfeld Unterbrechung des Heilungsprozesses Geringe Anerkennung durch Funktionsträger

Erfolgsskripte

Ressourcenorientierung: Rolle als Helfer Aufarbeiten von „Altlasten“: Berührung von Altlasten Positive Beziehung zum Therapeuten Soziale Unterstützung Zukunftsorientierung

Ergänzung der Mehrdimensionalen Psychodynamischen Traumatherapie (MPTT) nach Fischer durch die Myoreflextherapie nach Mosetter im Sinne einer körperzentrierten Komplementärtherapie:

Palpation Druckpunktstimulation am Muskel/Sehnen/Knochen-Übergang Selbstregulation: Negative Feedbackmechanismen Absinken des Muskeltonus und Schmerzreduktion

Myoreflextherapie

Ergebnisse

A. Wirksamkeit bezüglich der Schmerzsymptomatik:

76.6 % der Patienten geben an, in Bezug auf die Schmerzsymptomatik von der Behandlung profitiert zu haben

signifikanter Rückgang des affektiven und sensorischen Schmerzerlebens

signifikant weniger Beschwerden, Reduktion der Schmerzintensität, weniger konstante Schmerzen

signifikanter Zusammenhang zwischen dem Grad der Veränderung in

der psychotraumatischen Symptomatik und dem Grad der Veränderung im affektiven Schmerzleiden

1,00

0,79

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

SES Affektiv SESSensorisch

Abbildung 2: Effektgrößen d’ für die Veränderung in den Subskalen der Schmerzempfindungsskala SES

Sleep impairment prä / post to Trauma (Questionnaire)

13

26

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2

prä post

n =

30

0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

(multiple diagnoses possible !)

keine

PPI

Bruxismus

PLMS

Rhonchopathie

UARS

RL-OSAS

OSAS

Sleep disorders in Sleep Lab (n=40)

Schlafstörungen bei PTBSKleen C, von Giesen HJ, Wagner D, Peters U, Bering R, 2009, ECOTS Oslo

Ca. 40% unser Patienten haben retrospektiv vor der Traumatisierung unter Schlafstörungen gelitten, nach der Traumatisierung geben 80% Schlafstörungen an

Ergebnisse Polysomnographischer Untersuchung OSAS= Obstruktive sleep apnea, RL-OSAS= dorsal OSAS, UARS= Upper airway resistance syndrome, PLMS= Periodic Limb Movement Syndrome PPI= psychophysiologic insomniaHoher Anteil organischer Schlafstörungen

Einbezug der Skripte ermöglicht eine frühzeitige Vorhersage einer Verlaufstendenz der traumatischen Reaktion Psychische Traumatisierung und Schmerzleiden sind verknüpft. Die Integration von körperzentrierten Verfahren in die Psychotherapie ermöglicht neuromuskuläre Erinnerungsfragmente des Traumaschemas aufzulösen, die einer verbalen Intervention nicht zugänglich sind. Berücksichtigung von organischen Schlafstörungen

Zwischenbilanz: Klinische Studien

Inhalt

Zentrum für Psychotraumatologie, Krefeld Trauma und Psychose

GmP-Studie/ KS-Studie Diagnostische Kriterien von psychotischen Verlaufstypen

Dynamische Beziehung zwischen Phänomenologie und Ätiologie

Phänomenologie

Symptome

Erlebniszustände

Verhaltensweisen

Ätiologie

Psychotraumatisch

Biologisch

Übersozialisiation(Konfliktmodell)

Untersozialisation (Defizitmodell)

ThesePsychotische Verlaufstypen einer Psychotraumafolgestörung können im ICD-10 nicht adäquat klassifiziert werden.

Antezendente Situationsdynamik Einwirkung und Auswirkung

Traumatische Situation

Traumatische Reaktion

Traumatischer Prozess

Erholung

SchockLebens-geschichte

Verlaufsmodell der Psychotraumatisierung

Traumabiographie

Verlaufsachse

Demenzielle Störungen (F0.*)

Abhängigkeitserkrankungen (F1.*)

Schizophrene & schizoforme Störungen (F2.*)

Affektive Störungen (F3.*)

Angststörungen (F40.*/F41*)

Zwangsstörungen (F42.*)

Belastungsstörungen (F43.*)

Dissoziative Störungen (F44.*)

Somatoforme Störungen (F45.*)

Verhaltensauffälligkeiten (F5.*)

Persönlichkeitsstörungen (F6.*)

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Komorbidität, Verlaufstypen und Kontrollstile

Schizophrenien, schizotypen und wahnhaften Störungen (F2)

Die ICD-10 unterscheidet die:

Schizophrenien (F20),

Schizoaffektiven Störungen (F25),

Schizotypen Störung (F21),

Anhaltenden wahnhaften Störung (F22),

Akute vorübergehende psychotische Störung (F23)

und der induzierten wahnhaften Störung (F24).

