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Vorlesung Sucht IIMedikamente und Illegale Substanzen

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle

Prof. Dr. Ulrich W Preuss

Zusammenfassung

- Legale und illegale Substanzen

- Cannabinoide

- Opioide

- Kokain

- Stimulantien (Amphetamine)

- Entactogene

- Sedativa und Hypnotika

- Halluzinogene

- PCP und Ketamin

- -> Das Letzte: Designerdrogen


Klassen suchterzeugender Drogen „körperliche“ „psychische“ (mit Vertretern) Abhängigkeit Abhängigkeit

Alkohol: +++ +++

Amphetamin: + ++

Barbiturate/Benzodiazepine: ++ ++

Cannabis: (+) ++

Cocain/Crack: + +++

Coffein: (+) +

Halluzinogene: - (+)

Inhalatien: + +

Opiate: +++ +++

Phenethylaminderivate: (+) +MDMA (Ecstasy)

-: keine; +: geringe; ++: mittlere; +++: starke Abhängigkeit, als Ausdruck der Intensität und Dauer spezifischer Entzugssymptome

Psychische und physische Abhängigkeit


Einteilung psychoaktiver Substanzen


SerotoninDopamin

Serotonin-TransporterSerotonin-Rezeptor (5HT2A)

MDMA/EcstasyLSD

µ-Opiat-RezeptorDopamin

CB1-RezeptorCannabinoids

Glutamat/NMDA-Rezeptor

PhencyclidineKetamin

NMDA-RezeptorGABA-ARezeptor

AlkoholBenzodiazepineBarbiturate

Dopaminµ-Opiat-Rezeptor

MorphinHeroin

DopaminN-Acetylcholin Rezeptor

NikotinGlutamat

NMDA-Rezeptor

Überaktivität

DopaminDopamin-Transporter

KokainAmphetamin

WithdrawalSecondary-effect

Primary effectDrug


Alkohol und Drogen: Neurotransmitterwirkungen

Ausmaß von Substanzstörungenin der Bevölkerung


Einstiegsalter (kumulativ)


Cannabinoide


Cannabinoide

Vorkommen: aus Stengeln, Blatt-und Blütenständen der Cannabis Sativa

Verfügbar auch als in synthetischer From als Drobinolloder Marindol® (THC in Sesamöl)(

Ist die wesentliche psychoaktive Substanz in Cannabis Sativa(Δ9 Tetra-Hydro-Cannabinol)

Damit hauptsächlich verant-wortlichvfürfpsychologischeundusomatische Effekte


•Traditionelle Nutzpflanze (Kleider, Seile) und Heilpflanze• China 3. JT vor Chr.: Anbau und Nutzung zur Fasergewinnung• Indien: -Rauschmittel für kultische Handlungen und als Heil-, Beruhigungs-und Betäubungsmittel• Mit Verbreitung des Islams und Alkoholverbot festigte sich die Stellungals Rauschmittel

• Haschisch entwickelte sich später –leichtere Lagerung und Verkauf • Europa –Hanf lange Zeit Kulturpflanze –Fasergewinnung –Rauschwirkung

wird im 19. Jh. bekannt –Cannabisprohibition und Verdrängung desNutzhanfs

• Konsum verbreitete sich in 70er des 20. Jh. –Haschisch als dritthäufigstesRauschmittel nach Alkohol und Nikotin

Cannabis: Kurze Geschichte


Tendenzen beim aktuellen Konsum (Alter 15 bis 34 Jahren)

EMCDDA 2010



Tendenzen beim aktuellen Konsum (Alter 15 bis 16 Jahren) EMCDDA 2012

Cannabinoide


Wirkorte:

• Ventrales Tegmentum

• N. Accumbens

• Caudatus

• Hippocampus -> Gedächtnis

• Cortex

• Cingulum -> Aufmerksamkeit

• Cerebellum -> Koordination

Cannabis Pharmakokinetik

• Rauchen Aufnahme von 20% des im Rauch enthaltenen THC in die Blutbahn

• Wirkung 3x stärker als bei orale Gabe, Wirkmaximum nach 30 min, hält 2-4 Stunden an

• Rauschsymptome bei THC-Menge von 4,5-20 mg• orale Gabe vollständige Resorption des

lipophilen THC durch fettreiche Nahrung• Wirkmaximum nach 3 Stunden, hält 5 Stunden

an


CannabisPharmakokinetik

• Schnelle Verteilung

• Eiweißbindung: 94%

• lipophile Substanz Passieren der Blut-Hirn-Schranke und Plazenta– Anreicherung im Fettgewebe und Muttermilch

– Flashbacks

– langsame Ausscheidung Woche bis Monat



Entspannung, Enthemmung, Schläfrigkeit, Wohlgefühl, Euphorie, senorische und

Wahrnehmungsveränderungen Veränderungen des Kurzzeitgedächtnisses Störung von motorischer Koordination und

Gleichgewicht Verminderung der Muskelkraft, Tremor,Verminderte Leistungsfähigkeit bei kognitiven

Aufgaben; verminderte Fahrtauglichkeit

Wirkungen von Cannabinoiden auf Psyche und Verhalten

PseudohalluzinationenSynästhesienVerminderte Urteilsfähtigkeit, Reaktionszeit, desorganisiertes Denkvermögen, paranoide Gedanken und Gefühle, Agitation Angst, Depression, Nicht letal sogar bei sehr hohen Dosierungen

