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Vulnérabilité développementaleExemple des troubles anxieux
Stéphanie Bioulac Praticien HospitalierService Universitaire Psychiatrie de l’Enfant et l’Adolescent, Professeur Bouvard, BordeauxMaster Neurosciences, Paris 65 décembre 2007
Le développement
En médecine, approche transversale des pathologies (causalité d’une maladie)
Description de la maladie à un moment donné
Discontinuité des troubles Pathologie de l’adulte et
pathologie de l’enfant
Le développement
Approche développementale dans le normale (biologie, psychologie)
Question sur la continuité de la conception à la mort («fil conducteur» entre les différents âges)
=> Approche développementale : Le sujet se construit à partir d’un potentiel génétique au cours du temps
Modèle développemental
Les processus développementaux: sont des processus d’interactions permanentes entre compétences génétiquement programmées et l’environnement
Interactions de facteurs environnementaux, cognitifs, relationnels, psychologiques et biologiques
Processus diversifiés et non réguliers (avec des moments particuliers (marche, langage)
=> Le sujet développe des aptitudes pour s’adapter à son environnement
La psychopathologie développementale
DéfinitionsPsychopathologie: Etude systématique des
troubles psychologiques ou psychiatriquesPsychopathologie développementale:Etude des troubles psychopathologiques dans
une perspective développementale. Cette perspective trace l’évolution des troubles de la petite enfance à l’âge adulte et la compare à l’évolution normative du comportement pendant cette période
La psychopathologie et développement
Apport de la psychopathologie développementale (Rutter, 1980)
- continuité normal pathologique- liens développement affectif-
développement cognitif- continuité enfant-adolescent-adulte
=>interaction génétique et environnement
La psychopathologie et développement
TempéramentDéfinition: réactions comportementales et
émotionnelles apparaissant de façon précoce et en partie influencées par la génétique (Kagan, 1994)
L’enfant est un sujet actif de son développement
Modalités de réactions et d’adaptation
La psychopathologie et développement
TempéramentModèle de Cloninger- Recherche de nouveauté (novelty
seeking)- Évitement du danger (harm avoidance)- Dépendance à la récompense (reward
dependance)- Persévérance (persistence)
La psychopathologie et développement
Interactions tempérament/ environnement
- adaptation aux situations nouvelles et stressantes
- renforcement ou inhibition des comportements
- rôle du sexe, du niveau socio-culturel
Approche développementale en
psychiatrieLiens entre troubles et
développement de compétences- Influence du développement sur
l’expression d’un trouble- Rôle d’un trouble sur le
développement- Evolution des troubles au cours du
développement
Approche développementale en
psychiatrie Etudes des modèles d’évolution entre
l’enfant et l’age adulte Connaissances des trajectoires
développementales des troubles- devenir à l’âge adulte- continuum psychiatrie de l’enfant-psychiatrie de
l’adulte- rôle d’événements stressants- individualisation de facteurs de risque, de
vulnérabilité, ou pronostiques- effets des traitements- rôle de dépistage et de prévention
Approche développementale en
psychiatrieRecherche développementale Etudes longitudinales:
étude rétrospectiveétude de cohorte
Etudes d’agrégation familiale Etudes du tempérament
Les troubles anxieux
Les principaux troubles anxieux
Troubles anxieux communs aux adultes et aux enfants
Trouble panique avec ou sans agoraphobie Trouble anxiété généralisée Phobie spécifique Phobie sociale Trouble obsessionnel compulsif Etat de stress post-traumatique Etat de stress aigu Trouble anxieux du à une affection médicale Trouble anxieux induit par une substance
Troubles anxieux débutant dans l’enfance et l’adolescence
Trouble anxiété de séparation
Description des troubles anxieux
Anxiété focale:- ADS- Phobie spécifique- Phobie sociale- TOC
Anxiété paroxystique:- TP
Anxiété réactionnelle:- Etat de stress post-traumatique
Anxiété flottante:-TAG
La peur et l’angoisse
La peur et l’angoisse sont courantes au cours de la vie
- Rôle adaptatif dans la grande majorité des cas
