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VULVOVAGINITES RECIDIVANTES QUAIS EXAMES SOLICITAR E COMO TRATAR
Paulo Cesar GiraldoProf. Titular de Ginecologia
UNICAMP
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VULVOVAGINITES RECIDIVANTES QUAIS EXAMES SOLICITAR E COMO TRATAR
VULVOVAGINITES RECIDIVANTES
Definição
Vulvovaginite infecciosa: Candidíase ou VB
Diagnóstico correto: avaliação microbiologica
Frequência: 4 vezes em 12 meses
90% erro diagnóstico
VULVOVAGINITES
• Vaginose Bacteriana
• Candidíase vaginal
• Trichomoníase
• Vaginose citolítica
• Alérgica
• Fisiológica
• Etc.
CERVICITES
• Chlamydia trachomatis
• N. gonorrhoea
• Micoplasma hominis
• Ureaplasma urealyticumDIAGNÓSTICO
• CLÍNICO
• LABORATORIAL
Análise Crítica
INFECÇÕES
GENITAIS
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Vulvovaginite - Corrimento VaginalOpções de diagnósticas
• Teste Whiff= ?????
• pH Vaginal
• Bacterioscopia
tempo real= a fresco
corada= Gram
• Culturas específicas
• Biologia Molecular
Citometriade fluxo
VULVOVAGINITES- Conteúdo vaginal
Variáveis
Lactobacilaridade Celularidade epitelial Celularidade resposta inflamatória Integridade Celular Aspecto clínico
Presença de agentes conhecidos
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9
10
CLASSIFICAÇÃO DAS VULVOVAGINITES
Variáveis
Lactobacilaridade Celularidade epitelial Celularidade resposta inflamatória Integridade Celular Aspecto clínico Presença de agentes conhecidos
Lactobacilaridades
VB Vag CitolíticaNormal
pH > 4,5 3,8 pH 4,5 pH < 4,0
CLASSIFICAÇÃO DAS VULVOVAGINITES
Variáveis
Lactobacilaridade Celularidade epitelial Celularidade resposta inflamatória Integridade Celular Aspecto clínico Presença de agentes conhecidos
Celularidade epitelial
Baixa IntensaNormal
CLASSIFICAÇÃO DAS VULVOVAGINITES
Variáveis
Lactobacilaridade Celularidade epitelial Celularidade resposta inflamatória Integridade Celular Aspecto clínico Presença de agentes conhecidos
Celularidade resposta inflamatória
Ausência de resposta
InflamaçãoNormal
Leucócitos= zero Leucócitos= 1-4 Leucócitos > 4
CLASSIFICAÇÃO DAS VULVOVAGINITES
Variáveis
Lactobacilaridade Celularidade epitelial Celularidade resposta inflamatória Integridade Celular Aspecto clínico Presença de agentes conhecidos
Integridade Celular
Citólise Ausente Citólise intensaCitólise Normal
CLASSIFICAÇÃO DAS VULVOVAGINITES
Variáveis
Lactobacilaridade Celularidade epitelial Celularidade resposta inflamatória Integridade Celular Aspecto clínico Presença de agentes conhecidosAspecto Clínico: Inflamação
InflamaçãoAusente
InflamaçãointensaInflamação Leve
Edema, Hiperemia, Fissuras
CLASSIFICAÇÃO DAS VULVOVAGINITES
Variáveis
Lactobacilaridade Celularidade epitelial Celularidade resposta inflamatória Integridade Celular Aspecto clínico Presença de agentes conhecidos
Presença de agentes conhecidos
Gardnerela vaginalisAnaeróbios
Trichomonas vaginalis
Candida spChlamydia trachomatisNeisseria gonohrroea
Lactobacilos sp
LAUDO BACTERIOSCÓPICO DO CONTEÚDO VAGINAL
1- Achados qualitativos e quantitativos de células epiteliais e de defesa
Cel. Epitelial Superficial - • ausente • pequena • moderada • grande
Interm/Parab. • ausente • pequena • moderada • grande
Clue Cells • ausente • 1 a 3 • 4 ou +
Leucócitos • ausente • grande • moderada • pequena
2- Agentes etiológicos
Trichomonas Vaginalis • ausente • presente
Fungos – blastosporos • ausente • presente
hifas • ausente • presente
Outros:
Legenda : Cel / campo (objetiva de aumento - 40x)
Ausente= zero pequena = de 1 a 10 moderado=11 a 20 grande > 20
LAUDO BACTERIOSCÓPICO DO CONTEÚDO VAGINAL
3- Achados qualitativos e quantitativos da composição da flora vaginal
Bacilo Döderlein • ausente • < 50% • 50-90% • >90%
Flora Cocoide • ausente • < 50% • 50-90% • >90%
Bacilos Gram Negativos • ausente • < 50% • 50-90% • >90%
Cocobacilos Gram Lábeis • ausente • < 50% • 50-90% • >90%
Outro (se houver):______________________________________________________
Considerando-se as limitações de sensibilidade e especificidade do exame bacterioscópico, o médico deverá associar as informações acima com os dados clínicos e resultados de culturas vaginais em meios específicos para firmar o diagnóstico final.