Unter Psychosen verstehen wir:

Die Gesamtheit psychischer Störungen, die in unterschiedlicher Ausprägung die Ich-Funktion (z.B. Beeinflussungserleben), die Sinn-Kontinuität (z.B. Dämmerzustand), den Realitätsbezug (z.B. Wahn) und/ oder produktive Symptome (z.B. Halluzinationen) betreffen.

Fallbeispiel: Gasexplosion (ICD-10: F23.0 bei chronischer F43.1)

Als Fallbeispiel wird die Symptomatik eines Ingenieurs beschrieben. Auf einem Kontrollgang ereignete sich das Unglück einer Gasexplosion mit schweren Folgen. Seitdem leidet er unter unauslöschbaren Erinnerungsbildern über das Unfallereignis. Die Intrusionen zeichnen sich durch ein Binnenerleben aus, in denen er die Momentaufnahme der Explosion immer wieder durchlebt und Flammen vor sich sieht. Betritt unser Patient einen fremden Raum, so wird eine Blickwendung (Orientierungsreaktion) ausgelöst. Er muss sich vergewissern, dass keine Stromleitungen frei liegen, die seine Sicherheit gefährden könnten. Vereinzelt kommt es zu Parasomnien, für die er keine Erklärung findet. So wacht er z. B. morgens neben seinem Bett auf dem Fußboden auf und kann sich nicht erklären, wie es zu der nächtlichen Umbettung gekommen ist. Gelegentlich - wenn er nicht schlafen kann -, stellt er sich an sein Fenster; mit versteinertem Blick schaut er auf den Rhein. Er entwickelt Todesphantasien und Beziehungsideen zu seinem verstorbenen Vater.

Fallbeispiel: negative IntimitätBPS (F60.31) bei komplexer PTBS (F43.1)

Frau B. berichtet über massive traumatische Erfahrungen, die sich durch ihr gesamtes bisheriges Leben zogen. Dabei geht es um innerfamiliäre Gewalterfahrungen mit Erfahrungen negativer Intimität, körperlichen und schwersten psychischen (emotionalen) Misshandlungen. Dies alles sei unter dem Deckmantel des Religiösen geschehen. Frau B. berichtet, dass sie fast ständig unter „Erinnerungsblitzen“ und „inneren Filmen“ leide oder das „innere Radio“ eingeschaltet sei mit lautstarken erniedrigenden und beschimpfenden Sätzen, die sie ihr Leben lang von den Eltern gehört habe. Sie könne sich gegenüber diesen inneren Stimmen nicht abgrenzen, komme überhaupt nicht zur Ruhe und stehe unter ständiger Anspannung. Sie habe das Gefühl, als säßen die Eltern „in jeder Zelle“, was sie „verrückt“ mache. Oft leide sie unter Schmerzen am ganzen Körper und fühle sich, als ob sie „innerlich zerfressen“.

Inhalt

Zentrum für Psychotraumatologie, Krefeld Trauma und Psychose

GmP-Studie/ KS-Studie Diagnostische Kriterien von psychotischen Verlaufstypen

Studie 1 (Bering, 2000)

Gummersbacher Psychotraumatologie Studie(n= 25); F20.* Störung// 58% Männer : 42% Frauen

Studie 2 (Bering & Zilinskaite, 2009)

N=32; F20.* Störung // 66% Männer: 34 % Frauen; 36,4 Jahre

N=30; Kontrollgruppe// 47% Männer: 53% Frauen; 36,9 Jahre

Frage nach Ereigniskriterien in der Biographie entlang des Kölner Traumainventar

Traumabiographie/ u.a. Faktorenschizophrener Patienten

Fallbeispiel: Heilserwartung (ICD-10: F20.0, F10.2)

Die Mutter unseres Patienten ist frühzeitig verstorben, so dass er mit drei älteren Brüdern und seinem Vater groß geworden ist. Der Vater neigte zu Gewalttätigkeit und die Brüder haben dieses Muster übernommen und auf ihren jüngsten Bruder übertragen. Er war das schwächste Glied in der Familie. Anfang 20 erkrankte unser Patient an einer schweren Psychose. Er litt unter paranoiden Ängsten, verließ das Haus, vagabundierte und ließ keinen Kontakt mehr zu seiner Familie zu. Im Kern war dieses Verhalten verständlich; in der Ausgestaltung entwickelte er ein manifestes Wahnsystem mit einer durchschlagenden Wahndynamik. So war er z. B. der Überzeugung, dass eine größere Summe Geld auf einem Konto einer bestimmten Bank in seiner Heimatstadt hinterlegt sei. Mit einer imaginären Bankangestellten dieser Filiale stand er über dialogisches Stimmenhören ständig in Kontakt. Nach seiner Vorstellung hat diese Bankangestellte das Konto für ihn verwaltet. Mit dieser Wahnvorstellung suchte er zu dieser Angestellten Kontakt, ging in die Bank und verlangte von ihr, dass sie ihn auszahle.

