vérzékeny betegek műtéti előkészítése, kezelése€¦ · – apti preoperatív...
TRANSCRIPT
Vérzékeny betegek műtéti előkészítése, kezelése
Valkó LucaSemmelweis Egyetem
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
2013. Május 3.
Témakörök
• Általános preoperatív kivizsgálás• Preoperatív management herediter
alvadási zavarok esetén• Preoperatív management alvadásgátló
kezelés esetén• Akut műtétek előtti alvadásmanagement
ÁLTALÁNOS PREOPERATÍV KIVIZSGÁLÁS
www.photo-dictionary.com
Koagulációs vizsgálatok
• Prothrombin idő, INR
• aPTI
• PLT
• Fibrinogen
VKA, hepatopathia
Thrombocytopenia,afibrinogaemia
Haemophilia, heparin hatás
ThrombocytafunkcióHypothermiaHyperfibrinolysis
„Túlvizsgálás”
• Megnyúlt– aPTI preoperatív kivizsgálás során 17,8%-ban
megnyúlt– Nem prediktív
• Megrövidült– Ált. mérési hiba– Emelkedett thromboembólia rizikó
Chee Y-L et al. Hematol J 2003; 4:373–378.Krishna P et al. 2001; 111:1358–1361.Mina A et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21(2):152-7.
• British Committee for Standards in Haematology
– Általános alvadási vizsgálat nem ajánlott (III B)
– Anamnézis felvétele mindig szükséges (IV C)
– Negatív anamnézis → vizsgálat nem szükséges
(IV C)
– Pozitív anamnézis/klinikai gyanú (májbetegség)
→ kivizsgálás szükséges (IV C)Chee et al. British Journal of Haematology, 2008;140:496–504.
Ajánlások
Ajánlások• ASA
– Helyi protokol, szelektív populációkon• ESA
– Ha alvadási zavar valószínű, haematológiai konzílium ajánlott (D)
– Rutin alvadási vizsgálat nem ajánlott (D)• Szakmai kollégium
– Újszülött elektív műtétje előtt mérlegelendő– Idegrendszeri beteg magas sebészi rizikójú műtét– Vese-, májbetegek– Véralvadási zavar/antikoagulált beteg
PREOPERATÍV MANAGEMENT HEREDITER ALVADÁSI ZAVAROK
ESETÉN
Alvadási zavarok preoperatív managementje
Haemophilia A Haemophilia BCél szint (IU/dL) és időtartam (nap)
Műtét (minor)Preop 50-80 50-80Postop 30-80 1-5 30-80 1-
5Műtét (major)Preop 80-100 60-80Postop 60-80 1-3
40-60 4-630-50 7-14
40-60 1-330-50 4-620-40 7-14Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia 2013;19(1):e1-47.
Iorio et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4;(8):CD004449
FVIII Advate Refacto AF Recombinate Octanate Kogenate Bayer Humafactor-8 Haemoctin Beriate vWF, FVIII Immunate S/D Haemate FIX Humafactor-9 Berinin P
Additív kezelések
• DDAVP– Enyhe haemophilia A, hordozók
• Tranexámsav– Fogászati beavatkozások
• E-aminokapronsav– Rövidebb féléletidő, alacsonyabb
hatékonyság, toxikus
Inhibitoros haemophiliák
• rFVIIa
• aPCC
• Iorio A et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4;(8):CD004449
PREOPERATÍV MANAGEMENT ALVADÁSGÁTLÓ KEZELÉS
ESETÉN
http://terriermandotcom.blogspot.hu
Alvadásgátló kezelés preoperatív managementje
• Antikoaguláció– K vitamin antagonisták– Heparin származékok– Új készítmények
• TAGG– ASA– Clopidogrel– Új készítmények
BRIDGE
?
