voordele-opsies 2020 - medihelp...l = r1 200 l+1+ = r2 400 sekere dag-tot-dag-dienste versekerde...

Hospitaalplan Voordele-opsies 2020Spaar Spaar Omvattend

19 Opsomming van uitsluitingsPrime-hospitaalnetwerk

Ons gesondheidsorgvennote

Verduideliking van terme

Kontak ons

01 ’n Volhoubare keuseProdukoorsig

Ledegeldtabel

Vergelyking van voordele

Bykomende versekerde voordele

Dekking vir chroniese toestande

en VMV

08 VoordeleKernvoordele

Dag-tot-dag-voordele

Uitgawes

Algemene vrywaring

Hierdie brosjure is vir bemarkingsdoeleindes bedoel en bevat slegs ’n opsomming van Medihelp se voordele. Wanneer lede by Medihelp aansluit, ontvang hulle volledige inligting. In die geval van ’n dispuut geld die geregistreerde Reëls van Medihelp, wat op versoek beskikbaar is. Die inligting in hierdie brosjure is onderhewig aan goedkeuring deur die Raad vir Mediese Skemas. Die inligting in hierdie brosjure kan van tyd tot tyd verander. Verwys asseblief na Medihelp se webtuiste vir ’n bygewerkte brosjure of raadpleeg die Reëls van Medihelp vir die nuutste inligting. Ons raai jou aan om finansiële advies oor jou gesondheidsorgdekking te kry deur met jou finansiële adviseur te gesels.

3

4

5

6

7

8

13

1820

21

22

24

Inhoud (Klik op die inhoud hieronder vir meer inligting)

1

Terug na inhoud

Jy kan op verskeie maniere met ons skakel:

Medihelp se digitale diensplatforms:

Laai jou e-lidmaatskapkaart en belastingsertifikaat af en e-pos dit

Sien jou voordele, monitor en dien eise in

Bring jou kontakbesonderhede op datum

Doen aansoek om hospitaalgoedkeuring

Soek vir ’n gesondheidsorgverskaffer naby jou

Gebruik die uitslae van jou gesondheidstoetse en eise om jou Medihelp-gesondheidsdata te sien, by te werk en te deel

Telefoon E-pos Aanlyn klets

Webtuiste Member Zone

Appvir lede

Meer as ’n eeu se ondervinding

Groot genoeg vir vertroue, klein genoeg vir omgee

Interne stelsels, diens & eiseverwerking

Vermoë om jou eise te betaal, word hoog aangeslaan

Solvensievlak bo wetlikevereiste - 28,65%

Ledebasis groei en word nie ouer nie

Bestendige dienslewering’n Volhoubare keuse

1

2Terug na inhoud

10 voordele-opsies om van te kies

Onbeperkte dekking vir trauma en noodgevalle

Geen oorhoofse jaarlikse limiet vir hospitaaldekking nie

Omvattende bykomende versekerde voordele

Betaal die ledegeld vir kinderafhanklikes vir

kinders jonger as 26 jaar

• Produkte sluit omvattende, spaar-, netwerkoplossings

en ’n hospitaalplan in

Op die Prime-reeks betaal jy net vir twee kinders jonger as 1 8 jaar,

die res is gratis gedek

Volledige dekking vir 270 VMV-toestande en

26 chroniese toestande

Sorgprogramme staan lede met spesifieke gesondheidsbehoeftes by

10opsies

Geenlimiet

26jaar

2slegs

270VMV

Ongekompliseerde produkte en waarde

’n App vir noodgevalle verseker dat jy in ’n noodgeval

opgespoor kan word

HealthPrint, ’n gratis aanlyn welstands- program wat toepaslike waarde en

gesondheidsondersteuning bied

2

3

Terug na inhoud

Produk oorsig

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat. Ut wisi enim ad minim veniam, quis nostrud exerci tation ullamcorper suscipit lobortis nisl ut aliquip ex ea commodo consequat. .

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat. Ut wisi enim ad minim veniam, quis nostrud exerci tation ullamcorper suscipit lobortis nisl ut aliquip ex ea commodo consequat.



Prime2Savings

Prime3Comprehensive

EliteComprehensive

Summary of benefitsK

ERN

VO

OR

DEL

EBY

KO

MEN

DE

VO

OR

DEL

ED

AG

-TO

T-D

AG

Gespesialiseerde radiologie

Vroue- en mansgesondheidstoetse

Swangerskap- en babavoordele

Roetine-ondersoeke & immunisering

PosthospitaalNDM Traumadekking

Hospitaalvoordele (geen OJL)Netwerk of nienetwerk

270 VMV-toestandeDiagnose, behandeling & sorg

26 chroniese siektes (CDL)

L = R1 200 | L+1+ = R2 400

Sekere dag-tot-dag-diensteVersekerde gepoelde voordele

Hierdie hospitaalplan is ideaal as jy gesond is en bekostigbare toegang tot privaat gesondheidsorg wil hê. Dekking vir geringe dag-tot-dag- mediese uitgawes en uitgebreide bykomende versekerde voordele vorm deel van Prime 1. Die netwerkalternatief van die opsie spaar jou 22% op jou maandelikse ledegeld.

Prime 2 bied hospitaaldekking by enige fasiliteit of deur ’n netwerk (betaal 22% minder vir die netwerkalternatief). Prime 2 se 15%-spaarrekening en bykomende versekerde voordele dek dag-tot-dag- mediese uitgawes, terwyl ’n spesiale voordeel vir konsultasies by algemene praktisyns vir kinders intree wanneer die spaarrekening uitgeput is.

’n Ruim 25%-spaarrekening vir dag-tot-dag- mediese uitgawes en ’n spesiale voordeel vir konsultasies by algemene praktisyns vir kinders wat intree wanneer die spaarrekening uitgeput is, asook versekerde voordele vir voorkomende sorg en uitstekende hospitaalvoordele maak van Unify ’n slim keuse.

Met uitgebreide gepoelde versekerde dekking vir dag-tot-dag- mediese uitgawes, omvattende hospitaaldekking en bykomende versekerde voordele is dit die perfekte produk vir gesinne. Die netwerkalternatief van die opsie spaar jou 18% op jou maandelikse ledegeld.

EMS

KER

NV

OO

RD

ELE

BYK

OM

END

E V

OO

RD

ELE

DA

G-T

OT-

DA

G





Posthospitaal NDM Traumadekking

15%-spaarrekening

Konsultasies vir kinders by algemene praktisyns – R2 000




KER

NV

OO

RD

ELE

BYK

OM

END

E V

OO

RD

ELE

DA

G-T

OT-

DA

GGespesialiseerde radiologie

’n Verskeidenheid roetine-ondersoeke & immunisering

Posthospitaal NDM Traumadekking

Konsultasies vir kinders by algemene praktisyns – R1 000

25%-spaarrekening

Hospitaalvoordele (geen OJL)by enige hospitaal



KER

NV

OO

RD

ELE

BYK

OM

END

E V

OO

RD

ELE

DA

G-T

OT-

DA

G





PosthospitaalNDM Traumadekking

Versekerde voordele vir tandheelkunde

Algemene praktisyns, spesialiste, medisyne & ander dag-tot-dag-dienste

Versekerde gepoelde voordele

Versekerde voordele vir oogkunde

L+1 = R15 000 | L+3+ = R18 700L = R9 450 | L+2 = R17 700




Netwerk/nie-netwerk Netwerk/nie-netwerk Netwerk/nie-netwerk

Produkoorsig

3

4Terug na inhoud

Ledegeldtabel

NetwerkNie-

netwerkNetwerk Nienetwerk Netwerk

Nie-netwerk

Hooflid R1 626 R2 082R2 160 (R324 spaarbydrae per maand en R3 888 per jaar ingesluit)

R2 772 (R414 spaarbydrae per maand en R4 968 per jaar ingesluit)


R2 964 R3 618

Afhanklike R1 338 R1 716R1 776 (R264 spaarbydrae per maand en R3 168 per jaar ingesluit)



R2 508 R3 060

Kinder-afhanklike <26 jaar*

R492 R630R648 (R96 spaarbydrae per maand en R1 152 per jaar ingesluit)