1.0

0.6

0.2

2 6 122 6 12

Simpleresponse time

Response time (divided attention

Time (hr)

Risiken durch den Konsum von Cannabinoiden

Beeinträchtige Wahrnehmung

Vermindertes Kurzzeitgedächtnis

Verminderte Konzentration, Koordination

Beeinträchtiges Urteilsvermögen

Erhöhtes Unfallrisiko

Motivationsverlust

Verhaltensenthemmung

Erhöhtes Risiko für STD und AIDS

Erhöhte kardiale Belastung

Angst, Panikattacken, paranoide Syndrome

Halluzinationen

Schädigung des Respiratorischen, Reproduktions- und Immunsystems

Erhöhtes Tumorrisiko

Psychologische, Abhängigkeit

Schädigung des

Atmungssystems


•Amotivationales Syndrom als Hypothese –bislang unbewiesen

•Einstiegsdroge (Fergusson et al., 2006)- Hoher Zusammenhang zwischen Frequenzdes Cannabiskonsums und dem Gebrauchanderer illegaler Drogen

- Höherer Zusammenhang während derAdoleszenz, starker Abfall desZusammenhangs mit steigendem Alter

Chronische Folgen/Risiken


Cannabis-bezogene Störungen: in der Regel ambulant, supportive Maßnahmenstationär, bei schwerem Entzugssyndrom und KomorbiditätCannabisentzugssyndrom (F12.3)Expertenempfehlung: niedrigpotente Antipsychotika, Benzodiazepinecave: keine Evidenz aus Studien! Suchtpotential bei BZD!kleine Studien mit Bupropion, Nefazodon, Mirtazapin, Valproinsäure,Lofexidin, Dronabinol: ≈ Wirksamkeit und/oder NW[Reviews: Benyamina et al 2008 ; Vandrey & Haney 2009]Gabapentin: wirksam in RCT, n = 50 [Mason et al 2012]Dronabinol (CB1-Rez. Agonist) (>) Pla in RCT, n = 156 [Levin et al 2011]

Cannabis-bezogene Störungen: Therapie I


Verlauf des Cannabisentzuges


CannabisDronabinol, Marinol®

• Schmerztherapeutikum– Multiple Sklerose

– neuropathische, inflammatorische & tumorbedingte Schmerzen

– muskelrelaxierend

– Appetitsteigerung bei Tumor-& AIDS-Patienten, antiemetisch


Opioide


Opioide (Opium, Morphium, Heroin)

Administration:

• Intravenös

• Rauchen

• Inhalieren

• Oral

• Suppositorien

• Transkutan


• Opiate als älteste bekannte psychoaktive Substanz der Menschheit- Rauschdroge und Heilmittel der Sumerer und Ägypter

• China: TCM, aber auch 17. Jh. Opiumrauchen –negative Auswirkungen undSuchtgefahr –staatliche Gegenmaßnahmen der chinesischen Regierung(Einfuhrverbot –1. Opiumkrieg 1839-42)

• 19. Jh. Opiumrauchen in Europa (Opiumhöhlen in Großstädten)• Anfang 19. Jh. Isolation der Alkaloide Morphin und Codein -Merck:Schmerzmittel Morphin -eingesetzt bes. im dt.-franz. Krieg –zahlreicheVerwundete wurde abhängig

• Anfang 20. Jh.: Bayer bringt Mittel heraus zur Hustenstillung,Schmerzmittel und Behandlung von Morphiumabhängigkeit –Name: HeroinWirkstoff ist Diamorphin -synthetisiert mit Ziel, nicht abhängig zu machen

-Mittel ist aber vielfach stärker als Morphin mit noch höheremAbhängigkeitspotential

• Zunächst verschreibungspflichtig, dann verboten in meisten Ländern• Illegaler Handel bes. im 2. WK• 1968: in Westdeutschland erstmals durch stationierte US-Soldaten

Opioide: Geschichte


Opioide Epidemiologie


EMCDDA Report, 2012

Opioide Pharmakologie I

Wirkorte: • Ventrales Tegmentum• Nucleus Accumbens• Caudatus • Thalamus -> Analgesie• Kortex


Opioide: Effekte


Opioidabhängigkeit


Entzugssyndrom von Opioiden

• Laufende Nase, Niessen • Beschwerden des Gastrointestinaltraktes• Körperliche Schwäche• Appetitverlust• Tremor• Muskelspasmen, -zucken• Gänsehaut• Tränenlauf• Übelkeit, Erbrechen• Gähnen• Durchfall• Rücken- und Gliederschmerzen• Erhöhte Körpertemperatur bei subj. Kältegefühl• Schwitzen • Reizbarkeit, Aggressivität, Unwohlgefühl• Schlafstörungen• Craving


• Akute Drogenintoxikation, Drogenmischintoxikation

• Organschädigungen durch chronische Drogeneinwirkung

• Mangel- und Fehlernährung

• Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV u.a.)

• Sekundäre Erkrankungen durch Drogenkonsum: Abszesse, Phlebitiden, Septikämien

• Unfälle unter Drogeneinfluss

• Verschleppung bzw. Nichtbehandlung von Erkrankungen

Körperliche Schäden bei Drogenabhängigen


Begleiterkrankungen


Symptomorientierte Medikation (Evidenzgrad) •Clonidin (Ia): sympathischer Rebound • Sedierende Antidepressiva (III): innere Unruhe,

z.B. Trimipramin Schlafstörung • Sedierende Antipsychotika (z.B. Atosil, Truxal, III) •Antirheumatika (III): Muskel-/ z.B. Diclofenac Knochenschmerzen Ziel: Linderung von Entzugssymptomen, eher geringe Evidenz; möglichst hohe Rückhaltequote in der Entzugstherapie.