ACCP 2012
• Bridging therapy– Dózis, gyógyszer nem meghatározott
– Terápiás– Közepes– Kis
– Off-label– Vérzés- és thromboembóliás rizikó
mérlegelésével
LMWH olcsóbb
Chest 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S
TE veszély
TE veszély OAC indikációMűbillentyű Pitvarfibrilláció VTE
Magas(éves TE rizikó>10%)
MVR, mozgó részt tartalmazó AVR
CHADS2 5-6, stroke 3 hónapon belül,rheumás vitium
VTE 3 hónapon belül, súlyos thrombophilia
Közepes(éves TE rizikó 5-10%)
2 levelű AVR és AF és/v. stroke, HT, DM, CHF, >75év
CHADS2 3-4, VTE 3-12 hónapon belül, visszatérő VTE, enyhe thrombophilia, aktív tumor (6 hónapon belül kezelt
Alacsony(éves TE rizikó <5%)
AVR egyéb stroke rizikó nélkül
CHADS2 0-2 VTE >12 hónapja
Fokozott vérzésveszély• Urológiai műtétek, veseműtétek• PM implantáció• Bél polypectomia• Nagy vérellátottságú szervek műtétje (vese,
máj, lép)• Bélrezekció• Kiterjedt szöveti sérülést okozó műtét (tumor,
arthroplastica, rekonstruktív plasztikai műtét)• Szívsebészeti, intracranialis vagy gerincműtét
ACCP 2012
MűtétOAC OAC
Preop 5. 4. 3. 2. 1. 1. Postop
INR <1,5 OK 1,5-1,9 K vit 1mg po
Kis TE
rizikó
Közepes
Magas
Fogászat
MűtétOAC OACBRIDGE
MűtétOAC OACegyedi
MűtétOAC OAC
MűtétOAC OAC
ACCP 2012 bridge
• Terápiás iv. UFH elhagyandó 4-6 órával a műtét előtt (Grade 2C)
• Terápiás LMWH esetén utolsó dózis 24h-val műtét előtt javasolt (Grade 2C)
• Újraindítás kis/közepes vérzésveszély esetén 24h-val műtét után
• Nagy vérzésveszély esetén terápiás LMWH 48-72h-val műtét után folytatandó (Grade 2C)
Új antikoagulánsokFondaparinux(ARIXTRA)
Rivaroxaban(XARELTO)
Dabigatran(PRADAXA)
Típus sc. Xa inhibitor po. Xa inhibitor po. thrombin inhibitorHatásfellépés 0,5h (csúcs: 3h) 0,5h (csúcs: 2-4h) 0,5h (csúcs: 2h)T1/2 17-21h 3-9h 12-14hMonitorozás Anti Xa Prothrombin idő?
Anti XaThrombin időecarin időaPTI?
Felfüggesztési stratégia
???FFP (15-20ml/ttkg)
NovoSeven? (20-90ug/ttkg)PCC (20U/ttkg)
FEIBA ("bypassing" aktivitású viii koagulációs faktor inhibitor)
Jerrold et al. Anesthesiology 2010;113:726 – 45.Garcia et al. Blood 2010;115:15–20.Eerenberg et al. Circulation 2011;124: 1573–1579.
Antikoagulánsok és RARegionális anesztézia végezhető
Profilaxis újraindítható
Katéter eltávolítható
Profilaxis újraindítható
UFH 4h 1h 2-4h 1hLMWH (profilaxis)
(10-)12h 6-8h (10-)12h (2-) 4-6h
LMWH (terápiás)
24h 24h 24h 2h
Fondaparinux 36h 6-8h 36h 12hVKA INR<1,5 24h INR<1,5 24hRivaroxaban 14-22 (-26)h 6-10h (18h) nem
ajánlott6h
Dabigatran 24-28h (7 nap)
1-4h (24h) nem ajánlott 2 (-6)h
Új szerek 2xT1/2 8-Tmax 2xT1/2 8-Tmax
TAGG perioperatív managmentje
• Növekvő incidencia, változó indikációk• Monitorozás nehézkes• Nincs bridge lehetőség (iv. GP IIb/IIIa?)• Rizikó:
– Perioperatív vérvesztés: ASA<clopidogrel– GIT vérzés: ASA>clopidogrel
Régi hozzáállás: „inkább hagyjuk el”
TAGG perioperatív managementje
• PCI után 5%-ban 1 éven belül nem szívsebészeti műtét
• Stent thrombosis 40%-ban perioperatív szakban• Hirtelen felfüggesztés a vascularis rizikót növeli
Artang et al. Am J Cardiol 2007;99:1039–43.Levine et al.. J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e44-122
Új hozzáállás: „ha lehet, tartsuk meg”
Cardialis indikációVérzés veszély Cardiális rizikó
(ACC/AHA)Stent thrombosis rizikó
TAGG ajánlás
Kicsi(Fogászati, cataracta, bőr; endoscopia, bronchoscopia)
AlacsonyKözepes
Magas
Közepes(BMS>1, DES>6hó)
Magas(BMS<1, DES<6hó, …)
Kettős TAGG folyt.