R828 (R120 spaarbydrae per maand en R1 440 per jaar ingesluit)

R780 (R192 spaarbydrae per maand en R2 304 per jaar ingesluit)

R864 R1 056

R2 964 R3 798R3 936 (R588 spaarbydrae per maand en R7 056 per jaar ingesluit)


R4 734 (R1 182 spaarbydrae per maand en R14 184 per jaar ingesluit)

R5 472 R6 678




R3 828 R4 674




R4 692 R5 730




R6 336 R7 734




R7 200 R8 790




R7 200 R8 790

Belangrik: Hierdie tabel dien as ledegeldriglyn en is op jou gesin se samestelling gebaseer. Op Prime 2 Spaar en Unify Spaar sal ’n kredietbedrag gelykstaande aan die maandelikse bydrae tot die persoonlike mediese spaarrekening

vermenigvuldig met 12 maande aan die begin van die boekjaar beskikbaar wees. Indien jy ná Januarie by Medihelp aansluit, sal jou spaarrekeningbedrag bereken word volgens die oorblywende aantal maande van die jaar. Onthou asseblief dat

laataansluitingsbeladings en werkgewerbydraes nie in berekening gebring is nie. Gesels met jou geakkrediteerde adviseur vir ’n kwotasie wat op jou inligting gebaseer is.

* Jy betaal die ledegeld vir kinderafhanklikes vir kinders jonger as 26 jaar. Op Prime 1, 2 en 3 betaal jy net vir die jongste twee kinders jonger as 18 jaar.

Hospitaalplan Spaar Spaar Omvattend

4

5

Terug na inhoud

Vergelyking van voordele

Netwerk Nienetwerk Netwerk Nienetwerk Netwerk Nienetwerk

Dag

-to

t-da

g-vo

ord

ele

VERSEKERDE DAG-TOT-DAG-VOORDELEL = R1 200 per jaarL+ = R2 400 per jaarAlgemene praktisyns, spesialiste, fisioterapie, akute en selfmedikasie

DAG-TOT-DAG MEDIESE UITGAWES15% mediese spaarrekening

VOORDEEL VIR KINDERSORGL+ = R2 000 per jaarKonsultasies by algemene praktisyns vir kinders≥2 en <12 jaar oud nadat spaarrekeningfondse uitgeput is

DAG-TOT-DAG MEDIESE UITGAWES25% mediese spaarrekening


VERSEKERDE DAG-TOT-DAG GEPOELDE VOORDELEL = R9 450 per jaarL+1 = R15 000 per jaarL+2 = R17 700 per jaarL+3+ = R18 700 per jaar• Algemene praktisyns & spesialiste• Kliniese sielkunde & fisioterapie• Aanvullende gesondheidsdienste• Akute medisyne en selfmedikasie• Standaardradiologie- en patologievoordeleVERSEKERDE TANDHEELKUNDEVOORDELE Konserverend & gespesialiseerdVERSEKERDE OOGKUNDEVOORDELEBrille/kontaklense

Byko

men

de

vers

eker

de

voo

rdel

e BYKOMENDE VERSEKERDE VOORDELE• Swangerskap- en babavoordele• Vroue- en mansgesondheidstoetse• Roetine-ondersoeke en immunisering

BYKOMENDE VERSEKERDE VOORDELE• Swangerskap- en babavoordele• Vroue- en mansgesondheidstoetse• Roetine-ondersoeke en immunisering

BYKOMENDE VERSEKERDE VOORDELE• Verskeie roetine-ondersoeke en

immunisering

BYKOMENDE VERSEKERDE VOORDELE• Swangerskap- en babavoordele• Vroue- en mansgesondheidstoetse• Roetine-ondersoeke en immunisering

Ker

nvo

ord

ele

HOSPITAALVOORDELE (GEEN OJL) HOSPITAALVOORDELE (GEEN OJL) HOSPITAALVOORDELE (GEEN OJL) HOSPITAALVOORDELE (GEEN OJL)

120 netwerkfasiliteite Enige hospitaal 120 netwerkfasiliteite Enige hospitaal Enige hospitaal 120 netwerkfasiliteite Enige hospitaal

CHRONIESE TOESTANDE/VMVDiagnose, behandeling en sorgkoste van 270 VMV- en 26 chroniese toestande op die CDLAangewese verskaffers & spesialisnetwerk geld




POSTHOSPITAALSORGTot 30 dae na ontslag




GESPESIALISEERDE RADIOLOGIEOnbeperkTydens en nie tydens hospitalisasieLid betaal die eerste R1 650 per ondersoekBalans betaalbaar teen 100% van die MT




TRAUMAVERWANTE VOORDELEInsluitend nablootstellingsprofilakse in geval van seksuele aanranding of toevallige blootstelling aan MIV




NM

D PAD- EN LUGVERVOERNetcare 911Onbeperk binne die RSA

PAD- EN LUGVERVOERNetcare 911Onbeperk binne die RSA




5

6Terug na inhoud

Bykomende versekerde voordeleHierdie voordele word bykomend tot ander versekerde voordele gebied en is jaarliks beskikbaar, tensy anders aangedui en kodes mag geld.

Vroue-gesondheid

Voordele virkinders

Mans-gesondheid

Ondersteuningvir jou welstand

Uitgebreide voordele virbevallings

Voordele vir roetine-

ondersoeke en immunisering

Toetse eninentings vir50-plussers

Prime-reeks

• ’n Mammogram vir vroue 40 jaar en ouer, versoek deur ’n mediese dokter (per 2-jaarsiklus)

Prime-reeks & Unify

• ’n Papsmeer versoek deur

’n mediese dokter (per

3-jaarsiklus)

• ’n Griepinenting by Clicks/

Dis-Chem-apteekklinieke

Prime-reeks & Unify

• Gratis registrasie vir die

HealthPrint-swangerskap-

en babaprogram

• ’n Griepinenting by

Clicks/Dis-Chem-

apteekklinieke

Prime-reeks• 12 voor- en

nageboortekonsultasies per gesin• Twee 2D ultraklanksonars

per gesin

Prime-reeks & Unify

Griepinenting vir kinders

by Clicks/Dis-Chem-

apteekklinieke

Prime-reeks• Babas jonger as ’n jaar

kry twee bykomende besoeke by ’n algemene praktisyn of spesialis

• Volledige skedule van standaard immunisering vir kinders tot sewe jaar oud is gedek by Clicks en Dis-Chem-apteekklinieke

Prime-reeks & Unify

Beskikbaar by Clicks/

Dis-Chem-apteekklinieke

per persoon:• ’n Kombinasietoets

(bloedglukose, cholesterol, LMI en bloeddrukmeting)/ individuele toets (bloedglukose of cholesterol)

• MIV-toets, berading en ondersteuning

• ’n Tetanusinenting• ’n Griepinenting

Prime-reeksTwee MPV-inentingsvir meisies en seuns tussen 10-14 jaar of drietussen 15-26 jaar

Prime-reeks• ’n Prostaattoets (PSA-

vlak) versoek deur ’n mediese dokter vir mans 40 jaar en ouer

Prime-reeks & Unify• ’n Griepinenting by

Clicks/Dis-Chem- apteekklinieke

Prime-reeks• Vroue ouer as 50 jaar

het een beenmineraal- digtheidstoets beskikbaar op versoek van ’n mediese dokter

• ’n Pneumovax-inenting in ’n 5-jaarsiklus per persoon ouer as 55 jaar wat op Medihelp se asma-/COLS-program geregistreer is

• ’n Fekale okkulte bloedtoets (FOBT) vir bevoordeeldes ouer as 50 jaar

Prime-reeks & Unify• ’n Griepinenting by Clicks/Dis-Chem-

apteekklinieke

Prime-reeks & Unify• Handhaaf ‘n gesonde gewig

Deelname aan Medihelp se HealthPrint-LMI-program

Een konsultasie by ’n dieetkundige per geregistreerde HealthPrint-lid wie se LMI-toetsuitslag ’n LMI hoër as 30 aandui

• ’n Alternatief vir chirurgie Rugbehandeling by ’n Document Based Care-fasiliteit vir pasiënte wat vir hierdie voordeel kwalifiseer

• Chroniesesorgprogram Bevoordeeldes wat gelyktydig aan hoë bloeddruk, hoë cholesterol en diabetes ly, het toegang tot Medihelp se Chroniesesorgprogram, met persoonlike bystand deur ’n sorgkoördineerder wat hulle help om hul optimale welstand te handhaaf

6

7

Terug na inhoud

Dekking vir chroniese toestande en VMVJy is gedek vir die diagnose, behandeling en sorg van 270 toestande (diagnose-en-behandelingspare), die behandeling van 26 chroniese siektes (CDL) en mediese noodgevalle wat omskryf is as voorgeskrewe minimum voordele (VMV) in die Wet op Mediese Skemas 131 van 1998 en die Regulasies:

270 diagnoses

Die Regulasies omskryf ’n lysvan 270 diagnose-en- behandelingspare met spesifieke kodes en behandelingsriglyne wat vir VMV kwalifiseer.