Entzugsbehandlung Opiatgestützter Entzug


Therapie: Abstinenz

Abstinenzbehandlung• Meist stationär in Suchtfachkliniken und speziellen Stationen

in psychiatrischen Krankenhäusern• Auch ambulant oder teilstationär in Suchtberatungsstellen,

Behandlungszentren oder Tageskliniken• Erfordert von den Patienten hohe Motivation und Bereitschaft

zur Abstinenz• Bevorzugt bei kürzer bestehender Abhängigkeit und Patienten

unter 18 (gesetzlich festgeschrieben)• Gute Aufklärung der Patienten nötig: hohe Gefahr der

unbeabsichtigten Überdosis bei Rückfall• Erfolgsquoten: ambulant –30 %, stationär –30-40%• Langzeittherapien (6-18 Monate): Therapieerfolg 12.5% (bei spärlicher

Datenbasis)


Naltrexon (Nemexin®) Medikamentöse Abstinenzhilfe als Teil eines Behandlungsplans Wirkungsprinzip (nach Lerntheorie): Blockade des -Rezeptors � Ausbleiben der Heroinwirkung (Verstärker) � Unterbleiben der Heroinapplikation (Handlung) Wirksamkeit bei sozial integriertem Klientel belegt (Ia) in üblichen klinischen Stichproben allerdings geringe Haltequote im Vergleich zu Substitution (10 vs. 70%)

Medikamentöse Therapie Naltrexon (Nemexin®)


Haltequote inNaltrexonbehandlung

Vergleich: Naltrexonbehandlung vs. MMT

Scherbaum 2006Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle

Kontrollierter Konsum: Substitution (maintenance therapy)•2005: ca. 61.000 gemeldete Substitutionspatienten in Deutschland• i.d.R. ambulant bei niedergelassenen Ärzten mit suchtmedizinischer

Ausbildung, psychiatrischen Kliniken, Substitutionsambulanzen• Bevorzugt bei: Abhängigkeit seit längerer Zeit, erfolglosen

Abstinenzversuchen• Patienten können wieder „normalem“ Leben nachgehen - ohne Craving • Problem des Beigebrauchs illegaler Substanzen (weniger bei hohen Dosen) • Sobald optimale Dosis erreicht ist und der Patient im psychosozialenBereich Fortschritte macht, soll längerfristige Abstinenz angestrebtwerden

• Ergebnisse: weniger HIV-Infektionen, soziale Integration, wenigerKriminalität, weniger Todesfälle -aber wenig „erfolgreiche“ Ausstiege ausder Substitution!

Therapie: Substitution


Zielhierarchie Basale Ziele: Überleben Reduktion des Heroinkonsums Reduktion der kriminellen Aktivität körperliche Gesundheit Mittelfristige Ziele: Beigebrauchsfreiheit Psychische Stabilisierung Soziale Reintegration Langfristiges Ziel: Opiatabstinenz

Substitutionsbehandlung:


Therapie: Pharmakotherapie


Substitute Methadon-Razemat als NRF-Lösung; als Fertigarzneimittel-Lösung (Eptadone®) als Tablette (Methaddict®) Levomethadon (L-Polamidon®) Buprenorphin (Subutex®) Buprenorphin und Naloxon (Suboxone®)

Heroin i.v.

(Codein/Dihydrocodein)

• Erfahrungen bereits aus GB, Schweiz, Australien und NL• In Deutschland neuer Ansatz –Modellprojekt in 7 Großstädten (Bonn,Frankfurt/Main, Hamburg, Hannover, Karlsruhe, Köln, München)

• Nur für „Schwerstabhängige“, denen unter bestehenden Bedingungen nichtgeholfen werden kann

• Ziel ist nicht Abstinenz, sondern Verbesserung der Gesundheit und sozialenBedingungen

• 1. Ergebnisse des deutschen Modellprojekts (N=1015):-Gesundheitliche Verbesserungen in beiden Gruppen (Methadon vs. Heroin)-Größere Effekte in Heroin-Gruppe (Gesundheit, Illegaler Drogenkonsum)-Case-Managementvs. Psychoedukation: keine unterschiedlichen Effekte

Therapie: Heroinsubstitution


Erhoffte/erwiesene Effekte der Substitution



Tendenzen der Mortalitätsraten in der Allgemeinbevölkerung(15 bis 64 Jahre) aufgrund drogeninduzierter Todesfälle

Kokain


Kokain


Typologie der Konsumenten > „Kokainisten“ (monovalente Kokainabhängige) > Polytoxikomane (Meist: Opioide, BZD, Kokain u.a.) >„Partyscene“ (mit Amphetaminen, Ecstasy, LSD u.a.) •Lebenszeitprävalenz des Kokainkonsums:3,3% der deutschen Erwachsenen

•12-Monats-Prävalenz: 0,7% der deutschen Erwachsenen

Kokain

• Ventrales Tegmentum• Nuc. accumbens• Nuc. caudatus• Hohe Konzentrationen

in regionen mit vielen Dopaminsynapsen


Neurochemische Effekte von Kokain

Dopaminerges Neuron

Dopamin-rezeptoren

Kokain Postsynaptisch

Dopamin-transporter

antagonisiert durch Kokain

Dopamintrans-porter normal

DopaminergeVesikel



Häufigkeit des Kokainkonsums, 15‐34 Jährige(EMCDDA Bericht, 2012)