- Enfants comme adolescents doivent régulièrement faire face à des défis nouveaux pouvant être à l’origine de différents sentiments entraînant une certaine anxiété
- Ces sentiments font partie intégrante d’un développement normal
Anxiété developpementale Anxiété pathologique
Différence entre enfant et adulteAu cours du développement normal,
l’anxiété présente différentes expressions- ADS- Peurs dévelopementales- Rituels développmentaux
=> Anxiété développementale nécessaire au développement de l’enfant
Anxiété developpementale Anxiété pathologique
Anxiété développementale nécessaire au développement de l’enfant
Etude de Muris et coll (2000)190 enfants scolarisés, âgés de 4-12 ans:
- 75.8%: peurs- 67.4%: soucis- 80.5%: rêves effrayants
Anxiété developpementale Anxiété pathologique
Anxiété développementale nécessaire au développement de l’enfant
L’anxiété développementale n’entraîne pas de souffrance ou de retentissement dans la vie quotidienne de l’enfant
Elle représente un facteur influençant son adaptation normale au monde extérieur
Le seuil à partir duquel on considère l’anxiété comme pathologique n’est pas toujours facile à déterminer
Anxiété developpementale Anxiété pathologique
Le seuil à partir duquel on considère l’anxiété comme pathologique n’est pas toujours facile à déterminer
- Facteurs liés au sujet: âgesexe (banalisé chez la fille)capacités de verbalisation
- Facteurs liés au trouble:trouble internalisés moins reconnus que les troubles du comportement
complications:refus scolaire, dépression, tr. du comportement- Facteurs familiaux:
anxiété parentaleantécédents familiaux
Modèles développementaux de l’anxiété
Anxiété développementale
Symptômes anxieux
Trouble anxieux de l’enfance
Trouble anxieux de l’adulte
Facteurs intervenant sur les trajets développementaux
Vulnérabilité génétique Adaptation familiale- ajustement
familial- facteurs protecteurs- facteurs aggravant
Évènements- psychosociaux- cliniques
L’angoisse de séparation
Anxiété excessive lorsque le sujet est séparé des personnes auxquelles il est principalement attaché (la mère)
A différencier de l’ADS développementale normale de la petite enfance (7-8 mois jusqu’à 3ans)
Caractère pathologique reconnu si intensité importante, persistante et retentissement sur le fonctionnement de l’enfant
L’angoisse de séparation
Détresse importante au moment de la séparation ou de son anticipation
Détresse se manifestant par un état de panique avec signes somatiques
Toutes les situations de séparation sont susceptibles de provoquer ces manifestations (aller à l’école, chez des amis, colonies…)
Recrudescence anxieuse au moment du coucher Cauchemars à thème de séparation, éveils anxieux Nostalgie du chez soi, désir de réunions familiales Particularités développementales: Cauchemars à
thème de séparation (5-8 ans); plaintes somatiques les jours de classe (13-16 ans)
Continuité/Discontinuité des troubles anxieux de l’enfance à l’âge adulte
Continuité/Discontinuité dans le développement
Recherche développementale Etudes longitudinales:
étude rétrospectiveétude de cohorte
Etudes d’agrégation familiale Etudes du tempérament
Continuité/Discontinuité des troubles anxieux de l’enfance à
l’âge adulte
Etudes longitidinalesMajorité des études sont rétrospectivesConvergence des études: Proportion
importante des troubles anxieux régresse spontanément ou sous traitement durant l’enfance ou l’adolescence
Devenir de l’ADS
Etudes longitudinales D. Klein (1964) formule l’hypothèse:Liens entre ADS dans l’enfance et
TP/Agoraphobie de l’adulte
Devenir de l’ADS
D. Klein (1964) 32 adultes hospitalisés pour une
agoraphobie sévère 50% ATCD d’ADS
(Résultats non retrouvés dans population hospitalisée pour dépression ou schizophrénie)
Devenir de l’ADS
Gittelmann, 1984
Adultes agoraphobes
N=66
Adultes phobiques
simplesN=66
ATCD D’ADS 50% 27%
Pas d’ATCD d’ADS
50% 73%
Devenir de l’ADS Klein R, 1994:Diagnostics psychiatriques chez des adultes avec ATCD d’ADS/ Contrôles
ADS (%) Contrôles (%)
Trouble Panique
7 0
Phobie sociale
11 3
Phobie simple
2 5
Anxiété généralisée
0 2
TOC 0 0
Devenir de l’ADS
En définitif ADS semble être le témoin d’un facteur
de vulnérabilité pour le développement d’un trouble psychiatrique ultérieur, sans doute un trouble anxieux