26 chroniese toestande

Addison se siekte

Asma

Bipolêre gemoedsteuring

Brongiëktase

Chroniese obstruktiewe lugwegsiekte(COLS)

Chroniese renale siekte

Crohn se siekte

Diabetes insipidus

Diabetes mellitus tipe 1

Diabetes mellitus tipe 2

Disritmie

Epilepsie

Gloukoom

Hartversaking

Hemofilie A en B

Hiperlipidemie

Hipertensie

Hipotiroïdisme

Kardiomiopatie

Koronêre arteriesiekte

Meervoudige sklerose

Parkinson se siekte

Rumatoïede artritis

Sistemiese lupus-eritematose (SLE)

Skisofrenie

Ulseratiewe kolitis

Mediese noodgevalle

Wat is ’n noodgeval?’n Noodgeval is die skielike enonverwagse voorkoms van ’ngesondheidstoestand wat onmiddellikemediese of chirurgiese behandelingvereis. Versuim om hierdiebehandeling te verskaf, kan die ernstigeaantasting van liggaamsfunksies ofernstige wanfunksionering van ’norgaan of liggaamsdeel tot gevolg hêof kan die persoon se lewe in ernstigegevaar stel.

Wat om in ’n noodgeval te doenIndien jy ’n noodgeval het, kan jy direkna die hospitaal toe gaan. Registreernoodopnames in die hospitaal op dieeerste werkdag wat volg op dienoodopname – skakel 086 0200 678.

Indien jy noodvervoer benodig, skakelNetcare 911, die aangewese verskaffervan noodvervoer, by 082 911.

Sekere voorwaardes geld om vir VMV te kwalifiseer, soos voorafgoedkeuring volgens die lys van VMV-toestande en kodes wat in die Regulasiesbeskryf word, die gebruik van aangewese en netwerkdiensverskaffers, behandelingsprotokolle en medisyneformulariums.

7

8Terug na inhoud

Beskrywing Voordeel Voordeel Voordeel Voordeel

CHRONIESE TOESTANDE EN VMVDiagnose, behandeling en sorgkoste van 270 VMV- en 26 chroniese toestande op die CDLOnderhewig aan protokolle, voorafgoedkeuring en aangewese verskaffers

100% van die koste*Onbeperk




TRAUMAVOORDELEVoordele vir trauma wat hospitalisasie vereis in die geval van:• Motorongelukke• Steekwonde• Skietwonde• Kopbeserings• Brandwonde• Amper-verdrinkingOnderhewig aan goedkeuring, VMV-protokolle en gevallebestuur





NABLOOTSTELLINGSPROFILAKSE (vir MIV/vigs)

NOODVERVOERDIENSTE Netcare 911Onderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolleIn die land waar die bevoordeelde woonIn die RSA, Lesotho, Swaziland, Mosambiek, Namibië en Botswana• Padvervoer• Lugvervoer

100% van die MTOnbeperk




Buite die land waar die bevoordeelde woon• Padvervoer

100% van die MTR2 050 per geval




• Lugvervoer 100% van die MTR13 700 per geval




Kernvoordele

VoordeleDie volgende verskaf ’n volledige vergelyking van die voordele wat deur elke voordele-opsie verskaf word.


* Gekontrakteerde tariewe mag van toepassing wees.

8

9

Terug na inhoud


HOSPITALISASIE (Staats- en privaat hospitale en dagklinieke)Onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur• Intensiewe sorg en hoësorg• Saalakkommodasie• Teaterfooi• Behandeling en saalmedisyne• Konsultasies, chirurgie en narkose

100% van die MT OnbeperkEnige hospitaal

Prime 1 Netwerk 120 netwerkhospitale



100% van die MTOnbeperkEnige hospitaal



BEVALLING (geboorte)Onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur





TUISBEVALLINGOnderhewig aan voorafgoedkeuring• Professionele verpleegfooie• Toerusting• Materiaal en medisyne





STANDAARDRADIOLOGIE, PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTETydens hospitalisasieOnderhewig aan kliniese protokolle





RADIOGRAFIE (dienste deur radiografiste)Tydens en nie tydens hospitalisasieOnderhewig aan kliniese protokolle en deur ’n mediese dokter versoek

100% van die MTR1 050 per gesin per jaar




GESPESIALISEERDE RADIOLOGIETydens en nie tydens hospitalisasieDeur ’n spesialis versoek en onderhewig aan kliniese protokolle• MRB en RT-beelding (onderhewig aan voorafgoedkeuring)

100% van die MTOnbeperkLid betaal die eerste R1 650 per ondersoek




• Angiografie 100% van die MTOnbeperk




ORGAANOORPLANTINGOnderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle





• Kornea-inplanting 100% van die MTR28 800 per inplanting per jaar

100% van die MTR28 800 per inplanting per jaar



Kernvoordele

Hospitaalplan Spaar OmvattendSpaar

9

10Terug na inhoud


POSTHOSPITAALSORGProfessionele dienste wat verband hou met ’n opname in ’n privaat hospitaal deur Medihelp goedgekeur en benodig vir tot 30 dae na ontslag• Spraakterapie• Arbeidsterapie• Fisioterapie

100% van die MTL = R1 800 per jaarL+ = R2 500 per jaar




AANVULLENDE GESONDHEIDSDIENSTETydens hospitalisasie• Arbeids- en spraakterapie, oudiometrie, podiatrie, massering,

ortoptiese, chiropraktiese, homeopatiese, kruiekundige en naturopatiese dienste, osteopatiese en biokinetiese dienste





• Fisioterapie en dieetkundige dienste deur die behandelende mediese dokter versoek

SUURSTOFTydens hospitalisasie





NEUROSTIMULATORSOnderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle• Toestel en komponente

100% van die MTR111 900 per bevoordeelde per jaar




NIERDIALISETydens en nie tydens hospitalisasieOnderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle



100% van die MTOnbeperkSlegs VMV


TOEPASLIKE VOORGESKREWE MEDISYNE GERESEPTEER EN GEHEF DEUR DIE HOSPITAAL OM UIT TE NEEM OP DIE DAG VAN ONTSLAG (VMV- chroniese medisyne uitgesluit)

100% van die MTR350 per opname

100% van die MTSpaarrekening


100% van die MTR350 per opname

PSIGIATRIESE BEHANDELING VAN ’N GEESTESGESONDHEIDS-TOESTANDOnderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en dienste gelewer in ’n goedgekeurde of netwerkhospitaal/-fasiliteit en deur ’n mediese dokter voorgeskryf• Professionele dienste tydens en nie tydens hospitalisasie

deur ’n psigiater gelewer• Algemene saalakkommodasie • Medisyne tydens die tydperk van behandeling in die

fasiliteit gebruik• Buitepasiëntkonsultasies

100% van die MTR19 300 per bevoordeelde per jaar (maksimum R29 300 per gesin per jaar)