KokainPharmakokinetik

• Verteilung– passiert Blut-Hirn-Schranke zunächst

höhere Konzentration im Gehirn als im Blutplasma

– Rasche Verteilung in andere Körpergewebe– durchdringt Placenta-Schranke

• Elimination– Plasmahalbwertszeit: 31- 82 Minuten– Metabolisierung durch Serumesterasen,

Pseudocholinesterasen und Leberesterasen– Benzoylecgonin noch ca. 3 Tage im Urin

nachweisbar; (bei chronischem Konsum noch ca. 4-10 Tage im Urin nachweisbar)


Stimulanzien und Kokain


Kokain: akute Wirkungen


Medizinische Konsequenzen I:

• Kann Vasokonstriktion or Ischämien in verschiedenen Organsystemen zur Folge haben

• Herz-Kreislauf-System:– Kokain ist, neben Alkohol, der häufigste Grund

für Notfallmassnahmen– Gefahr eines Herzanfalles ist um das 2fache

innerhalb der ersten 60 Min. nach dem Konsum erhöht.

– Dabei ist das Risiko weitgehend dosisunabhängig. – Tachyarrythmien (v-tach/v-fib)– Linksventrikuläre fehlfunktion, insbesondere der

HerzwandKlinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle

• Nase: chronischer Schnupfen, ev. Septumperforation

• Neurologisch: – Epileptische Anfälle unter Intoxikation (nicht

im Entzug)– Gefahr von Carotisverschluß, TIAs

• Lunge (selten): Infarkt, alveolare Hämorrhagie, Pneumothorax.

• GI: Ischaemien, Ulzerationen

Medizinische Konsequenzen II:


Kokainentzug

• "CRASH":– 15-30 min nach Konsum: extreme Dysphorie– Dann erhöhe Müdigkeit und Erschöpfung

• "WITHDRAWAL":– Für Stunden oder Tage relativ ausgeglichene Stimmung – Kognitive Beeinträchtigungen – Dann nach Tagen gradueller Beginn von Dysphorie, begleitet von

Antriebslosigkeit, Anhedonie, Angst, Craving – Erhöhte Rückfallgefahr

• "EXTINCTION":– Ausgeglichene, zeitweilig dysphorische Stimmung,

Phasen von Craving– Dieser Zustand kann für Jahre anhalten, allerdings

hohe Rückfallgefahr.


Getestete Medikamente

• Disulfiram (Ia, Dosis: 250 mg/d bis 500mg/d) • Dopaminagonisten, z.B. Bromocriptin • Dopaminantagonisten, z.B. Olanzapin • Dopamintransporterblocker (Vanoxerin;Abhängigkeitspotential)

• Antidepressiva Desipramin, Imipramin,Fluoxetin bei komorbider depressiver Störung

• Glutamatagonist (Modafinil) • GABA-B-Agonist (Baclofen) • Carbamazepin: zur Affektstabilisierung, analog:

Gabapentin, Topiramat

Medikamentöse Behandlung (Entzug, Rückfallprophylaxe)


Stimulanzien


Stimulanzien


Mescalin

Noradrenalin

Serotonin

Stimulanzien/Ecstasy


Aktueller Konsum Amphetaminen und Ecstasy (1990-2004; Alter 15 bis 34 Jahren)

EMCDDA 2010

Amphetamine Ecstasy


Zwei oder mehr Kriterien müssen erfüllt sein:

- Tachykardie oder Bradykardie

- Pupillendilatation

- Erhöhter oder erniedrigter Blutdruck

- Schwitzen oder Frösteln

- Übelkeit oder Erbrechen

- Längerfristig Gewichtsverlust

- Psychomotorische Agitiertheit oder Verlangsamung

- Muskelschwäche, Atemdepression , Brustschmerzen

oder Herzrhythmusstörungen

- Verwirrtheit, Krampfanfälle, Dyskinesien, Dystonien, oder Koma

Amphetamin-Intoxikation


Subakut: Hepatitiden (bei Ecstasy)Chronisch: (bei Amphetaminen):Gewichtsverlust, KachexieHautentzündungen („Speed-Pickel“)Zahn(fleisch)schädenMagenschleimhautschäden


Amphetaminkonsum: Komplikationen

Ecstasykonsum: Komplikationen I



Ecstasykonsum: Komplikationen II

Störungen durch Amphetamine : Therapie

Entzug: TZA (schwache Evidenz)Abhängigkeit:

Bislang keine etablierte Pharmakotherapie

Offene Studien mit: Ca-Kanal-Blocker, Naltrexon, Bupropion, Imipramin, Sertralin, Fluoxetin, Baclofen, Gabapentin, Topiramat, Aripiprazol u.a.3 RCTs mit Bupropion, Modafinil, Naltrexon: kleine Effekte[Reviews: Elkashef et al 2008, Karila et al 2010]RCT mit Topiramat (n = 140): ¯ Konsum, ¯ Rückfälle [Elkashef et al 2012]RCT mit Naltrexon (s.c. Implantat, Wirkdauer 8-10 Wochen!) beikombinierter Amphetamin-/Heroinsucht: vielversprechend ! [Tiihonen et al 2012]

Psychotherapie CBT, KontingenzmanagementBaker et al 2005 (RCT); Feeney et al 2006 (Verlaufsstudie)Review: Vocci & Montoya 2009