Liens entre ADS dans l’enfance/TP-AG de l’adulte ne sont pas formellement établis
Continuité/Discontinuité dans le développement
Recherche développementale Etudes longitudinales:
étude rétrospectiveétude de cohorte
Etudes d’agrégation familiale Etudes du tempérament
Etudes d’agrégation familiale
Ces études s’appuient sur l’hypothèse que les troubles anxieux retrouvés dans la population générale ne sont pas répartis au hasard, mais « s’agrégent » entre eux dans certaines familles
Ces études ont pour objet de préciser cette agrégation en partant de sujets malades (les proposants)
Etude ascendante: étude des parents de proposants++Etude descendante: étude des enfants de proposants
Etudes d’agrégation familiale
Spécificité de l’agrégation familiale dans les troubles anxieux
Gorwood et al, 1999:Pour le TP: agrégation familiale du trouble13 étudesFréquence du trouble chez parents de 1er degré :D’un Proposant atteint: 3.8% à 31%Population contrôle: 0 à 4.2%
Etudes d’agrégation familiale
Etudes d’agrégation familiale chez l’enfant
Peu d’études menées à partir de proposants: enfants anxieux
Etudes d’agrégation familiale
Etudes d’agrégation familiale chez l’enfant
Last et al, 1987Proposants :enfants ADS et/ou TAG (groupe 1)VS enfants ayant un trouble du comportement
(groupe 2)Mères groupe 1 ont plus de troubles anxieux
que mères groupe 2(significatif)
Etudes d’agrégation familiale
Etudes d’agrégation familiale chez l’enfant
Gittelman et al., 1984;Silove et al., 1988)
=>Atcd ADS dans l’enfance prédispose les sujets TP à développer une agoraphobie (forme sévère de TP?)
Etudes d’agrégation familiale
Etudes d’agrégation familiale chez l’enfant
Martin, 2000Sujets âgés de 6-18 ans, évalués par
la Kiddie SADSParents évalués par la DIGS
Troubles anxieux et dépressifs chez les mères des enfants avec ADS versus celles des enfants avec THADA
ADSN=19
THADAN=20
p
Ph. simple 2(10.5%) 6(30%) ns
Ph. Sociale 8 (42.1%)
2(10%) 0.02
TP 8(42.1%) 0 0.001
Ag 1(5.2%) 1(5%) ns
TP+Ag 1(5.2%) 0 ns
TAG 7(36.8%) 3(15%) ns
Ts Tr. Anx 15(78.9) 9(45%) 0.02
Ts Tr Dép 13(68.4%)
6(30%) 0.01
Principaux résultats Agrégation familiale chez les pères
et les mères des troubles anxieux pour l’ADS
TP et Phobie sociale chez les mères
Continuité/Discontinuité dans le développement
Recherche développementale Etudes longitudinales:
étude rétrospectiveétude de cohorte
Etudes d’agrégation familiale Etudes du tempérament
Etude du tempérament
Liens entre tempéraments et troubles anxieux
Kagan et al., 1987Suivi de 2 cohortes d’enfants de 21-
31 mois, sélectionnés selon leur comportement, inhibé (introversion, timidité, irritabilité…) ou non face au non familier
Etude du tempérament
Evaluation à 4, 5, 7.5 ans Stabilité du tempérament inhibé dans le temps Capacité des enfants à se confronter
à des éléments nouveaux de l’environnement (personnes, situations) apparaît comme un trait comportemental durable
Etude du tempérament
Evaluation à 4, 5, 7.5 ansComportement d’inhibition de Kagan répond
à des caractéristiques comportementales mais aussi physiologiques (réactivité sympathique accrue)
=> A partir de ce travail, nombreuses études effectuées, ayant pour objectif d’établir l’Inhibition Comportementale comme prédicteur de troubles anxieux
Etude du tempéramentEtudes Principaux résultats
Biederman, 1990
Les enfants IC ont un risque accru de présenter des troubles psychiatriques, en particulier des troubles anxieux
Rosenbaum, 1991
Les parents des enfants IC présentent significativement plus de phobies sociales, d’ATCD de troubles anxieux dans l’enfance, et de troubles anxieux ayant débuté dans l’enfance et ayant évolué de façon continue jusqu’à l’âge adulte
Schwartz, 1999
Evaluation à l’adolescence des enfants suivis depuis l’âge de 30 mois montre une augmentation du risque d’anxiété sociale généralisée pour les enfants IC
Etude du tempérament
L’évaluation des traits tempéramentaux comme précurseur des troubles anxieux a donné des résultats intéressants, notamment des liens entre tempérament inhibé et anxiété sociale
Cependant ces liens concernent une petite partie des enfants présentant ces traits tempéramentaux « à risque »
Problèmes méthodologiques (questionnaire/observation directe)