Kernvoordele


10

11

Terug na inhoud


ONKOLOGIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op Medihelp se onkologieprogram. Protokolle, ’n aangewese diensverskaffer en die MOVP is van toepassingVMV-gevalle• Hospitaal- en verwante kankerbehandeling en -dienste,

ingesluit beenmurg-/stamseloorplantings (onderhewig aan VMV-wetgewing)





Nie-VMV-gevalle• Hospitaal- en verwante kankerbehandeling, ingesluit

radioterapie, bragiterapie, chemoterapie en gepaardgaande adjuvante medisyne





HOSPIESDIENSTE EN SUBAKUTESORGFASILITEITE AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring Dienste gelewer in ’n goedgekeurde fasiliteit en deur ’n mediese dokter voorgeskryf





PRIVAAT VERPLEGING AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring(Algemene dag-tot-dag-versorging uitgesluit)

100% van die MT 100% van die MT 100% van die MT 100% van die MT

APPENDEKTOMIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring• Konvensionele of laparoskopiese prosedure





PROSTATEKTOMIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring• Konvensionele of laparoskopiese prosedure





• Robotgeassisteerde laparoskopiese prosedure 100% van die MTHospitalisasie:R111 000 per bevoordeelde

100% van die MTHospitalisasie:R111 000 per bevoordeelde



Kernvoordele


11

12Terug na inhoud


INWENDIG GEÏNPLANTEERDE PROSTESEAlle hospitaalopnames en prostese is onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur

100% van die MT 100% van die MT 100% van die MT 100% van die MT

• EVARS-prostese R34 600 per bevoordeelde per jaar

R130 600 per bevoordeelde per jaar



• Vaskulêre/kardiale prostese R34 600 per bevoordeelde per jaar




• Funksionele gesondheidsnoodsaaklike prostese R23 000 per bevoordeelde per jaar




• Heup-, knie- en skouervervanging (nie-VMV)• In geval van akute besering waar vervanging die

enigste klinies toepaslike behandeling is

Hospitalisasie:100% van die MT

Prostese:Voordele vir funksionele gesondheidsnoodsaaklike prostese geld







• In geval van slytasie Hierdie voordeel word nie deur die opsie gedek nie

Hierdie voordeel word nie deur die opsie gedek nie



• Intra-okulêre lense Sublimiet onderhewig aan voordele vir funksionele gesondheidsnoodsaaklike prostese2 lense per bevoordeelde per jaar, R4 150 per lens

Sublimiet onderhewig aan voordele vir funksionele gesondheidsnoodsaaklike prostese2 lense per bevoordeelde per jaar, R4 150 per lens



• Inplanteerbare gehoorapparate (komponente entoestelle ingesluit)





• Prostese met rekonstruktiewe of restourerende chirurgieTydens en nie tydens hospitalisasie

R4 250 per gesin per jaar

R9 600 per gesin per jaar R9 600 per gesin per jaar

R9 600 per gesin per jaar• Uitwendige borsprostese

Tydens en nie tydens hospitalisasieSpaarrekening Spaarrekening

Kernvoordele


12

13

Terug na inhoud


ALGEMENE PRAKTISYNS EN SPESIALISTEKonsultasies en opvolgkonsultasies 100% van die MT

L = R1 200 per jaarL+ = R2 400 per jaarGepoelde voordele vir konsultasies by algemene praktisyns, spesialiste, fisioterapie, akute medisyne en selfmedikasie





100% van die MTL = R9 450 per jaarL+1 =R15 000 per jaarL+2 = R17 700 per jaarL+3+ = R18 700 per jaar

FISIOTERAPIEBehandeling en materiaal

KLINIESE SIELKUNDE EN PSIGIATRIESE VERPLEGINGTydens en nie tydens hospitalisasie

Hierdie voordele word nie deur die opsie gedek nie

AANVULLENDE GESONDHEIDSDIENSTEArbeids- en spraakterapie, dieetkundige dienste, oudiometrie, podiatrie, massering, ortoptiese, chiropraktiese, homeopatiese, kruiekundige en naturopatiese dienste, osteopatiese en biokinetiese dienste

PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTENie tydens hospitalisasieOnderhewig aan kliniese protokolle en deur ’n mediese dokter versoek

STANDAARDRADIOLOGIENie tydens hospitalisasieOnderhewig aan kliniese protokolle en versoek deur ’n mediese dokter (indien chiropraktisyn – slegs swart en wit X-strale)

MEDISYNEMedisyne wat by die Medihelp-voorkeurapteeknetwerk verkry word en deur ’n mediese dokter voorgeskryf/geresepteer word • Generiese akute medisyne

Insluitend medisyne wat by ’n noodeenheid geresepteer word en selfmedikasie, immunisering, voorbehoedmiddels, homeopatiese, kruiekundige, naturopatiese en osteopatiese medisyne Let wel:• Oorspronklike medisyne wanneer geen generiese

ekwivalent beskikbaar is nie – 80% van die MT geld• Vrywillige gebruik van oorspronklike medisyne wanneer

generiese ekwivalente beskikbaar is – 70% van die MMAP geld

100% van die MMAP Generiese medisyne

L = R1 200 per jaarL+ = R2 400 per jaar

Sien voordele vir konsultasies by algemene praktisyns en spesialiste – gepoelde voordeel vir konsultasies by algemene praktisyns, spesialiste, fisioterapie, akute medisyne en selfmedikasie

100% van die MMAPGeneriese medisyne



13

14Terug na inhoud


• Generiese nie-VMV- chroniese medisyne Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op Medihelp se bestuursprogram vir chroniese medisyne• Oorspronklike medisyne wanneer geen generiese

ekwivalent beskikbaar is nie – 80% van die MT geld• Vrywillige gebruik van oorspronklike medisyne wanneer

generiese ekwivalente beskikbaar is – 70% van die MMAP geld





• VMV- chroniese medisyne Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op Medihelp se bestuursprogram vir VMV-medisyne

100% van die MHVP

Prime 1 NetwerkAangewese diensverskaffer & formularium geld

100% van die MHVP


100% van die MHVP 100% van die MHVP


SUURSTOFNie tydens hospitalisasieOnderhewig aan voorafgoedkeuring, kliniese protokolle en ’n voorskrif van ’n mediese dokter





OOGKUNDEOnderhewig aan voorafgoedkeuring deur PPN en dienste moet by ’n PPN-verskaffer bekom word• Oogondersoeke

1 saamgestelde ondersoek, insluitend refraksietoets, tonometrie en gesigsveldtoets




100% van die MT1 saamgestelde ondersoek per bevoordeelde per 24-maandesiklus

• Bril of kontaklense Voordele is beperk tot óf ’n bril óf kontaklense• Bril

• Raam en/of lensverbeterings

R800 per bevoordeelde per 24-maandesiklus

• Lense (een paar standaard wit Aquity-lense) Enkelvisie- of bifokale lense per bevoordeelde per 24-maandesiklus (multifokale lense betaal teen die koste van bifokale lense)

• Kontaklense R1 185 per bevoordeelde per 24-maandesiklus



14

15

Terug na inhoud


UITWENDIGE PROSTESE EN MEDIESE TOESTELLETydens en nie tydens hospitalisasie• Kunsoë 100% van die MT

R4 700 per gesin per 3-jaarsiklus



100% van die MTR4 700 per gesin per 3-jaarsiklus

• Spraak- en gehoortoestelle 100% van die MTR4 700 per gesin per 3-jaarsiklus


• Kunsledemate 100% van die MTR4 700 per gesin per 3-jaarsiklus


• Rolstoele 100% van die MTR4 700 per gesin per 3-jaarsiklus




• Mediese toestelle





• Hiperbariesesuurstofbehandeling • Tydens hospitalisasie

100% van die MTR630 per gesin per jaar

100% van die MTR630 per gesin per jaar

• Nie tydens hospitalisasie 100% van die MTSpaarrekening

• Stomakomponente• Inkontinensieprodukte/-benodighede





• CPAP-apparaat Deur ’n mediese dokter voorgeskryf

100% van die MTR9 700 per bevoordeelde per 24-maandesiklus



100% van die MTR9 700 per bevoordeelde per 24-maandesiklus



15

16Terug na inhoud


TANDHEELKUNDE*Onderhewig aan aangewese diensverskaffer se bestuurdesorgprotokolleKonserverende tandheelkunde • Roetine-ondersoeke