Dexamphetamin-Substitutionbei schwerer Abhängigkeit von Methamphetamin


Langzeitgefahren von MDMA


Hatzidimitriou et al 1999

- Amphetamine rufen imTierexperimentaxonale Degenerationim dopaminergen undserotonergen Systemhervor

- Ecstasy (MDMA) ruftim Tierexperiment axonale Degeneration im serotonergenSystem hervor

Merkfähigkeit bei Ecstasy-Konsumenten


Langzeitauswirkungen des Amphetaminkonsums


Sedativa-Hypotika


Sedativa-Hypotika • Gruppe von Substanzen, die Hemmend

auf das Zentralnervensystem wirken -> Beruhigend, Schläfrig, Angstlösend

• Alkohole• Barbiturate• Anästhetika• Antiepileptika (Barbiturate)• Benzodiazepine


Generelle Übersicht• Gehören zu den am häufigsten mißbrauchten

Substanzen• Sedativ, Beruhigend, Schlafanstossend,

Anxiolytisch, Muskelentspannend • Potenzieren ihre Effekte untereinander• Kreuztoleranz• Kreuzabhängigkeit• Alle haben ein erhöhtes Abhängigkeits-

risiko Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle

Benzodiazepines und Angst

• Benzodiazepinentzug

0 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30days abstinent

HD Symptom Re-emergence

Protracted WithdrawalLD-SA

LD-LA


Abhängigkeit von Hypnotika/SedativaIntoxikation und Entzugsbehandlung

• Akute Intoxikation: Flumazenil(Anexate); Initialdosisvon 0,2mg Flumazenil iv. innerhalb 15 Sek.

• Benzodiazepinentzug: schrittweises VorgehenBeginn mit der Hälfte der zuletzt konsumierten DosisDosisreduktion um die Hälfte alle 3-4 Tage.

• Low-Dose-dependency: sofortiges Absetzen,Behandlung mit Carbamazepin zur Anfallsprophylaxe.

• Sedierende Antidepressiva/Neuroleptika beiSchlafstörungen sowie ängstlichen und depressivenVerstimmungen.


Barbiturate• Adolph von Baeyer stellte die Barbitursäure 1864 erstmals

her

• “Elektrischer Membranstabilisator”

• Wirkt auf den GABA Rezeptor, erhöht dessen Öffnungszeiten und dessen Affinität

• In höheren Konzentrationen: ständige Öffnung des GABA Rezeptors, auch in Abwesenheit von GABA.


Barbiturate


Missbrauch von Barbituraten

• Schnelle Toleranz, Schwerer Entzug

– Entzugscharakteristika: Epileptische Anfälle, Muskelkrämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Angst, Orientierungsstörungen, Wahnvorstellungen, delirante Syndrome, optische und akustische Halluzinationen


„Natürliche“ Halluzinogene(biogene Drogen)

Ayahuasca Psilocybe Fliegenpilz Bilsenkraut(Dimethyltryptamin) (Psilocybin) (Muscimol) (Skopolamin, Hyoscyamin)

Stechapfel Peyote Tollkirsche(Skopolamin, Atropin u.a.) (Meskalin) (Atropin)

II. Synthetische Halluzinogene LSDPhencyclidinKetaminKlinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle

„Klassische“ Halluzinogene

LSD:Wirkdosis 50 bis 300 µg !!Orale Einnahme ( „Trips“)Wirkdauer: 8 bis 12 Stunden

Psilocybin („magic mushrooms“):Variable Konzentration in Pilzenübliche Dosis: 3 - 8 Pilze

(entspricht ca. 10 – 20 mg Psilocybin)Wirkdauer: 3 bis 6 Stunden


„Atypische“ HalluzinogeneBei „üblichen“ Dosen:neben der qualitativenBewußtseinsveränderung auchdämpfende und sedierendeEffekte, bzw. Vigilanzminderung

Bei Überdosierung:• Bewußtseinstrübung• Orientierungsstörungen• Delirante Symptome• Ausgeprägte, potentiell lebens-

gefährliche, vegetative Symptome

Im Extremfall:• Bewußtlosigkeit• Koma mit Atemlähmung(Seeger 1996)


„Klassische“ Halluzinogenepsychische Effekte

• Wahrnehmungsstörungen, Halluzinationen• Assoziative Lockerung• Verzerrtes Zeiterleben• Abnormes Bedeutungserleben• Entfremdungserlebnisse• Starke affektive Auslenkungen• Keine Vigilanzeffekte (qual. Bewußtseinsveränderung)

Halluzinogenrausch = Psychosemodell• Somatische Begleiteffekte relativ gering ausgeprägt:

Pupillenerweiterung, leichte Anstiege von Blutdruck,Herzfrequenz, Körpertemperatur

• Übelkeit und Brechreiz zu Beginn des Rauscherlebnissesmöglich

• Schwerwiegende somatische Komplikationen nicht zu befürchten


• The potency of hallucinogenic drugs vary

• Most are taken orally, but as mentioned earlier DMT is usually smoked

• For the drugs taken orally onset of effects usually takes 30-90 minutes– The trip can take 6-12 hours– Psilocybin maybe less

• The effects of smoked DMT are felt within seconds. Peak effects occur within 5-20 minutes– Effects are over in an hour or

less• “businessman’s trip


Halluzinogene: Pharmakologie

Halluzinogene: typische Konsummuster

- Probierer

- Gelegentliche Konsumenten

- Regelmäßige, aber kontrollierte Konsumenten

- Selten: Konsumenten mit deutlichem Suchtverhalten

(Halluzinogeneinnahme mehrfach in der Woche bis täglich)

- Mischkonsum von Halluzinogenen, Cannabis, Ecstasy und Stimulanzien ist die

Regel.