Inhalt

Stationäre Zentrumsversorgung ambulante Regionalversorgung Trauma und Psychose

GmP-Studie/ KS-Studie Diagnostische Kriterien von psychotischen Verlaufstypen

Verlaufsgestalt der komplexen PTBSAntezendente Situative Komponente Bewältigungsversuche

Vermeidung 3a

Traumatische Situation Phänomenologie

Erregung 3b

4 Verlaufsgestalt abhängig

psychotisch

depressiv

schmerzhaft

Traumafolgestörung

Dimension II Dimension III Dimension IV

Dimension I

1

2b

2a

Reaktualisierungs-dynamik

TS

TKS

Trauma biographie

Schizophrene Psychose versus psychotischer Verlaufstyp

1. K. Schneider Kriterien nicht überzeugend erfüllt

2. Zeitliche Verknüpfung von traumatischen Ereignis und Symptomen

3. Resistenz auf neuroleptische Behandlung klassischen NL > atypischen NL

4. Psychodynamische Verfestigung der produktiv psychotischen Symptome (Sie sind Teil des Traumakompensatorischen Schemas)

5. Relativer Hyperkortisolismus im 24 Std. Sammelurin

6. Hypersensibilisierung vegetativer Reaktionen

7. Höhere spezifische psychotraumatologische und allgemeinpsychopathologische Belastung in der Psychometrie als bei Schizophrenen Psychosen

8. Negative Familienanamnese

9. Pseudohalluzinatorischer Charakter

Kriterium Psychotische Verlaufsgestalt Schizophrene Störung

Traumabiographie Immer auffällig Partiell auffällig, selten Typ I Traumatisierung

PhänotypSymptome 1. Ranges

Gelegentlich Stimmenhören mit imperativem Charakter, die Symptomen 1. Ranges ähneln. Oft verbergen sich hinter diesen Stimmen Täterintrojekte bei sexuellem Missbrauch.

Symptome 1. Ranges nach K. Schneider sind erfüllt.

Phänotyp Halluzinose

Pseudohalluzinatorischer Charakter. Häufig mischen sich der akustische und optische Anteile.

In der Regel akustische Halluzinationen

Verlauf Die Entwicklung der Psychose folgt dem traumatischen Ereignis. Sie kann nach Latenz im Rahmen einer Reaktualisierungsdynamik exazerbieren. Der schubförmige Verlauf fehlt.

Die Psychose entwickelt sich aus dem „Nichts“. Produktiv psychotische Symptome folgen meistens dem schubförmigen Verlauf schizophrener Psychosen. Sie können auch zur Residualsymptomatik gehören

Ätiologie Überwiegend Psychotraumatisch Überwiegend biologisch, ideopathisch

Psychometrie Im Durchschnitt findet sich bei der komplexen PTBS ein Globaler Symptom Index (GSI) im SCL-90 R von ca. 1,6 bis 1,8.

Schizophrene Patienten haben bei stationärer Behandlungsbedürftigkeit einen GSI von ca. 1.2.

Zyklus der Trauma- verarbeitung

Hallusinosen entsprechen dissoziativen Erregungszuständen.

Kein Bezug zur Traumaverarbeitung

Kontrollstil Nicht selten sind die halluzinosen Teile des Traumakompensatorischen Schemas, d.h. Beziehungs- und Verfolgungsideen können Bestandteil einer präventiven Wachsamkeit sein. In anderen Fällen handelt es sich um Täterintrojekte.

Halluzinosen und Wahnbilder haben keinen direkten inhaltlichen Bezug zu kritischen Lebensereignissen. Schwere formale Denkstörungen lassen diese inhaltlichen Bezüge kaum zu.

Pharmako-Therapie

Keine Remission der Symptome unter Neuroleptika. Gelegentlich werden immer höhere Dosierungen verabreicht oder Umstellungen durchgeführt, da ein Behandlungserfolg ausbleibt.

Remission der produktiv psychotischen Symptome unter Neuroleptika

Familien-Anamnese

Negative Familienanamnese Positive Familienanamnese

Kognition Keine progredienten kognitiven Einbußen Progrediente kognitive Einbußen

Patienten mit chronischen Verläufen einer PTBS können psychotische (dissoziative) Symptome entwickeln (selten) Aus komplexen Psychotraumafolgestörungen können auch psychotische (dissoziative) Verlaufsformen entstehen, die von Symptomen 1. Ranges nach Schneider abzugrenzen sind. Die diagnostische Abgrenzung dieser Verläufe zu Schizophrenien hat große Relevanz für die Therapie. Schizophrene Patienten weisen häufig auffällige Traumabiographien auf, die bei der Behandlung zu berücksichtigen sind.

Bilanz: Vom Trauma zur Psychose

Vielen Dank an das Team