Közepes(ERCP, endoscopia polypectomiával, hasi, ortopéd-, szívsebészeti műtét)
AlacsonyKözepes
Magas
Közepes
Magas
ASA folyt, Clopidogrel STOP (5 nap)Kettős TAGG folyt ha lehet
Magas(idegsebészeti beavatkozás, TURP)
Alacsony
KözepesMagas
Közepes
Magas
ASA folyt, ha lehet
iv. glycoproteinIIb/IIIa inhibitor?Bell et al. Curr Drug Targets 2009;10:519–29.
Vascularis indikációVérzés veszély TE rizikó TAGG ajánlásKicsi(Fogászati, cataracta, bőr; endoscopia, bronchoscopia)
Alacsony (primer prevenció)
TAGG folyt
Közepes(stroke>6 hét)
TAGG folyt
Magas(stroke <6 hét, halmozott stroke)
HalasztásKettős TAGG folyt
AlacsonyKözepes
TAGG folyt ha lehet,elhagyás (5-7-10 nap)Clopidogrel helyett ASA?
Magas HalasztásASA folyt, clopidogrel stop (5 nap)
AlacsonyKözepes
TAGG stop (5 nap, majd 7)
Magas iv. glycoprotein IIb/IIIa inhibitor?Vaclavik et al. European Journal of Internal Medicine. 2011;22:26–31
Új TAGG
• Prasugrel (EFIENT), Ticagrelor (BRILIQUE), – ADP receptor gátló– gyorsabb hatás– jobb mortalitás/morbiditás, kevesebb
rezisztencia, de több vérzés (1,4vs0,9%)– RA 7-10 nap múlva
Zeidner et al. Cardiol Rev 2008;16:250 –9.
CangrelorT1/2=3 perc
Bridge terápia?
AKUT MŰTÉT ELŐTTI ALVADÁSMANAGEMENT
Akut műtétek előtti alvadásmanagement
• Alvadási zavarban szenvedők– Herediter– Szerzett: májbetegség, vesebetegség
• Antikoaguláns/TAGG kezelést szedők• Perioperatív koagulációs zavarok
Perioperatív koagulációs zavarok
• Dilúciós coagulopathia– 1L vérvesztés 70%-kal, 2L 85%-kal csökkenti a
faktorok szintjét– 2 E vérvesztés 50G/L PLT csökkenést okoz– Hyperfibrinolysis súlyosbítja
• Szöveti sérülés indukálta prokoaguláns állapot– PLT, vWF, Fg, PAI-1 emelkedett– Thrombomodulin csökken– Súlyosbítja: idős kor, atherosclerosis, immobilizáció,
tumor, chemoterápiás szerek, thrombophiliák
Akut műtétek előtti alvadásmanagement
• POC vizsgálatok– Dinamikus vizsgálatok
• Szelektív faktorpótlás előnye– Prothrombin komplex– Fibrinogen– XIII faktor
• Egyéb prohaemostaticus szerek– Fibrinolysis gátlás (tranexámsav, aprotinin)– DDAVP (desmopressin)
POC vizsgálatok• Aggregometria• Viszkoelasztikus teljes vér technika:
TEG, ROTEM• 25-30 €• Evidenciák
– Nem javítja a perioperatív mortalitást– Csökkenti a vérzés mértékét, TE eseményeket,
transzfúziós igényt, de emeli a faktorkészítmény felhasználást
– Trauma (2C), szívsebészet, májtranszplantáció
Afshari et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3) CD007871. Weber et al. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(20):369–75.Rossaint et al. Critical Care 2010,14:R52
PLT aggregáció, elsődleges haemostasis
Elsődleges haemostasis, thrombin generáció, vérrgöstabilizáció, fibrinolízis
Szelektív faktorpótlás
• Trauma, szívsebészet, májsebészet: evidencia a POC alapú szelektív faktorpótlásra
• lehetőségek:– PCC– Fibrinogen– FVIIa– FXIII– FEIBASchochl et al. Crit Care 2010;14:R55.
Gorlinger et al. Transfus Med Hemother 2012;39:104-13.Schöchl et al. Crit Care 2011;15:R83.
Prothrombin komplex (PCC)
• Indikációk– Haemophilia B– VKA antagonizáció (93-98%-os hatékonyság)– Masszív vérzés (nem ajánlott)– Májbetegek (Additívum?)
• Limitáció:– Thrombosis veszély? (1,8%) – HIT?– allergia
Guest et al. Clin Ther 2010;32:2478–2493 Levy et al. Anesthesiology 2008; 109:918–926.Kessler et al. Thromb Haemost 2006; 4:963–966.