100% van die MTSpaarrekening2 per bevoordeelde per jaar(een keer elke 6 maande)

100% van die MTSpaarrekening2 per bevoordeelde per jaar(een keer elke 6 maande)

100% van die MT2 per bevoordeelde per jaar(een keer elke 6 maande)

• Mondhigiëne• Skaleer- en poleerbehandelings

100% van die MTSpaarrekening2 per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande)

100% van die MTSpaarrekening2 per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande)

100% van die MT2 per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande)

• Fluoriedbehandeling vir kinders >5 en <13 jaar

• Fissuurverseëlaars slegs vir kinders >5 en <16 jaar (permanente tande)



100% van die MT

• Stopsels (behandelingsplanne en X-strale mag vir veelvuldige stopsels versoek word)

100% van die MTSpaarrekening1 stopsel per tand in 365 dae

100% van die MTSpaarrekening1 stopsel per tand in 365 dae

100% van die MT1 stopsel per tand in 365 dae

• Tandekstraksies en wortelkanaalbehandeling in die spreekkamer 100% van die MT

Spaarrekening100% van die MTSpaarrekening

100% van die MT• Laggas (in die spreekkamer)

• Tandheelkundeprosedures onder bewuste sedasie in die spreekkamer (sedasiekoste) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en bestuurdesorg-protokolle

100% van die MTSlegs verwydering van geïmpakteerde tande (3de kiestande)(Tandartsrekening – itemkodes van toepassing)



100% van die MTVerwydering van geïmpakteerde tande(3de kiestande) enuitgebreide behandeling vir kinders <12 jaar

• Plastiese kunsgebit


100% van die MTSpaarrekening1 stel per bevoordeelde in ’n 4-jaartydperk

100% van die MTSpaarrekening1 stel per bevoordeelde in ’n 4-jaartydperk

100% van die MT1 stel per bevoordeelde in ’n 4-jaartydperk

• X-strale• Intra-orale X-strale



100% van die MT

• Ekstra-orale X-strale 100% van die MTSpaarrekening1 per bevoordeelde in ’n 3-jaartydperk

100% van die MTSpaarrekening1 per bevoordeelde in ’n 3-jaartydperk

100% van die MT1 per bevoordeelde in ’n 3-jaartydperk


* Voordele vir die herbehandeling van ’n tand is onderhewig aan bestuurdesorgprotokolle; spesifieke itemkodes en voorafgoedkeuring is van toepassing op sekere tandheelkundedienste.


16

17

Terug na inhoud


Gespesialiseerde tandheelkundeOnderhewig aan voorafgoedkeuring en aangewese diensverskaffer se bestuurdesorgprotokolle• Gedeeltelike metaalraamkunsgebit




100% van die MT1 gedeeltelike raam (bo- of onderkaak) per bevoordeelde in ’n 5-jaartydperk

• Kaak-en-gesigchirurgie en mondpatologie• Chirurgie in die spreekkamer

Voordele vir temporomandibulêre gewrigsterapie is beperk tot niechirurgiese intervensies/behandeling



100% van die MT

• Kroon- en brugwerk Onderhewig aan voorafgoedkeuring

100% van die MT Spaarrekening

100% van die MT Spaarrekening

100% van die MT1 kroon per gesin per jaar, een keer per tand in ’n 5-jaartydperk

• Inplantate Onderhewig aan voorafgoedkeuring




• Ortodontiese behandeling (slegs een bevoordeelde per gesin mag per kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en ortodontiese behoefteontleding

100% van die MT SpaarrekeningEen keer per leeftyd vir bevoordeeldes <18 jaar Betaling slegs vanaf datum van goedkeuring, totdat die pasiënt 18 jaar oud word

100% van die MT SpaarrekeningEen keer per leeftyd vir bevoordeeldes <18 jaar Betaling slegs vanaf datum van goedkeuring, totdat die pasiënt 18 jaar oud word

100% van die MTR9 000 een keer per leeftyd per bevoordeelde <18 jaarBetaling slegs vanaf datum van goedkeuring, totdat die pasiënt 18 jaar oud word

• Periodontiese behandeling (slegs konserverende niechirurgiese behandeling) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en ’n behandelingsplan



100% van die MT



17

18Terug na inhoud

Beskrywing

SPINALE CHIRURGIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolle Lid betaal die eerste

R11 600 per opnameLid betaal die eerste R10 400 per opname

Lid betaal die eerste R10 400 per opname


ENDOSKOPIESE PROSEDURES Onderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolleGastroskopie, kolonoskopie, artroskopie en sigmoïdoskopie• In ’n dagkliniek





• In ’n hospitaal Lid betaal die eerste R3 200 per opname




• In die dokter se spreekkamer Geen bybetaling Geen bybetaling Geen bybetaling Geen bybetaling

TANDHEELKUNDEPROSEDURES ONDER ALGEMENE NARKOSE Tydens hospitalisasieOnderhewig aan voorafgoedkeuring en die aangewese diensverskaffer se bestuurdesorgprotokolle• Verwydering van geïmpakteerde tande (3de kiestande)*




Lid betaal die eerste R960 per opname

• Uitgebreide behandeling vir kinders jonger as 5 jaar(onderhewig aan kliniese assessering/motivering) – een keerper bevoordeelde per 365-daetydperk*

GESPESIALISEERDE RADIOLOGIETydens en nie tydens hospitalisasieOnderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolleDienste moet deur ’n spesialis aangevra wordMRB en RT-beelding

Lid betaal die eerste R1 650 per ondersoek




PRIME-NETWERKOPSIES • Vrywillige gebruik van hospitale buite die netwerk 65% van die voordeel

Nie van toepassing65% van die voordeel

• VMV- chroniese medisyne buite die formularium en/of nie bydie aangewese diensverskaffer verkry nie

40% van die voordeel 40% van die voordeel

UitgawesGebruik netwerkdiensverskaffers, maak gebruik van aangewese diensverskaffers, volg die regte voorafgoedkeuringsproses en onderhandel tariewe met jou dokters – dis maar net ’n paar van die maniere waarop jy bydraes op mediese uitgawes uit jou eie sak kan bestuur of verminder.

Prosedurespesifieke uitgawes Daar is ’n beperkte aantal prosedures met ’n lae voorkomsyfer waarop ’n prosedurespesifieke betaling vereis word.

* Op alle opsies mag itemkodes van toepassing wees op die tandartsrekening vir die verwydering van geïmpakteerde tande. Op Prime 1, 2 en Unify is die tandartsrekening vir uitgebreide behandeling vir die lid se rekening/betaalbaar uit die spaarrekening.


18

19

Terug na inhoud

Beskrywing

GEEN VOORAFGOEDKEURING VERKRY NIE• Alle beplande hospitaalopnames• Suurstof vir gebruik nie tydens hospitalisasie• Tandheelkundeprosedures onder bewuste sedasie

(sedasiekoste) in die tandarts se spreekkamer• Gespesialiseerde tandheelkundedienste

80% van die voordeel

• Noodvervoerdienste 50% van die voordeel

Uitgawes

Opsomming van uitsluitingsVerwys asseblief na die Reëls van Medihelp vir die mediese toestande, prosedures en dienste, toestelle, medisyne, verbruikbare voorraad en ander produkte wat uitgesluit is van voordele, met die uitsondering van dienste wat vir VMV kwalifiseer en deur Medihelp goedgekeur is. Die volgende is ’n uittreksel uit die Reëls:

• Dienste wat nie in die Reëls vermeld word nie asook dienste wat, na die mening van die Raadvan Trustees, nie gemik is op algemeen aanvaarbare mediese behandeling van ’n werklike ofvermeende siektetoestand of gebrek wat noodsaaklike liggaamsfunksies benadeel of bedreig nie(die proses van veroudering word nie as ’n siektetoestand of gebrek beskou nie).

• Reis- en verblyfkoste, insluitend maaltye asook administrasiekoste van ’n lid en/of ’ndiensverskaffer.

