Vondt i blæra – hva gjør vi?Tor-Erik Sand | Urologisk avdeling og Bekkensenteret Ahus

2

Semantikk

• Painful bladder syndrome (PBS) avløst av• Bladder pain syndrome (BPS) men fortsatt mye bruk av• Interstitial cystitis (IC), vanligst nå er• BPS/IC

Alle beskriver den samme dårlig definerte kliniske tilstanden med bekkensmerte og lagringssymptomer for urin (feks. urgency og hyppighet)

3

Hva er BPS/IC?

• American Urological Association (2011):

”An unpleasant sensation (pain, pressure, discomfort) perceived to be related to the urinary bladder, associated with lower urinary tract symptom(s) of more than 6 weeks duration, in the absence of infection or other identifiable causes”

Pragmatisk definisjon: rask behandlingsstart, vid inkludering av pasienter, uegnet i forskning og kliniske utprøvinger

4

Hva er BPS/IC forts.

• European Society for the Study of Interstitial Cystitis (2008):

”BPS would be diagnosed on the basis of chronic (>6 months) pelvic pain, pressure or discomfort perceived to be related to the urinary bladder accompanied by at least one other urinary symptom like persistent urge to void or frequency”

Andre årsaker forutsettes ekskludert, dokumentasjon og klassifisering skjer ut fra funn ved distensjon av blæren og morfologi i blærebiopsier.

5

6

Hva er BPS/IC forts.

• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) (1987):

Automatisk inklusjon: Hunnerske sår

Positive faktorer: Smerte ved blærefylling som dempes av blæretømming Smerte (suprapubisk, bekken, urethra, vaginalt eller perinealt) Glomerulasjoner ved cystoskopi Nedsatt compliance ved cystometri

Automatiske eksklusjoner: alder<18 år, varighet <12 mnd, kapasitet >400 ml, ingen urgency,

OAB, cystitter, canser, sten

Brukes bare i forskning (60 % av BPS/IC pasienter oppfyller ikke krav).

7

Patogenese

Mange hypoteser:• Infeksjon• Inflammasjon: i klassisk IC (Hunnerske sår), ikke ved vanlig IC• Mast celler: 10x økning i klassisk IC• Glykosaminoglykan (GAG)-defekt: hos alle IC (varierende)• Andre: autoimmun-mekanismer, NO-stoffskifte, neurobiologiske,

toksiner, hypoksi

8

Epidemiologi

• 0,3-2% prevalens

• Menn:kvinner=1:10 (?, menn sannsynligvis

underdiagnostisert)

• 10-20% klassisk IC

9

Primærutredning

• Anamnese

• Vannlatingsskjema

• Residualurin

• Status localis

• Urin: stics, bakt.

• Cytologi (tobakk)

• Ev. symptomskår, smerteskår

10

11

Utredning, ev. supplere med

• Billeddiagnostikk• Cystoskopi (ev. med biopsi, distensjon)• Urodynamikk• Laparoskopi • Undersøkelse hos andre spesialister ved behov

Hvis inkontinens, OAB, tarmsymptomer, hematuri, pyuri, gyn. symptomer, osv.

12

13

Generelle behandlingsprinsipper

• Konservativ, ikke invasiv behandling først (unntatt behandling av Hunnerske sår), ev. kirurgi bare hvis alt annet har feilet

• Behandlingsnivå ved start avhengig av symptomer, pasientønske, klinisk skjønn

• Multiple, samtidige behandlingsmodaliteter

• Stoppe behandling som ikke virker

• Smertebehandling – bedre livskvalitet, ev. multidisiplinær tilnærming (som ved andre kroniske smertetilstander)

• Revurdere BPS/IC diagnosen hvis effekt av multimodal behandling uteblir

14

1. Linje behandling

• Informere om sykdommen, behandlingsformer, ”prøve seg frem”

• Diett, væskerestriksjon, avslapningsøvelser, blæretrening, unngå knipøvelser, trange klær, treg avføring, stress, forholdsregler ved sex

• Mestringskurs

15

2. Linje behandling

Per os: • Amitriptylin (Sarotex) 25-100 mg, hydroxyzin (Atarax)25-75 mg,

pentosanpolysulfat (Elmiron) 300 (600) mg

Intravesikal:• Na-chondroitinsulfat (Gepan, Uracyst) 80-400 mg i ca. 30 min,

DMSO (dimethyl sulfoksid) 50 ml 50% i 15 min, ev. lokalanestetikum (kort virkning)

Multimodal smertebehandling: farmakologisk, fysioterapi, stressmestring (som ved andre tilstander med kronisk smerte)

16

3. Linje behandling

• Blæredistensjon i narkose med 80 cm H2O, 5-10 min – symptombedring 2-3 mnd, kan gjentas

• Fulgurasjon (diatermi eller laser) av Hunnerske sår –symptombedring 6-12 mnd, kan gjentas

17

18

19

4. Linje behandling

• Sakral nervemodulering

17 av 25 implantert, etter 14 mnd >50% reduksjon av hyppighet og nykturi, >50% økning av volum, >60% reduksjon av smerteskår

20

5. Linje behandling

• Cyclosporin A (3 mg/kg/dag)

Effekt på hyppighet og smerte, langvarig virkning hos de fleste, men alvorlige bivirkninger (immunosuppresjon, nefrotoksisitet)

• Botulinum toksin A (Botox A)

Varighet av effekt 3-6 mnd. Mye bivirkninger: dysuri, resturin, behov for RIK

21

6. Linje behandling

• Kirurgi: ileum avledning, cystectomi, cystoplastikk med bevart trigonum

Pasienter med Hunnerske ulcera blir vanligvis symptomfrie etter radikal kirurgi, pasienter med ikke-ulcerøs IC har oftest fortsatt smerter

22

23

24

25

26

27