PCC adagolás
• Dózis (IU): (cél faktortartalom-faktortartalom)xttkg
Cél INR FaktortartalomKorrekció szükséges >5 5-10%
4-5 102,6-3,2 152,2-2,5 201,9-2,1 251,7-1,8 301,4-1,6 40
1 100
PCC adagolásElektív Urgent-
emergent (<6h)
Deferrable urgent
VKA elhagyás 5 nap (3 nap)
Bridge
PCC INR alapján:2-3,9:
25IU/ttkg4-5,9:
35IU/ttkg>6: 50IU/ttkg
+ 10mg K vitamin
Halasztás >24h
Halasztás <24h
K vitamin 10mg/12h (INR<1,5)
K vitamin 10mg +sz.e.
PCC
Colomina MJ et al. Minerva Anestesiol 2012;78:358-68
PCC készítményekKoncentrátu
m(IU/ml)
FFP PROTHROMPLEX
BERIPLEX OCTAPLEX
FII 1 30 20-48 11-38
FVII 1 25 10-25 9-24
FIX 1 30 20-31 25
FX 1 30 22-60 18-30
Protein C 1 >20 15-45 7-31
Protein S 1 14-16 13-26 7-32
AT 1 0,75-1,5 9.2-1.5 -
Heparin - 15,5 0.4-2.0 5-12.5
Fibrinogén
• Haemocomplettan P• 1,5-2g/L alatti érték esetén korrekció
ajánlott (vérzés 32%-kal csökken, transzfúziós igény csökken)
• Trauma, szív-, érsebészet, urológiai műtétek
Fenger-Eriksen et al. Br J Anaesth 2008;101:769-73.Fenger-Eriksen et al. J Thromb Haemost 2009;7:795-802.Karlsson et al. Thromb Haemost 2009;102:137-44.Rahe-Meyer et al. Br J Anaesth 2009;102:785-92.Rahe-Meyer et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:694-702
FVIIa
• NovoSeven
• Inhibitoros haemophiliákban indikált
• Nem haemophiliás betegekben nem
ajánlott
• Off label: életet veszélyeztető vérzésSimpson et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;14;3:CD005011.Duchesne et al. Am Surg 2008; 74:1159–1165.Goodnough et al. Transfusion 2004; 44:1325–1331.Despotis et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:3–5
XIII faktor• Fibrogammin-P • Megmagyarázhatatlan intraoperatív vérzés
hátterében állhat szerzett FXIII deficiencia (csökkent cross linking capacity, csökkent fibrin stabilitás)
• Ált. sebészet kapcsán gyakoribb, mint a fibrinogén hiány
• aPTI, INR norm, Fg monomer emelkedett, TEG kóros
• Pótlás: 20U/ttkg
Korte. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2010; 24:85–93
Prohaemostaticus szerek
• Lokális• Szisztémás
– DDAVP– Etamsylate– Fibrinolysis gátlás:
• Tranexámsav• ε-aminokapronsav• Aprotinin
DDAVP
• vWF felszabadulást stimulál• Haemophilia A, vW-betegség, ASA
asszociált vérzés• 0,3ug/ttkg, 30 perc alatt• Vérzés mértéke csökken, de egyéb
mutatók nem (szívsebészeti műtétek)
Mannucci PM, Levi M. Prevention and treatment of major blood loss. N Engl J Med 2007; 356:2301–2311.
Fibrinolízisgátlás• Tranexámsav (Exacyl)
– Lys analóg, Pg aktiváció gátlás– Trauma, szív-,ortopéd-, gerincsebészeti vérzést
csökkenti– 20mg/ttkg, 10mg/ttkg/h
• Aprotinin (Trasylol, Gordox)– Szerin-proteáz gátló (fibrinolízis gátlás, PLT funkció
javítás)– Szív-, gerinc-, ortopédsebészeti betegekben
csökkenti a vérzést – de AMI, ARF, allergia, mortalitás emelkedés?– 2008 óta kontraindikált
Henry et al. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD001886.
Cost-benefitKészítmény Ár (HUF)
VVT 1E 7.319 (21000)
FFP 1E 11.000
Konakion 10mg 88
Exacyl 0,5g 609
Minirin 4ug 1.259
Haemocomplettan P 1g 27.989
Beriplex 500U 44.304
Prothromplex 600U 58.551
Prothrombin complex 500U 79.511
FEIBA 500U 112.207
NovoSeven 1mg 176.921
Összefoglalás
• Alapos anamnézis
• To bridge or not to bridge?
• TAGG stop mindenáron?
• Az „új szerek” már nem újak
• Szelektív faktorpótlás és POC tesztek
elérhetőek