- Kein physisches Abhängigkeitspotenzial: Keine Toleranz und Dosissteigerung

- Psychisches Abhängigkeitspotential gering bis mäßig

Abraham et al. 1996, Pechnick & Ungerleider 1997, El-Mallakh et al 2003


HALLUZINOGENEPsychiatrische Komplikationen

toxische Psychose = psychotischer RauschverlaufF16.03 / F16.04 (akute Intoxikation mit Delir / Wahrnehmungsstörungen)Halluzinationen (bes. optisch)

- Wahnhafte Umdeutung der Situation,- Verlust der Distanzierungs- und Reflexionsmöglichkeit- Unterform: Panikreaktion: sog. Horror-Trip, Bad-Trip

Wichtiger Faktor: Dosis, Umgebungsbedingungen

Dauer: je nach Dauer der pharmakologischen Substanzwirkungbis zu 24 Stunden

Diagnostik: • Anamnese• Verlauf• gängige Drogenscreenings unergiebig


HALLUZINOGENEPsychiatrische Komplikationen: Behandlung

Bei psychotischem Rauschverlauf, Horror-Trip:

-Möglichst keine typischen Neuroleptika ,

- Nicht sehr gut wirksam

- Durch NW Verstärkung unangenehmer und

angsterregender Erlebnisse

- Wenn „talking down“ nicht ausreichend →

Benzodiazepine


Halluzinogene und schizophrene PsychosenAnteil Induktion vs. Vulnerabilität?



PCP und Ketamine

PCP und Ketamin I

• PCP und Ketamin wurden beide ursprünglich als Anästhetika entwickelt– PCP

• 1-(1-phenylcyclohexyl) piperdine– Abkürzung “phencylclidin”

• Entwickelt in den 1950er Jahren als Anästhetikum• “unübliches Anästhetikum”:

– Keine Response auf nocizeptive Stimuli– Keine “typisch” entspannte Narkose (eher wie Barbituratwirkung)– Eher trance-artige oder katatone Zustände – Leerer Gesichtsausdruck– Fixierte starrende Augen– Aufrechterhaltung des Muskeltonus

» Auch Rigidität und Flexiblitas Cerea können auftreten wie bei katatoner Schizophrenie


• PCP wurde initial als Anästhetikum entwickelt– Zeigte keine Atemdepression wie Barbiturate – Probleme:– Agitation – keine Sedierung– Postoperative Nebenwirkungen reichen von

eingeschränktem Sehen, Schwindel, Orientierungsstörungen bis hin zu psychotischem Erleben, Agitation und gewaltätigem Verhalten

– Seit 1965 nicht mehr als Medikament zugelassen– Seit ca. 1967 als illegale Substanz vertrieben


PCP und Ketamin II

• Ketamin wurde als “sichere” Alternative für PCP entwickelt

• Erstmals 1962 synthetisiert • Weniger potent und kürzer wirksam als

PCP• Wichtige Einsatzgebiete: Kinder (und

Tiere)


PCP und Ketamin III

PCP Konsumarten:

• PCP wird generell in Puderform vertrieben

• Administrationsrouten:– Oral– Intranasal– IV– IM– Inhalation (rauchen)

• Als Flüssigkeit Zigarettentabak hinzugefügt


• Ketamin wird in der Anästhesie als I.V. Flüssigkeit verwendet

• Drogenszene: Als Pulver

• Administration:.– Intranasal– Intravenös


Ketamin Konsumarten:

• Psychotrope Wirkung (PCP):• Derealisation, Depersonalisation

• Dissoziationen – Schwindel-, Schwebe-, “out of body”-Gefühle, – Trance- und Traumartige Zustände – Affective Veränderungen

• Benommenheit, Apathie, Negativismus• Feindseligkeit • Euphorien

– Kognitive Beeinträchtigungen• Konzentrationsprobleme• Störungen des (abstrakten) Denkablaufes• Sprachverhalt


PCP und Ketamin V

Subjektive Wirkungen von Ketamin

• Psychotrope Wirkungen von Ketamin: • Niedrige Dosierungen: ähnlich wie bei PCP

• Höhere Dosierungen: “dissociative Anesthesie”– Kontaktverlust mit der Umwelt f. ca. 10 Minuten– Offene Augen, erhaltener Muskeltonus

• Psychotisches Erleben



PCP und Ketamin VII

Neurobiologie: PCP und Ketamine’s Pharmakodynamik

• PCP and ketamine sind Antagonisten des Glutamatergen Systems (Wirkort: NMDA receptor)– Glutamat: wichtigster exzitatorischer

Neurotransmitter– Verminderung der Exitation ->

Verstärkerwirkung



ZNS: Glutamaterges System

PCP und in geringerem Maße Ketamin sind non-kompetitive NMDA Rezeptor Antagonisten

• NMDA ist ein ionotroper Rezeptor, der auf die Wirkung von Glutamat respondiert

• NMDA und Ketamin blockieren den Rezeptor pharmakologisch – Non-competitive Antagonisten – Bindungsort innerhalb des Proteinkanals vs. außerhalb bei

Glutamat

• NMDA Rezeptoren sind in zahlreichen Hirnregionen nachweisbar, inklusive des Cerebralen Cortex und des Hippocampus– Möglicherweise die Ursache für kognitive Defizite