• Operasies, behandelings en prosedures uit eie keuse vir kosmetiese doeleindes envetsugverwante behandeling, met die uitsondering van dienste wat vir VMV kwalifiseer envooraf deur Medihelp goedgekeur is.

• Koste wat die Medihelp-tarief vir ’n diens of die maksimum voordeletoekenning waarop ’n lidgeregtig is, oorskry, onderhewig aan VMV.

• Afsprake nie nagekom nie.

• Behandeling van onvrugbaarheid, uitgesluit die behandeling soos in die Regulasies onder dieWet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit.

• Behandeling van alkoholisme en dwelmmisbruik asook dienste gelewer deur inrigtings watgeregistreer is kragtens die Wet op die Voorkoming en Behandeling van die Misbruik vanAfhanklikheidsvormende Stowwe 70 van 2008 of deur ander inrigtings wie se dienste vandieselfde aard is, uitgesluit dienste soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit.

• Die koste van vervoer met ’n ambulans/noodvoertuig van ’n hospitaal/ander inrigting na ’nwoning/mediese dokter se spreekkamer indien die besoek nie met ’n hospitaalopname verbandhou nie.

• Fasiliteitsfooie by noodeenhede.

• Fisioterapiedienste wat met die verwydering van geïmpakteerde verstandtande verband hou.

• Dieetkundige en fisioterapiedienste tydens hospitalisasie wat nie op verwysing van diebehandelende mediese dokter gelewer word nie.

• Kogleêre inplantings – alle verwante prosedures, dienste en toestelle (nie van toepassing opPrime 3 nie).

Hierdie is ’n opsomming van die voordele. In geval van ’n dispuut geld die geregistreerde Reëls van Medihelp (onderhewig aan goedkeuring deur die Raad vir Mediese Skemas). Indien ’n bevoordeelde deur die loop van ’n boekjaar aansluit, word voordele pro rata

bereken volgens die oorblywende aantal maande van die jaar.


19

20Terug na inhoud

Prime-hospitaalnetwerkLede van die Prime-netwerkopsies moet in een van die netwerkhospitale of -dagklinieke hieronder opgeneem word wanneer hulle beplande prosedures ondergaan.

Gauteng

Alberton Netcare Clinton HospitaalNetcare Union Hospitaal

Benoni Netcare Lakeview Hospitaal (slegs bevallings en neonatale opnames)Netcare Linmed Hospitaal

Johannesburg Netcare Garden City HospitaalNetcare Mulbarton HospitaalNetcare Park Lane Hospitaal

Kempton Park Birchmed Chirurgiese SentrumEkurhuleni Surgiklin Dagkliniek

Krugersdorp Netcare Krugersdorp HospitaalNetcare Pinehaven Hospitaal

Midrand Cure Daghospitaal MidstreamPretoria Cure Daghospitaal Erasmuskloof

Cure Daghospitaal MedkinIntercare Hazeldean DaghospitaalLife Brooklyn DaghospitaalLouis Pasteur Privaat HospitaalNetcare Akasia HospitaalNetcare Jakaranda HospitaalNetcare Montana HospitaalNetcare Pretoria-Oos HospitaalNetcare Unitas HospitaalZuid-Afrikaans Hospitaal

Roodepoort Mayo KliniekSprings Netcare N17 HospitaalVanderbijlpark Cormed Kliniek

Mediclinic Emfuleni

PJ Schutte Teatereenheid (slegs tandheelkunde-prosedures)

Vereeniging Mediclinic VereenigingMidvaal Privaat Hospitaal

Wes-Kaap

George Mediclinic GenevaMediclinic George

Hermanus Mediclinic HermanusKaapstad Life Vincent Pallotti Hospitaal

Mediclinic Cape GateMediclinic DurbanvilleMediclinic Durbanville DaghospitaalMediclinic Louis LeipoldtMediclinic MilnertonMediclinic StrandMedicross Foreshore DaghospitaalMelomed BellvilleMelomed GatesvilleNetcare Christiaan Barnard GedenkhospitaalNetcare Kuilsrivier HospitaalNetcare N1 City Hospitaal

Mosselbaai Life Bayview Privaat HospitaalOudtshoorn Mediclinic Klein KarooPaarl Cure Daghospitaal Paarl

Mediclinic PaarlPlettenbergbaai Mediclinic PlettenbergbaaiSomerset-Wes Mediclinic VergelegenStellenbosch Mediclinic Stellenbosch

Mediclinic Stellenbosch DagkliniekMediclinic Winelands Ortopediese Hospitaal

Vredenburg Life Weskus Privaat HospitaalWorcester Mediclinic Worcester

KwaZulu-Natal

Amanzimtoti Netcare Kingsway HospitaalBallito Netcare Alberlito HospitaalDurban Busamed Hillcrest Privaat Hospitaal

Lenmed Shifa Privaat HospitaalLife Chatsmed Garden HospitaalNetcare St Augustine’s Hospitaal

Howick Mediclinic HowickLadysmith Ladysmith Daghospitaal

Lenmed La Verna Privaat HospitaalNewcastle Mediclinic Newcastle

Mediclinic Newcastle DaghospitaalPietermaritzburg

PinetownPort Shepstone

RichardsbaaiShelly BeachUmhlanga

Mediclinic Pietermaritzburg Netcare St Anne’s Hospitaal Life The Crompton Hospitaal Hibiscus Privaat Hospitaal Hibiscus Chirurgiese DaghospitaalNetcare The Bay Hospitaal Shelly Beach Dagkliniek KZN DagkliniekNetcare Umhlanga Hospitaal

Oos-Kaap

Grahamstad Netcare Settlers HospitaalHumansdorp Life Isivivana Privaat HospitaalOos-Londen Life Beacon Bay Hospitaal

Life St Dominic’s HospitaalLife St James Hospitaal

Port Alfred Netcare Port Alfred HospitaalPort Elizabeth Life St George’s Hospitaal (slegs bevallings en

neonatale opnames)Mediese Forum TeaterNetcare Greenacres Hospitaal

Queenstown Life Queenstown Privaat HospitaalUitenhage Netcare Cuyler Hospitaal

Vrystaat

Bethlehem Bethlehem Mediese SentrumMediclinic Hoogland

Bloemfontein Citymed DaghospitaalMediclinic BloemfonteinPasteur OoghospitaalUniversitas Privaat Hospitaal

Kroonstad Netcare Kroon HospitaalWelkom Mediclinic Welkom

Welkom Mediese Sentrum

Noordwes

Klerksdorp Sunningdale HospitaalWilmed Park Privaat Hospitaal

Potchefstroom Mediclinic PotchefstroomMedicross Potchefstroom

Rustenburg Netcare Ferncrest HospitaalVryburg Vryburg Privaat Hospitaal

Noord-Kaap

Kimberley Mediclinic KimberleyUpington Mediclinic Upington

Limpopo

Bela-Bela St Vincent’s HospitaalLephalale Mediclinic LephalaleMakhado Zoutpansberg Privaat HospitaalPolokwane Mediclinic Limpopo

Mediclinic Limpopo DagkliniekTzaneen Mediclinic Tzaneen

Mpumalanga

eMalahleni Advanced De La Vie DaghospitaaleMalahleni Privaat Hospitaal

Ermelo Mediclinic ErmeloMiddelburg Life Midmed HospitaalNelspruit Busamed Lowveld Privaat Hospitaal

Kiaat Privaat HospitaalMediclinic NelspruitMediclinic Nelspruit Daghospitaal

Secunda Mediclinic Secunda

Medihelp mag van tyd tot tyd die inligting in hierdie lys verander en sal enige verandering op ons webtuiste by www.medihelp.co.za publiseer.

Ons webtuiste lys al die netwerkhospitale.

Besoek www.medihelp.co.za.

Laai ons Medihelp-app vir lede af, wat vir

iOS- en Android-toestelle beskikbaar is.