LAUDO BACTERIOSCÓPICO DO CONTEÚDO VAGINAL
4- Conclusão- Impressão Diagnóstica do esfregaço apresentado
Tipo de Flora vaginal • Tipo I • Tipo II • Tipo II
Presença de processo inflamatório • ausente • leve • acentuado
Candidíase vaginal • ausente • presente
Vaginose citolítica: • ausente • presente
Vaginose Bacteriana: • ausente • presente
Tricomoníase: • ausente • presente
Alteração significativa não identificada ausente • presente
Considerando-se as limitações de sensibilidade e especificidade do exame bacterioscópico, o médico deverá associar as informações acima com os dados clínicos e resultados de culturas vaginais em meios específicos para firmar o diagnóstico final.
Vulvovaginites
Comum RaroPouco
Comum
Vaginose Bacteriana
Candidíase
Tricomoníase
Alérgica
Irritativa/Contato
Herpética
Atrófica
Citolítica
Vaginose Aeróbica
Descamativa
Estreptocócica
Penfigoide
BEHCET
90%
VULVOVAGINITES
RECORRENTES
VULVOVAGINITES
RECORRENTES
FASE AGUDAFASE AGUDA
• Itraconazol: 200mg VO 2x/d por 1 dia• Itraconazol: 200mg VO 2x/d por 1 dia
Repetir o tratamento em 5 a 7 diasRepetir o tratamento em 5 a 7 dias
• Fluconazol: 150mg VO dose única• Fluconazol: 150mg VO dose única
Repetir o tratamento em 5 a 7 dias Repetir o tratamento em 5 a 7 dias
Antiinflamatório não hormonal
Anti-histamínico
VULVOVAGINITES
RECORRENTES
VULVOVAGINITES
RECORRENTES
FASE PROFILÁTICAFASE PROFILÁTICA
• Itraconazol: 200mg VO 2x/d por 1 dia• Itraconazol: 200mg VO 2x/d por 1 dia
• Fluconazol: 150mg VO dose única• Fluconazol: 150mg VO dose única
Antiinflamatório não hormonal
Anti-histamínico
Tratamento: Mensal ou Semanal por 6 a 12 meses
no período pré-menstrual
Tratamento: Mensal ou Semanal por 6 a 12 meses
no período pré-menstrual
VULVOVAGINITES
TRATAMENTO - METRONIDAZOL
• TRICOMONÍASE
250mg VO 3x/d 7d
2,0 VO dose única
Resistência - 500mg VO 3x/d 7d
• VAGINOSE BACTERIANA
500mg VO 2x/d 7d
2,0 VO dose única
Ef. Col: náusea, interação drogas,
ef dissulfiram-like
TRATAMENTO DAS VULVOVAGINITESTRATAMENTO VAGINOSE BACTERIANA
- METRONIDAZOL- TINIDAZOL/ SECNIDAZOL- CLINDAMICINA
Tto de 1ª escolha: Metronidazol 500 mg, via oral, 12/12 h -7d ou gel a 0,75%, uma aplicação vag/dia, por 5 dias)ou Clindamicina (creme a 2%, uma aplicação vag/ dia, por 7 dias).
Gestantes: Metronidazol 250 mg, de 8/8 h, por 7 dias ouClindamicina 300 mg, VO, 12/12 h, por 7 dias.
CORRIMENTO RECORRENTE
Freqüência ph Tto tempo Adjuvante
CandidíaseVaginal
+++++ < 4,5 Antifúngico 6 a 12 meses
Ac Bórico
VaginoseBacteriana
++++ > 4,5 Antibiótico 3 a 6 meses
Ac BóricoAc Ascórb
VaginoseCitolitica
++++ < 4,5 Alcalinizante variável NaHCO3Borato Na
Tricomonasvaginal
+ > 4,5 Antibiótico 7 a 10 dias
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Alergia ++ ?? nl Anti-histamínico 30 dias Camomila
Vaginite InflamatóriaDescamativa
- > 4,5 Corticóide 1 a 3 meses
Camomila
EXPERIÊNCIA PESSOAL
VV Recorrente
Fisiopatogênese da VVRC
Candida sp. Na Vagina
Status imune
Imunodepressão ou Hiper-resposta Local
Fatores Genéticos
Gene Polimórficos
IL pró-inflamatórias
IL anti-inflamatórias
Fatores Extrínsicos
Fumo
Nutrição
Estresse