Verstärkerwirkung• Tierversuche: PCP und Ketamin bewirkten eine

Selbstverabreichung der Substanz• Rhesus Affen: PCP Selbstverabreichung erreicht

Mengen der ständigen Intoxikation n– Deutliche motorische Einschränkungen– Störung des Antriebes und der exekutiven Funktionen

• PCP und Ketamin erhöhen die dopaminerge Neurotransmission im Mittelhirn– Ebenfalls Stimulation der Dopamin-Freisetzung im präfrontalen

Kortex• Ratten: Selbstadministration von PCP direkt in den

Nucc. Accumbens– Durch die Hemmung des glutamatergen System kortikal besteht

möglicherweise ein dopaminerges Defizit subkortikal


Noch nicht genug: Designerdrogen



Badesalz– MDPV, Mephedron I

Definition: "Badesalze" werden als weiße Pulver oder Kristalle vertrieben, die als Zusatzstoffe vertrieben werden. Pharmakologisch handelt es sich um Amphetamine oder Khat Produkte (synthetische Derivate des Khat-Stimulanz), die in unauffälligen Verpackungen verkauft werden. MDPV, das ähnlich wie Ecstasy (MDMA wirkt) ist dabei die aktive Substanz. Street Slang (Jargons) und Produktbezeichnungen: drone, bubbles, meow-meow, MCAT, Ivory Wave, Vanilla Sky, Cloud 9, Red Dove, and White Rush.

Risikofaktoren und -populationen:Der Gebrauch ist am höchsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die möglichst „legal“ Substanzen konsumieren wollen. In den USA sind diese Substanzen allerdings seit September 2011 unter das dortige Betäubungsmittelgesetz gestellt worden. Zuvor waren die Substanzen oftmals in Head Shops und sogar an Tankstellen erhältlich. Der Online Verkauf findet wahrscheinlich weiterhin statt.

Rosenbaum et al 2012, in press


Klinik: Sympathomimetische Wirkungen (erhöhter RR, Pulsrate, Schwitzen, Agitation, psychotisches Erleben bei längerem Konsum) Drug Screen

Verfügbarkeit, Screening:Die Detektion von Khatprodukten durch Standardtestverfahren ist schwierig. Amphetamine können durch diese Verfahren festgestellt werde n (solange noch im Körper), beide Substanzgruppen können mittels Gaschromatographie und Massenspektrometrie ermittelt werden.

Therapeutische Aspekte:Behandlung ist meist supportiv. Sedativa (z.B. niederpotente Antipsychotika, Benzodiazepine) sind bei Agitation und psychotischem Erleben hilfreich. Amphetaminkonsum kann zu einem Serotoninsyndrom führen, welches in schweren Fällen Überwachung und medikamentöse Behandlung (Cyproheptadin, Histaminantagonist) erforderlich machen kann.


Badesalz– MDPV, Mephedron II


Synthetische Cannabinoide I

Definition:Diese „Kräuterprodukte“ enhalten Pflanzenstoffe, die mit synthetischen Cannaibsprodukten versetz sind. Sie werden überlicherweise inhaliert (geraucht). Beispiele der Pflanzenstoffe umfassen: Baybean, beach bean, blue lotus, lion's ear/tail, wild dagga, Indian warrior, and dwarf skullcap Die synthetischen Cannabinoide umfassen Produktnahmen wie JWH-018/073/200, CP-47,497, and RCS-4. Spice, K2, Chill Zone, Sensation, Chaos, Aztec Thunder, Red Merkury, und Zen.

Risikofaktoren und Populationen:Das Alter der Konsumenten ist häufig zwischen 14 bis 50 Jahren. Obwohl etwa 5 synthetische Cannabinoide zwischenzeitlich illegal in de USA sind, werden diese „Kräuterprodukte“ häufig noch öffentlich vertrieben (Head-Shops, Tankstellen, Internet). Die Detektion mittels Standardverfahren ist oftmals nicht möglich und praktikabel.



Klinik: Die pharmakologische Wirkung umfasst arterielle Hypertension, Tachykardien, Übelkeit und Erbrechen, Agitation, Angst, wahnhaftes Erleben, epileptische Anfälle und Suizidgedanken.

Verfügbarkeit, Screening:Standardverfahren (z.B. Immunoassays) sind nicht geeignet, synthetische Cannabinoide fest-zustellen. Allerdings bieten sich die Gaschromatographie und Massenspektrometrie zur Detektion an.

Therapeutische Aspekte:Bei der Behandlung steht die supportive Therapie im Vordergrund. Auftretene Symtpome klingen überlicherweise innerhalb von 24h ab. Einige Fälle berichten über Dyspnoe und Überwachungsnotwendigkeit nach dem Konsum. (Rosenbaum CD. Unpublished data).


Synthetische Cannabinoide II


Salvia divinorum: „Aztekensalbei“

Definition: Salvia Divinorum („Aztekensalbei“) ist eine Pflanze aus der Familie der Minzen, das ein Halluzinogen enthält. Traditionell wurde es von den Mazatec Indianern (Mexiko) als Tee verkocht, gekaut oder fermentiert. Aktuell ist die Zugangsform a. e. oral (kauen) oder inhalativ (rauchen).

Rosenbaum et al 2012, in pressBabu et al Clin Toxicol 2008

Risikogruppen:Junge Erwachsene, Jugendliche. Zugang und Vertrieb hauptsächlich über das Internet.