20

21

Terug na inhoud

Ons gesondheidsorgvennote

Dental Risk CompanyDental Risk Company (DRC) spesialiseer in die voorsiening van doeltreffende bestuurdesorgoplossings vir tandheelkunde en voorsien Medihelp se tandheelkundevoordele in vennootskap met meer as 2 300 tandartse regoor Suid-Afrika. Lede kan enige tandarts van hul keuse besoek, maar voordele word bestuur deur DRC en volgens DRC se protokolle toegestaan.

Medihelp-voorkeurapteeknetwerkMedihelp se voorkeurapteeknetwerk bestaan uit meer as 2 000 apteke wat die kostedoeltreffendste professionele fooistruktuur vir voorskrifmedisyne aan lede bied. Dit beteken dat lede wat netwerkapteke besoek, nie enige ekstra bedrae hoef te betaal vir hoër professionele fooie wat apteke buite die netwerk hef om medisyne te resepteer nie.

LifeSense, Dis-Chem Direct en MedipostLifeSense Disease Management is die gesondheidsorgbestuursvennoot vir MIV-/vigsverwante dienste en nablootstellingsprofilakse. Dis-Chem Direct en Medipost is die aangewese diensverskaffers van MIV-/vigsmedisyne.

SpesialisnetwerkeTwee spesialisnetwerke (vir Medihelp se nienetwerkopsies en die Prime-netwerkreeks) sorg vir die doeltreffende bestuur van enige VMV-spesialissorg wat ons lede mag benodig, en verminder sodoende bydraes uit hul eie sak. Deurdat daar spesifieke spesialisnetwerke vir die lede van ons netwerkopsies is, vergemaklik dit die sorg wat die spesialis en die netwerkhospitaal lewer, veral met betrekking tot VMV-dienste.

Netcare 911Netcare 911 is ons vennoot vir die lewer van nood mediese dienste.

ICONICON is die Independent Clinical Oncology Network waaraan meer as 80% van die land se onkoloë behoort. Hulle bied kankerbehandeling van die hoogste gehalte deur ’n landwye netwerk van gevorderde chemoterapie- en radioterapiefasiliteite. ICON is Medihelp se aangewese verskaffer van kankerbehandeling.

DBCMedihelp se rugbehandelingsprogram word in samewerking met Document Based Care (DBC) aangebied. Elke program word deur ’n interdissiplinêre mediese span ontwikkel volgens die individu se kliniese profiel.

PPN (oogkundenetwerk)Die Preferred Provider Negotiators (PPN) voorsien Medihelp se oogkundevoordele (vir opsies wat oogkunde dek) in vennootskap met meer as 2 300 oogkundiges regoor Suid-Afrika. Medihelp-lede mag enige oogkundige besoek en voordele word volgens PPN se tariewe toegestaan.

Aangewese diensverskaffers slegs vir die Prime-netwerkreeks

MobileMedsLede moet hulle VMV- chroniese medisyne van ’n aangewese diensverskaffer bekom om ’n uitgawe van 60% te voorkom. Bestel jou goedgekeurde VMV- chroniese medisyne van MobileMeds.

Dis-Chem Oncology en MedipostDis-Chem Oncology en Medipost is die aangewese diensverskaffers vir onkologiemedisyne.

Ons het ’n vennootskap met voorkeurverskaffers en -netwerke aangegaan om jou toegang tot bekostigbare gehaltesorg te gee.

DSP

21

22Terug na inhoud

COLS – Chroniese obstruktiewe lugwegsiekteL – LidLMI – Liggaamsmassa-indeksMOVP – Medihelp-onkologieverwysingsprysMPV – MenspapilloomvirusMRB – Magnetiese resonansiebeeldingNMD – Nood mediese diensteOJL – Oorhoofse jaarlikse limietPPN – Preferred Provider NegotiatorsRT – Rekenaartomografie

Aangewese diensverskaffers word deur Medihelp aangestel om sekere mediese dienste te lewer.

CDL – Chronic Diseases List: ’n Lys chroniese toestande wat gedek word in terme van voorgeskrewe minimum voordele.

Die Chroniesesorgprogram verleen die nodige bystand aan lede wat ly aan ’n kombinasie van hoë bloeddruk, diabetes en hoë cholesterol, om hulle optimale gesondheid te bevorder. Deelname aan die program behels ondersteuning deur ’n geregistreerde verpleegkundige wat die lid se sorg koördineer en verseker dat daar ten beste gebruik gemaak word van die beskikbare voordele vir medisyne en konsultasies, met die doel om lede se leefstyl en welstand te verbeter.

CPAP verwys na ’n apparaat wat deurlopend positiewe druk in die lugweë handhaaf om asemhaling te vergemaklik.

EVARS verwys na endovaskulêre aortavervangingchirurgie en word vir voordele oorweeg indien die pasiënt aan abdominale aorta-aneurisme ly met ’n gepaardgaande hoë narkoserisiko.

Formularium beteken ’n lys van voorkeuritems (medisyne, patologie, prostetika of andersins) saamgestel op grond van die veiligheid, effektiwiteit en kostedoeltreffendheid daarvan, wat vir die diagnose en/of behandeling van ’n mediese toestand gebruik word (slegs Prime-netwerkopsies).

Hospitaalvoordele is voordele vir dienste wat tydens hospitaalverblyf deur die hospitaal gelewer word. Dit sluit saalakkommodasie en saalmedisyne in, asook standaardradiologie, patologie en konsultasies tydens hospitalisasie. Hospitaalvoordele is aan voorafgoedkeuring onderhewig en Medihelp betaal 80% van die hospitaalrekening indien die opname nie vooraf goedgekeur is nie. 65% voordele word op die Prime-netwerkopsies betaal indien die pasiënt vrywillig in ’n hospitaal buite die netwerk opgeneem word. Prosedurespesifieke betalings mag van toepassing wees. Noodopnames moet op die eerste werksdag ná die opname geregistreer word (sien ook “Nood mediese toestand”).

Koste beteken die koste van VMV-dienste, wat ten volle deur Medihelp betaalbaar is indien die dienste vir VMV kwalifiseer en as sulks by Medihelp geregistreer is, en deur aangewese diensverskaffers gelewer word volgens aanvaarde VMV-behandelingsprotokolle.

MMAP – Die Maximum Medical Aid Price is die verwysingsprys wat Medihelp gebruik om voordele vir akute en chroniese medisyne te bepaal. Die MMAP is die gemiddelde prys van al die generiese ekwivalente wat vir ’n gepatenteerde etiese medisyne-item beskikbaar is.

MT – Medihelp-tarief verwys na die tarief wat Medihelp vir verskillende mediese dienste betaal, en kan insluit die gekontrakteerde tarief vir dienste soos met sekere diensverskaffersgroepe soos hospitale ooreengekom, die Medihelp-tandheelkundetarief vir tandheelkundedienste, en die enkelafsetprys vir akute medisyne. Die onderskeie tariewe word in die Reëls van Medihelp omskryf.

MHVP – Die Medihelp-verwysingsprys is op alle voorafgoedgekeurde VMV-medisyne van toepassing. Die prys word bepaal volgens die kostedoeltreffendste behandeling ooreenkomstig getuienisgebaseerde geneeskundige beginsels. Die MHVP verskil tussen voordele-opsies en kan voortdurend wysig (bv. wanneer nuwe generiese ekwivalente op die mark bekendgestel word). Besoek asseblief Medihelp se webtuiste by www.medihelp.co.za (die beveiligde webblad vir lede) vir die nuutste MHVP. Dit is raadsaam om jou dokter te raadpleeg indien jy VMV-medisyne gebruik om te sorg dat jy sover moontlik medisyne op die MHVP gebruik en sodoende bybetalings kan voorkom of verminder.

Netwerkvoordele-opsies bied voordele aan lede in samewerking met ’n diensverskaffersnetwerk. Lede van hierdie opsies moet die netwerk gebruik om vir voordele te kwalifiseer en uitgawes te voorkom. Besoek www.medihelp.co.za om te sien watter verskaffers deel van die netwerk vir jou opsie is.