Hauptgruppen der über das europäische Frühwarnsystem festgestellten neuen psychoaktiven Substanzen seit 2005


Zehn neue psychoaktive Substanzen oder „Legal Highs“, die in den 2011 und 2012 überprüften Online‐Shops am häufigsten zum Verkauf angeboten wurden


Mai 2013: Verbote…

Zusammenfassung

- Legale und illegale Substanzen

- Cannabinoide

- Opioide

- Kokain

- Stimulantien (Amphetamine)

- Entactogene

- Sedativa und Hypnotika

- Halluzinogene

- PCP und Ketamin

- -> Das Letzte: Designerdrogen


14.12 Self-administration of PCP into thenucleus accumbens shell by rats (Part 1)


Model of schizophrenia• Acute PCP or ketamine exposure causes

perceptual, cognitive, and affective responses closely resembling symptoms of schizophrenia– Can cause positive and negative symptoms

• Positive– Hallucinations– Bizarre thought content

• Negative– Blunted affect– Emotional withdrawal– Slowed motor response

– Some of the symptoms can persist for days• Perceptual distortion• Magical ideation



Effekte von Cannabis-Rezeptor Antagonisten

CannabisPharmakokinetik

• Starker First-Pass-Effekt

• Metabolismus in der Leber CYP 450

• Hauptmetabolit: psychotisch wirksames 11-Hydroxy-THC

OH

H OH

C5H11

CH2OH


Lebenszeit-, 12-Monats- und 30-Tage-Prävalenz des Konsums illegaler Drogen

Kraus et al 2005Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle

Prevalenz - NHSDA, 2000 Konsum illegaler Drogen

05

1015202530354045

Jemals Letztes Jahr Letzter Monat

Männer

Frauen

Illegaler Drogenkonsum / Geschlecht

Proz

ent

Ang

aben


µ δ kSpinale Analgesie ++ + +

Supraspinale Analgesie +++ + +Atemdepression +

Euphorie +Sedation ++ +Aversion +

Miose ++ +Obstipation ++ + +

Diurese +Physische Abhängigkeit +++ (+)

Opioidrezeptoren:


• Synthetisch hergestellt mit Halbwertszeit von 24 bis 36Stunden, d.h. Einnahme nur 1 x pro Tag nötig

• Anteil bei gemeldeten Substitutionsmitteln 2005 inDeutschland:

-Methadon 66,2 %, Levomethadon 15,8 %• Orale Einnahme• Bei Dosis von unter 25-30 mg treten Entzugssymptome auf • Einsatz:

-Entzugsmedikament-Langfristige Substitution

Substitutionsbehandlung: Methadon


Therapie: Buprenorphin

• Anteil bei gemeldeten Substitutionsmitteln 2005: 17,8%

• Sublinguale Gabe

• Lange Wirkdauer (Tagesdosis bis zu drei Mal pro Woche)

• Keine Toleranzentwicklung, mildere Entzugserscheinungen

nach Absetzen

• Besonders geeignet für Schwangere und zum Opiatentzug

• In Kombination mit Naloxon (4:1): Senkung des

Missbrauchspotentials (i.V. Konsum von anderen Opioiden)


Naltrexon•Blockiert pharmakologische Effekte von Heroin (höhere Dosis

verlängert Dauer der Blockade)• Eingesetzt zur Unterstützung des Opiatentzuges

und zur Substitution• Hauptproblem: hohe Compliance nötig, da plötzliches Absetzen

ohne Entzugssympmtome möglich und Heroinwirkung nach 3-4Tagen wieder einsetzt

Clonidin, Lofexidin• USA & GB oft als nicht-opiathaltige Medikation zum Entzug• Wenig Gefahr der Verbreitung auf illegalem Markt

Therapie: Andere Substanzen


Stimulantien

• Stimulantien sind Substanzen die die Aufmerksamkeit und Wachheit erhöhen, are und Verhaltensverstärkungen auslösen können

• Die am häufigsten verwendeten Stimulantien sind Coffein und Nicotin, am potentesten sind jedoch die Amphetamine


Amphetamine Pharmakologie

• Absorption nach oralem Konsum ist langsam• “Crank”, “Ice”• Langsamer Abbau durch die Leber (t 1/2 = 7-30 Stunden)

• Indirekter Katecholaminagonist: – Präsynaptische Freisetzung von Katecholaminen– Blockeade der Wiederaufnahme– In hohen Dosen auch Hemmung des Abbaues von

Katecholaminen (MAO-Hemmung)

CH NHCH2

CH3Amphetamine


Amphetamine

• Ähnliche Wirkungen wie Kokain, aber länger andauernd und günstiger

• Hergestellt aus Chemikalien, in 150 verschiednen Ver-kochungsmethoden

• Umweltschutz: Große Mengen giftiger substanzen als Abfallprodukte der Produktion


Entactogene

Noradrenalin

Serotonin

MDMA = Ecstasy

Mescalin


• The use of ketamine seems to be increasing

• Studies of ketamine use indicate that it can cause strong addiction

• People also take increasing doses indicating tolerance


PCP und Ketamin VIII

• Animal models– Evidence that chronic PCP administration can

cause lasting deficits that mimic some symptoms of schizophrenia

– Show deficits on tasks that require prefrontal cortex function


14.13 Ketamine administration produces a dose-dependent increase in psychotic-like symptoms


vorlesung sucht ii medikamente und illegale substanzen · zusammenfassung - legale und illegale...

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