’n Nood mediese toestand is die skielike en onverwagse voorkoms van ’n gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vereis en waar die versuim om hierdie behandeling te verskaf, die ernstige aantasting van liggaamsfunksies of ernstige wanfunksionering van ’n orgaan of liggaamsdeel tot gevolg kan hê of die persoon se lewe in ernstige gevaar kan stel. ’n Mediese praktisyn moet die nood mediese toestand as sulks sertifiseer. Nood mediese toestande kwalifiseer vir VMV en moet dus vir VMV geregistreer word (sien ook “VMV”).

Onkologie: Die meerderheid onkologiegevalle kwalifiseer vir voorgeskrewe minimum voordele (VMV), wat Medihelp dek teen 100% van die koste ingevolge die protokolle soos uiteengesit in die Regulasies onder die Wet, terwyl nie-VMV-onkologie gedek word teen spesifieke voordelebedrae per opsie, op voorwaarde dat onkologie gelewer word deur onkoloë in die Independent Clinical Oncology Network (ICON).

Verduideliking van terme22

23

Terug na inhoud

Alle onkologiebehandeling word op ’n individuele basis geëvalueer volgens ICON se protokolle en moet aan ICON se onkologiebehandelingsprogramme voldoen. Medihelp se dekking vir VMV-beenmurg-/stamseloorplantings is onderhewig aan die toepaslike VMV-wetgewing. Onkologie wat nie by ICON ontvang word nie of van die protokolle afwyk, is onderhewig aan bybetalings.

Protokol is ’n stel kliniese riglyne met betrekking tot die optimale reeks van diagnostiese toetsing en behandelings vir spesifieke toestande, en sluit in, maar is nie beperk nie tot, kliniese praktykvoeringsriglyne, standaard behandelingsriglyne, siektebestuursriglyne, behandelingsalgoritmes, kliniese beslissingsbome en formulariums.

Die rugbehandelingsprogram wat deur Document Based Care (DBC) voorsien word, is ’n niechirurgiese intervensie wat in die plek van chirurgie toegepas word om siektes/abnormaliteite/aandoenings van die spinale kolom te bestuur. Hierdie benadering tot rug- en nekpynbehandeling betrek ’n interdissiplinêre span wat die rehabilitasieprogram hanteer en ’n unieke program vir elke individu saamstel volgens die pasiënt se behoeftes en kliniese diagnose. Pasiënte word geëvalueer om vas te stel of hulle geskik is om aan die program deel te neem.

’n Siklus beteken die vasgestelde duur van die voordelesiklus, wat begin op die datum van die eerste diens en daarna bereken vanaf die datum van elke daaropvolgende diens na die voltooiing van die vorige siklus, ongeag enige onderbreking van lidmaatskap of registrasie, of verandering van voordele-opsie.

Spaarrekening beteken ’n rekening wat deur Medihelp bygehou word as deel van die fondse van Medihelp. Fondse in die spaarrekening word gebruik om kwalifiserende mediese uitgawes mee te betaal, en fondse wat nie gebruik word nie, akkumuleer.

’n Tydperk verwys na die spesifieke tydsverloop wat per voordeel beskryf word, bv. tandheelkunde, of die datum van inskrywing as bevoordeelde.

Uitgawes is die verskil tussen die dekking wat Medihelp verleen en die koste/tarief wat vir die mediese diens gehef is. Betalings moet direk aan die diensverskaffer gemaak word. Lede moet in die volgende gevalle uitgawes aangaan:• Indien dokters en ander verskaffers van mediese dienste tariewe hef wat Medihelp se tariewe

oorskry, is die lid verantwoordelik vir die betaling van die verskil tussen die bedrag geëis en diebedrag wat Medihelp betaal;

• Indien Medihelp se voordeletoekenning nie 100% is nie (bv. vir oorspronklike akute medisyne), of indien die koste die limiet vir die betrokke diens oorskry (bv. vir mediese toestelle); en

• Indien ’n lid verkies om nie dienste by ’n aangewese verskaffer (bv. ICON in die geval vanonkologie) te ontvang nie, of indien ’n voorafbepaalde uitgawe op ’n sekere diens van toepassingis, soos per voordele-opsie aangedui.

Vaskulêre/kardiale prostese sluit in kunsmatige hartkleppe, pasaangeërs en verwante of verbandhoudende funksionele hulpmiddels.

Voorbehoedmiddels sluit in inspuitbare, inplanteerbare, intra-uteriene, trans- en subdermale asook orale voorbehoedmiddels.

VMV – Voorgeskrewe minimum voordele word betaal vir 26 chroniese toestande op die CDL en 270 diagnoses met hul behandelings wat in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas 131 van 1998 gepubliseer is. Hierdie Regulasies verplig mediese skemas om voordele te betaal vir die diagnose, behandeling en sorgkoste wat met enige van hierdie toestande verband hou asook vir mediese noodgevalle (wat voldoen aan die gepubliseerde definisie) sonder dat enige limiete van toepassing is. VMV is aan voorafgoedkeuring, protokolle en die gebruik van aangewese diensverskaffers onderhewig, waar toepaslik (bv. ICON vir kankerbehandeling). VMV-dienste word eers uit die toepaslike dag-tot-dag-voordele betaal.

Verduideliking van terme

23

24Terug na inhoud

Medihelp

Medihelp KliëntesorgsentrumTel: 086 0100 678Faks: 012 336 [email protected]

Aansoekvorms (nuwe besigheid)[email protected]

LidmaatskapnavraeFaks: 012 336 [email protected]

LedegeldnavraeFaks: 012 336 [email protected]

E-diensteKry toegang tot die beveiligde webblad vir lede (Member Zone) by www.medihelp.co.zaLaai die app vir lede af by iStore/Google Play

Indiening van eiseFaks: 012 336 [email protected]

Hospitaalopnames (alle hospitaalopnames moet vooraf goedgekeur word)

Member ZoneApp vir ledeTel: 086 0200 678Faks: 012 336 [email protected]

VMV- chroniese medisyne en meer as 30 dae se medisynevoorraadTel: 086 0100 678Faks: 012 334 [email protected] Voorgeskrewe minimum voordele (VMV)Tel: 086 0100 678Faks: 086 0064 [email protected]

MRB en RT-beeldingTel: 086 0200 678

OnkologieSiektebestuursprogram Tel: 086 0100 678Faks: 086 0064 [email protected]

Onkologiemedisyne (slegs Prime-netwerkopsies) Dis-Chem OncologyTel: 010 003 8948Faks: 086 597 [email protected] ofMedipostTel: 012 404 4430Faks: 086 680 [email protected]

Privaat verpleging, hospies- en subakutesorgfasiliteiteTel: 086 0100 678Faks: 012 336 [email protected]

Chroniese nierdialise & suurstof wat tuis toegedien wordTel: 086 0100 678Faks: 012 336 [email protected]

Medihelp bedroglynTel: 012 334 2428Faks: 012 336 [email protected]

MobileMeds (slegs Prime-netwerkopsies)VMV- chroniese medisyneTel: 086 0100 678Faks: 012 336 [email protected]

Vennote

Netcare 911 (noodvervoerdienste)Tel: 082 911mySOS app

DRC (tandheelkunde)Tel: 087 943 9618Faks: 086 687 [email protected]@dentalrisk.com [email protected] www.dentalrisk.com

MIV-/vigsprogram & nablootstellingsprofilakseSiektebestuursprogramLifeSenseTel: 0860 50 60 80SMS: 31271 om teruggeskakel te wordFaks: 0860 80 49 60Navrae: [email protected] en patologie: [email protected] Direct Tel: 011 589 2788Faks: 086 641 [email protected] ofMedipostTel: 012 426 4000Faks: 086 688 [email protected]

PPN (oogkunde)Tel: 086 1103 529 of 086 1101 [email protected] www.ppn.co.za

Raad vir Mediese SkemasTel: 086 1123 [email protected] www.medicalschemes.com

Kontak ons24

uppe

mar

keti

ng A

2512

0

086 0100 678www.medihelp.co.za

Junie

2020

b

Medihelp is ’n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste (FSP No 15738)

voordele-opsies 2020 - medihelp...l = r1 200 l+1+ = r2 400 sekere dag-tot-dag-dienste versekerde...

Documents